Back pain: epidemiology, etiology, treatment

Full Text

О том, что боль в спине, а чаще всего это боль в нижней части спины (БНС), является чрезвычайно распространенной патологией, знают большинство врачей, и часто не только по обращаемости пациентов, но и на собственном опыте. В любое время 18% населения мира могут испытывать БНС, а 38% людей будут испытывать такую боль в течение 1 года [1]. Боль в спине является одной из ведущих причин потери здоровья во всем мире [2]. В течение жизни она возникает у 60-90% населения и ежегодно отмечается у 25-40%. В клинических исследованиях ремиссия при БНС на 1 год колеблется от 54 до 90%. После острого эпизода БНС 1/3 пациентов испытывают повторный эпизод, и примерно 1/2 из них обратятся за медицинской помощью. Если пациент испытал два и более эпизодов боли в пояснице, то в течение года у него будет тройной шанс повторения БНС [3]. Исследования показали, что заболеваемость БНС наиболее высока на 3-м десятилетии, общая распространенность увеличивается до достижения возраста 60-65 лет, а затем постепенно снижается. Из факторов риска возникновения БНС отмечают низкий уровень образования, наличие стресса, тревоги, депрессии, неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте [4]. Предикторами плохого восстановления при боли в спине или ограничения трудоспособности также являются: изначально интенсивная боль, наличие сопутствующих психических заболеваний, низкий уровень общего здоровья и ряд психосоциальных факторов [5]. Было установлено, что склонность к самоубийствам при низком уровне боли, низкий уровень надежды на выздоровление, повышенный уровень тревоги, представления пациента о болезни как о катастрофе, психологический дискомфорт (наличие тревоги, депрессии и стресса) и наличие пассивных стратегий преодоления боли связаны с плохими результатами восстановления при БНС [6, 7]. При этом пациенты, имеющие более высокий уровень страха или большое количество неадекватных катастрофических убеждений, чаще обращаются за медицинской помощью [8]. В недавнем исследовании по изучению представленности боли в спине среди населения приняли участие немецкие муниципальные работники по сбору отходов большого европейского города. Авторы изучали состояние здоровья и качество жизни данной категории людей в кросс-секционном исследовании. Это было перекрестное исследование с неслучайной выборкой из 65 человек (62 мужчины, 3 женщины) работников отдела санитарии Гамбурга. Наиболее распространенной проблемой со здоровьем у них были скелетно-мышечные жалобы (боль в спине - у 67,2%, другие скелетно-мышечные жалобы - у 15,4%). Астма или хроническая обструктивная болезнь легких была у 15,4% рабочих (все активные курильщики). Наличие боли в спине было связано и со снижением качества жизни (относительный риск 3,1, 95% доверительный интервал) [9]. Мало кто знает, что БНС относится еще к числу очень дорогостоящих нарушений здоровья [10]. По некоторым оценкам, затраты на лечение боли в спине составляют 2% от валового внутреннего продукта в развитых странах [11]. Затраты при БНС складываются из значительного использования медико-санитарной помощи, но большая часть издержек приходится на дни нетрудоспособности и снижение производительности труда. Поэтому вмешательства, которые способствуют скорейшему возвращению к труду и минимизируют потерю производительности труда, могут оказать наибольшее положительное влияние на социальное бремя при БНС [12]. Боль в спине классифицируют по длительности, что имеет большое клиническое значение, так как на основании этой классификации должна строиться тактика ведения пациентов [13]. Так, если у пациента острая боль - необходимо обезболивание, подострая - также необходимо обезболивание, но с применением безопасных препаратов для длительного приема, при наличии хронической боли - применение специфических препаратов, в частности антидепрессантов и антиконвульсантов. Классификация боли в спине по длительности: 1. Острая (до 6 нед). 2. Подострая (6-12 нед). 3. Хроническая (более 12 нед). Основные причины боли в спине [14] 1. Вертеброгенные: • Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: а) патология межпозвонковых дисков; б) артроз фасеточных суставов; в) стеноз позвоночного канала. • Травма. • Аномалии развития. • Опухоли. • Спондилиты. • Метаболические спондилопатии. • Другие. 2. Невертеброгенные: • Растяжение мышц и связок. • Миофасциальный синдром. • Фибромиалгия. • Миозит. • Заболевания внутренних органов. • Аневризма брюшного отдела аорты. • Процессы в забрюшинном пространстве. • Артроз тазобедренного сустава. • Психические расстройства. • Другие. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра вся дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника и формирующих его структур представлена в классе XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в рубрике «Дорсопатия» (М40-М54). Под термином «дорсопатия» понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративной патологией структур позвоночника, а также окружающих его тканей [15]. В большинстве случаев (до 80-90%) боль в спине носит неспецифический характер и связана преимущественно с дисфункцией мышечно-связочного аппарата [16]. В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Существуют две основные группы синдромов - рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, которое создает мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Существует возможность сочетания компрессионных и рефлекторных нарушений [17]. К числу факторов риска развития неспецифической боли в спине можно отнести тяжелый физический труд, длительное пребывание в неудобном положении, неловкие и интенсивные движения на неподготовленных мышцах, вибрационные воздействия, переохлаждение, малоподвижный образ жизни. В основе формирования этого типа боли лежит механизм активации периферических ноцицепторов. Боли обычно носят ноющий, стягивающий характер, бывают различной интенсивности, усиливаются при движении в позвоночнике или вовлеченных группах мышц, определенных позах. Нередко эта боль уменьшается после отдыха, растирания и разминания мышцы. При осмотре можно определить изменение контуров и болезненное напряжение при пальпации вовлеченных мышц. При этом важным моментом диагностики неспецифической боли в спине является отсутствие снижения мышечной силы, расстройств чувствительности и изменения рефлексов. Компрессионная радикулопатия обусловлена сдавлением и натяжением чувствительного корешка, что сопровождается его ишемией, отеком и асептическим воспалением. Согласно эпидемиологическим исследованиям, компрессионная радикулопатия составляет до 7-10% всех причин болей в спине и встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При этом пик заболеваемости у мужчин превышает пик заболеваемости у женщин в среднем на 10 лет. У значительного числа пациентов удается установить в анамнезе физические перегрузки или травму. В пользу радикулярной боли будут свидетельствовать ее высокая интенсивность с иррадиацией в конечность в зоне иннервации определенного корешка, преобладание боли в конечности над болью в спине, наличие признаков нарушения функции корешка (слабость и гипотрофия «индикаторных» мышц, выпадение соответствующих рефлексов, сенсорные нарушения в зоне иннервации корешка) и выраженных симптомов натяжения нервных стволов, часто положителен симптом кашлевого толчка Дежерина. Интенсивный стреляющий характер радикулярной боли связан с тем, что в ее формировании помимо ноцицептивных механизмов участвует нейропатический компонент, обусловленный повреждением сенсорных волокон корешка [18]. Около 5% случаев боли в спине может быть вызвано специфическими причинами, в литературе рекомендуют выделять так называемые «красные флаги», т.е. признаки, указывающие на серьезную патологию (см. таблицу). Среди больных с подозрением на наличие серьезной патологии следует особенно внимательно относиться к пациентам до 15 и после 50 лет с наличием немеханического характера боли (сохранение боли в ночное время и покое), лихорадки, боли, сопровождающейся слабостью или онемением ниже уровня колен, тазовой дисфункцией, нарастанием неврологического дефицита, травмой, длительным приемом стероидов в анамнезе, с симптомами онкологического заболевания и т.д. Подобные больные нуждаются в экстренном обследовании [19]. Для решения этой задачи ведущее значение имеют тщательный сбор анамнеза и соматическое обследование, при необходимости - проведение дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование позвоночника, компьютерная и магнитно-резонансная томография, общий и биохимический анализы крови и др.) [20]. Терапия болевого синдрома На сегодняшний день приоритетным направлением ведения больного с болью в спине является максимально раннее купирование болевого синдрома. Важно вовлекать пациента в комплекс восстановительного и реабилитационного лечения. Исключительно важным является предупреждение формирования хронического болевого синдрома. Определяющую роль в выборе лечения играют такие факторы, как интенсивность и длительность боли, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость проводимой терапии. Для купирования острой боли в спине наиболее широкое применение получили нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). С этой целью применяются как селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, так и неселективные ингибиторы ЦОГ двух типов. Наряду с НПВП широко применяются миорелаксанты, способные уменьшить или даже устранить избыточное мышечное напряжение (тизанидин, толперизон, баклофен). Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов. ЦОГ-2-ингибирование на периферическом уровне сегодня достаточно хорошо и полно описанный процесс, который обусловлен блокадой ЦОГ-2, уменьшением синтеза простагландинов, угнетением периферической сенситизации и, как следствие, обратной инволюцией центральных механизмов поддержания боли [21]. Представления о механизмах спинальной ингибиции ЦОГ-2 претерпели значительные изменения за последние десятилетия. Первоначально на экспериментальных животных моделях было показано усиление выработки простагландинов на спинальном уровне в ответ на боль и периферическое воспаление [22]. Далее было продемонстрировано обусловленное болью усиление выработки ЦОГ-1 в ганглиях дорзальных корешков, а ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - в заднем роге спинного мозга [23]. Затем с помощью интратекального введения ряда НПВП, как селективных, так и неселективных, таких как диклофенак, индометацин, мелоксикам, целекоксиб, была продемонстрирована роль ЦОГ-2-ингибирования в подавлении синтеза простагландинов клетками спинного мозга. Несколько различных НПВП (индометацин, диклофенак, кеторолак) при интратекальном введении животным показали свою эффективность в отношении механической гипералгезии и временной суммации, что позволило предположить их модулирующее действие в отношении центральной сенситизации и нейрональной пластичности [24]. У животных НПВП уменьшали гипералгезию, вызванную введением α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты, N-метил-D-аспратата и субстанции Р, что позволяло теоретически обсуждать роль НПВП в блокировании процесса перехода острой боли в хроническую [25]. Несколько интересных фактов буквально недавно было получено в отношении селективных ингибиторов ЦОГ-2, так же во время исследования на модели периферического воспаления у животных. Было показано, что только селективные ЦОГ-2-ингибиторы, но не традиционные НПВП, блокируют выработку простагландинов на более поздних, стабильных стадиях гипервозбудимости спинальных нейронов, через несколько часов от момента развития воспаления. При этом в самом начале экспериментального воспаления обе группы препаратов в равной степени влияют на подавление простагландинов. В результате исследований на животных были созданы теоретические предпосылки к обсуждению в соответствующей литературе центрального механизма действия НПВП [26]. В современной медицине приоритет отдается НПВП, избирательно ингибирующим ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам), которые в отличие от неселективных ингибиторов обладают значительно менее выраженными побочными эффектами. Нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) - НПВП, представитель класса селективных ингибиторов ЦОГ-2, выпускается компанией Dr. Reddy`s Laboratories под торговым названием Найз. Основной механизм действия нимесулида - ингибирование ЦОГ-2. К дополнительным механизмам противовоспалительной активности НПВП относят подавление функции нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, ингибицию активации фактора транскрипции NF-κВ, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов, или даже опиоподобные эффекты. Вероятно, высокая эффективность нимесулида частично обусловлена дополнительными ЦОГ-независимыми эффектами. Например, нимесулид влияет на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты и снижает ульцерогенный эффект. Дополнительным преимуществом нимесулида является быстрое развитие действия. Найз в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ не оказывает отрицательного влияния на суставной хрящ. Кроме того, нимесулид ингибирует интерлейкин-1β и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз. Эти дополнительные механизмы действия нимесулида обусловливают его высокое защитное действие в отношении хряща, что особенно важно при поражении суставного аппарата позвоночника и для больных остеоартрозом [27]. Найз, несомненно, эффективный НПВП для лечения острой боли. Отсутствие взаимодействия с ЦОГ-1 обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, системы свертывания крови. Найз - препарат с относительно низким риском развития аллергических реакций, а при кратковременном использовании (менее 15 дней) не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамол, ибупрофен) [28]. В одном из исследований (двойное слепое проспективное рандомизированное) изучали эффективность применения нимесулида для лечения пациентов с острой неспецифической БНС [29]. Основную группу составили 104 пациента в возрасте 18-65 лет, получавшие нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, больные группы сравнения получали ибупрофен по 600 мг 3 раза в сутки. В обеих группах к окончанию курса лечения имел место положительный эффект в виде полного или значительного устранения болевого синдрома, однако прием нимесулида вызывал достоверно более полное его купирование. Одновременно отмечались нарастание объема активных движений в нижней части позвоночника и восстановление нормальной осанки. Важно, что побочные эффекты (в том числе гастроинтестинальные) чаще наблюдались в группе сравнения - в 21%, тогда как среди принимавших нимесулид они были выявлены только в 13%. Результаты исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность применения нимесулида в указанных дозах и позволили авторам сделать вывод о возможности его применения у пациентов с БНС. Говоря о боли в спине, нельзя забывать о профилактических мероприятиях. К основным путям профилактики относят: правильную осанку, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием излишней массы тела. Своевременное и правильное установление диагноза, проведение курса лечения в адекватные сроки и при помощи соответствующих доз препаратов способны обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения, предотвратить хронизацию процесса и уменьшить число обострений.

About the authors

O. V Kotova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ol_kotova@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E. S Akarachkova

International Society “Stress under control”

Email: nevrous@mail.ru
115573, Russian Federation, Moscow, ul. Musy Dzhalilya, d. 40

References

Supplementary files