Vertigo in the elderly age: the features of the course and the possibility of rehabilitation

Full Text

Жалуясь на головокружение, пациенты могут иметь в виду целую гамму разнообразных ощущений начиная от нарушения пространственной ориентации и двигательной координации (например, при вращательном головокружении) до ощущения неустойчивости, шаткости при ходьбе и поворотах головы. Подобные жалобы особенно часто встречаются у пожилых пациентов. Более того, прослеживается четкая тенденция к увеличению распространенности головокружения с возрастом. Так, по данным разных исследований, распространенность вестибулярных расстройств достигает 30% среди пациентов старше 60 лет и превышает 50% в возрастной группе старше 85 лет [1-3]. У пожилых людей наличие нарушения равновесия и головокружения связано с опасным в этом возрасте риском падений, нередко приводящих к трудно заживающим травмам и переломам [4]. Травмирование в пожилом возрасте ведет к значительному уменьшению активности таких пациентов, повышению зависимости от окружающих, возрастанию страха перед новым возможным падением, что позволяет рассматривать головокружение в качестве одного из ведущих факторов, ведущих к инвалидности в возрастной группе старше 65 лет [5]. Причины головокружений у пожилых весьма разнообразны, и в большинстве случаев проблема носит мультифакторный характер. Это могут быть как доброкачественные периферические вестибулопатии, так и проблемы, связанные с сердечно-сосудистой системой, зрением, полинейропатии, приводящие к нарушению глубокой чувствительности. При сочетании этих заболеваний с нередкими в пожилом возрасте мышечной слабостью, расстройствами настроения и когнитивными нарушениями диагностика головокружения становится поистине сложной и трудноразрешимой задачей. Наиболее частые причины головокружения у пожилых пациентов представлены в таблице. Разобраться в первоочередности причин, способных привести к расстройству равновесия и головокружению, бывает сложно, так как пожилые пациенты страдают множеством недугов и принимают немалое количество медикаментов, которые сами по себе могут давать симптомы головокружения. В 1986 г. A.Belal и A.Glorig предложили название «пресбиостазис» для вестибулярных нарушений у пожилых [6], которые не могут классифицироваться каким-либо одним диагнозом, а в 2000 г. M.Tinetti и соавт. [7] предложили термин «мультифакторный гериатрический синдром», подчеркнув тем самым множество причин, которые могут давать нарушение равновесия и головокружение в пожилом возрасте. Особенности системы равновесия у пожилых пациентов в основном связаны с возрастными дегенеративными изменениями в вестибулярных рецепторах, нейронах вестибулярных центров центральной нервной системы (ЦНС), мозжечке, изменениями в зрительной и проприорецептивной системе. С возрастом уменьшаются количество волосковых клеток в рецепторах лабиринта, а также число подходящих к ним нервных волокон верхнего и нижнего вестибулярных нервов [8, 9]. При этом в первую очередь страдает функция ампулярных рецепторов полукружных каналов, в то время как в отолитовых рецепторах преддверия, особенно утрикулюса, дегенеративные изменения выражены минимально [10]. Клинически это проявляется асимметричными нарушениями в восприятии угловых ускорений, что подтверждается нарушением вестибулоокулярного рефлекса в видеоимпульсном тесте у пожилых пациентов [11]. В то же время калорические реакции относительно неизменны как в молодом, так и в пожилом возрасте, что наводит на мысль о поражении преимущественно высокочастотного компонента вестибулоокулярного рефлекса в пожилом возрасте [12]. По данным исследований вестибулярных миогенных вызванных потенциалов, амплитуда и латентность в группе пожилых пациентов также значительно снижаются по сравнению с контрольной группой молодого возраста [13]. Все эти повреждения ведут к нарушению динамической остроты зрения - стабилизации визуального образа на сетчатке при поворотах головы. И если при остром возникновении подобных нарушений, например при вестибулярном нейроните, наблюдается характерная клиническая картина вращательного головокружения с появлением нистагма и вегетативными реакциями в виде тошноты и рвоты, то при хроническом медленном развитии дегенеративных нарушений в пожилом возрасте вращательное головокружение зачастую отсутствует. Основные жалобы связаны с неустойчивостью, шаткостью при ходьбе, особенно при резких поворотах, потерей равновесия при быстрых движениях. Вестибулярная асимметрия может сохраняться длительное время или же постепенно сменяться симметричной двусторонней гипофункцией лабиринтов - двусторонней вестибулопатией. Перечисленные нарушения в периферическом отделе вестибулярной системы усугубляются сниженными возможностями центральной вестибулярной компенсации в пожилом возрасте, в основе которых лежат возрастные дегенеративные процессы в ЦНС, проприоцептивной и мышечной системе. Так, например, с возрастом наблюдается уменьшение количества нейронов в медиальном вестибулярном ядре, играющем немаловажную роль в вестибулярной реабилитации благодаря наличию обширных комиссуральных связей [14]. Также каждые 10 лет жизни в среднем на 2,5% уменьшается количество клеток Пуркинье в мозжечке [15]. Кроме того, с возрастом наблюдается снижение вибрационной и тактильной чувствительности, нарушается способность к пространственной оценке движений конечностей, уменьшается мышечная сила [3]. Возрастные изменения наблюдаются в зрительной и глазодвигательной системе: нарушаются аккомодация зрения, восприятие глубины пространства, а также способность подавлять нистагм при зрительной фиксации, проявляющиеся увеличением латентности саккад и снижением скорости плавного слежения [3]. При проведении у пожилых людей, не жалующихся на головокружение, вестибулярных миогенных вызванных потенциалов и теста субъективной зрительной вертикали - исследований, направленных на оценку отолитового аппарата преддверия лабиринта, у части обследуемых были выявлены клинически значимые отклонения от нормы, однако, вероятно, за счет медленного развития нарушений они были хорошо скомпенсированы и не проявлялись клинически [16, 17]. Таким образом, дегенеративные изменения системы равновесия у пожилых пациентов могут быть по-разному выражены в различных ее отделах. Дискутабельным остается вопрос об их оценке: либо как патологических проявлений различных заболеваний, либо как естественных процессов старения организма. Так или иначе, эти нарушения очень индивидуальны, и не представляется возможным описать определенный симптомокомплекс нарушения равновесия, характерный для любого пожилого пациента с жалобой на головокружение. Из этого следует, что в каждом конкретном случае требуется персонифицированный, часто мультидисциплинарный подход к такому пациенту с тщательным обследованием всей вестибулярной системы и учетом невестибулярных проявлений головокружения. Сложности при обследовании пожилого пациента с головокружением возникают уже на начальном этапе сбора анамнеза и жалоб. Более 1/2 пожилых пациентов не могут точно описать симптомы, часто путаются, представляя противоречивые данные, не могут припомнить особенности развития и течения заболевания [18]. Клиническое обследование такого пациента направлено на прицельную тщательную оценку разных компонентов системы равновесия. В алгоритм обследования, не требующий использования сложного диагностического оборудования, входят следующие тесты: 1) явного и скрытого спонтанного нистагма в очках Френзеля с тестом встряхивания головы, дополненные тестом динамической остроты зрения и тестом поворота головы (тестом Хальмаги), которые в совокупности позволяют оценить сохранность вестибулоокулярного рефлекса с ампулярных рецепторов преимущественно горизонтального полукружного канала); 2) «тест с ведром» для оценки субъективной зрительной вертикали, характеризующий функцию отолитовых рецепторов преддверия; 3) статокоординаторные и статокинетические пробы (тест Ромберга, усложненный тест Ромберга, тест Фукуды-Унтербергера и др.), позволяющие оценить сохранность вестибуло-спинального рефлекса; 4) на ортостатическую гипотензию; 5) определения положения конечности в пространстве; 6) оценки нарушений походки [16, 19-21]. При необходимости клиническое обследование должно дополняться инструментальными методами: видеонистагмографией, видеоимпульсным тестом, калорической пробой, вращательными тестами, вызванными вестибулярными миогенными потенциалами, а также динамической компьютерной постурографией, позволяющей оценить вклад в поддержание равновесия не только вестибулярной, но и зрительной и проприоцептивной системы, а также их центральную интеграцию [22, 23]. Особая диагностическая тактика применяется у пациентов с остро возникшим выраженным вращательным головокружением. Обследование при остром вестибулярном синдроме в первую очередь направлено на диагностику инсульта, при котором быстрая диагностика и своевременно начатая адекватная терапия могут обеспечить спасение жизни пациенту и максимально эффективную реабилитацию в восстановительном периоде [24]. Алгоритм HINTS, включающий тест поворота головы, оценку спонтанного нистагма и тест косой девиации, не требует сложного диагностического оборудования, может проводиться у постели больного. Этот набор тестов продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность в диагностике инсульта при остром вестибулярном синдроме, подтвердив свою высокую диагностическую значимость [25]. В раннем периоде инсульта в системе вертебробазилярной артерии при магнитно-резонансной томографии головного мозга могут быть получены ложноотрицательные результаты, в то время как HINTS обладает более высокой чувствительностью и доступностью использования по сравнению с нейровизуализацией [26]. Во многих популяционных исследованиях, посвященных головокружениям у пожилых, показано, что периферический вестибулярный синдром по распространенности занимает лидирующие позиции [6, 27], а наиболее частой причиной вестибулярных расстройств выступает доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [28]. Действительно, частота возникновения ДППГ после 60 лет возрастает в 7 раз по сравнению с распространенностью в возрастной группе от 18 до 39 лет. ДППГ в пожилом возрасте имеет ряд таких особенностей, как склонность к частым рецидивам, мультиканальное вовлечение в процесс, персистирование малых количеств отолитов, приводящее к постоянному ощущению шаткости при слабовыраженных позиционных нарушениях [29]. Сложности у врача возникают не только при диагностике ДППГ у пожилых, но также при лечении отолитиаза. В связи с соматической отягощенностью выполнение позиционных маневров требует особенного внимания и осторожности. Предпочтительнее проводить маневр Epley, так как он проще в выполнении, пассивен для пациента и не требует четкой скоординированности действий врача и пациента во время выполнения, в отличие от маневра Semont [30]. Второй по распространенности причиной периферической вестибулопатии является болезнь Меньера, которая, по мировым данным, занимает до 11% среди отоневрологической патологии [3, 31]. В нашей стране у пожилых пациентов с впервые развившейся симптоматикой болезни Меньера принято говорить об одноименном синдроме вследствие разных, по большей части метаболических и сосудистых заболеваний, приводящих к дебютированию кохлеовестибулярных нарушений [32]. В пожилом возрасте симптоматика может как дебютировать, так и возобновиться после перерыва, когда у длительно страдающего болезнью Меньера пациента после продолжительной ремиссии вновь возникают приступы головокружения, связанные с развитием эндолимфатического гидропса во втором лабиринте. Также при длительном течении болезни Меньера могут наблюдаться приступы внезапной дезориентации и падений в связи с острой отолитовой недостаточностью, так называемые кризы Тумаркина [33]. И, наконец, на третьем месте по частоте встречаемости (примерно 10% в структуре всех заболеваний, сопровождаемых головокружением) стоит вестибулярный нейронит. В возникновении этого заболевания не прослеживается возрастных предпочтений, оно может встречаться как в молодом, так и в пожилом возрасте. Однако как при болезни Меньера, так и при вестибулярном нейроните у пожилых в случае одностороннего значительного снижения или выпадения вестибулярной функции возможно нарушение процессов центральной компенсации в силу изначально имеющихся возрастных дегенеративных изменений в ЦНС. Недостаточная центральная коррекция периферической вестибулярной асимметрии приводит к развитию симптомов хронического головокружения, шаткости, нарушению динамической остроты зрения. По данным литературы, частота развития хронической вестибулярной симптоматики после односторонней лабиринтной гипофункции составляет от 30 до 40% [34]. Лечение расстройств равновесия в пожилом возрасте не может быть монофакторым в силу множества причин, приводящих к данному недугу. Для развития полноценных процессов центральной компенсации при односторонней вестибулярной гипофункции необходимы хорошая работа всех составляющих системы равновесия, поэтому важны правильная коррекция зрения, устранение таких часто встречаемых заболеваний в пожилом возрасте, как катаракта, своевременное лечение метаболических и сосудистых расстройств, приводящих к полинейропатиям, когнитивным нарушениям. Безусловно, необходимым в лечении пациентов с вестибулярными нарушениями независимо от причины является назначение физической вестибулярной реабилитации. Сами типы упражнений не отличаются от таковых, назначаемых при реабилитации односторонней периферической вестибулярной гипофункции, и включают упражнения на стабилизацию взора, коррекцию равновесия и походки. Индивидуальный комплекс упражнений составляется с учетом личных потребностей и проблем пациента. Пожилым людям необходимо тщательно объяснять и показывать, как правильно выполнять упражнения. Требуется проведение неоднократных тренингов в кабинете врача, так как пожилым людям необходимо больше времени, чтобы правильно и скоординированно выполнять упражнения, а также преодолеть страх перед возможным падением во время занятий. Длительность реабилитации может быть разной, но в целом она значительно превышает среднестатистическую длительность в 6 нед и зависит от возраста, распространенности вестибулярного поражения, наличия сопутствующей патологии. При сочетании периферических вестибулярных нарушений с патологией мозжечка, а также при выраженных когнитивных нарушениях прогноз реабилитационных воздействий существенно ухудшается [35, 36]. Таким образом, пожилые пациенты с головокружением имеют ряд особенностей протекания вестибулярных нарушений. Естественные физиологические процессы старения вестибулярного аппарата, зрительной и соматосенсорной систем затрудняют как диагностику имеющейся вестибулопатии, так и ее реабилитацию. Сопутствующие заболевания, как правило, имеющиеся у пожилого пациента наряду с вестибулопатией и подчас утяжеляющие ее течение, требуют привлечения к их коррекции врача общей практики, а также узких специалистов. Формирование индивидуальной программы реабилитации должно проходить после тщательного отоневрологического обследования больного, учитывать его потребности, а также акцентироваться на обучении правильному выполнению упражнений пациентом. Вестибулярная реабилитация эффективна у пожилых пациентов и ведет к существенному снижению риска падений, однако проходит в более длительные сроки под тщательным регулярным наблюдением специалиста.

About the authors

N. L Kunelskaia

L.I.Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute; N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nlkun@mail.ru
117152, Russian Federation, Moscow, Zagorodnoe sh., d. 18a, str. 2; 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. L Guseva

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexandra.guseva@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E. V Baibakova

L.I.Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute

Email: erotermel@gmail.com
117152, Russian Federation, Moscow, Zagorodnoe sh., d. 18a, str. 2

Yu. V Levina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: jlevina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. A Makoeva

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files