Gestational pyelonephritis: modern diagnostic and treatment

Full Text

Введение Среди причин обращения пациентов в амбулаторные лечебные учреждения неосложненные инфекции мочевых путей занимают второе место после инфекций респираторного тракта [21], являясь одним из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста [19]. В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микстинфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению (А.П.Никонов и соавт., 2007). Происходящие во время беременности анатомические и функциональные изменения способствуют высокой восприимчивости к инфекции. По данным многоцентрового исследования БЕСТ ИМП составляют 39,9% в общей структуре инфекционных заболеваний у беременных [24]. Наиболее часто встречаются бессимптомная бактериурия (2-13%), острый цистит (1-2%) и пиелонефрит (2-10%) [28]. Бессимптомная бактериурия может наблюдаться на протяжении всей беременности и способна предшествовать развитию пиелонефрита [30, 31]. Частота данного заболевания у женщин молодого возраста в 5-7 раз выше, чем у мужчин, что объясняется не только анатомо-морфологическими особенностями мочеполовой системы женщины, но и частой манифестацией пиелонефрита в период беременности (6-10%) [28]. Острый пиелонефрит и обострение хронического являются очень серьезными заболеваниями, которые могут прогрессировать вплоть до уросепсиса и вызывать преждевременные роды [29]. Среди факторов, способствующих развитию пиелонефрита, можно выделить наличие очагов инфекции в организме, сдавление мочеточников растущей маткой, гормональные изменения, происходящие во время беременности. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, расслабляется гладкая мускула тура кишечника, мочевого пузыря и мочеточников, вследствие чего у беременных наблюдаются склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи; отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок, нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. У 70% беременных отмечается глюкозурия, способствующая размножению бактерий в моче. Повышение в моче уровня прогестина и эстрогена снижает устойчивость уроэпителия к инвазии бактерий. Все это формирует благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки [28]. Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. В основном это Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp. В 70-80% случаев у беременных этиологическим фактором развития ИМП является E. coli. Грамотрицательные аэробы, такие как Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacteriaceae spp., высеваются в случаях ИМП, характеризующихся резистентностью к лечению. Грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecium и др.) чаще обнаруживаются при воспалении мочевыделительных путей, осложненном мочекаменной болезнью [28]. Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза и лечения гестационного пиелонефрита (ГП), меры раннего выявления и стадирования заболевания остаются недостаточно эффективными, о чем свидетельствует высокая частота (27,4%) развития бактериотоксического шока у пациенток с ГП (И.В.Михайлов, 2006). Среди осложнений гнойного ГП автор также наблюдал острую почечную недостаточность (7,5%), острую печеночную недостаточ Рис. 1. УЗДГ. Примечание. Стрелкой указан гипоэхогенный очаг в верхнем сегменте почки округлой формы, в центре которого практически отсутствует кровоток, отмечается усиление периферического сопротивления в огибающих сосудах (зона инфильтрации). ность (5,7%), отек легких (1,9%). Все это указывает на необходимость раннего выявления, стадирования и патогенетического лечения ГП. Как известно, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования при беременности нежелательны из-за неблагоприятного воздействия излучения на плод (А.А.Довлатян, 2004). По этой причине в акушерской практике доминирующая роль принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ), которое позволяет дифференцировать характер патологических изменений в паренхиме почек и выделить пациенток, требующих более углубленного обследования. Однако ультразвуковые признаки не всегда могут служить ранними диагностическими критериями перехода серозной формы заболевания в гнойную. Отчасти по этой причине в последние годы все большее применение находят ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют не только объективно диагностировать и в большинстве наблюдений стадировать заболевание, но и контролировать лечение в динамике (М.Е.Чалый, 2005). Научный прогресс и появление новых диагностических методик не могли не повлиять на формирование нового этиопатогенетического подхода к лечению ГП. Современные возможности оценки структурно-функционального состояния паренхимы почек и мочевых путей на ранних этапах заболевания (УЗДГ, МРТ), появление малоинвазивных технологий и высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия позволили значительно снизить количество открытых оперативных пособий при ГП (И.В.Михайлов, 2006, O.Bayrak и соавт., 2007). На смену открытым нефростомиям под интубационным наркозом пришли малоинвазивные вмешательства (стентирование, пункционная нефростомия) под местной анестезией. И только в случае гнойно-деструктивных изменений в почечной паренхиме с угрозой развития септического состояния прибегают к открытому оперативному вмешательству (А.А.Довлатян, 2004, S.Micelyte и соавт., 2002). Клинические наблюдения и методы обследования За период 2007-2010 гг. в Клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова наблюдались 57 пациенток с острым ГП в сроки беременности от 18 до 36 нед. Диагностика ГП базировалась и включала клинические, лабораторные, инстру Рис. 2. МРТ: дилатация ЧЛС слева. ментальные и ультразвуковые (включая УЗДГ) методы исследования. В ряде наблюдений при подозрении на гнойный характер заболевания мы проводили МРТ. При обращении пациентки предъявляли жалобы на лихорадку с ознобом, боль в поясничной области, присутствовали признаки интоксикации. В лабораторных анализах - лейкоцитоз и лейкоцитурия, бактериурия. Микробиологические исследования позволили установить, что этиологическим фактором ГП наиболее часто служили E. coli (64,91%), реже - P. mirabilis (12,28%), Klebsiella spp. (7,01%), Staphylococcus (10,52%), в 5,26% наблюдениях нами зарегистрирована ассоциация E. coli и Staphylococcus aureus. При УЗИ у 44 (77,19%) пациенток были выявлены признаки суправезикальной обструкции (дилатация чашечнолоханочной системы - ЧЛС). У 13 (22,81%) пациенток с ГП предшествовала дизурия. Для оценки органного кровотока и выявления морфоструктурных изменений в паренхиме у 49 (86%) пациенток нами выполнялась УЗДГ почек. При этом у 14 (28,57%) пациенток из 49 в паренхиме почки выявлены гипоэхогенные очаги от 0,5 до 3,5 см неправильной треугольной или округлой формы, в центре которых практически не регистрировался кровоток, однако отмечено усиление периферического сопротивления в огибающих сосудах (зоны инфильтрации); рис. 1. У 1 пациентки выявлен анэхогенный очаг 2,5.2,9 см округлой формы (абсцесс), по поводу которого пациентка оперирована открытым путем. С целью уточнения диагноза, определения стадии ГП и тактики лечения 12 (21,05%) пациенткам нами выполнена МРТ (рис. 2). У 10 из них МРТ выполнялась без контрастного вещества, это исследование именуется МР-урографией. У 2 пациенток в связи с выраженной интоксикацией и подозрением на абсцедирование (карбункул) МРТ осуществлялась с препаратом Магневист. При выявлении суправезикальной обструкции у пациентки с ГП первым и неотложным мероприятием являлось восстановление оттока мочи из пораженной почки (стентирование верхних мочевых путей - ВМП, пункционная нефростомия, открытая нефростомия) с последующим на Рис. 3. Уретероскопия слева: камень мочеточника (указано стрелкой). значением адекватной антибактериальной и инфузионной терапии. У 40 (70,1%) пациенток выполнено одностороннее дренирование ВМП катетером-стентом, у 3 (5,26%) женщин диагностирован двусторонний обструктивный пиелонефрит, который потребовал стентирования с обеих сторон. Удаление катетера-стента нами производилось на 10-14-е сутки после родоразрешения. У 2 (3,5%) пациенток причиной острого пиелонефрита были камни мочеточников, у одной после родоразрешения камень был удален путем контактной уретеролито трипсии (рис. 3), у второй камень отошел самостоятельно после удаления катетера-стента. В 43 (75,4%) наблюдениях с целью восстановления адекватного оттока мочи из почки нами выполнялось стентирование ВМП, в одном наблюдении были выполнены открытая нефростомия, вскрытие абсцесса и декапсуляция почки. Одной пациентке выполнена пункционная нефростомия под ультразвуковым наведением. В тех наблюдениях (12 пациенток), когда при УЗИ нами не выявлена дилатация ЧЛС, мы ограничились дренированием мочевого пузыря на фоне антибактериальной и инфузионной терапии. В выборе антимикробного препарата для лечения беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата мы должны учитывать его безопасность и переносимость. Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий: • необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США); • при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес беременности; • в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния матери и плода (Л.А.Синякова, 2008). Наиболее приемлемая группа антибиотиков для лечения ИМП у беременных - это .-лактамы, из числа которых наибольшую активность в отношении основных уропато Рис. 4. УЗИ почек: острый левосторонний обструктивный пиелонефрит. Рис. 5. МРТ: в нижнем сегменте левой почки участок снижения МР-сигнала неправильной округлой формы (указано стрелкой). Рис. 6. МР-урография: в нижнем сегменте левой почки участок неправильной округлой формы (указано стрелкой). Рис. 7. МР-урография: в нижнем сегменте левой почки участок неправильной округлой формы (указано стрелкой). генов проявляют цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон) [27]. При лечении ИМП у беременных в амбулаторных условиях предпочтение отдается пероральным формам. Одним из наиболее изученных цефало споринов III поколения для перорального приема является цефиксим [19]. Его высокая клиническая и бактериологическая эффективность была показана в ряде исследований [27, 33-35]. Препарат обладает активностью в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, способен создавать высокие концентрации в моче, почках и мочевыводящих путях, в несколько раз превышающие минимальную ингибирующую концентрацию для основных возбудителей [20]. В настоящее время в России препарат обладает высокой активностью in vitro в отношении основных возбудителей инфекций органов урогенитального тракта [19-21]. Цефиксим имеет высокую биодоступность (40-52%), на которую существенного влияния не оказывает прием пищи [22, 23]. После приема препарата в дозе 400 мг время достижения его максимальной концентрации в сыворотке достигается между 3 и 5-м часом, медиана времени достижения пиковой концентрации составляет 4 ч. Пиковые концентрации в тканях достигаются позднее, чем в сыворотке, и составляют 6 ч. В среднем 12-20% цефиксима выводится в неизмененном виде почками в течение 24 ч при пероральном приеме препарата [36]. В современных клинических рекомендациях предлагается применение цефиксима при лечении неосложненных инфекций мочевых путей у беременных в качестве альтернативной терапии при бессимптомной бактериурии: 400 мг внутрь 1 раз в сутки - 5-7 дней и в качестве терапии выбора при легком течении пиелонефрита - 400 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 14 дней [32]. Мы применяли цефиксим 400 мг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней. Рис. 8. Цистоскопия, катетеризация слева: из устья левого мочеточника выделяется мутная моча с хлопьями. Рис. 9. УЗДГ. Примечание. Стрелкой указан гипоэхогенный очаг в нижнем сегменте почки округлой формы, в центре которого отсутствует кровоток, отмечается усиление периферического сопротивления в огибающих сосудах (зона инфильтрации). В Российской Федерации цефиксим представлен рядом препаратов, одним из которых является Панцеф (производитель «Алкалоид АО», Республика Македония). Панцеф выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, для детей и взрослых и гранул для приготовления суспензии для приема внутрь для детей. Результаты Ранняя диагностика, стадирование, своевременное дренирование ВМП и адекватная антибактериальная терапия позволили в 56 (98,2%) наблюдениях купировать атаку острого пиелонефрита, не прибегая к открытым оперативным пособиям. У 55 пациенток родоразрешение осуществлено в сроки 39-40 нед. Из них самостоятельно родили 43 пациентки, у 12 выполнено кесарево сечение. У 2 пациенток изза индивидуальной непереносимости катетера-стента родоразрешение осуществлялось в сроки 36 и 37 нед путем кесарева сечения. Во всех наших наблюдения дети родились здоровыми (7-9 баллов по шкале Апгар). Клинический пример Пациентка К., 36 лет. Диагноз: беременность 32 нед. При поступлении предъявляла жалобы на боль в поясничной области слева, сопровождающуюся подъемом температуры тела до 38,5°С с ознобом. При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,5°С, пульс 88 уд/мин, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Отмечалась болезненность в левых отделах живота при глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого положительный слева. Бимануальный симптом острого пиелонефрита положительный слева. Дизурии не было, моча визуально не из менена. Лабораторные данные: лейкоциты крови 12.10/л. Общий анализ мочи: лейкоциты - 50-100 в поле зрения, эритроциты 15-20 в поле зрения. При УЗИ выявлены дилатация ЧЛС слева, расширение верхней трети мочеточника (рис. 4), контралатеральная почка без патологических изменений. Для выявления причин обструкции и необходимости оценки состояния паренхимы почки выполнена МРТ (рис. 5). В нижнем сегменте левой почки выявлен неправильной округлой формы участок снижения МР-сигнала размером 28.2 мм. В режиме гидрографии (МР-урографии) описанный участок располагается в нижнем сегменте в непосредственной близости к нижней чашечке, лоханка и чашечки расширены, мочеточник в верхней трети имеет S-образный изгиб, прослеживается до нижней трети и расширен (рис. 6). Для исключения артефакта (жидкость в кишечнике) выполнена реконструкция МР-изображений в боковой проекции, что подтвердило принадлежность данного участка к паренхиме почки (рис. 7). Учитывая клинические проявления заболевания (лихорадка, озноб), данные лабораторных (лейкоцитурия, пиурия, бактериурия) и инструментальных (дилатация ЧЛС при УЗИ и данные МРТ) исследований больной решено выполнить цистоскопию, дренирование ВМП слева катетеромстентом и назначить антибактериальную терапию. При цистоскопии на 7 см слева катетер встретил легко преодолимое препятствие, после которого отмечалось выделение мутной мочи с хлопьями (рис. 8). Произведено дренирование ВМП слева катетером-стентом. На фоне дренирования ВМП слева катетеромстентом отток мочи из почки восстановлен. Выполнена УЗДГ почек, при которой описанный участок паренхимы почки определялся в виде зоны обеднения кровотока (рис. 9). Пациентке проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, на фоне которой температура тела нормализовалась, боль в поясничной области исчезла. В контрольных анализах крови и мочи через 10 дней без патологических изменений. Родоразрешение в срок путем кесарева сечения, послеоперационный период без особенностей. Ребенок родился здоровым, однако при родах отмечалась незначительная асфиксия (7-8 баллов по шкале Апгар). На 14-е сутки после родоразрешения катетерстент удален. Заключение Накопленный в последние годы опыт ранней диагностики и лечения больных ГП с хорошими отдаленными результатами доказывает возможность применения при ГП малоинвазивных методов диагностики (УЗИ, УЗДГ и МРТ) и лечения (стентирование ВМП, пункционная нефростомия). Ранняя диагностика, стадирование, своевременное дренирование ВМП и адекватная антибактериальная терапия позволили в 56 (98,2%) наблюдениях купировать атаку острого пиелонефрита, не прибегая к открытым оперативным пособиям.

About the authors

D. V Enikeev

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

L. G Spivak

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: leonid.spivak@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files