Chronic endometritis. Approaches to diagnosis and treatment

Full Text

Диагноз «хронический эндометрит» (ХЭ) является прежде всего гистологическим диагнозом, который ставится морфологами при взятии биопсии эндометрия и характеризуется инфильтрацией стромы эндометрия мононуклеарными клетками. Клинически ХЭ часто протекает бессимптомно и становится причиной нарушения репродуктивной функции. По данным разных авторов, ХЭ диагностируется у 12-46% пациенток с бесплодием, у 30% женщин с неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и у 12% больных с привычным невынашиванием беременности [1-4]. Внедрение в лабораторную диагностику ХЭ метода иммуногистохимии с использованием разных по своей направленности моноклональных антител (CD16, CD56, CD20, CD138) позволило оценить активность иммунного воспаления, характер нарушений местного иммунитета эндометрия и более эффективно применять иммунотропную терапию. В связи с этим целью настоящего исследования стало сравнение нарушений параметров местного иммунитета эндометрия и системного иммунитета в динамике до и после применения в схеме иммунотропной терапии [5-7]. Материалы и методы В ходе многолетнего наблюдения за пациентками с ХЭ удалось выделить несколько типов отклонений в параметрах локального и системного иммунного ответа, сопровождающихся нарушением репродуктивной функции. Для адекватной оценки обнаруживаемых нарушений была сформирована контрольная группа женщин детородного возраста, у которых при выяснении причин отсутствия беременностей ХЭ и другие гинекологические заболевания были исключены (n=24): • 1-я группа - вошли 47 пациенток с хроническим активным эндометритом (ХАЭ), нарушением репродуктивной функции, из них 22 были с повторными неудачными ЭКО (отсутствие имплантации эмбрионов), 7 женщин - с привычным невынашиванием беременности (прерывание возникало при сроках 5-6 нед) и 18 - с первичным бесплодием и на момент обследования без эпизодов ЭКО в анамнезе; • 2-я группа - вошли 36 женщин с аутоиммунным эндометритом, нарушением репродуктивной функции и наличием аутоиммунного воспаления и аутоиммунного характера ответа, который был диагностирован в ходе иммунологического обследования. Для исследования параметров местного иммунитета методом иммуногистохимии применялись моноклональные антитела фирмы «Новокастра» (Великобритания), направленность которых позволяла выявлять 2 популяции натуральных киллеров (NK): CD56bright и CD16bright, B-клетки (CD20) и плазматические клетки - CD138. Выбор моноклональных антител определялся в том числе появившимися публикациями, которые указывают на важную роль этих субпопуляций мононуклеаров в поддержании нарушений репродуктивной функции [1, 8]. Подсчет лимфоцитов осуществлялся в световом микроскопе при увеличении - ×¥400 в трех полях зрения. Статистическую значимость различий определяли с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05. Параметры системного иммунитета исследовались методом проточной цитометрии с применением «гейтирования» по CD45, двухпараметрических гистограмм и трехцветного анализа лимфоцитов соответствующими моноклональными антителами [5]. Результаты и обсуждение t14-1-2-3.jpg Результаты иммуногистохимического анализа параметров местного иммунитета эндометрия в контрольной группе на 22-й день цикла представлены в табл. 1. Результаты исследования показывают, что в эндометрии на 22-й день цикла при отсутствии эндометрита и других гинекологических заболеваний количество мононуклеаров, инфильтрирующих эндометрий, минимально [3, 9]. При параллельном исследовании в периферической крови (ПК) NK в контрольной группе было обнаружено (табл. 2), что на большей части NK в ПК экспрессированы как СD16-, так и CD56-рецепторы, т.е. функционально детерминированные NK составляют не более 7%. Была также оценена функциональная (киллерная) активность изученных в ПК клеток. При оценке в контрольной группе функциональной активности естественных NK методом проточной цитометрии было установлено (табл. 3), что при стимуляции количество клеток, экспрессирующих CD107а, возрастает более чем в 8 раз. Представлялось важным с использованием метода проточной цитометрии оценить все субпопуляции В-лимфоцитов (общее количество В-клеток В1-, В2-субпопуляции, В1- и В2-клеток памяти) в контрольной группе. Данные изучения представлены в табл. 4. Результаты, полученные в группе женщин без гинекологических и других хронических заболеваний, укладываются в референсные значения, приводимые другими авторами [4, 9-11]. Результаты сравнения параметров местного иммунитета эндометрия пациенток контрольной группы и аналогичных параметров у женщин с ХАЭ представлены в табл. 5. Как видно из данных, представленных в табл. 5, нарушения параметров местного иммунитета в 1-й группе характеризовались достоверным повышением количества клеток, инфильтрирующих эндометрий с маркерами t14-4-5.jpg CD56bright, CD16bright. Учитывая, что CD56bright-лимфоциты ответственны за продукцию провоспалительных цитокинов, а CD16bright-лимфоциты обладают выраженным цитотоксическим (киллерным) потенциалом, можно предположить, что в случае наступления физиологической беременности или при переносе эмбриона в ходе ЭКО эти клетки в связи с различиями генотипов супругов по системе HLA и кодоминантным типам наследования определяют эмбрион наполовину «чужим». Эмбрион будет подвергаться иммунологической «атаке» обоих типов киллеров, которые, используя разные механизмы, будут способствовать прерыванию беременности [12, 13]. При параллельном исследовании параметров системного иммунитета в группе обследованных женщин с нарушением репродуктивной функции было установлено увеличение терминально дифференцированных натуральных киллеров, причем если отмечалась тенденция к увеличению CD56bright-клеток, то 4-кратное увеличение клеток с фенотипом CD16bright, обладающих выраженным киллерным потенциалом, было достоверным (табл. 6). Цитотоксическая (киллерная) активность NK-клеток определяется по экспрессии на мембране маркера CD107а [14]. При исследовании методом проточной цитометрии спонтанной и индуцированной экспрессии CD107а (с применением клеток перевиваемой линии K-562) было выявлено достоверное повышение количества клеток, спонтанно экспрессирующих маркер CD107а в группе с ХАЭ, в связи с чем индекс стимуляции в группе лиц с ХАЭ был достоверно снижен (табл. 7). При исследовании субпопуляций В-клеток в ПК - общей популяции В-клеток - CD19+, В-клеток памяти - CD19+CD27+, аутореактивных В-лимфоцитов - CD19+CD5+, аутореактивных В-клеток памяти - CD5+CD27+ достоверных отличий показателей в группе с ХАЭ от контрольной группы обнаружено не было. Наличие системного иммунного воспаления, активации клеток ПК в группе женщин с ХАЭ подтверждалось достоверным повышением спонтанной продукции мононуклеарами ПК (МНПК) провоспалительных цитокинов (табл. 8). Учитывая выявленные нарушения параметров местного и системного иммунитета у женщин с ХАЭ, в качестве препарата выбора для терапии этих нарушений назначался Полиоксидоний®. Как известно, Полиоксидоний® наряду с иммуномодулирующим действием обладает антиоксидантной активностью, стабилизирует мембраны клеток, уменьшает токсическое действие других лекарственных препаратов. t14-6-7.jpg Терапия Полиоксидонием в дозе 12 мг в суппозиториях (ректально или вагинально) осуществлялась в течение месяца - 15 введений через день. Результатом проведенной терапии Полиоксидонием стала нормализация показателей системного иммунитета: 1) соотношение субпопуляций NK-клеток приблизилось к группе контроля; 2) цитотоксическая активность NK-клеток снизилась и пришла в норму; 3) уменьшилась спонтанная продукция провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли a - ФНО-a, интерлейкина-6 - ИЛ-6, интерферона-g - ИФН-g). У 19 из 47 женщин в последующем наступила беременность (40,4%). Особую группу составили пациентки, у которых сформировался аутоиммунный эндометрит (АИЭ), характерными чертами которого стало повышение количества В-лимфоцитов и плазматических клеток в эндометрии с последующим формированием аутоантител. Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия отличались достоверным повышением не только клеток-киллеров, но и В-лимфоцитов и плазматических клеток (табл. 9). При исследовании субпопуляций В-лимфоцитов ПК у пациенток этой группы обнаружено достоверное увеличение количества аутореактивных В-лимфоцитов с фенотипом CD19+CD5+ и аутореактивных В-лимфоцитов памяти CD5+CD27+ (табл. 10). Учитывая особенности данной группы пациенток и имеющиеся показания для применения Полиоксидония при аутоиммунных воспалительных заболеваниях, женщинам этой группы была назначена следующая терапия: • Полиоксидоний® 6 мг внутримышечно через 2 дня на 3-й, всего 15 инъекций. • Кроме этого, Метипред 4 мг в течение месяца в 1-й половине дня. t14-8-9-10.jpg В результате проведенной терапии показатели ПК, оценивающие субпопуляции В-лимфоцитов, пришли в норму, как, впрочем, и субпопуляции NK и их цитотоксическая активность. Клиническим результатом было наступление беременности у 12 из 36 женщин (33,3%). Таким образом, исследование в ПК популяций NK, В-клеток, изучение цитотоксической активности NK-клеток позволяет мониторировать результаты проводимой иммунотропной терапии без использования на данном этапе повторных биопсий эндометрия [13]. Полученные клинические результаты подтверждают эффективность применения препарата Полиоксидоний® в лечении ХЭ не только в качестве иммунотропной терапии для улучшения результатов лечения хронических воспалительных заболеваний половых органов, но и для восстановления репродуктивной функции.

About the authors

N. M Kalinina

A.M.Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine

Email: doctkalin@mail.ru
194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 4/2

References

Supplementary files