Characteristics of the main types of stroke in Russia (according to the population-based stroke register 2009-2013)

Full Text

Актуальность Достоверная диагностика патогенетических типов инсульта и их вариантов стала возможной с начала 1980-х годов в связи с развитием методов визуализации [1]. Это расширило терапевтические возможности, поскольку различие в механизмах развития инсульта определяет подходы к лечению и профилактике [2]. В настоящее время изучение вопросов дифференцированной терапии инсульта имеет международную актуальность. Например, Американская ассоциация инсульта (American Stroke Association - ASA) рекомендует в эпидемиологических исследованиях уделять больше внимания изучению патогенетических типов инсульта в зависимости от пола и возраста [3]. Точное представление о структуре инсульта необходимо для планирования лечебных мероприятий как в отдельно взятом медицинском учреждении, так и в рамках страны. Цели и задачи исследования Изучение динамики распространенности основных типов и патогенетических вариантов инсульта, заболеваемости и летальности с целью оптимизации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий и оценки их качества. Материалы и методы Исследование структуры инсульта проведено в рамках многоцентрового изучения эпидемиологии инсульта в разных регионах РФ методом территориально-популяционного регистра с 2009 по 2013 г. [4]. В течение 5-летнего периода был проведен анализ 30 079 случаев инсульта. Диагностика типов инсульта соответствовала критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Дифференциальная диагностика типов инсульта проводилась на основании методов нейровизуализации (компьютерная - КТ и магнитно-резонансная томография - МРТ), в случае летального исхода - аутопсии. Отдельно был проведен анализ распространенности неуточненного инсульта (НИ), к которому относились случаи заболевания, когда при жизни больного случай не мог быть отнесен к одному из патогенетических типов, а при летальном исходе не была выполнена аутопсия. Оценивались основные эпидемиологические характеристики инсульта, представленные согласно руководству Всемирной организации здравоохранения [5]: • заболеваемость - частота новых случаев инсульта - количество случаев инсульта, стандартизованное на 1 тыс. жителей изучаемого района за год как отражение эффективности и комплексности первичной профилактики; • распространенность типов и патогенетических вариантов инсульта определялась соотношением доли инсультов определенного типа ко всем случаям инсульта и выражалась в процентах; • летальность - соотношение случаев инсульта, закончившихся летально (случаи смерти в течение 28 дней от начала заболевания), ко всем зарегистрированным случаям инсульта (летальным и нелетальным) в изучаемом районе в определенный период времени - рассчитывалась в процентах. При обработке данных использовались пакет статистических программ SAS 8.0 и сведения о половозрастной структуре населения. Применялся прямой метод стандартизации по европейскому стандарту. Для стандартизованных показателей заболеваемости рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ). Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне p<0,05. Результаты Большое внимание во всем мире уделяется внутримозговому кровоизлиянию (ВМК) как более разрушительному поражению мозга [3]. В России в 2009 г. 11,2% всех случаев инсульта среди лиц старше 25 лет диагностированы как ВМК, которые чаще встречались у мужчин (11,6%), чем женщин (10,8%); p<0,05. В течение 5 лет исследования данный показатель не претерпел значительных изменений и в 2013 г. составил 10,6%, а именно 11,2% - среди мужчин, 10,2% - женщин (рис. 1). В ранее проведенном исследовании эпидемиологии инсульта методом территориально-популяционного регистра (2001-2003 гг.) доля ВМК составляла 15% [6]. Согласно международным данным, ВМК стабильно составляет 10-15% от всех инсультов [7] (см. рис. 1). Показатель заболеваемости ВМК среди лиц старше 25 лет, который представляет в целом масштаб бремени от ВМК, не изменился в течение 5 лет и составил 0,38 (95% ДИ 0,27-0,42) на 1 тыс. населения в 2013 г. (табл. 1). Отмечается увеличение заболеваемости ВМК с возрастом. Так, в возрастной группе 25-44 лет показатель составил 0,05 (95% ДИ 0,02-0,07); 45-59 лет - 0,31 (95% ДИ 0,29-0,43); 60 лет и старше - 1,07 (95% ДИ 1,04-1,9) на 1 тыс. населения. Полученные нами данные согласуются с результатами международных исследований. Например, метаанализ популяционных исследований представил показатели заболеваемости и летальности от ВМК с 1980 по 2008 г. Поиск был проведен в PubMed и Embase, было оценено 36 исследований, включающих 8145 пациентов с ВМК. Заболеваемость ВМК не снижалась за период с 1980 по 2008 г. Общая заболеваемость была 24,6 на 100 тыс. (95% ДИ 19,7-30,7). Заболеваемость увеличилась для людей в возрасте до 45 лет 0,10 (95% ДИ 0,06-0,14) и до 9,6 (95% ДИ 6,6-13,9) - для людей в возрасте старше 85 лет [8]. На территории РФ зарегистрирован стабильный показатель распространенности субарахноидального кровоизлияния (САК) среди населения старше 25 лет как в 2009 г., так и 2013 г. Показатель имел схожие значения: 1,9% (мужчины - 2,3; женщины - 1,4) - 2009 г. и 1,8% (1,5; 2,0) - 2013 г. Распространенность САК в разных странах мира составляет от 0,8 до 7,0% [9]. Заболеваемость САК среди лиц старше 25 лет на территории РФ составила 0,08 (95% ДИ 0,06-0,11) среди мужчин и женщин. Значительных гендерных различий в данной возрастной группе обнаружено не было. Как указывают многие исследования, САК чаще встречается среди женщин, чем мужчин, однако данное утверждение применимо не ко всем возрастным группам [10, 11]. В рамках Международного исследования эпидемиологии инсульта методом территориально-популяционного регистра (MONICA) проведен анализ 3368 случаев САК в возрастной группе 35-64 лет. Заболеваемость САК различалась в 10 раз в разных странах, от 2,0 (95% ДИ 1,6-2,4) на 100 тыс. населения в Пекине (Китай) до 22,5 (95% ДИ 20,9-24,1) на 100 тыс. населения в год в Финляндии, гендерных различий в заболеваемости САК также не было выявлено [12]. В России в течение 5 лет (2009-2013 г.) наблюдалось различие в заболеваемости САК между регионами РФ, однако оно не было столь значимым, как в исследовании MONICA (1985-1995 гг.), во время которого методы нейровизуализации применялись для диагностики типов инсульта значительно реже. Заболеваемость САК на территории РФ различалась в 2 раза. Так, в Рязанской, Ивановской и Свердловской областях показатель составил около 0,05 случая на 1 тыс. населения, а в Иркутской области и Республике Татарстан незначительно превысил 1,0 случая на 1 тыс. населения. Хотя ситуация по вопросу диагностики САК значительно упростилась в эру нейровизуализации, в большинстве случаев наличие САК может быть установлено без применения инвазивных методов [13]. Можно также предположить, что различия распространенности САК обусловлены определенными трудностями диагностики, когда устанавливается другой диагноз, например, «гипертонический криз», и больной госпитализируется в отделение терапевтического профиля. Недостаточное обнаружение САК может быть обусловлено применением менее чувствительных методов (МРТ в режиме Т1; Т2), ранним проведением КТ, отсутствием контроля в виде спинномозговой пункции или повторного КТ [14]. За 5-летний период исследования доля инсульта неуточненного типа претерпела значительные изменения (рис. 2). В 2009 г. НИ был зарегистрирован в 7,1% (мужчины - 6,6; женщины - 7,5), в 2013 г. -только в 1,9% (1,1; 2,6 соответственно) случаев. Таким образом, распространенность НИ за 5-летний период снизилась в 6 раз среди мужчин и в 4 раза - среди женщин. Согласно результатам упомянутого регистра 2001-2003 гг., распространенность НИ составила 12,3%, что снижало возможность дифференцированного подхода к терапии и вторичной профилактике инсульта. Изменения в структуре инсульта являются следствием последовательной работы, проводимой в данной области. Указанные изменения обусловлены, с одной стороны, улучшением качества визуализационных методов, например, возникновением диффузно-взвешенных исследований. С другой - увеличением доли пациентов с инсультом, которым в остром периоде заболевания проведено нейровизуализационное исследование (табл. 2). Распространенность ишемического инсульта (ИИ) составила в 2009 г. 79,9% (80,4% - среди мужчин и 79,5% - женщин). С 2009 по 2013 г. ежегодно последовательно увеличивалась доля ИИ, которая в 2013 г. составила 85,7%: 86,3% - среди мужчин и 85,3% - женщин. В начале XXI в. распространенность ИИ в экономически развитых странах составляла от 67,3 до 80,5% от всех типов инсульта. В РФ в 2001-2003 гг. распространенность ИИ составляла 69%, в 1980-х годах - 64% [6, 9]. Заболеваемость ИИ также последовательно увеличивалась в течение 5 лет исследования с 1,90 (95% ДИ 1,54-2,19) населения в 2009 г. до 2,76 (95% ДИ 1,23-3,01) на 1 тыс. населения в 2013 г. Как показывает табл. 3, летальность при ВМК в 2009-2013 гг. изменялась в пределах 34,3-45,9%. Полученные данные сопоставимы с международными, летальность при ВМК в течение 1 мес сохраняется высокой - 40,4% [8]. Летальность при САК колебалась в широких пределах - от рекордно низкого показателя в 2009 г. (23,7%) до рекордно высокого - в 2010 г. (51,6%). Вероятно, это связано с улучшением диагностики: в 2009-2010 гг. на территории РФ активно открывались сосудистые центры, оснащенные необходимым для диагностики оборудованием, специализированная помощь стала более доступной. Показатели летальности в первые 28 дней от разных патогенетических типов инсульта представлены в табл. 3. Летальность при ИИ в 2009 г. составила 17,9%. К 2013 г. зарегистрировано снижение общей летальности от ИИ до 13,4% (15,9; 11,1); p>0,001. Показатели летальности при ВМК и САК значительно превышали таковые при ИИ, что соответствует данным, полученным в мире. В проекте MONICA общая летальность при САК составила 42%, от ВМК - 41% [15]. Летальность от ВМК колебалась от 34,3 до 45,9% за период исследования, летальность от САК - от 23,6 до 51,6% в разные годы исследования без явных тенденций к росту или снижению. Летальность от НИ составила от 23,7 до 78,9%. В большинстве случаев НИ диагностирован, когда летальный исход наступил в короткие сроки от начала заболевания, иногда до начала оказания медицинской помощи. В протоколе исследования имеется определение для подобной ситуации: «случай инсульта медицински не обслуживался». Летальность при ИИ была ниже, чем при других типах инсульта, а за последние 2 года исследования (2012-2013 гг.) зарегистрирована тенденция к ее снижению (см. табл. 3). В 1970-х годах лечение инсульта дома, под наблюдением невролога поликлиники, не вызывало удивления, госпитализация составляла около 40% [16]. В течение 2009-2013 гг. наблюдается увеличение доли пациентов, получающих терапию в остром периоде инсульта в стационарных условиях (см. табл. 2). Достоверная диагностика типов инсульта с помощью методов нейровизуализации также увеличилась с 79,8 до 95,9% (см. табл. 2). Метод территориально-популяционного регистра предполагает обнаружение ятрогенной причины инсульта. Согласно протоколу исследования под ятрогенным случаем подразумевается связь с хирургической процедурой, если инсульт произошел через 0, 1 или 2 дня после любой из следующих процедур: 1) хирургическое вмешательство, требующее анестезии; 2) проведение эндоваскулярных манипуляций типа ангиографии, ангиопластики или интраартериального тромболизиса. Динамика распространенности ятрогенных случаев позволяет в определенной мере оценить эффективность и безопасность инвазивных методов терапии. К настоящему времени наработан опыт в проведении эндоваскулярных манипуляций (ангиопластики или интраартериального тромболизиса и др.), благодаря которому распространенность ятрогенных случаев, приводящих к летальному исходу или повторному инсульту, сократилась более чем в 10 раз (см. табл. 2) [17]. Выводы Основное место в структуре инсульта занимает ИИ, доля которого увеличилась за период исследования за счет уменьшения доли НИ, что обусловлено улучшением диагностики патогенетических типов инсульта. Уменьшение летальности от ИИ является следствием комплексного подхода к управлению инсультом, в том числе за счет своевременного оказания специализированной помощи больным, что может быть осуществимо в условиях стационара. Распространенность, заболеваемость и летальность при ВМК и САК не претерпели изменений за 5-летний период исследования и остаются высокими. Данное направление эпидемиологических исследований имеет практическое и научно-методическое значение.

About the authors

L. V Stakhovskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

O. A Klochikhina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: victori2005@rambler.ru
17997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files