Continuous-stage medical rehabilitation of acute violation of cerebral circulation and craniocerebral trauma: the legal framework

Full Text

В НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова регулярно поступают вопросы, касающиеся тех или иных аспектов оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Один из частых вопросов - каким образом в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации должны быть организованы мероприятия по непрерывной этапной реабилитации лиц, перенесших инсульт? Мы провели комплексный анализ действующего законодательства РФ, результаты которого предлагаем вашему вниманию. Медицинская реабилитация, согласно ст. 40 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон 323-ФЗ) - это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Согласно п. 2 ст. 40 Закона 323-ФЗ медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. И, наконец, в соответствии с п. 5 ст. 40 323-ФЗ порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации). Важно отметить, что в соответствии с п. 2-4 ст. 2 Закона 323-ФЗ медицинская реабилитация является неотложной составляющей медицинской помощи, потому что: • медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; • медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; • медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Таким образом, можно сделать следующий вывод: медицинская реабилитация - это комплекс медицинских и психологических мероприятий как медикаментозного, так и немедикаментозного характера, оказываемых населению в медицинских организациях на основе соответствующих порядков (утвержденных Минздравом России в установленном порядке) и являющийся неотъемлемой составляющей медицинской помощи. На основании ч. 1 ст. 34 Закона 323-ФЗ медицинская реабилитация отнесена к специализированной медицинской помощи. Поскольку на основании ч. 1 ст. 37 Закона 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, то помимо порядка организации медицинской реабилитации должны быть утверждены и стандарты медицинской помощи в рамках медицинской реабилитации для разных нозологий и групп нозологий. Также в соответствии с ч. 2 ст. 64, ч. 2 ст. 76 Закона 323-ФЗ одним из документов, необходимых, в частности, для оценки качества оказания медицинской помощи (в том числе в объеме медицинской реабилитации), являются клинические рекомендации (протоколы лечения), утверждаемые профессиональными медицинскими некоммерческими организациями. Таким образом, для оказания медицинской помощи в объеме медицинской реабилитации необходимо наличие: • медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию (а значит - соответствующее оснащение, штат, инфраструктуру); • порядок организации медицинской реабилитации; • стандарт медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация»; • клинические рекомендации, утвержденные профессиональной медицинской некоммерческой организацией. Одним из важнейших аспектов оказания медицинской помощи населению в любом объеме (в том числе в объеме медицинской реабилитации вне зависимости от этапа) является аспект финансирования. Необходимо ответить на вопросы: 1. За счет средств каких бюджетов финансируется комплекс медицинских мероприятий, объединенных понятием «медицинская реабилитация»? 2. Является ли оказание медицинской помощи по профилю медицинской реабилитации бесплатным для граждан РФ? В 2012 г. на сайте Минздрава России http://www.rosminzdrav.ru были размещены Разъяснения Минздрава России от 20.12.2012 «По Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов». Согласно данному документу, в соответствии со статьей 37 Федерального закона N 323-ФЗ с 2013 г. медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения, нервной системы и другими заболеваниями осуществляется как этап в общем процессе лечения заболеваний в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. С учетом изложенного, объем медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» включается в объем стационарной помощи по соответствующему профилю медицинской помощи и в общий норматив стационарной помощи по территориальной программе государственных гарантий. Территориальная программа государственных гарантий, о которой говорится в данном документе, - это территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденные органами государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании (ч. 1 ст. 81 Закона 323-ФЗ). В свою очередь, Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается Постановлением Правительства РФ. В частности, в настоящее время действует Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». Согласно разделу V данной Программы, «за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказывается… специализированная медицинская помощь…». Следует также отметить, что детально финансирование базовой программы ОМС раскрывается в Федеральном законе от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно разделам II и III Программы, бесплатно для граждан оказывается в том числе специализированная медицинская помощь (включая медицинскую реабилитацию) по следующим группам заболеваний и состояний: • инфекционные и паразитарные болезни; • новообразования; • болезни эндокринной системы; • расстройства питания и нарушения обмена веществ; • болезни нервной системы; • болезни крови, кроветворных органов; • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; • болезни глаза и его придаточного аппарата; • болезни уха и сосцевидного отростка; • болезни системы кровообращения; • болезни органов дыхания; • болезни органов пищеварения; • болезни мочеполовой системы; • болезни кожи и подкожной клетчатки; • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; • врожденные аномалии (пороки развития); • деформации и хромосомные нарушения; • беременность, роды, послеродовой период и аборты; • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период; • психические расстройства и расстройства поведения; • симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям. Исходя из сказанного, лицам, перенесшим ОНМК либо ЧМТ, мероприятия по профилю медицинской реабилитации как неотъемлемой части специализированной медицинской помощи должны быть оказаны бесплатно в рамках территориальной программы государственных гарантий, профинансированы из средств фонда обязательного медицинского страхования, организованы в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации и на основе стандартов медицинской помощи по данному профилю, в условиях медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию и опирающейся в работе на протоколы лечения (клинические рекомендации). Помимо общих требований, предъявляемых к организации медицинской реабилитации как к одному из элементов медицинской помощи, есть специальные требования: плановость (реабилитация не бывает неотложной), условия (амбулатория, дневной стационар, стационар), объем и последовательность (оценка состояния пациента, формирование и исполнение программы, оценка динамики и прогноз), этапность и мультидисциплинарность. Отличительная черта медицинской реабилитации, обосабливающая ее от других составных элементов медицинской помощи, - условие наличия реабилитационного потенциала у пациента (п. 8 Приказа Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (зарегистрировано в Минюсте России 22.02.2013 N 27276). Это значит, что при отсутствии признаков эффективности комплекса реабилитационных мероприятий либо при неблагоприятном прогнозе для пациента медицинская организация имеет право прекратить осуществление комплекса мер по медицинской реабилитации в рамках программы обязательного медицинского страхования. По желанию пациента продолжить оказание медицинской помощи по данному профилю можно будет на платной основе (ст. 84 Закона 323-ФЗ). Таким образом, в «идеальном» мире каждый пациент с ОНМК либо ЧМТ с момента поступления в стационар должен попасть под наблюдение врача-реабилитолога и пройти три этапа медицинской реабилитации (п. 7 Приказа Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н): а) I этап медицинской реабилитации, который осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации; б) II этап медицинской реабилитации, который осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации); в) III этап медицинской реабилитации, который осуществляется в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на III этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Что же из всего перечисленного есть уже сейчас? На данный момент частично урегулированы вопросы документального, кадрового обеспечения и создания и оснащения отделений и кабинетов медицинской реабилитации. Из нормативно-правовой базы сейчас есть закон, постановление правительства и единственный общий Порядок организации медицинской реабилитации. Создан ряд протоколов ведения больных, нуждающихся в реабилитации. Начата разработка стандартов медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация». Вопросы организации кабинетов, отделений и центров медицинской реабилитации и их оснащения, несмотря на их урегулированность соответствующими разделами Приказа Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н, также не могут быть решены в отрыве от вопросов кадрового обеспечения и, что самое главное, - особого финансирования. Очевидно, что средств Фонда ОМС, которые по Закону должны в том числе расходоваться на финансирование медицинской реабилитации, не хватит на решение данных задач. Что касается кадрового обеспечения, то налицо три проблемы: отсутствие как таковой специальности «реабилитология» в классификаторе медицинских специальностей, отсутствие профильной подготовки врачей и медперсонала для работы в кабинетах, отделениях и центрах медицинской реабилитации, отсутствие центров повышения квалификации для врачей, работающих в рамках мультидисциплинарной реабилитационной бригады. В 2013 г. была создана Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России». На сегодняшний день «Союз реабилитологов России» принимает активное участие в: • создании эффективной структурированной системы медицинской реабилитации, выполнимой на всех этапах оказания помощи пациенту во всех регионах РФ; • разработке нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность в области медицинской реабилитации; • организации образовательных программ, направленных на повышение квалификации специалистов по всем дисциплинам медицинской реабилитологии, обучению новейшим методикам и технологиям оказания медицинской реабилитационной помощи в соответствии с международными стандартами. Медицинские работники, объединенные в некоммерческую медицинскую профессиональную организацию, имеют право на основании Закона 323-ФЗ, а также на основании Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ (ред. от 02.05.2015) «О некоммерческих организациях» и Федерального закона от 19.05.1995 N 82-ФЗ (редакция от 08.03.2015) «Об общественных объединениях» на разработку и утверждение протоколов лечения (клинических рекомендаций), которые должны лечь и в основу стандартов медицинской помощи, по выдвижению предложений Минздраву России в рамках вопросов профессиональной компетенции. Союз реабилитологов России в настоящее время активно работает над созданием клинических протоколов и рекомендаций. Возможно, для того, чтобы решать эти важнейшие вопросы, не хватает именно вашего голоса! В заключение приводим прекрасно подходящую к ситуации крылатую фразу: «Начните доверять себе, и вы сразу поймете, как надо жить» (Иоганн Гете).

About the authors

A. P Repyev

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: repyev.stroke@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

G. E Ivanova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

L. V Stakhovskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files