Experience of ivabradine application in patients with comorbid pathology

Full Text

Введение Лечение аритмий сердца - один из наиболее противо- речивых и сложных вопросов внутренних болезней, в частности кардиологии. Известно, что многие расстрой- ства сердечного ритма имеют неблагоприятное прогно- стическое значение и поэтому требуют назначения анти- аритмических препаратов [1]. В настоящее время у боль- ных с ишемической болезнью сердца (ИБС) бесспорно до- казана антиаритмическая эффективность только -адре- ноблокаторов (-АБ) и амиодарона [2]. Это диктует не- обходимость поиска путей оптимизации и улучшения ан- тиаритмической защиты при ИБС. Одним из важных и перспективных направлений в обла- сти поиска и создания новых эффективных средств лече- ния больных c ИБС и ее осложнениями в виде нарушений ритма сердечной деятельности могут быть специфические брадикардические препараты. В определенном диапазоне доз эти препараты значительно уменьшают частоту сер- дечных сокращений и оказывают выраженное антиарит- мическое и противоишемическое действие [3]. При этом они практически не изменяют такие важные показатели гемодинамики и деятельности сердца, как артериальное давление, сердечный выброс, сократительная функция миокарда [4]. В этом отношении специфические брадикар- дические препараты имеют ряд преимуществ перед препа- ратами, которые сейчас в основном применяются при ИБС, - -АБ, нитратами, антагонистами кальция [5]. Наибо- лее известным из специфических брадикардических пре- паратов в настоящее время является ивабрадин, который отличается более специфическим воздействием на ионный ток в клетках синусового узла [6]. Действие осу- ществляется за счет увеличения времени диастолы, колла- терального и магистрального коронарного кровотока, а также способности вызывать селективное расширение эпикардиальных отделов коронарных артерий [7]. Эти ве- щества воздействуют непосредственно на синусовый узел, уменьшая скорость медленной диастолической деполяри- зации в пейсмекерных клетках. По данным ряда исследо- вателей, они ингибируют анион-селективные хлорные ка- налы мембран [8]. Целью нашего исследования было изучение влияния ивабрадина на аритмическую активность у больных с ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью лег- ких (ХОБЛ) после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Задачи исследования: Изучить антиангинальный эффект ивабрадина у боль- ных со стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ после АКШ на клиническую картину, данные суточного мониторирования электрокардиограммы. Оценить динамику показателей вариабельности ритма сердца на фоне приема If-ингибитора у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ после АКШ. Выявить влияние ивабрадина на гемодинамические по- казатели и бронхиальную проходимость у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ. Материал и методы Основной комплекс исследований, представленный в работе, выполнен на базе Воронежской областной клини- ческой больницы №1. Под наблюдением находились 120 пациентов с ИБС со стабильной стенокардией напря- жения II-III функционального класса; в сочетании с ХОБЛ I-II стадии (60 пациентов); хронической сердечной недо- статочностью I-IIА стадии. У 60 больных около 3 лет назад была проведена операция АКШ в условиях искусственного кровообращения в Воронежской областной клинической больнице №1. У исследованных больных отмечено умень- шение эффективности антиангинальной терапии: появле- ние вновь приступов стенокардии, частота сердечных со- кращений 70 уд/мин. Средний возраст больных, включен- ных в исследование, составлял 54±4 года. Половой состав пациентов, включенных в исследование: 100% мужчин, из которых курят 75%. Диагноз стабильной стенокардии на- пряжения был подтвержден клинически и результатами суточного мониторирования электрокардиограммы. У 102 (88%) больных отмечена гипертоническая болезнь III ста- дии, медикаментозно скорригированная до целевых значений артериального давления. Исследование являлось открытым рандомизированным. Критерии рандомизации: ХОБЛ, АКШ. При амбулаторном обследовании всем пациентам прово- дились клинико-лабораторные исследования - общий ана- лиз крови, общий анализ мочи, биохимия крови, электро- кардиография в 12 отведениях, эхокардиография. Оценка качества жизни осуществлялась с использованием опросни- ка SF-36 (шкала «Интенсивность боли» - Bodily pain, BP). На аппарате «ЭТОН» оценивалась функция внешнего ды- хания: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) выдоха; объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; пи- ковая объемная скорость выдоха; максимальная объемная скорость при выдохе 25%, 50%, 75%; средняя объемная ско- рость между 200 и 1200 мл ФЖЕЛ выдоха; средняя объ- емная скорость в интервале между 25 и 75% и 75 и 85% ФЖЕЛ; время выполнения форсированного выдоха; ФЖЕЛ вдоха и др. Осуществлялись суточная запись электрокар- диограммы на аппарате «Холтер-ДМС» и оценка парамет- ров вариабельности ритма сердца: суммарный эффект ве- гетативной регуляции кровообращения, средняя взвешен- ная вариация ритмограммы. Длительность заболевания ИБС составила 6±2 года, ХОБЛ - 4±1 года. Всем больным назначали базисную терапию ИБС: инги- битор ангиотензинпревращающего фермента (периндо- прил 10 мг/сут), блокаторы кальциевых каналов (амлоди- пин 2,5-5 мг/сут), антиагреганты (Кардиомагнил 75 мг/сут), триметазидин 70 мг/сут и аторвастатин 20-40 мг/сут; при необходимости лечение дополнялось изосорбида моно- нитратом 20-40 мг/сут. Сформированы группы исследования: ИБС + -АБ (n=21), ИБС + ХОБЛ (n=19), ИБС + ХОБЛ + Кораксан (n=20), АКШ + -АБ (n=22), АКШ + ХОБЛ (n=18), АКШ + ХОБЛ + Кораксан (n=20). Пациенты группы ИБС + -АБ и АКШ + -АБ получали стандартную терапию ИБС с добавлением бисопролола 5-10 мг (доза -АБ определялась частотой сердечных сокращений и артериальным давлени- ем). Пациенты группы ИБС + ХОБЛ и АКШ + ХОБЛ получали антиангинальную, антиагрегантную терапию, а также тера- пию, направленную на улучшение бронхиальной проходи- мости: бронхолитики (тиотропия бромид или его комбина- ция с 2-агонистами длительного действия), муколитики (АЦЦ). Пациенты групп ИБС + ХОБЛ + Кораксан и АКШ + ХОБЛ + Кораксан вместо -АБ получали Кораксан (Сервье) в дозе 10 мг/сут (по 5 мг 2 раза в сутки) 1-й месяц, по 7,5 мг 2 раза в сутки в течение последующих 2 мес. Указанные ме- тоды использовались до начала исследования и ежемесячно в течение 3 мес (4 визита). По истечении 3 мес терапия па- циентов групп АКШ + -АБ и ИБС + -АБ была оценена нами как неэффективная в связи с сохраняющимися болями в области сердца на фоне приема максимальной суточной дозировки -АБ. Поэтому было принято решение о назначе- нии Кораксана (5-й визит). В работе использовались такие статистические методы, как методы корреляционного анализа, оценки репрезен- тативности и однородности формируемых выборок, опре- деления достоверности средних значений с применением для зависимых и независимых выборок, регрессионного и кластерного анализа, дисперсионного анализа и его непа- Влияние Кораксана на число экстрасистол в группах наблюдения АКШ + ХОБЛ + Кораксан ИБС + ХОБЛ + Кораксан Показатель 1-й визит 4-й визит 1-й визит 4-й визит Желудочковые экстрасистолы, число 936±40 497±83 722±76 300±64 *Достоверность изменений между группами р<0,05. раметрический аналог с использованием критериев Фи- шера, Фридмана, Краскела-Уоллиса, Бонферрони, t-крите- рия. Графики и диаграммы выполнялись с использованием встроенного пакета прикладной графики и статистиче- ского анализа программы Excel 2010 и пакета Statistica 8.0 для Windows. Исследование было выполнено в соответствии со стан- дартами надлежащей клинической практики и принципа- ми Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Воронеж- ский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко» 2012 г. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информирован- ное согласие. Результаты Отмечено наличие желудочковых экстрасистол невысо- ких градаций во всех группах наблюдения на 1-м визите с частотой встречаемости 100%, наджелудочковые экстра- систолы при суточном мониторировании электрокардио- граммы - 70%. При терапии ивабрадином на 4-м визите получено до- стоверное снижение числа желудочковых экстрасистол в 1,8 раза (на 46%) в группе ИБС + ХОБЛ + Кораксан и в 2,4 раза (на 58%) - в группе АКШ + ХОБЛ + Кораксан (см. таблицу). При этом исходное количество наджелудоч- ковых экстрасистол не изменилось. Обсуждение Терапия ивабрадином не только приводила к уменьше- нию числа желудочковых нарушений ритма сердца, но и существенным образом снижала встречаемость тех или иных аритмий у обследуемых. При этом нами не зареги- стрировано появление новых (не отмечавшихся ранее) паттернов желудочковых экстрасистолий высоких града- ций и эпизодов желудочковой тахикардии у пациентов, принимавших специфический брадикардический препа- рат. В то же время нами не выявлено сколь-нибудь значимое изменение числа и тяжести наджелудочковых нарушений ритма сердца в результате терапии ивабрадином. Протективное антиаритмическое влияние ивабрадина в отношении желудочковых нарушений ритма сердца было обусловлено несколькими основными эффектами препа- рата: антиангинальным и антиишемическим; устранением дисбаланса вегетативной регуляции сердечной деятельно- сти (сочетанное снижение симпатикотонии и повышение активности воздействия на сердце парасимпатического звена вегетативной нервной системы); повышением гло- бальной и локальной сократимости миокарда левого же- лудочка; уменьшением дилатации левого желудочка серд- ца, улучшением его геометрии. Выводы Кораксан является эффективным антиангинальным средством при ускоренном синусовом ритме в комплекс- ном лечении сердечной недостаточности II-III функцио- нального класса при сочетании с ХОБЛ как у больных после АКШ, так и без него. На фоне терапии отмечается снижение числа эпизодов, времени ишемической депрес- сии, а также желудочковых экстрасистол, что является бла- гоприятным фактором.

About the authors

I. V Kochetkova

N.N.Burdenko Voronezh State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iri4217@yandex.ru
394036, Russian Federation, Voronezh, ul. Studen- cheskaia, d. 10

T. M Chernykh

N.N.Burdenko Voronezh State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

394036, Russian Federation, Voronezh, ul. Studen- cheskaia, d. 10

References

Supplementary files