Crossing the clinical symptoms of functional dyspepsia and irritable bowel syndrome, and their dynamics in the combined therapy prokineticand probiotics

Full Text

Ф ункциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают значительную часть всех за- болеваний этой системы организма. Широкое разнообра- зие жалоб, предъявляемых пациентами, можно отнести к диспепсическим жалобам. Термин «диспепсия» (диспепси- ческий синдром, от греч. - «плохое пищеварение») означа- ет комплекс симптомов дискомфорта, связанного с прие- мом пищи или опорожнением кишечника, свидетель- ствующий о нарушении пищеварительной функции же- лудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). Как правило, под термином «желудочная дис- пепсия» объединяются такие симптомы, как отрыжка, сры- гивание, тяжесть в эпигастрии, чувство ускоренного насы- щения, тошнота, рвота, икота [1, 2]. Они наблюдаются не только при разной патологии желудка, но и при заболева- ниях других органов и систем (центральной нервной си- стемы, эндокринной, гепатобилиарной, выделительной и др.). Кишечная диспепсия - синдром, сопровождающий патологию кишечника, включает такие симптомы, как диарея, запор и метеоризм [3]. Причиной возникновения большинства диспепсиче- ских симптомов является нарушение моторной функции ЖКТ, как на фоне органической природы, так и при пер- вичном нарушении нейрогуморальной регуляции деятель- ности ЖКТ. Симптомы функциональной диспепсии (ФД), возникающие при первичных регуляторных расстрой- ствах, связаны с нарушенной аккомодацией желудка и за- медленной эвакуацией содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку на фоне гиперчувствительности, в том числе к соляной кислоте и определенной пище [2, 4]. В международном сообществе по проблеме хеликобак- терной инфекции рассматривается диспепсия неуточнен- ной этиологии (неисследованная диспепсия). Эрадика- ционная терапия в большинстве случаев оказывает поло- жительный эффект в купировании диспепсических симп- томов. У пациентов с клиническими проявлениями ФД, от- сутствием симптомов тревоги, в регионах с высокой рас- пространенностью Нelicobacter pylori (более 20%) реко- мендовано принимать методику «test and treat» (диагно- стировать Н. pylori и проводить эрадикацию) без эндоско- пического исследования [5-7]. Диагноз ФД ставится методом исключения в тех случаях, когда по данным проведенного обследования (эзофагога- стродуоденоскопии и морфологического исследования) отсутствуют какие-либо органические, системные или ме- таболические заболевания ЖКТ, способные объяснить данные проявления [2]. На сегодняшний день ФД рассмат- ривается как гетерогенное расстройство с многообразны- ми этиопатогенетическими механизмами. На последнем заседании Международной рабочей группы по изучению проблем функциональных желудочно-кишечных рас- стройств, известном как Римский консенсус III (2006 г.), ФД определили как комплекс клинических симптомов (бо- ли или ощущение жжения в эпигастральной области либо чувство раннего насыщения и переполнения в подложеч- ной области), возникающих в период не менее чем за 6 мес до постановки диагноза и отмечающихся в течение по- следних 3 мес [8]. Несмотря на то, что ФД проявляется комплексом симп- томов и отвечает определенным диагностическим крите- риям, она разнородна. Так, выделяется 2 основных вида ФД: синдром эпигастральной боли (ЭБ) и постпрандиаль- ный дистресс-синдром (ПДС). В настоящее время предметом обсуждения и исследова- ний является связь между ФД и другими заболеваниями ор- ганов пищеварения. К примеру, у пациентов с ФД часто вы- являются признаки таких заболеваний, как гастроэзофаге- альная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром раздражен- ного кишечника (СРК). Такой перекрест симптомов значи- тельно затрудняет задачу врача по установке диагноза [9, 10]. Наличие СРК или ГЭРБ не исключает диагноз ФД, а является поводом для постановки нескольких самостоя- тельных диагнозов и выбора соответствующей комплекс- ной терапии [11]. Согласно тем же Римским критериям III, СРК опреде- ляется как рецидивирующая боль или дискомфорт (непри- ятное ощущение, не описанное как боль) в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков: улучшение после дефекации; начало связано с изменением частоты стула; начало связано с изменением формы стула; критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес до того [8]. В определении ФД и СРК достаточно очевидным являет- ся схожесть временных рамок, в которые должно уклады- ваться наличие симптомов, необходимых для верифика- ции диагноза. Совмещение ФД и СРК встречается доста- точно часто, при этом создаются определенные трудно- сти, так как абдоминальная боль является основным симп- томом и ФД, и СРК. В недавнем метаанализе A.Ford и соавт. (2010 г.) было по- казано, что распространенность СРК у пациентов с син- дромом диспепсии составила 37% (95% доверительный интервал - ДИ 30-45%) по сравнению с 7% (95% ДИ 5-10%) у лиц без проявлений диспепсии. Суммарное отно- шение шансов (ОШ) для СРК у пациентов с диспепсией было равно 8 (95% ДИ 5,74-11,16) [12]. По данным отече- ственных авторов, такое наложение симптоматики двух функциональных расстройств ЖКТ наблюдается пример- но в 28% случаев [13]. Данные об объединении ФД и СРК свидетельствуют о на- личии общих патофизиологических механизмов развития этих заболеваний. На это указывают также результаты мно- голетних наблюдений за пациентами с ФД или СРК, у кото- рых наблюдалось изменение симптомов одного заболева- ния на симптомы другого [14]. Так же как формирование изолированной функциональной патологии, возникнове- ние и развитие перекреста функциональных нарушений включают генетическую предрасположенность [гомозиго- ты по С825Т-аллелю, кодирующему (3-3 субъединицы G- белка [15], полиморфизм гена адренорецепторов ADRB2 (rs1042713, rs1042714)], висцеральную гиперчувствитель- ность, расстройство центральных регуляторных систем, сенсорно-моторную дисфункцию, повреждающий фактор патологической интестинальной микрофлоры, воспале- ние в ЖКТ, негативные привычки в питании, нервно-пси- хический стресс и др. [1, 2, 16]. Недавние исследования по- казали, что полиморфизм гена транспортера серотонина (SERT) и гена G-протеина (33 (GN(33) ассоциируются с развитием ФД и СРК [17]. Кроме того, важную роль в развитии функциональной патологии ЖКТ играет феномен висцеральной гиперчув- ствительности - повышенной чувствительности рецеп- торного аппарата стенки желудка и кишечника к растяже- нию [2, 18]. В исследовании М.Corsetti и соавт. установили, что более высокие показатели висцеральной гиперчув- ствительности к растяжению желудка у пациентов при «синдроме перекреста» ФД и СРК по сравнению с пациен- тами, страдающими только ФД (4% против 28%) [19]. В слу- чае сочетанной функциональной патологии нарушения аккомодации и моторной активности желудка выявляют у 1/3 пациентов, страдающих СРК [20]. Интересным моментом является наличие сопутствую- щих психических нарушений у пациентов с функциональ- ными заболеваниями органов пищеварения. L.Van Ouden- hove и соавт. (2011 г.) изучали влияние анамнеза жестокого обращения, сопутствующих психических расстройств (де- прессии, панических расстройств) и соматизации на сен- сомоторную функцию желудка у пациентов с ФД [21]. По- лученные результаты свидетельствовали о том, что возраст (p=0,02), анамнез сексуального насилия (р<0,001), физиче- ского насилия (p=0,004) и соматизация (р<0,001) были не- зависимыми факторами, влияющими на порог желудочно- го дискомфорта. Ни один из изученных факторов не ассо- циировался с желудочной аккомодацией до поступления пищи. Анамнез физического насилия (p=0,003) и сомати- зация (р=0,048) независимо влияли на опорожнение же- лудка. В исследовании N.Clauwaert и соавт. (2012 г.) с ис- пользованием факторного анализа показано, что желудоч- ная чувствительность и депрессия ассоциируются с ПДС, тошнотой и рвотой. Опорожнение желудка однозначно связано с эпигастральным болевым синдромом, а сомати- зация - со всеми тремя факторами [22]. По результатам проведенного M.Womble и соавт. (2013 г.) анкетирования 83 американских студентов, устойчивость здоровья имеет положительную корреляцию с такими показателями ха- рактера, как экстраверсия, благосклонность, добросовест- ность и духовность, и имеет отрицательную корреляцию с невротизацией [23]. В последнее время много внимания уделяется значимо- сти инфекционного агента в этиологии ФД и СРК [24]. Так, например, при обследовании 677 пациентов, перебо- левших острым инфекционным гатроэнтеритом (Salmo- nella gastroenteritis), оказалось, что постинфекционная ФД возникает у 1 пациента из 7 за 1 год [24]. В целом считается, что постинфекционная природа ФД имеет место пример- но у 17-20% больных ФД [25]. Терапия функциональных заболеваний органов пище- варения включает много составляющих. Это нормализа- ция образа жизни, коррекция состояния нервно-эмоцио- нальной сферы, диетотерапия, медикаментозное лечение. На сегодняшний день клиницист имеет в своем распоря- жении широкий арсенал фармакологических средств, действующих на разные патогенетические механизмы функциональных расстройств органов пищеварения. С целью коррекции нервно-психического статуса приме- няют нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, анксиолити- ки. Воздействие на моторику ЖКТ также является патоге- нетически обоснованным, как на модели терапии ФД и ГЭРБ (и их сочетания), так и СРК [26-28]. Одним из эф- фективных препаратов является тримебутин, нормали- зующий моторику ЖКТ. Накоплено большое количество информации об эффективном использовании тримебу- тина в лечении функциональных расстройств органов пищеварения [28-30]. Кроме того, широко известным является успешное при- менение пробиотиков в лечении функциональных рас- стройств, в особенности СРК. Препарат, содержащий живые лиофилизированные бак- терии, Линекс, повсеместно с успехом используется в лечении желудочно-кишечных расстройств. Поиск опти- мального пути коррекции многообразных диспепсиче- ских явлений остается актуальным по сей день. В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого Рис. 1. Дизайн исследования. Всего 66 пациентов ЭБ+СРКд -7 ЭБ+СРКз -7 ЭБ+СРКс - 13 ПДС+СРКд - 11 ПДС+СРКз -9 ПДС+СРКс - 17 Рис. 2. Динамика суммарного балла по ВАШ. 120 4 5 3 4 6 7 5 6 4 5 8 9 -я группа -я группа Рис. 3. Диарея. 8 7 -я группа -я группа 1 2 3 4 1 2 3 4 100 80 60 40 20 0 6 5 4 3 2 1 0 является сравнение эффективности и безопасности моно- терапии тримебутином и комплексной терапии тримебу- тином и Линексом у пациентов с «синдромом перекреста» ФД и СРК. В исследовании приняли участие 66 человек обоего по- ла от 18 до 55 лет. 1-ю группу составили 30 человек, кото- рые принимали препарат тримебутин 1 таблетка 200 мг 3 раза в день перед едой в течение 1 мес; 2-ю группу соста- вили 36 человек. Помимо аналогичной схемы приема три- мебутина они принимали Линекс 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 1 мес. Всем пациентам был поставлен диагноз ФД в сочетании с СРК. По сочетанию подтипов ФД и СРК выделено не- сколько подгрупп (рис. 1): синдром ЭБ + СРКд - всего 7 человек; синдром ЭБ + СРКз - всего 7 человек; синдром ЭБ + СРКс - всего 13 человек; ПДС + СРКд - всего 11 человек; ПДС + СРКз - всего 9 человек; ПДС + СРКс - всего 17 человек. -20 Среди пациентов, принявших участие в исследовании, были 37 женщин и 29 мужчин. У пациентов 2-й группы, получавших тримебутин в со- четании с Линексом, суммарный балл по визуальной ана- логовой шкале (ВАШ) снизился примерно на 90% к концу лечения, у пациентов 1-й группы - на 75% (рис. 2) Выра- женность диспепсических жалоб во 2-й группе также сни- зилась в большей степени, чем в 1-й. Характер стула при- близился к «идеальному» 4-му типу по Бристольской шкале во 2-й группе быстрее, чем в 1-й (рис. 3, 4). Уровень каче- ства жизни во 2-й группе оказался выше по сравнению с 1-й к окончанию курса терапии (рис. 5). По оценке основных критериев: уменьшение болевого синдрома, выраженности диспепсических жалоб, нор- мализация формы стула - улучшение качества жизни во 2-й группе пациентов, получавших комбинированную терапию, клиническая эффективность были на 15-20% выше, чем в 1-й группе, получавшей тримебутин в каче- стве монотерапии. Рис. 4. Запор. 4,5 4 3,5 -я группа -я группа 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 Рис. 5. Динамика качества жизни. 0 1 2 3 4 -я группа -я группа -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160 К концу курса лечения пациенты обеих групп отметили улучшение самочувствия, побочных эффектов, реакций непереносимости отмечено не было. Таким образом, перекрест симптомов ФД и СРК встреча- ется достаточно часто, существенно затрудняет определение ведущего синдрома, заметно снижает качество жизни и эффективность терапии. При сочетанном воздействии на патогенетические механизмы этих функциональных расстройств положительный терапевтический эффект до- стигается быстрее и имеет более стойкий характер, неже- ли при монотерапии.

About the authors

A. A Samsonov

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: aleksey.samsonov@gmail.com
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

S. A Karaulov

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: karaulov_sa@mail.r
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

E. V Uliankina

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: pantera7775@yandex.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

A. V Yashina

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: a-lex-ga@yandex.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

References

Supplementary files