Me‘nie`re's disease: epidemiology, etiology, diagnostics, management

Full Text

Болезнь Меньера (БМ) - заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, флуктуирующей низкочастотной сенсоневральной тугоухостью, заложенностью и шумом в ушах. Нарушение слуховой и вестибулярной функций в начале развития заболевания носит рецидивирующий характер, приступы чередуются с периодами ремиссии и отсутствием каких-либо клинических проявлений кохлеовестибулярной патологии, однако с течением времени нарушения приобретают постоянный характер, проявляются стойкой тугоухостью и расстройством равновесия [1, 2]. Заболевание названо в честь французского доктора П.Меньера, который в 1861 г. в своих работах впервые расценил приступы системного головокружения как проявление патологии внутреннего уха. До этого считалось, что такие приступы являются симптомом поражения центральной нервной системы и имеют патогенез, сходный с эпилептическими припадками [3]. Из известных людей, страдавших этим недугом, можно с большой долей вероятности назвать Чарльза Дарвина, Винсента Ван Гога и Мэрилин Монро [4, 5]. Эпидемиология Согласно проведенным в разных странах исследованиям, заболеваемость БМ колеблется от 3,5 человек на 100 тыс. населения в Японии, 157 человек на 100 тыс. в Великобритании, 190 человек на 100 тыс. в США и 513 человек на 100 тыс. в Финляндии [6]. В большинстве случаев первый приступ БМ возникает в возрасте от 40 до 60 лет. Развитие БМ в детском возрасте - редкость [7]. Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 1,3-1,9:1 [6, 8]. По статистическим данным, у 0,5% европейского населения диагностирована БМ, что в сумме составляет около 1 млн человек [9]. БМ занимает 2-е место по частоте встречаемости среди периферических причин головокружения, уступая только доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению [10]. Пациенты с БМ составляют 9,5% от общего числа больных, проходящих стационарное лечение по поводу кохлеовестибулярных нарушений [11]. Этиология и патогенез Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез БМ во многом не выяснены. Превалирующими гипотезами являются теория эндолимфатического гидропса (водянки), т.е. повышенного содержания эндолимфы, богатой ионами калия, и перерастяжение перепончатого лабиринта (рис. 1). Визуализация этого феномена возможна в настоящее время при применении магнитно-резонансной томографии с высоким разрешением после транстимпанального введения в барабанную полость рентгенконтрастного вещества с гадолинием [12]. Патофизиологически к гидропсу может приводить либо увеличение ее продукции сосудистой полоской, либо снижение ее реабсорбции в эндолимфатическом мешке. Существует несколько теорий, объясняющих, каким образом гидропс вызывает развитие спонтанных приступов головокружения. По одной из них, в результате перерастяжения перепончатого лабиринта при повышенном давлении эндолимфы происходят микроразрывы в области рейснеровой мембраны, попадание эндолимфы в перелимфу и повышение в последней содержания ионов калия [13]. По другой - повышенное давление эндолимфы вызывает открытие потенциалзависимых неселективных катионных каналов, что также приводит к повышению концентрации ионов калия в перилимфе [14]. В обоих случаях попавшие в перилимфу ионы калия достигают базальных отделов волосковых клеток и нервных окончаний слуховой и вестибулярной порций VIII черепного нерва, вызывая процессы деполяризации и раздражения, сменяющиеся последующем угнетением нервной импульсации, что объясняет изменение направления нистагма во время и после приступа. При длительном течении БМ постепенное угнетение слуховой и вестибулярной функций некоторыми авторами объясняется именно часто повторяющимся и длительным токсическим воздействием попадающей в перилимфатическое пространство эндолимфы на рецепторные волосковые клетки обоих анализаторов [15]. Другая теория предполагает, что гидропс сам по себе возникает приступообразно в результате спонтанного увеличения секреции эндолимфы в сосудистой полоске или же в результате спонтанной обструкции эндолимфатического мешка. Такое резкое повышение давления приводит к механическому смещению волосков рецепторных клеток в макулах преддверия и ампулах полукружных каналов, что ведет к их деполяризации с последующим развитием приступа головокружения [16]. Большое значение в поддержании гомеостаза внутрилабиринтных жидкостей, особенно эндолимфы, играют фиброциты спиральной связки, нарушение функции которых способствует гидропсу [17]. Дискутируется также роль инфекционных процессов в его возникновении [18]. Превалирование аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз, среди пациентов с БМ по сравнению с остальной популяцией предполагает наличие сходных аутоиммунных механизмов, играющих роль в развитии БМ [19]. Так, генетическая семейная предрасположенность выявлена в 2-14% случаев заболевания БМ, и предполагается аутосомно- доминантный тип наследования [20]. Проведенные широкомасштабные геномные исследования больных с БМ выявили у них характерный полиморфизм более 100 генов, в том числе, например, контролирующих синтез аквапоринов и регулирующих транскрипционный фактор NF-kB [21, 22]. Клиническая картина Обычно заболевание начинается с приступа системного головокружения с выраженными вегетативными расстройствами (тошнота, рвота), который продолжается от получаса до нескольких часов и, как правило, сопровождается шумом в ушах и снижением слуха. Во время приступа происходит кратковременное раздражение вестибулярных рецепторов одной стороны (в пораженном ухе), что сменяется последующим их длительным угнетением. Это приводит к возникновению вестибулярной асимметрии сначала по типу гиперрефлексии пораженного уха, а в последующем - по типу его гипорефлексии. Клинически гиперрефлексия проявляется системным головокружением, возникновением нистагма в сторону пораженного уха, падением или отклонением в сторону здорового уха, а гипорефлексия - системным головокружением, возникновением нистагма в сторону здорового уха и отклонением или падением пациента в сторону пораженного уха. Во время приступа у больного значительно нарушается равновесие, он стремится принять горизонтальное положение, чаще с закрытыми глазами. Любое изменение положения головы приводит к усилению головокружения, так как стимуляция вестибулярных рецепторов при движениях приводит к увеличению лабиринтной асимметрии. Приступы, сопровождающиеся исключительно вестибулярной (головокружение, тошнота, рвота) или слуховой (снижение слуха, шум в ухе) симптоматикой, встречаются крайне редко и в основном в самом начале заболевания. Клиническое течение болезни может значительно варьировать: приступы могут повторяться с разной периодичностью, от одного раза в день до одного в течение нескольких месяцев или даже лет. Приступы с равной вероятностью могут возникать как днем, так и ночью. Никаких предрасполагающих факторов и характерных предвестников при первых единичных приступах БМ, как правило, анамнестически выявить не удается. Однако в единичных случаях приступу может предшествовать «ощущение полноты или наполненности в ухе». С течением заболевания примерно 1/3 пациентов отмечают усиление шума и заложенности в ухе перед началом приступа [2, 23]. Несмотря на то что оба уха испытывают воздействие одних и тех же факторов и патогенных влияний, БМ обычно начинается с одной стороны. С течением времени возрастает вероятность вовлечения в процесс второго уха. Так, на ранних стадиях заболевания (до 2 лет) в 15% случаев наблюдается двустороннее поражение; через 10 лет от дебюта - в 35%; а через 20 лет - в 47% [24, 25]. Это, в свою очередь, объясняет тот факт, что БМ является второй по распространенности причиной двусторонней вестибулопатии после ототоксического воздействия антибиотиков аминогликозидной группы [26]. У некоторых пациентов течение заболевания осложняется дроп-атаками или отолитическими кризами Тумаркина, протекающими по типу внезапных падений больного без потери сознания. Сразу после падения в результате такого криза пациент может самостоятельно встать без признаков нарушения равновесия и координации. Обычно кризы возникают мгновенно и неожиданно, при этом больной испытывает ощущение толчка сзади или внезапного ухода почвы из-под ног. Кризы Тумаркина наблюдаются менее чем в 10% случаев БМ и, вероятно, связаны с внезапным механическим смещением отолитовой мембраны, приводящим к активации вестибуло-спинального рефлекса [27]. По клинической картине выделяют три стадии развития БМ: стадия (начальная) характеризуется периодически возникающими приступами системного головокружения, сопровождающимися шумом в ушах, ощущением заложенности или давления, флуктуирующей сенсоневральной тугоухостью. Возможны моносимптомные приступы, проявляющиеся только головокружением или только снижением слуха и заложенностью. Частота возникновения приступов небольшая, межприступные периоды могут достигать нескольких лет, в течение которых пациент, как правило, не отмечает нарушений слуха и равновесия. Таким образом, лишь в отдельных случаях удается инструментально, с помощью дегидратационных тестов и электрокохлеографии, зарегистрировать гидропс лабиринта. стадия характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Приступы приобретают типичный для БМ характер с выраженными вегетативными проявлениями, частота их может варьировать от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц. Шум в ушах присутствует постоянно, часто усиливается в момент приступа. В этой стадии характерно присутствие постоянной заложенности пораженного уха; иногда пациенты описывают ощущение «давления, распирания» в ухе. В межприступном периоде остается стойкое снижение слуха с преимущественным снижением в низкочастотной зоне по смешанному типу за счет нарушения внутриулиткового звукопроведения. Объективным подтверждением этой стадии БМ является положительный дегидратационный тест, подробное описание методики проведения которого приведено ниже. стадия («перегоревшая») характеризуется изменением течения заболевания: как правило, головокружение не всегда носит системный характер, становится более редким, больше беспокоит ощущение шаткости, неустойчивости. Отмечается стойкое снижение слуха разной степени выраженности. Флуктуация слуха наблюдается редко. В этой стадии дегидратационный тест и электрокохлеография, как правило, не подтверждают гидропс лабиринта в силу значительной сенсоневральной потери слуха. Постановка диагноза БМ в настоящее время базируется на оценке клинической картины заболевания, так как нет ни одного патогномоничного теста для данной болезни. Наиболее широко используются диагностические критерии, разработанные совместно Обществом Барани, Японским обществом исследования равновесия, Европейской академией отологии и отоневрологии, Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи и Корейским обществом изучения равновесия в 2015 г. [28]. Критерии достоверной БМ: Два спонтанных эпизода головокружения и более, каждый из которых длительностью от 20 мин до 12 ч. Аудиометрически подтвержденное, как минимум в одном случае, сенсоневральное снижение слуха в области низких и средних частот в больном ухе до, во время или после эпизода головокружения. Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе. Исключение других возможных причин головокружения. Критерии вероятной БМ: Один спонтанный эпизод головокружения и более, каждый длительностью от 20 мин до 24 ч. Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе. Исключение других возможных причин головокружения. Диагностика В соответствии с международными диагностическими критериями, приведенными нами, для подтверждения БМ необходимо проведение тональной пороговой аудиометрии. Остальные методики являются вспомогательными, позволяющими подтвердить наличие гидропса лабиринта и поражение рецепторов слухового и вестибулярного анализаторов, определить стадию БМ и показания к хирургическому вмешательству. На начальных стадиях БМ при тональной пороговой аудиометрии выявляется типичная аудиометрическая кривая, как правило, восходящего или горизонтального типа с наибольшим поражением в области низких частот. Довольно часто отмечается наличие костно-воздушного интервала в 5-25 дБ на частотах 125-1000 Гц (рис. 2). В дальнейшем наблюдается прогрессивное повышение тональных порогов слышимости по сенсорному типу. Так, после 10 лет течения заболевания средние пороги слуха могут достигать 50 дБ и более, а у 1-2% пациентов диагностируется 4-я степень тугоухости [29]. Отоскопическое исследование не выявляет каких-либо патологических изменений среднего уха. Камертональное исследование слуховой функции, как правило, позволяет заподозрить у этих больных снижение слуха по сенсоневральному типу: в тесте Вебера определяется локализация звуков в сторону лучше слышащего уха, а тесты Ринне и Федериче положительны как на стороне лучше слышащего, так и хуже слышащего уха. Выявляются типичные особенности латерализации ультразвука: латерализация в пораженное ухо [2]. При проведении надпороговой аудиометрии этим пациентам, как правило, у большинства выявляется положительный феномен ускоренного нарастания громкости. Для исследования поражения вестибулярной функции при БМ используются разные методики. Видеонистагмография позволяет обнаружить спонтанный нистагм и подтвердить с помощью провокационных тестов его периферический генез. Для оценки функции полукружных каналов используются битермальная битемпоральная калоризация и видеоимпульсный тест. По данным разных авторов, клинически значимая асимметрия по данным калорической пробы наблюдается у 42-79% пациентов с односторонней БМ, а 100% асимметрия отмечалась у 6-11% [30-32]. При этом, напротив, нарушение вестибуло-окулярного рефлекса в видеоимпульсном тесте наблюдалось у больных с БМ гораздо реже [33, 34]. Такие противоречивые данные этих тестов, исследующих сохранность функции одних и тех же ампулярных рецепторов, демонстрируют особенности поражения рецепторного аппарата при БМ. Калоризация провоцирует медленный ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, т.е. низкочастотную стимуляцию рецепторов, нефизиологичную для организма. Во время видеоимпульсного теста на рецепторы действуют высокочастотные ускорения, физиологичные по своей природе, непрерывно возникающие в обычной жизни человека. Вероятно, при БМ в первую очередь поражается способность вестибулярного аппарата реагировать на низкочастотную стимуляцию или же механизмы центральной компенсации приводят к адекватной адаптации рецепторов только при физиологических частотах воздействующего стимула [35]. Вызванные вестибулярные миогенные потенциалы (ВВМП) используются в диагностике БМ для оценки функции отолитовых рецепторов. Цервикальные ВВМП и окулярные ВВМП, использующие звуковой стимул и отражающие функцию саккулюса, регистрируются с задержкой или отсутствуют в 51-54% случаев БМ на стороне поражения, а также наблюдается изменение частоты их возникновения: наибольшая чувствительность саккуло-цервикального рефлекса отмечается при подаче высокочастотных стимулов [36, 37]. Перспективно использование ВВМП для выявления пораженного уха в сложных неоднозначных случаях и подтверждения двустороннего поражения при БМ. Для подтверждения наличия эндолимфатического гидропса наибольшее применение в клинике нашли два инструментальных метода: дегидратационая проба и электрокохлеография. При выполнении дегидратации используют глицерол в дозе 1,5-2,0 г/кг массы больного с равным объемом лимонного сока для потенцирования действия. Исследование слуха проводят непосредственно перед приемом препарата и затем через 1, 2, 3, 24 и 48 ч. Необходимость проведения исследования через 48 ч определяется у каждого больного индивидуально, в зависимости от скорости регидратации. Оценку результатов дегидратации проводят по нескольким критериям. Пробу считают «положительной», если через 2-3 ч после приема препарата пороги тонального слуха понижаются не менее чем на 5 дБ во всем диапазоне исследуемых частот или на 10 дБ на трех частотах и улучшается разборчивость речи не менее чем на 12%. Пробу считают «отрицательной», если пороги тонального слуха через 2-3 ч повышаются и ухудшается разборчивость речи относительно исходного уровня. Промежуточные варианты расценивают как «сомнительные» [38]. Однако необходимо помнить, что методика дегидратации является оптимальной при одновременном определении осмолярности крови в динамике при выполнении пробы. В практике незначительное снижение слуха относительно нормальных порогов слышимости не всегда позволяет выявить гидропс лабиринта. Необходимо помнить, что применение данного метода может иметь ряд ограничений со стороны желудочно- кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Методика электрокохлеографии является объективной и позволяет регистрировать электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1-10 мс после предъявляемого стимула. Эта активность состоит из пресинаптической активности, представленной микрофонным и суммационным потенциалами, генерируемыми на уровне внутреннего уха, а также постсинаптической активности, к которой относится потенциал действия слухового нерва, генерируемый периферической частью этого нерва. Метод более информативен при установке электрода на промонториальную стенку, в этом случае он является инвазивным. Исследование становится неинвазивным при условии установления электрода в наружном слуховом проходе, максимально близко к барабанной перепонке. Признаки гидропса лабиринта: соотношение амплитуд суммационного потенциала и потенциала действия слухового нерва более 0,42 за счет увеличения амплитуды сумационного потенциала, расширение по площади комплекса суммационный потенциал- потенциал действия [39]. Метод имеет ограничения, так при значительном снижении слуха (более 55 дБ нормальных порогов слышимости) данная методика мало информативна. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику БМ проводят с широким перечнем заболеваний [40]. Наиболее сложна дифференциальная диагностика на ранних стадиях БМ, при первых приступах. В первую очередь она проводится с вестибулярным нейронитом, а в случае рецидивирующих вестибулярных кризов - с вестибулярной мигренью. Длительность приступа головокружения помогает отличить БМ от вестибулярного нейронита: если при БМ приступ, как правило, длится несколько часов - не более суток, то при вестибулярном нейроните постоянное системное головокружение сохраняется не меньше нескольких дней. Из периферических вестибулопатий особое внимание следует уделить дифференциальной диагностике БМ с перилимфатической фистулой, особенно если в анамнезе присутствует травматический фактор. При повторяющихся приступах головокружения наличие в анамнезе головной боли, соответствующей диагностическим критериям вестибулярной мигрени, позволяет дифференцировать ее от БМ. Для вестибулярной мигрени характерно наличие глазодвигательных расстройств центрального характера, центральных расстройств в виде онемения и нарушения речи во время приступа головокружения, а в межприступный интервал - отсутствие снижения слуха, несмотря на частые приступы в анамнезе. Помимо вестибулярной мигрени БМ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний центральной нервной системы, сопровождающих вестибулярными нарушениями. В первую очередь это острое нарушение кровоснабжения в передней нижней мозжечковой или лабиринтной артериях, рассеянный склероз с локализацией очагов демиелинизации в области вхождения в ствол мозга VIII пары черепных нервов, вестибулярная пароксизмия, невринома VIII пары черепных нервов, реже врожденные мальформации уха, арахноидальные кисты задней черепной ямки, сифилис, болезнь Лайма. При комплексном обследовании пациента с подозрением на БМ помимо перечисленных методов проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, компьютерную томографию височных костей, магнитно-резонансную томографию головного мозга (ГМ), дуплексное сканирование сосудов ГМ. Лечение В связи с отсутствием однозначного представления об этиологии и патогенезе БМ предложено большое количество подходов к лечению этого заболевания, а в мире написано более 2 тыс. научных статей на эту тему. Особенностью многих предложенных методов является низкая доказанность эффективности, что, вероятно, связано с высоким процентом плацебо-положительных результатов терапии и естественным течением заболевания, для которого характерны приступообразное течение и ослабление выраженности патологической симптоматики со временем. Терапия БМ делится на два принципиально разных подхода в зависимости от стадии: купирование приступа головокружения и лечение в межприступный период для профилактики возникновения повторных приступов. Купирование приступа головокружения Во время приступа головокружения пациенту назначают покой, укладывают на жесткую поверхность, рекомендуют избегать поворотов головы, лежать с открытыми глазами, фиксируя взгляд на выбранной неподвижной мишени. Из лекарственной терапии назначают антиэметики и вестибулярные супрессанты следующих фармакологических групп: бензодиазепины, антигистаминовые, антихолинергические и антидофаминергические средства. При возникновении рвоты назначаются антиэметики разного механизма действия. Например, метоклопрамид (Церукал), обладающий антидофаминергическим действием, тиэтилперазин (Торекан), обладающий центральным противорвотным и М-холиноблокирующим действием, а также меклозин (Бонин) и дименгидринат (Драмина, Сиэль, Авиамарин), являющиеся блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов [41]. Наибольшее применение получили препараты, имеющие формы для ректального или внутримышечного введения (тиэтилперацин и метоклопрамид), так как зачастую пероральный путь введения затруднен из-за многократной рвоты во время приступа. Действие бензодиазепинов связано с воздействием на рецепторы g- аминомасляной кислоты в мозжечке, следствием чего становится тормозящее влияние на вестибулярные ядра. Кроме того препараты этой группы обладают выраженным анксиолитическим действием. Из таких препаратов широко используется диазепам (Реланиум) в дозировке 10 мг внутримышечно. В некоторых исследованиях рассматривается применение коротких курсов кортикостероидов перорально или интратимпанально при тяжелых часто повторяющихся приступах курсом от 5 до 14 дней [42]. Лечение в межприступном периоде Изменение образа жизни Некоторые пациенты с БМ отмечают связь возникновения приступов с определенными факторами. К таким триггерам относятся повышенное потребление соли, кофеина, алкоголя, никотина, глутамата натрия, а также стресс и усталость. Исключение этих факторов может играть существенную роль в уменьшении частоты приступов БМ. В некоторых исследованиях рассматривается влияние на течение БМ гормонального фона пациенток, а именно связь вероятности возникновения приступа с менструальным циклом у женщин, однако клинические подтверждения данной корреляции недостаточно надежны [43]. Предполагается, что психоэмоциональный стресс также играет определенную роль в увеличении частоты и усилении тяжести приступов [44, 45]. Эксперименты, проведенные на морских свинках, установили гистологические проявления эндолимфатического гидропса у животных, подвергавшихся стрессу [46]. Однако исследование, изучавшее повышение уровня кортизола у пациентов с БМ, не выявило его корреляции с длительностью заболевания, что заставляет предполагать, что сам стресс становится скорее не причиной, а следствием течения БМ [47]. В связи с этим немаловажную роль в ведении пациентов с БМ играют информирование больного о заболевании и психолого-социальное консультирование. Специализированная поведенческая психотерапия, направленная на снижение депрессии и тревожности, показала хорошие результаты в преодолении стресса и улучшении качества жизни у этих пациентов. Тем не менее во многих случаях огромный положительный эффект оказывает обычная, но обстоятельная беседа ЛОР-врача с больным во время приема, объяснение особенностей течения заболевания и акцентирование на неугрожающем для жизни характере приступов. Большое влияние на эмоциональный фон пациентов оказывают поддержка близких родственников, а также общение в специализированных социальных сообществах [48, 49]. В связи с тем, что при сборе анамнеза часть пациентов отмечали четкую связь начала приступа головокружения с предшествующим избыточным потреблением в пищу соли, ограничение соли в рационе пациентов с БМ легло в основу многих схем лечения этого заболевания уже с 1930-х годов. Однако исследования последних лет показали очень сложную взаимосвязь концентрации хлорида натрия в плазме крови и возникновения эндолимфатического гидропса. Предполагается ведущая роль осмоляльности плазмы, а не абсолютных концентраций хлорида натрия, в связи с чем основной акцент в лечении следует делать на сбалансированное питание, позволяющее нормализовать обменные процессы в организме, в том числе и водно-солевой обмен [50]. Хотя до настоящего времени нет ни одного исследования, подтверждающего эффективность изолированной гипосолевой диеты в лечении БМ, практически все предлагаемые схемы терапии включают ограничение потребления соли менее чем 2000 мг в день. Пациентам рекомендуют исключить досаливание блюд за столом во время еды, уменьшить использование соли при приготовлении блюд, заменяя ее разными специями, а также внимательно изучать состав готовых продуктов на этикетках, исключая продукты с высоким содержанием соли и глутамата натрия. Лекарственная терапия Бетагистина дигидрохлорид Во многих международных исследованиях доказана эффективность в уменьшении частоты и интенсивности приступов БМ при назначении бетагистина дигидрохлорида (Вестибо) в дозе 48 мг в сутки в два приема по 24 мг [51, 52]. Действие препарата до конца не изучено, однако установлено, что под его влиянием происходит вазодилатация во внутреннем ухе и реализуется ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер. Вазодилатация осуществляется путем прямого агонистического воздействия на гистаминовые H1-рецепторы сосудов внутреннего уха и прекапиллярные сфинктеры микроциркуляторного русла, расположенные в сосудистой полоске, а также опосредованно через гистаминовые H3-рецепторы [53]. Все это улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров внутреннего уха, нормализует давление эндолимфы в лабиринте, увеличивает кровоток в базилярной артерии. Центральный эффект бетагистина дигидрохлорида связан с его активностью как антагониста гистаминовых H3-рецепторов ядер вестибулярного нерва, что нормализует проводимость в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола ГМ, а также опосредованно вызывает повышение в стволе ГМ содержания серотонина, снижающего активность вестибулярных ядер. По индивидуальным показаниям длительность лечения бетагистина дигидрохлоридом может быть от 1 до 8 мес. Кроме того, в некоторых исследованиях рассматривается повышенная эффективность применения больших дозировок бетагистина дигидрохлорида до 288 и 480 мг в день при лечении БМ [54]. Диуретики Диуретики до сих пор широко используются в схемах лечения БМ во всем мире, однако Кохрановское исследование не выявило достоверных данных по эффективности этой группы препаратов [55]. Предполагается, что их воздействие связано с уменьшением объема эндолимфы во внутреннем ухе при усилении диуреза и уменьшении задержки жидкости в организме, что в итоге предотвращает формирование гидропса. Из используемых диуретиков можно выделить следующие группы: 1) тиазидные диуретики (гидрохлортиазид и др.) - нарушают реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды в дистальных канальцах нефрона; 2) калий-, магнийсберегающие диуретики (спироналактон и др.) - блокируют реабсорбцию натрия и выведение калия; 3) петлевые диуретики (фуросемид и др.) - блокируют реабсорбцию электролитов, повышая тем самым выведение воды; 4) ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) - в результате угнетения карбоангидразы снижают реабсорбцию бикарбоната, ионов натрия и калия, усиливая диурез, а также снижают образование ликвора и внутричерепное давление; 5) осмотические диуретики (маннитол и др.) - будучи инертными соединениями, фильтруются в почках, но не реабсорбируются, что ограничивает реабсорбцию воды и натрия [56]. Важно помнить, что диуретики обладают большим набором побочных эффектов: вызывают метаболический ацидоз с гипокалиемией, гипохлоремией, увеличение уровня глюкозы у больных сахарным диабетом, обострение желудочно-кишечных заболеваний, дистальные парестезии, а петлевые диуретики еще и обладают ототоксическим действием. В разных странах традиционно назначают разные группы препаратов: так, в США чаще встречаются назначения гидрохлортиазида и спироналактона [57]. В нашей клинике в индивидуальную схему лечения с учетом наличия сопутствующих заболеваний включают только маннитол или ацетазоламид, который помимо оказания мягкого диуретического эффекта уменьшает секрецию эндолимфы, при этом обязательно сочетая их с препаратами калия (Панангин, Аспаркам). Назначение же диуретиков остальных групп, с нашей точки зрения, нецелесообразно ввиду обилия побочных воздействий и сомнительной эффективности этих препаратов. Глюкокортикостероиды Применение глюкокортикостероидов при БМ базируется на предположительной воспалительной или иммунологической этиологии гидропса лабиринта. Единичные исследования отмечают эффективность перорального назначения стероидов [58], однако гораздо большее количество работ посвящено транстимпанальному введению стероидов, чаще всего дексаметазона. Тем не менее оценка этого метода в литературе неоднозначная, что выражается в обилии статей, как подтверждающих положительный эффект этого метода лечения в виде уменьшения частоты и интенсивности приступов, так и не отмечающих изменений в статусе пациентов при его применении [59]. Дополнительная и альтернативная медицина Пациенты, неудовлетворенные результатами назначенной специалистом терапии, нередко самостоятельно обращаются к альтернативной медицине. Наиболее часто встречается использование препаратов гинкго билоба, биофлавоноидов, никотиновой кислоты, липофлавоноидов, корня имбиря и других фитопрепаратов. Также часть больных прибегают к акупунктуре, акупрессуре, хиропрактике и остеопатическим методикам. Несмотря на то что не существует исследований, подтверждающих эффективность этих методов, около 42% пациентов с БМ использовали или настойчиво продолжают их использовать, что, безусловно, надо учитывать врачу в составлении индивидуальной схемы лечения такого пациента [60]. Установка транстимпанальных аэраторов (шунтирование барабанной перепонки) Несмотря на большую популярность этой методики в прошлом, в литературе не имеется данных об эффективности изолированного шунтирования барабанной перепонки в лечении БМ [61]. В настоящее время эта процедура в некоторых случаях выполняется исключительно как этап при интратимпанальном введении глюкокортикостероидов или гентамицина, а также использовании прибора Menniett. Прибор Menniett В основе разработки этого прибора лежит исследование O.Densert и соавт., показывающее, что повторяющееся изменение давления во внутреннем ухе приводит к увеличению секреции и реабсорбции жидкостей внутреннего уха [62]. Таким образом, был создан портативный прибор, устанавливаемый в наружный слуховой проход и являющийся по сути маломощным компрессором, создающим в нем переменное давление, которое через отверстие в барабанной перепонке и окна лабиринта передается на перилимфу. Предполагается, что колебания давления перилимфы уменьшают эндолимфатический гидропс, хотя точные механизмы этого воздействия до конца не ясны [63]. Прибор был зарегистрирован в США под названием Menniett (Medtronic Xomed, Джэксонвилл, Флорида). Оценка эффективности этого прибора в литературе неоднозначна: часть авторов указывают на его эффективность и безопасность в краткосрочном периоде наблюдений [64]. Однако необходимость шунтирования барабанной перепонки и установки транстимпанального аэратора на длительное время при использовании прибора Menniett вызывает настороженность в плане возможных воспалительных осложнений со стороны среднего и наружного уха. Помимо этого не проводилось достоверных исследований о влиянии прибора Menniett на слух в долгосрочной перспективе. Еще одним минусом этого прибора является его высокая стоимость, которая не покрывается медицинской страховкой. Реабилитационная терапия Эффективность вестибулярной реабилитации при БМ остается спорной в связи с нестабильностью вестибулярной функции при этом заболевании. Нарушение равновесия и возникновение головокружения у пациентов с этой патологией носят характер приступов, что препятствует развитию центральной компенсации из-за чередования стадий раздражения и угнетения вестибулярных рецепторов, особенно при периодичности приступов чаще, чем 1 раз в месяц [65]. Однако некоторые исследования демонстрируют улучшение качества жизни, уменьшение выраженности головокружения во время приступов и улучшение равновесия у пациентов с БМ на фоне вестибулярной реабилитации [66]. Наибольшие сложности возникают при коррекции нарушений слуха у пациентов с БМ. В отношении коррекции шума в ушах в литературе не нашлось однозначно эффективных методик реабилитации, хотя L.Feenstra отмечает хороший эффект при использовании рационального консультирования таких больных [67]. Использование слухопротезирования также оправдано у пациентов со значительной потерей слуха и хорошей комплаентностью. Кроме того, в настоящее время разработаны звукоусиливающие устройства с одновременной маскировкой тиннитуса. Однако флуктуирующий характер поражения слуха ограничивает использование этого метода, делая его эффективным только при относительной стабилизации слуховой функции. Хирургические методы лечения Операции на эндолимфатическом мешке и эндолимфатическом протоке Операции на эндолимфатическом мешке используются для декомпрессии эндолимфатической системы внутреннего уха. При этом используется трансмастоидальный подход к эндолимфатическому мешку, заканчивающийся установкой шунта в область эндолимфатического мешка для дренирования эндолимфы [68, 69]. В.Т.Пальчуном была усовершенствована эта методика и предложен способ, не требующий специального дренирования эндолимфатического мешка, - рассечение эндолимфатического протока. При этом дренирование эндолимфатического пространства происходит при разрыве эндолимфатического протока, возникающего в момент отделения твердой мозговой оболочки от задней поверхности пирамиды височной кости в области выхода водопровода преддверия [70]. По результатам наблюдения пациентов, которым было произведено рассечение эндолимфатического протока, в течение 5 лет и более, в 97% случаев происходит полное прекращение или значительное уменьшение по частоте и интенсивности головокружений, в 85% - улучшение или стабилизация слуха [71]. Эти хирургические вмешательства показаны на II стадии БМ, когда уже присутствует стойкий эндолимфатический гидропс, подтвержденный положительным дегидратационным тестом. Безусловным преимуществом этих оперативных вмешательств является отсутствие ухудшения слуховой функции в послеоперационном периоде, так как хирургический подход не предусматривает вскрытие антрума и барабанной полости. Селективная вестибулярная нейрэктомия При этой хирургической методике происходит рассечение исключительно вестибулярной порции преддверно- улиткового нерва, что сохраняет интактной слуховую ее часть и, следовательно, слуховую функцию. При этом используются разные подходы: ретролабиринтный, ретросигмовидный, через среднюю черепную ямку и их комбинации. По некоторым данным, удается добиться прекращения головокружения у 85% пациентов и только у 4% отмечается нарушение слуховой функции [72]. Недостатками этого вмешательства являются сложная нейрохирургическая техника операции, включающая краниотомию, и определенная вероятность таких осложнений, как внутричерепные инфекции, в том числе и менингит, ликворея, парез или паралич лицевого нерва, потеря слуха и головные боли в послеоперационном периоде. Вестибулярная аблация (деструкция лабиринта) В настоящее время вестибулярная аблация рассматривается как крайняя мера в лечении БМ, когда консервативная медикаментозная терапия и операции на эндолимфатическом мешке не приводят к прекращению приступов головокружения. Прямым следствием этих операций является значительное угнетение вестибулярной функции на стороне вмешательства. Это требует активной вестибулярной реабилитации в послеоперационном периоде, которая в некоторых случаях приводит к неполной компенсации в результате индивидуальных особенностей пациента (пожилой возраст, отсутствие комплаентности, наличие сопутствующих заболеваний) и, соответственно, к значительному ухудшению качества жизни. Кроме того, использование вестибулярной аблации является весьма спорным при двусторонней БМ в связи с возможностью развития двусторонней вестибулопатии. Химическая аблация проводится путем интратимпанального введения гентамицина. Особенностью гентамицина как ототоксичного антибиотика аминогликозидной группы является его наибольшая тропность к поражению вестибулярного рецептора и меньшее влияние на Кортиев орган, хотя эти эффекты, как показывает практика, очень индивидуальны. Именно поэтому всегда существует значительная вероятность возникновения или прогрессирования сенсоневральной тугоухости при данном виде лечения. Это обусловливает предпочтительный выбор данного лечения у пациентов с БМ, страдающих приступами головокружения и уже имеющих значительное снижение слуха на пораженное ухо. Достоверные исследования, проведенные в последние годы, а также Кохрановский обзор по лечению БМ показали высокую эффективность этого метода лечения у пациентов с БМ при одностороннем поражении [73, 74]. Хирургическая аблация объединяет разные деструктивные методики, включающие разрушение вестибулярных рецепторов путем непосредственно удаления перепончатого лабиринта, воздействия ультразвука или лазера или путем электрокоагуляции лабиринта. Эти вмешательства приводят к гибели Кортиева органа и последующей глухоте, что определяет выбор их применения только в случае имеющейся значительной некорректируемой тугоухости у пациента. А.И.Крюков и соавт. отмечают хорошие результаты при использовании селективной лазеродеструкции ампулярного рецептора латерального полукружного канала с помощью импульсного неодимового опто-квантового генератора «Лабиринт» [75]. Эта техника позволяет сохранить слуховую функцию при значительном угнетении вестибулярной, что расширяет возможности ее применения у пациентов с социально значимым слухом на пораженное ухо. Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, такие, как шейная дорсальная симпатэктомия, перерезка или резекция барабанной струны или барабанного сплетения уха, не имеют стойкого доказанного эффекта и в настоящее время практически не применяются. Заключение Основываясь на данных литературы и учитывая более чем 25-летний опыт лечения БМ в нашей клинике, можно утверждать, что целесообразно придерживаться следующей тактики при ведении пациентов с БМ (рис. 3). Психолого-социальное консультирование пациента, обстоятельная беседа с врачом, объяснение необходимости изменения образа жизни, включающее гипосолевую диету и исключение возможных триггеров головокружения. Подбор консервативной медикаментозной терапии с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний пациента. При неэффективности проводимой консервативной терапии и подтвержденном с помощью инструментальных методов исследования гидропсе лабиринта методом выбора служит хирургическое вмешательство на эндолимфатической системе (рассечение эндолимфатического протока по В.Т.Пальчуну). В III стадии заболевания и при тяжелых симптомах следует рассмотреть вопрос о селективной вестибулярной нейрэктомии, лазеродеструкции ампулы горизонтального полукружного канала, интратимпанальном введении гентамицина. К сожалению, все перечисленные в данной статье методы не излечивают БМ, хотя частично прерывают цепь патологического процесса, устраняя приступы головокружения. Учитывая, что тяжесть течения этого заболевания определяется в большей степени частотой и длительностью вестибулярных кризов и выраженностью вегетативных расстройств, уже только купирование тяжелых приступов головокружения приносит пациенту заметное облегчение и во многих случаях сохраняет трудоспособность. Во всем мире ведется огромная исследовательская работа не только по разработке новых методов лечения БМ, но и в первую очередь установлению этиологии гидропса лабиринта. Вероятно, четкое понимание механизмов этого явления позволит предложить наиболее эффективные методы по лечению БМ.

About the authors

V. T Palchun

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lorrsmu@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. L Guseva

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexandra.guseva@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Y. V Levina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: jlevina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files