Musculoskeletal pain: actual aspects of treatment at the stage of primary medical care

Abstract

A wide range of therapeutic and diagnostic manipulations and expansion of medical care, including musculoskeletal pain, provided by doctors at the stage of primary health care, involves the inclusion in the arsenal of analgesics used various forms of the release of the nonsteroidal anti-inflammatory drug lornoxicam.

Full Text

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи и проводится в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. ПСМП оказывается врачами первого контакта: терапевтами, участковыми терапевтами, педиатрами, участковыми педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачами-специалистами. Одним из основных направлений реформирования ПСМП является переход к организации ПСМП по принципу семейного врача (врача общей практики). Это предполагает значительное расширение функций, выполняемых врачом первого контакта. Основным действующим лицом становится врач общей практики (семейный врач), оказывающий населению многопрофильную амбулаторную медицинскую помощь. Опыт работы врачей общей практики показывает, что они берут на себя более 1/3 посещений к врачам-специалистам, соответственно уменьшая число направлений на консультации и повышая удовлетворенность пациентов в отдельных видах специализированной помощи. Одним из самых распространенных симптомов в современной клинической практике и одной из наиболее частых причин, по которой люди обращаются за медицинской помощью, является боль. Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [1]. Боль относится к наиболее распространенным субъективным признакам заболевания и подразделяется на острую и хроническую. Под острой (преходящей) болью понимают боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием и продолжается от 1-3 мес до нескольких лет [2, 3]. Для многих заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития боли, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента болей врач всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики: начало, развитие, характер, интенсивность, локализацию, миграцию и иррадиацию, продолжительность, причины облегчения и усиления болей [4]. Наиболее часто в клинической практике встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного воспалением, отеком или ишемией тканей, травмой, стойким спазмом гладких или поперечно-полосатых мышц, хирургическим вмешательством и др. [5]. Боль является междисциплинарной медицинской проблемой. Адекватное обезболивание - это не только оказание помощи при возникновении острой боли, но и предупреждение запуска патологического каскада для развития хронического болевого синдрома. Своевременное и правильное этиотропное или патогенетическое лечение в большинстве случаев способно устранить боль. Вместе с тем существуют ситуации, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно [2, 3, 5]. Скелетно-мышечная боль составляет около 1/3 от всех острых и хронических болевых синдромов и является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью к специалистам разного профиля. Локализация скелетно-мышечных болевых синдромов разнообразна, однако к преимущественной локализации относятся поясничный и крестцовый отделы позвоночника, голени, надплечья и шея. Почти у 1/2 пациентов скелетно-мышечные боли возникают сразу в нескольких областях одновременно [6]. К факторам риска возникновения скелетно-мышечных болевых синдромов относятся возраст, тяжелый физический труд (особенно сопровождающийся длительными статическими нагрузками, поворотами туловища, подъемом тяжестей и вибрацией), психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворительные условия труда), депрессия, ожирение, курение и наркомания, тяжелый сколиоз, частые головные боли в анамнезе. Риск возникновения болей в спине также зависит от антропометрического статуса (рост, телосложение), разницы длины ног, изменений осанки в виде усиления кифоза, лордоза, умеренного сколиоза, пола (женщины болеют чаще) [6]. Боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии является ведущим симптомокомплексом дорсопатии - группы заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани [7-9]. Термин «дорсопатия» образован от латинского слова dorsum - спина, хребет - и греческого pathos - страдание, болезнь, т.е. дорсопатия - заболевание позвоночника. Поражения позвоночного столба являются причиной развития практически 1/2 всех неврологических синдромов [10-14]. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра дорсопатии делятся: а) на деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерацией межпозвоночных дисков без их протрузии, смещением позвонков; б) дорсопатии при дегенерации межпозвоночных дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами; в) симпаталгические синдромы; г) дорсалгии. Боль в спине (дорсалгия) беспокоит в разные периоды жизни подавляющее большинство людей, занимая по распространенности 2-е место после простудных заболеваний. Дорсалгия - один из наиболее распространенных клинических синдромов, с которым в повседневной практике сталкиваются неврологи, терапевты, врачи общей практики и других специальностей [10, 13, 15]. По данным международных исследований, при обследовании случайных выборок взрослых людей 19-43% из них испытывали боль в спине в течение последнего месяца, 27-65% - в течение последнего года и 59-84% страдали от болей в спине хотя бы раз в жизни [13, 14]. Дорсалгия является одной из наиболее частых причин нетрудоспособности людей в возрасте 40-60 лет. В большинстве случаев эпизоды болей в спине носят неспецифический характер, локализуются в пояснично-крестцовой области и при адекватной терапии регрессируют в течение месяца у 80-90% больных. Однако у части пациентов болевой синдром сохраняется в течение длительного времени, приводя к инвалидизации [6, 9, 15]. Определяющий симптом при дорсалгиях - появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника. Источниками болевой импульсации при болях в спине являются: мышцы, связки, фасции; фасеточные суставы; нервы и спинномозговые узлы; межпозвоночный диск, позвонки, твердая мозговая оболочка. Необходимо помнить, что боль в спине бывает первичной, связанной с дегенеративными изменениями позвоночных структур, и вторичной, обусловленной другими патологическими состояниями. Соответственно, в зависимости от причины болей в спине выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные скелетно-мышечные болевые синдромы. Болевой синдром, связанный с вертеброгенными нарушениями, возникает при смещении (спондилолистезе) и нестабильности структур позвоночника, артропатическом синдроме при дегенеративном поражении дугоотросчатых и реберно-поперечных суставов. Кроме часто встречающихся дистрофических изменений позвоночника к вертеброгенным источникам боли в спине относятся редко выявляемые (менее 0,2% случаев) травматические, инфекционные, опухолевые поражения, а также компрессионные переломы тел позвонков в результате остеопороза. Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов, психогенные болевые синдромы. Миогенные боли могут формироваться под влиянием как вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. На протяжении десятилетий в отечественной практике универсальным методом диагностики дорсопатий считалось рентгенографическое исследование. В последние годы широкое распространение получили методы спондилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Однако следует отметить, что выявляемые дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике не всегда коррелируют с клиническими проявлениями болезни и часто встречаются у пациентов, не страдающих болью в спине [16]. В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо рефлекторные, либо компрессионные синдромы. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения разных структур позвоночника, которые имеют мощную сенсорную иннервацию. К характерным для рефлекторных вертеброгенных синдромов особенностям относятся: 1) локальные, тупые, глубокие боли, без иррадиации; 2) усиление боли при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении; 3) отсутствие симптомов выпадения. Острую болевую симптоматику у пациентов с неспецифической болью в спине рекомендуется купировать парацетамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Сочетание анальгетического и противовоспалительного действия, доказанная эффективность, наличие разных лекарственных форм и дозировок, ценовая доступность определяют первоочередной выбор НПВП при назначении больным с неспецифической болью в спине [17, 18]. Основной механизм действия НПВП - ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), метаболизма арахидоновой кислоты. Существуют 2 изофермента ЦОГ, ингибируемые НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении [3, 17]. Анальгетическое действие НПВП обусловлено подавлением активности ЦОГ и снижением продукции простагландинов E2 и F2a, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и при повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Эти препараты выделены в отдельную группу - ненаркотические анальгетики. Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях [4, 17]. Одним из современных препаратов из группы НПВП, оптимально сочетающих выраженный анальгетический и противовоспалительный эффекты, является лорноксикам, который отличается от других оксикамов коротким периодом полувыведения, что снижает риски кумуляции и повышает безопасность его применения [19-30]. В Российской Федерации лорноксикам представлен оригинальным препаратом Ксефокам® (Xefocam®, компания «Такеда»). Ксефокам® (лорноксикам) представляет собой НПВП с выраженным анальгетическим действием вследствие ингибирования синтеза простагландинов, угнетения изоферментов ЦОГ и подавления образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. Кроме этого, лорноксикам активно стимулирует выработку эндогенных динорфина и эндорфина, что является дополнительным физиологическим механизмом купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации. Известно, что селективное ингибирование ЦОГ-2 оказывает незначительный эффект при острой боли. В то же время концентрация ЦОГ-1 при острой боли увеличивается в 3-4 раза, поэтому для анальгетического эффекта может иметь значение ингибирование и этого изофермента. Таким образом, оптимальным сочетанием анальгетического и противовоспалительного эффекта обладают препараты, ингибирующие как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2 [31]. Одним из наиболее мощных сбалансированных ингибиторов обоих изоферментов является лорноксикам. Эта способность лорноксикама в 100-200 раз превышает таковую у «эталонных» НПВП, например у диклофенака и пироксикама. При этом соотношение ингибиторной активности лорноксикама относительно ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (мера селективности) занимает срединное положение по сравнению с аналогичными показателями других НПВП, что и обеспечивает баланс анальгетической и противовоспалительной активности препарата. Лорноксикам угнетает высвобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов, что усиливает его анальгетическую и противовоспалительную активность [31]. При этом анальгетический потенциал лорноксикама в сравнении с другими НПВП можно представить следующим образом по убыванию анальгетической активности НПВП: лорноксикам > кеторолак > диклофенак > индометацин > ибупрофен > ацетилсалициловая кислота > кетопрофен [32]. Период полувыведения препарата из плазмы крови составляет около 4 ч, что значительно меньше аналогичного периода у других НПВП группы оксикамов. Благодаря короткому периоду полувыведения из плазмы крови лорноксикам обладает меньшей выраженностью побочных эффектов, поскольку в период между введениями доз возможно восстановление физиологического уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках, при этом отсутствуют кумуляция и риск передозировки. После приема внутрь лорноксикам быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. При этом максимальная концентрация в плазме достигается приблизительно через 1-2 ч. Прием пищи уменьшает максимальную концентрацию на 30% и повышает время ее достижения до 2-3 ч. Абсолютная биодоступность лорноксикама составляет 90-100%. Связывание лорноксикама с белками плазмы, преимущественно с альбуминовой фракцией, составляет 99% и не зависит от его концентрации. Лорноксикам полностью метаболизируется в печени под действием цитохрома Р450 с образованием фармакологически неактивных метаболитов, примерно 1/3 которых выводится почками с мочой, а 2/3 - печенью и кишечником, при этом энтеропеченочная циркуляция лорноксикама отсутствует. Двойной путь экскреции снижает нагрузку на данные органы и улучшает переносимость лорноксикама, поэтому при легкой и умеренной степени печеночной и/или почечной недостаточности коррекции его дозы не требуется. Показаниями к назначению таблетированной формы выпуска препарата Ксефокам® (таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг) являются кратковременное лечение болевого синдрома разного происхождения и симптоматическая терапия ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, суставной синдром при обострении подагры, ревматическое поражение мягких тканей). При выраженном болевом синдроме рекомендуемая доза - 8-16 мг/сут, поделенная на 2-3 приема. При воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваниях стандартная доза составляет 8-16 мг/сут в зависимости от состояния пациента. Максимальная суточная доза составляет 16 мг, длительность терапии зависит от характера и течения заболевания. Для достижения быстрого обезболивающего эффекта без использования парентерального (внутримышечного) пути введения, характерного для «стандартных» НПВП, компанией «Такеда» был разработан препарат Ксефокам® рапид (Xefocam® rapid). Это таблетированный препарат, который предназначен для быстрого и эффективного лечения острой боли. Все существующие сегодня таблетированные формы НПВП растворяются и всасываются в тонком кишечнике человека, что значительно увеличивает время до начала действия препарата. Фармакокинетика препарата Ксефокам® рапид при пероральном приеме аналогична внутримышечному способу введения обезболивающего ненаркотического препарата. Время начала обезболивающего действия препарата сокращается с 30-40 до 10-15 мин, т.е. практически в 3 раза. Это достигается благодаря уникальному составу и конструкции новой таблетки Ксефокам® рапид. Лорноксикам, содержащийся в таблетке Ксефокам® рапид, помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом. Покрытие гранул, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, в которой лорноксикам быстро растворяется и всасывается в кровь. В первый день лечения препаратом Ксефокам® рапид (таблетки, покрытые оболочкой, 8 мг) может быть назначен в начальной дозе 16 мг, а затем в дозе 8 мг через 12 ч после приема первой дозы. В последующие дни максимальная суточная доза не должна превышать 16 мг. Эффективность и безопасность применения препарата Ксефокам® продемонстрированы в большом числе отечественных и зарубежных исследований при лечении пациентов с острым болевым синдромом у пациентов, обусловленным дорсопатией, спондилопатией, артропатией, поражениями мягких периартикулярных тканей, травмами опорно-двигательного аппарата и др. [19, 21-24, 26-28, 30, 33-60]. Обосновано применение препарата Ксефокам® при лечении дорсопатии у пожилых пациентов. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, наиболее безопасным и особенно подходящим для лечения дорсопатии являются Ксефокам® и его быстро всасывающаяся форма (Ксефокам® рапид), которые оказывают действенную медицинскую помощь - купируют боль и улучшают качество жизни, что особенно важно у пожилых лиц [9, 36, 39, 46]. В опубликованном в 2016 г. метаанализе [61], в который были включены 60 сравнительных исследований применения лорноксикама, отмечается, что риск развития гастроэнтерологических развитий на фоне приема лорноксикама незначимо повышен по сравнению с плацебо, при этом их риск развития при терапии лорноксикамом по сравнению с другими НПВП составляет 0,78 (при 95% доверительном интервале 0,64-0,96, p=0,017). Вместе с тем риски гастроинтестинальных осложнений у пациентов старше 65 лет не увеличиваются. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об отсутствии у лорноксикама кардиотоксических эффектов и неблагоприятного влияния на сердечную гемодинамику [62-65]. Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Компрессионный (корешковый) синдром - один из самых распространенных неврологических синдромов, который проявляет себя как ряд симптомов, причиной появления которых является сдавливание нервных корешков спинного мозга (спинномозговых нервов). При этом боль может появиться абсолютно в разных местах, она далеко не всегда «привязана» к позвоночнику. К характерным особенностям для компрессионных вертеброгенных синдромов относятся: 1) боли в позвоночнике с иррадиацией в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы; 2) распространение болевых ощущений по ходу сдавливаемого нерва; 3) усиление боли при движении в позвоночнике, при кашле, чиханье, натуживании; 4) болевые ощущения чаще всего сопровождаются неврологическими нарушениями разной тяжести - появление симптомов выпадения функции компримированных (сжатых) корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов. Компрессионные синдромы в грудном отделе позвоночника встречаются достаточно редко и клинически проявляются опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах при компрессии корешка, а при компрессии спинного мозга - болью, проводниковой гипалгезией и тазовыми спинальными нарушениями. Объективное нарушение чувствительности выражается в виде гиперестезии или гипостезии. Чаще нарушается болевая и тактильная, реже - температурная чувствительность. Мышечно-суставное чувство, как правило, сохраняется. Компрессионные синдромы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника имеют следующие клинические характеристики: • боль и выпадение чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра, снижение коленных рефлексов (компрессия корешка L2, диск L1-L2); • боль по передневнутренней поверхности бедра, снижение силы с последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадение коленного рефлекса (компрессия корешка L4, диск L3-L4); • боль в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца; гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы и снижение силы тыльных сгибателей большого пальца (компрессия корешка L5, диск L4-L5); • боль в ягодичных мышцах с иррадиацией по наружному краю бедра, голени и стопы; снижение силы трехглавой мышцы голени, нарушение чувствительности в зонах иррадиации боли, угасание ахиллова рефлекса (компрессия корешка S1, диск L5-S1). Наличие в клинической картине у пациентов с дорсалгией компрессионных синдромов предполагает использование наряду с НПВП нейротропных витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) [66-73]. Врачи разных специальностей давно в своей практике широко используют нейротропные витамины группы B, которые в высоких дозах обладают и аналгезирующим действием, что может приводить к снижению потребности в НПВП [74, 75]. Нейротропные витамины имеют исключительное значение для функционирования нервной ткани как в нормальных условиях, так и при патологии. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об их важной роли в разных биохимических процессах, протекающих в нейронах и клетках нейроглии. В ряде исследований [9, 32, 48-50, 53] у пациентов со скелетно-мышечными болями подтверждены эффективность и безопасность одновременного применения представителя группы НПВП препарата Ксефокам® и комплекса витаминов группы В. Результаты исследований свидетельствуют о хорошей переносимости терапии пациентами, низкой частоте клинически значимых нежелательных побочных эффектов, более быстром наступлении обезболивающего эффекта по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию. Положительный эффект комбинированной терапии не только наблюдался в период приема препаратов, но и продолжался в последующем. Основная терапия вертеброгенного болевого синдрома может быть дополнена приемом специфического нутрицевтика Келтикан® комплекс. В состав нутрицевтика Келтикан® комплекс входят витамин В12 (цианокобаламин), фолиевая кислота и биогенный элемент уридинмонофосфат, которые стимулируют собственные восстановительные процессы в организме. Витамин В12 (цианокобаламин) и фолиевая кислота имеют важное значение в поддержании нейронного метаболизма (биосинтезе белка, процессах миелинизации), а также в профилактике или снижении выраженности микроангиопатий. Цианокобаламин также принимает активное участие в процессах энергообеспечения клеток, вовлечен в белоксинтезирующие и некоторые другие механизмы их функционирования [76, 77]. Уридинмонофосфат (50 мг) - основной компонент специфического нутрицевтика Келтикан® комплекс - способствует восстановлению поврежденных нервов [78, 79]. Разнообразный объем лечебно-диагностических манипуляций и расширение объемов медицинской помощи, оказываемых врачами на этапе оказания ПМСП, в том числе и пациентам с наличием скелетно-мышечного болевого синдрома, предполагает включение в арсенал используемых лекарственных средств препаратов лорноксикама - Ксефокам® и Ксефокам® рапид.