Adhesive disease of the pelvic organs: modern prevention opportunities
- Authors: Zakharov I.S1, Ushakova G.A1, Demyanova T.N2, Bolotova S.N2, Fetischeva L.E2, Petrich L.N2, Dodonova G.H2
-
Affiliations:
- Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation
- M.A.Podgorbunskii City Clinical Hospital №3
- Issue: Vol 18, No 6 (2016)
- Pages: 71-73
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94509
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
В практической деятельности акушер-гинеколог неред- ко сталкивается с пациентками, имеющими спаечный процесс органов малого таза. Несмотря на внедрение со- временных хирургических технологий, спаечная болезнь является достаточно распространенным гинекологиче- ским осложнением [1]. Данная патология характеризуется наличием тяжей, сращений, пленок, в результате чего воз- никают функциональные нарушения вовлеченных орга- нов [2, 3]. Спайки представлены совокупностью коллагено- вых волокон и фибрина. Существует несколько классифи- каций спаечной болезни. Так, в Международной классифи- кации болезней 10-го пересмотра имеется рубрика тазо- вых перитонеальных спаек у женщин (N 73.6). Существует классификация по степени выраженности спаечного про- цесса [4]: І стадия - одиночные тонкие спайки; II стадия - плотные спайки, которые занимают менее 1/2 поверхно- сти яичника; III стадия - многочисленные плотные спайки, которые занимают свыше 1/2 поверхности яичника; IV стадия - плотные пластинчатые спайки, которые занимают всю поверхность яичника. Существует классификация Американского общества фертильности (AFS-R, 1988), которая основана на балль- ной оценке, учитывающей распространенность, локализа- цию спаек, их характер, облитерацию маточных труб. Во- влечение в процесс менее чем 1/3 маточной трубы либо яичника оценивается от 1 до 4 баллов, до 2/3 - 2-8 баллов и более 2/3 поверхности органа - 4-16 баллов. При этом полное нарушение проходимости маточных труб оцени- вается в 16 баллов. В зависимости от рассчитанной балль- ной оценки выделяется 4 степени: минимальная степень - 0-5, средняя степень - 6-10, умеренная степень - 11-20 и тяжелая - 21 балл и более. Важной особенностью данной классификации являются ее прогностические способно- сти в отношении вероятности наступления спонтанной беременности [5]. К факторам, влияющим на формирование спаечного процесса, относятся инфекционно-воспалительные забо- левания органов малого таза, значимое место в этиологии которых занимают хламидийная, гонококковая и мико- плазменная инфекции [6]. У лиц, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, спаечный процесс отмечается в 43-78% случа-ев, даже при отсутствии оперативных вмешательств [7]. По мнению ряда авторов, течение хламидийной инфекции со- провождается агрессивным ответом на хламидийный белок теплового шока, что способствует возникновению ауто- иммунных реакций, приводящих к системным поражениям [8], формируя спаечный процесс, приводящий к трубно-пе- ритонеальному бесплодию. Распространенность урогени- тального хламидиоза в России, по данным 2013 г., состав- ляет 90 на 100 тыс. населения [9]. Наряду с указанными воз- будителями к спайкообразованию могут привести неспеци- фические инфекционные агенты. Другой распространен- ной причиной спаечной болезни является эндометриоз. По данным литературы, у большинства пациенток с эндомет- риозом отмечаются перитонеальные спайки [10-12]. Помимо воспалительных заболеваний и эндометриоид- ной болезни значимую роль в образовании спаек играют оперативные вмешательства. Согласно существующим публикациям около 70-90% женщин, которым было про- ведено оперативное лечение, имеют спаечный процесс [13-15]. Важен тот факт, что, по данным проведенных ис- следований, ушивание брюшины увеличивает образова- ние спаек [16]. Несмотря на многофакторность, патогенез спаечного процесса является универсальным независимо от этиоло- гии, основным звеном его считается повреждение брюши- ны, возникающее вследствие какого-либо воздействия [17, 18]. Травма приводит к перитонеальному дефекту, вслед- ствие чего повышается сосудистая проницаемость, возни- кают ишемия, нарушение фибринолиза. Формируется ан- гиогенный, пролиферативный и иннервационный стресс, увеличивается прооксидантная активность, повышается активность фибробластов. Фибробласты, в свою очередь, усиливают коллагеногенез [19, 20]. Имеется длинный спи- сок факторов неоангиогенеза: инсулиноподобный фактор роста 1, фактор роста эндотелия сосудов, фактор роста фибробластов, окись азота, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста и др. [21, 22]. Важную роль в патогенезе играют цитокины [23]. Описана генетическая предрасположенность к увеличению риска спайкообразования. Так, у женин с наличием спаечного процесса в 3,5 раза чаще среднепопуляционного выявлялся генотип Р-А2 гена GP III? [24]. Существует несколько фаз спайкообразования: реактив- ная, длящаяся несколько часов; экссудативная - сопровож- дающаяся повышенной проницаемостью сосудов, про- никновением в брюшную полость агентов воспаления (по длительности данная фаза протекает от 1 до 3 сут); фаза адгезии характеризуется отложением фибрина на поверх- ность органов брюшной полости и активной дифферен- цировкой фибробластов, продуцирующих коллагеновые волокна; в следующей фазе, длящейся до 2 нед, образуются рыхлые спайки и начинается ангиогенез, после чего насту- пает фаза зрелых сращений с образованием плотных спа- ек [25]. Кроме того, по мнению ряда авторов, есть два меха- низма формирования спаечного процесса: спайки, кото- рые образовались на месте, где их раньше не было, - de no- vo; повторные спайки - adhesion reformation [1]. В клинической картине данного осложнения ведущее место занимает синдром тазовых болей [26]. У женщин также отмечаются диспареуния, вторичная дисменорея. В тяжелых случаях спаечная болезнь может приводить к кишечной непроходимости. Следствием спаечного про- цесса у женщин репродуктивного возраста очень часто бывает трубно-перитонеальное бесплодие. Образование спаек способствует нарушению захвата и транспортиров- ки яйцеклетки по маточной трубе [7]. Спаечный процесс отмечается у 15-20% женщин с бесплодием [27]. В свою очередь проведенное оперативное лечение, включающее адгезиолиз, значительно повышает вероятность наступле- ния беременности [28]. С целью диагностики спаечной болезни малого таза при- меняется ультразвуковой метод исследования [5]. При про- ведении ультразвукового исследования органов малого та- за оцениваются взаиморасположение органов, их подвиж- ность. Изучается амплитуда скольжения, а также непрерыв- ность эхоплотной дорожки. Амплитуда скольжения оцени- вается при дыхательных движениях пациентки либо при мануальной компрессии брюшной стенки. Снижение дан- ного ультразвукового признака менее чем на 1 см является свидетельством спаек. К дополнительным критериям отно- сятся «размытость» контуров яичника; фиксация яичника с маткой, которая сохраняется при пальпации; увеличение расстояния от датчика до яичника более 11 мм. Косвенным признаком могут быть «жидкостные образования» органов малого таза. Последнее время в неинвазивной диагностике используется магнитно-резонансная томография, инфор- мативность которой достигает 87,2-92,5%. В то же время «золотым стандартом» в диагностике спаечного процесса является метод контрольной (динамической) лапароско- пии - second-look, позволяющий визуально с высокой сте- пенью информативности оценить распространенность и характер спаек [14]. В профилактике спайкообразования используются адъ- ювантная терапия и противоспаечные барьеры. Учитывая указанные механизмы формирования спаек, стратегия профилактики должна включать: уменьшение поверхно- сти травматизации брюшины, снижение активности вос- палительного процесса, интенсивности отложения фиб- рина на поверхности органов брюшной полости и созда- ние барьера между серозными поверхностями [29]. Глюкокортикоидная, антигистаминная, нестероидная противовоспалительная терапия не продемонстрировала значимого эффекта в профилактике формирования спаек. Среди медикаментозных препаратов в снижении веро- ятности образования спаечного процесса нашли приме- нение агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона [30]. Особенно эффективным оказалось использование данной группы препаратов при оперативном лечении пациенток с миомой тела матки и эндометриозом. Действие агони- стов гонадотропин-рилизинг-гормона связано с подавле- нием эстрогензависимых модуляторов и факторов роста, ингибитора активации плазминогена, уровня продуктов деградации фибрина, снижением выработки факторов воспаления, что уменьшает риск формирования спаек. Рассасывающаяся коллагеновая противоспаечная мем- брана - ренатурированный лошадиный коллаген I типа, обладающий низкой антигенностью и иммуногенностью [31]. Помимо зарубежных существуют отечественные пуб- ликации, обобщающие ее использование при операциях на органах брюшной полости и малого таза [32], в кото- рых были продемонстрированы ее эффективность и без- опасность. Рассасывающаяся коллагеновая противоспаечная мем- брана служит в качестве разделяющего барьера соприка- сающихся поверхностей органов и тканей, где существу- ет вероятность развития спаечного процесса, и может ис- пользоваться как при лапаротомных, так и лапароскопи- ческих оперативных вмешательствах - мембрана легко вводится через троакар. Коллаген способствует лучшему гемостазу, ранозаживлению и, как следствие, профилак- тике образования спаек [33, 34]. Противоспаечный барь- ер адаптируется к конфигурации органа, при этом отсут- ствует необходимость дополнительной фиксации к орга- ну шовным материалом. Среднее время укладки мембра- ны - 3 мин. Не следует локализовывать материал в обла- сти операционного шва. Период восстановления после- операционной функциональной способности кишечни- ка у пациенток с интраоперационным использованием мембраны сопоставим с лицами, у которых барьер не применялся. Биотрансформация мембраны происходит в течение 3-5 нед, в результате чего нет необходимости выполнения повторного вмешательства с целью ее удале- ния.About the authors
I. S Zakharov
Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: isza@mail.ru
650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a
G. A Ushakova
Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a
T. N Demyanova
M.A.Podgorbunskii City Clinical Hospital №3650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaia Ostrovskogo, d. 22
S. N Bolotova
M.A.Podgorbunskii City Clinical Hospital №3650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaia Ostrovskogo, d. 22
L. E Fetischeva
M.A.Podgorbunskii City Clinical Hospital №3650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaia Ostrovskogo, d. 22
L. N Petrich
M.A.Podgorbunskii City Clinical Hospital №3650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaia Ostrovskogo, d. 22
G. H Dodonova
M.A.Podgorbunskii City Clinical Hospital №3650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Nikolaia Ostrovskogo, d. 22
References
- Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез (обзор литературы). Пробл. репродукции. 2013; 6: 7-13.
- Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Гушул А.В. Диагностика болевых форм спаечной болезни брюшной полости. Вестн. Волгоградского ГМУ. 2010; 1: 106-10.
- Grafen F.C, Neuhaus V, Schöb O, Turina M. Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbeck's Arch Surg 2010; 395 (1): 57-63.
- Savvas V, Straub E.M. Klassification der peritonealen Adhasionen nach kliniken und pathologisch - anatomischen kriterian: eine vergleichender tierexperimentelle und klinische Untersuchung. Med Diss (Berlin) 1988.
- Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Рос. вестн. акушера - гинеколога. 2011; 2: 90-100.
- Федоренко И.И., Фадеев М.Ю. Роль хламидийной инфекции в развитии трубно - перитонеального фактора бесплодия. Верхневолжский мед. журн. 2012; 10 (3): 33-5.
- Минаева Е.А. Интраоперационный метод лечения и профилактики спаечной болезни малого таза у пациенток с трубно - перитонеальным бесплодием. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2015.
- Кисина В.И., Колиева Г.Л. Урогенитальный хламидиоз. Гинекология. 2003; 5 (2).
- Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р. Репродуктивное здоровье и хламидийная инфекция (клиническая лекция)//Гинекология. 2013; 15 (1): 4-7.
- Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. Изд. 2-е. М.: Медицина, 2006.
- Червонная И.Ю. Метод комплексной терапии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с бесплодием на фоне аденомиоза. Автореф. дис.. канд. мед. наук. Волгоград, 2012.
- Павлов Р.В., Пыдра А.Р. Состояние иммунной системы перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом, осложненным спаечным процессом малого таза. Астрахан. мед. журн. 2012; 7 (2): 79-82.
- Литвак О.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно - перитонеального бесплодия. Автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 2001.
- Маилова К.С. Факторы риска и профилактика спаечного процесса при лапароскопии в гинекологии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012.
- Мацынин А.Н., Шаганов П.Ф., Гребельная Н.В. Структура причин спаечного процесса органов малого таза при гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста. Медико - соціальні проблеми сім’ї. 2014; 19 (4): 40-3.
- Duffy D.M, di Zerega G.S. Is peritoneal closure necessary? Obstet Gynecol Surv 1994; 49: 817-22.
- Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез, профилактика). М.: Медицина, 1998.
- Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Ильясова Н.А., Гаспаров А.С. Ангиогенез и пролиферация в спайках брюшины малого таза у больных с перитонеальной формой эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011; 4: 10-8.
- Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Ильясова Н.А., Гаспаров А.С. Воспалительно - ангиогенный стресс: молекулярная и биологическая характеристика спаек малого таза. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011; 10 (3): 64-71.
- Awonuga A.O, Belotte J, Abuanzeh S et al. Advances in the Pathogenesis of Adhesion Development: The Role of Oxidative Stress. Reprod Sci 2014; 21 (7): 823-36.
- Freedman S.B, Isner J.M. Therapeutic Angiogenesis for Coronary Artery Disease. Review. Ann Intern Med 2002; 132: 54-71.
- Isner J.M, Vale P, Losordo D.V. Angiogenesis and cardiovascular disease. Dialog Cardiovasc Med 2001; 6: 3.
- Аксененко В.А. Состояние репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Автореф. дис. … д - ра мед. наук. М., 2001.
- Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д. Тазовые перитонеальные спайки: этиология, патогенез, диагностика, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство, 2013.
- Спаечная болезнь. Спаечная кишечная непроходимость. Патогенез, диагностика, тактика, лечение, профилактика: методические рекомендации. Сост. П.В.Горелик, И.Я.Макшанов. Гродно: Гродн. гос. мед. ин - т, 2000.
- Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М.: Медицина, 1989.
- Luijendijk R.W, de Lange D.C.D, Wauters C.C.A.P. Foreign material in postoperative adhesions. Ann Surg 1996; 223: 242-8.
- Liakakos T, Thomakos N, Fine P.M. Peritoneal adhesions: ethiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in preventionand management. Dig Surg 2001; 18: 260-73.
- Pijman B.M, Dorr P.Y, Brommer E. Clinical evaluation adhesion prevention gel for the reduction of adhesion following peritoneal cavity surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 53 (3): 155-63.
- Schindler A.E. Gonadotropin - releasing hormone agonists for prevention of postoperative adhesions: an overview. Gynec Endocrinol 2004; 19 (1): 51-5.
- Lynn A.K, Yannas I.V, Bonfield W. Antigenicity and immunogenicity of collagen. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004; 71 (2): 343-54.
- Силуянов С.В., Алиев С.Р. Первый опыт применения противоспаечной коллагеновой мембраны при операциях на органах брюшной полости и малого таза. Рус. мед. журн. 2015; 13: 789.
- Farndale R.W, Sixma J.J, Barnes M.J, de Groot P.G. The role of collagen in thrombosis and hemostasis. J Thromb Haemost 2004; 2 (4): 561-73.
- Koc O, Duran B, Topcuoglu A et al. Intraperitoneal administration of single dose type I collagen or low dose melatonin to prevent intraperitoneal adhesion formation: a comparative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145 (2): 209-13.
