Diagnosis and treatment of disorders of urination after cerebrovascular accidents

Full Text

Нарушения акта мочеиспускания нередко возникают у больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). По данным разных исследований, эти нарушения встречаются у 32-83% такой категории пациентов и включают как нарушение функции опорожнения мочевого пузыря в виде острой задержки мочеиспускания, так и нарушение функции накопления мочи в мочевом пузыре в виде недержания мочи (НМ) [1-4]. Диагностика нарушений акта мочеиспускания у больных после ОНМК Еще в 1990-х годах доказана эффективность мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов после ОНМК. Очевидно, что уролог является неотъемлемой частью мильтидисциплинарной бригады [5]. Задача уролога состоит в определении вида нарушения функции нижних мочевыводящих путей (МП) и выбора адекватного метода терапии, принимая во внимание тяжесть основного заболевания и его прогноз. Подходы к диагностике возможных нарушений акта мочеиспускания во многом зависят от общего состояния больного. При тяжелом состоянии (в любые сроки после ОНМК), когда контакт с пациентом затруднен, а также в тех случаях, когда лечение (непосредственно после ОНМК) требует строгого учета диуреза, дренирование мочевого пузыря осуществляется постоянным уретральным катетером Фолея. В последующем, по мере улучшения состояния пациента, и в легких случаях после ОНМК необходимо проводить диагностический поиск в отношении возможных нарушений функции нижних МП. Нередко при речевых нарушениях сбор анамнеза и жалоб больного затруднен. В таких случаях полезно опросить родственников или ухаживающий персонал. Важное значение в выявлении жалоб пациента имеют опросник International Prostate Symptom Score (IPSS) и дневник мочеиспусканий. Дневник мочеиспусканий необходимо заполнять в течение 72 ч. Нередко для адекватного заполнения последнего также требуется участие родственников или ухаживающего персонала. Полезно получить информацию о перенесенных оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы и применяемых лекарственных препаратах, которые могут оказать влияние на функцию нижних МП. При осмотре обращают внимание на нижние отделы живота и состояние наружных половых органов. Выбухание в нижних отделах живота может свидетельствовать о переполнении мочевого пузыря. Необходимо оценить чувствительность кожных покровов ниже уровня пупка, включая аногенитальную зону, а также проверить сухожильные рефлексы. Кроме этого определяют способность к произвольным сокращениям мышц тазового дна и оценивают бульбокавернозный/клиторальный рефлекс. Независимо от наличия или отсутствия жалоб на нарушение акта мочеиспускания необходимо оценить объем остаточной мочи при помощи ультразвукового исследования или катетеризации мочевого пузыря. Всем лицам с симптомами нарушения акта мочеиспускания для определения вида нарушения функции нижних МП выполняют комплексное уродинамическое исследование [6]. Последнее следует осуществлять в восстановительном периоде после ОНМК, когда закончились явления так называемого цефального шока, для которого характерно транзиторное нарушение функции опорожнения мочевого пузыря. Нарушение функции опорожнения мочевого пузыря Нарушение функции опорожнения мочевого пузыря в виде острой задержки мочеиспускания нередко встречается непосредственно после эпизода ОНМК. В настоящее время точного нейрофизиологического объяснения этого феномена не существует, однако считают, что это может быть результатом цефального шока [7]. По данным К.Kong и соавт., острая задержка мочеиспускания имеет место у 29% больных через 4 нед после ОНМК. К моменту выписки из стационара самостоятельное мочеиспускание восстанавливается у большинства пациентов [8]. Острая задержка мочеиспускания не всегда является результатом ОНМК. Причинами задержки мочеиспускания помимо ОНМК могут быть: неспособность больного выразить желание о необходимости мочеиспускания (вследствие афазии), когнитивные нарушения и снижение мобильности [9]. Необходимо также учитывать наличие сопутствующих состояний, таких как инфравезикальная обструкция вследствие заболеваний предстательной железы, диабетическая цистопатия, назначение лекарственных препаратов, снижающих чувствительность и сократительную способность мочевого пузыря. Сопоставление данных уродинамического исследования с данными магнитно-резонансной томографии показало, что отсутствие сократительной способности детрузора наиболее часто встречается у лиц с очагом поражения в фронто-париетальной зоне, внутренней капсуле, базальных ганглиях, таламусе, мосте и мозжечке. При геморрагическом ОНМК отсутствие сократительной способности детрузора встречалось в 85% случаев, в то время как при ишемическом - только в 10% [10]. Другие исследователи сходятся во мнении, что зависимость вида нарушения мочеиспускания от локализации поражения при ОНМК требует дальнейшего изучения. Однако четко показано, что отсутствие сократительной способности детрузора наиболее вероятно при более обширном очаге повреждения любого вида [11, 12]. В первые часы/сутки после эпизода ОНМК может иметь место необходимость дренирования мочевого пузыря постоянным уретральным катетером до того момента, когда состояние больного будет стабильным. Согласно общепринятым клиническим рекомендациям по ведению пациентов в остром периоде ОНМК во всех случаях, когда это возможно, следует избегать установки постоянного уретрального катетера по причине опасности развития инфекции МП [13]. Асептическая периодическая катетеризация мочевого пузыря является методом выбора у нейроурологических больных, которые не способны эффективно опорожнять мочевой пузырь. Следует использовать катетеры 12-16 Ch, частота катетеризаций должна составлять 4-6 раз в сутки. Объем мочевого пузыря в промежутках между катетеризациями не должен превышать 400-500 мл [6]. Внедрение в клиническую практику лубрицированных катетеров для периодической катетеризации приводит к снижению случаев инфекции МП по сравнению с катетеризацией обычными катетерами, снижает риск травматизации уретры, а также уменьшает дискомфорт при катетеризации [14]. Периодическая катетеризация мочевого пузыря выполняется в течение всего периода времени до восстановления самостоятельного мочеиспускания с объемом остаточной мочи не более 150-200 мл. Как исключение, показанием к установке постоянного уретрального катетера могут быть наличие пролежней и мацерация кожных покровов вследствие НМ [13]. При этом следует фиксировать катетер к передней брюшной стенке, что значительно снижает риск пролежня уретры в области пеноскротального угла. Следует помнить, что в настоящее время медицина не имеет медикаментозных средств с доказанной эффективностью в отношении увеличения сократительной способности детрузора. Именно поэтому применение антихолинэстеразных препаратов и уроселективных a-адреноблокаторов имеет ограниченное использование у неврологических пациентов с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. Нарушение функции накопления мочи в мочевом пузыре Под НМ понимают жалобу на любую непроизвольную утечку мочи [15]. По статистике 40-60% больных, доставленных в стационар с ОНМК, имеют НМ [9, 16, 17]. Кроме этого, у 25% пациентов НМ сохраняется при выписке из стационара по окончании острого периода и у 15% - через 1 год после ОНМК [3]. Показано, что чем выше тяжесть мозгового инсульта, тем выше вероятность развития НМ [18]. Установлено, что на вероятность возникновения НМ после ОНМК в большей степени влияет размер очага, чем его локализация [19]. Длительно существующее НМ сопряжено с худшим исходом ОНМК. Установлена зависимость между наличием НМ и выживаемостью больных. Так, через 6 мес после эпизода ОНМК смертность у лиц с НМ составила 52%, в то время как у больных, удерживающих мочу, - 7% [17]. Манифестация НМ в ранние сроки после ОНМК - достоверный предиктор инвалидизации в последующем [20]. Важно понимать, что НМ наравне с гемиплегией во многих случаях является основным препятствием для восстановления функций после ОНМК. D.Gelber и соавт. выделяют 3 варианта НМ у больных после ОНМК [21]: • Ургентное НМ вследствие детрузорной гиперактивности как результат повреждения проводящих путей, ответственных за мочеиспускание. • НМ при переполнении (отсутствии сократительной способности мочевого пузыря) вследствие имеющейся нейропатии или действия определенных лекарственных препаратов. • Поведенческие формы НМ. При этом варианте функция мочевого пузыря сохранена, но пациент вынужден опорожнять мочевой пузырь по причине невозможности самостоятельно добраться до туалета в результате нарушения движения. Нередко больные после ОНМК имеют афазию и не могут информировать окружающих о необходимости помочиться. По данным ряда наблюдений, в 1-е сутки после ОНМК у 47% обнаруживают хроническую задержку мочеиспускания и НМ при переполнении мочевого пузыря. Тактика ведения таких больных заключается в адекватном опорожнении мочевого пузыря и была изложена нами ранее. По мере восстановления самостоятельного мочеиспускания в клинической картине превалирует ургентное НМ вследствие детрузорной гиперактивности. Это подтверждают данные уродинамических исследований, а также тот факт, что НМ сопровождают учащенное мочеиспускание и ургентность [22, 23]. Так, в ряде проведенных исследований после перенесенного ОНМК с использованием уродинамического обследования установили детрузорную гиперактивность у 70% больных [24-26]. Примечательно, что у 50-70% лиц с детрузорной гиперактивностью после перенесенного ОНМК обнаружено неингибированное расслабление поперечно-полосатого сфинктера уретры во время сокращения детрузора. Это состояние связано с отсутствием произвольного контроля мышц тазового дна и является дополнительным фактором развития НМ [10, 11]. Установлено, что у пациентов с детрузорной гиперактивностью после ОНМК зона нарушения мозгового кровообращения наиболее часто располагается в лобной доле коры, внутренней капсуле и базальных ганглиях [10, 11, 27]. Не было обнаружено каких-либо уродинамических различий при повреждении доминантного и недоминантного полушарий головного мозга [11, 25, 28]. Однако существует точка зрения, что при левосторонней гемиплегии (очаг ОНМК в правом полушарии) наиболее часто встречаются симптомы учащенного мочеиспускания и ургентности [29]. Не было выявлено четкой зависимости в отношении развития детрузорной гиперактивности и ургентного НМ при ишемическом и геморрагическом инсультах [10, 17]. Исследование на животных с искусственно вызванным ОНМК также продемонстрировало, что наиболее частым последствием со стороны МП стали детрузорная гиперактивность и уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря [30]. Ургентное НМ значительно снижает качество жизни больных, нарушая сон, повседневную активность, взаимоотношения с родственниками. Доказано, что депрессия встречается в 2 раза чаще у пациентов с ОНМК и НМ по сравнению с лицами без НМ [31]. Причем отмечено, что НМ значительно влияет на психику как больного, перенесшего ОНМК, так и его родственников [32]. Как уже было отмечено, у значительного числа пациентов после ОНМК наблюдают исчезновение ургентного НМ. Так, по данным одного из исследований, которое включало 324 пациента, 61% больных избавились от ургентного НМ через 3 мес после ОНМК [33]. Таким образом, вероятность восстановления удержания мочи после ОНМК высока. Лучший прогноз в отношении восстановления удержания мочи стоит ожидать у лиц в возрасте менее 75 лет и с более мелкими очагами поражения головного мозга вследствие ОНМК. Лечение ургентного НМ после ОНМК должно проводиться в зависимости от его стадии и тяжести состояния больного. По мнению M.Borrie, поэтапный переход от поведенческой терапии к применению лекарственных препаратов и более инвазивных методов является наиболее оправданным [34]. Организационные мероприятия, такие как осведомленность медперсонала о наличии НМ и профессиональный уход за больным, дают положительный эффект [35]. Поскольку одной из самых частых причин ургентного НМ становится императивный позыв, то такие меры, как регулярное мочеиспускание, активное наблюдение за больным со стороны медицинского персонала, устройства для привлечения внимания медперсонала, наличие приспособлений для сбора мочи в непосредственной близости от пациента, могут быть достаточно эффективны [21]. Индивидуальный подход к ведению больного с НМ после ОНМК в значительной мере имеет положительное влияние на восстановление удержания мочи [36]. При сохранении ургентного НМ после острого периода применяют поведенческую терапию, направленную на обучение пациента мочиться «по часам». Мочеиспускание «по часам» может быть эффективно в отношении удержания мочи ввиду того, что у больного после ОНМК нарушается корковая перцепция наполненности мочевого пузыря. Методики тренировки мочевого пузыря позволяют увеличить интервал между мочеиспусканиями и как следствие - пациент постепенно начинает удерживать мочу [34, 37]. Лекарственную терапию необходимо применять, когда исчерпаны возможности поведенческого лечения. Необходимо учитывать возможность наличия побочных эффектов лекарственных препаратов, особенно у пожилых больных [34]. Антихолинергические средства являются препаратами выбора для терапии учащенного, ургентного мочеиспускания и ургентного НМ вследствие детрузорной гиперактивности. Антихолинергические препараты (АХП) применяются для уменьшения выраженности детрузорной гиперактивности и увеличения накопительной способности мочевого пузыря [6]. Механизм действия АХП заключается в блокаде постсинаптических (М2 и М3) мускариновых холинорецепторов детрузора. Сухость во рту, основной побочный эффект холинолитиков, вызван блокадой мускариновых рецепторов слюнных желез. К числу других системных побочных эффектов АХП относятся нарушения четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника, тахикардия, в отдельных случаях - центральные эффекты. АХП противопоказаны при закрытоугольной глаукоме и миастении [38]. По химической структуре АХП делятся на вторичные, третичные (оксибутинина гидрохлорид, толтеродина тартрат, солифенацина сукциинат) и четвертичные (троспия хлорид) амины. С практической точки зрения это деление позволяет предполагать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. Третичные амины хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и могут проникать в центральную нервную систему. Четвертичные амины не проникают через гематоэнцефалический барьер. Именно поэтому частота побочных эффектов со стороны центральной нервной системой в клинических исследованиях была сопоставима с группой плацебо [39]. Следовательно, троспия хлорид в большей степени показан для терапии лиц с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, а также пожилым пациентам с нарушениями когнитивной функции. Незначительный метаболизм в системе цитохрома P450 позволяет использовать троспия хлорид совместно с другими классами препаратов, не опасаясь лекарственного взаимодействия [40]. Указанные свойства позволяют применять препарат у пациентов с детрузорной гиперактивностью после ОНМК. По результатам данных клинических исследований, при недостаточном эффекте стандартной суточной дозы препарата (30-45 мг) можно использовать более высокие дозы (до 90 мг) троспия хлорида с высоким профилем безопасности [41, 42]. При неэффективности АХП применяют 2-ю линию терапии - инъекции ботулинического токсина типа А в детрузор. Механизм действия ботулинического токсина типа А заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина, что приводит к расслаблению детрузора и увеличению накопительной способности мочевого пузыря. Для поддержания клинического эффекта необходимы повторные введения с периодичностью 3-12 мес [43, 44]. Таким образом, расстройства акта мочеиспускания, как в виде нарушения функции накопления мочи, так и опорожнения мочевого пузыря, часто имеют место у пациентов с ОНМК. Успешное лечение таких нарушений акта мочеиспускания предполагает урологическое обследование с последующим определением тактики ведения больного.

About the authors

G. G Krivoborodov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dr.krivoborodov@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

N. S Efremov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E. I Tur

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: amadeymozart@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files