Complex radiology of complete Gradenigo’s syndrome in 4-year-old child

Full Text

Ребенок С. 4 лет находился на стационарном лечении в ЛОР-отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского» с 01.06.2016 по 01.07.2016. Из анамнеза известно, что в начале апреля 2016 г. перенес левосторонний острый катаральный средний отит, который был купирован при помощи закапывания ушных капель на основе раствора натрия тиосульфата, этанола и глицерола, без последующего динамического наблюдения оториноларингологом. Через 3 нед, т.е. 23.04.2016 у ребенка отмечен подъем температуры тела до 37,3°C с кашлем и «насморком», симптомы которого оценены педиатром как острая респираторная вирусная инфекция, когда были назначены: противовирусный, нестероидный противовоспалительный препарат, сосудосуживающие капли в нос. Однако 09.05.16 у ребенка вновь повышается температура тела до 38-39°С со слизистыми выделениями из носа и высыпаниями на мягком небе с явлениями стоматита. Назначается антибактериальная терапия пенициллинового ряда, местные антисептики для полоскания рта. 24.05.2016 - удален верхний резец. На следующий день у ребенка вновь повышение температуры до 38°С, появляется парез взора слева и вынужденное положение головы с наклоном к левому плечу, отиатрическая картина не отслежена. Через день ребенок госпитализирован в детское хирургическое отделение центральной районной больницы по месту жительства с подозрением на внутричерепную патологию, и далее в срочном порядке переведен в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского». При поступлении: состояние ребенка средней степени тяжести, активен, контактен, сознание ясное. Отмечается вынужденное положение головы с наклоном влево, косоглазие, спонтанного нистагма нет. Открывание рта - полное. Кожные покровы шеи и конфигурация ее не изменены. По передней поверхности шеи пальпируются плотные лимфоузлы, слабоболезненные, подвижные до 0,7 см и задние слева - «плотные» до 1,0 см в диаметре. При фиброринофаринголарингоскопии - в своде носоглотки аденоидные вегетации 3-й степени, асимметрия левых боковых отделов носоглотки и ротоглотки, ротация гортани вправо, при неизмененной слизистой оболочки последних. Заушная область слева не изменена, пальпация области сосцевидного отростка умеренно болезненна. Наружный слуховой проход широкий, кожа его не изменена, содержит скудное слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка серая, инфильтрирована, выбухает в задневерхнем квадранте, визуализировать перфорацию последней не представляется возможным. При импедансометрии - тимпанометрическая кривая типа «В», разговорная речь - 1,5 м. В анализах крови и мочи значимых изменений не выявлено. При рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) височных костей и основания черепа: выраженные деструктивные изменения верхушки пирамиды височной кости, распространяющиеся на скат основной и затылочной кости слева, по ходу каменистой части канала внутренней сонной артерии, на область рваного отверстия, вдоль переднелевых отделов задней черепной ямки, на область луковицы яремной вены. На уровне наружного основания черепа инфильтративные изменения распространяются по ходу ретрофарингеального пространства, медиальных отделов сосудистого пространства. Вдоль длинной мышцы головы слева в толще инфильтративных изменений ретрофарингеального пространства имеется жидкостное образование неправильной формы, размерами около 15¥7 мм, с накапливающими контрастный препарат толстыми стенками. Ниже определяется увеличенный лимфатический узел, размерами 15¥20 мм. Также на шее с обеих сторон визуализируется большое количество лимфатических узлов во всех группах их локализации. Глоточная миндалина резко увеличена в объеме, больше слева; на уровне мягких тканей основания черепа (под скатом) имеется еще одно небольшое жидкостное образование, размерами 5,4×3 мм (рис. 1). Заключение: РКТ-картина деструктивно-инфильтративных изменений основания черепа слева может быть обусловлена апикальным петрозитом, но наличие воспалительных изменений на фоне опухолевого процесса (саркома) не исключается. Изменения ретрофарингеального пространства - абсцесс, деструктивный лимфаденит? Выраженная шейная лимфаденопатия. Острый средний отит. Данных за внутримозговой абсцесс и оболочечную эмпиему, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки не получено. При дополнительно проведенной магнитно-резонанснойтомографии (МРТ) достоверных признаков наличия опухолевых масс на уровне основания черепа слева не выявлено. Отмечается изменение МР-сигнала от левой височной кости, в том числе на уровне верхушки пирамиды, ската основной и затылочной кости. Имеется небольшой участок измененного МР-сигнала от длинной мышцы головы слева, и жидкостное образование - отмечается уменьшение его размеров по сравнению с предыдущим РКТ-исследованием. На контрастно-усиленных Т1ВИ область изменений ограничена анатомическими границами соответствующих костей (рис. 2). На основании данных комплексного лучевого исследования было дано заключение о наличии у ребенка признаков левостороннего среднего отита, воспалительной деструкции верхушки пирамиды левой височной кости с формированием глубокого абсцесса шеи. Окончательный клинический диагноз: левосторонний острый средний отит. Петрозит. Парез отводящего нерва слева. Ребенку произведена расширенная антромастоидотомия, при которой в клетках сосцевидного отростка пневматического строения обнаружено слизисто-гнойное отделяемое, в отдельных клетках «организованное», утолщенная слизистая оболочка; обнаженные сигмовидный синус и твердая мозговая оболочка средней черепной ямки - не изменены. Деструктивный процесс визуально не распространялся на верхушку пирамиды височной кости. Произведена ревизия окологлоточного и паравертебрального пространств до уровня С - III позвонка. Установлен титановый шунт в барабанную перепонку. Гистологическое исследование слизистой оболочки антромастоидальной полости - слизистая оболочка с изменениями, свидетельствующими о текущем воспалительном процессе. Ребенку проведено комплексное лечение, включая антибактериальную терапию цефалоспоринами III поколения, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, препаратами, регулирующими внутричерепное давление, ангиопротекторы. При выписке ребенка из клиники через 1 мес - значительно уменьшилось вынужденное положение головы, косоглазие - умеренное. Барабанная перепонка серая, с признаками опознавательных знаков, шепотная речь - около 3 м. Инструментальное исследование слуха провести не удалось из-за негативного поведения ребенка. Через 2 мес ребенок с практически восстановленным взором, без кривошеи и отсутствием жалоб со стороны левого уха был вновь госпитализирован в клинику для санации носоглотки (аденоидные вегетации 3-й степени) с целью профилактики отиатрических проблем и динамического лучевого обследования. При повторном РКТ - отмечалась выраженная положительная динамика изменений (рис. 3). Обсуждение Петрозит (в том числе апикальный) - воспаление каменистой части височной кости - редкое заболевание, встречающееся в основном у взрослых и в доантибактериальную эпоху приводящее, как привило, к летальному исходу в связи с развитием гнойного менингита, абсцесса головного мозга, тромбоза венозных синусов. Еще в 1904 г. итальянский оториноларинголог G.Gradenigo описал случай лептоменингита ушного происхождения в виде триады симптомов, характерных для данной патологии: паралич отводящего нерва, средний отит, невралгия тройничного нерва [1]. В этиологии петрозита главную роль играют пневмококк и гемолитический стрептококк. Начальным фокусом инфекции является барабанная полость или сосцевидный отросток, откуда инфекция гематогенно или по межклеточным щелям проникает в группы ячеек сосцевидного отростка, окружающих лабиринт. Выделяют две формы петрозита: • передние петрозиты, которые индуцируют очаги воспаления в переднем надлабиринтном, подлабиринтном и прекохлеарном пространствах; • задние петрозиты, исходящие из антрума (пещеры) и формирующие очаги - транслабиринтные, задние надлабиринтные и задние подлабиринтные. Классическая триада симптомов при апикальном петрозите: 1. Паралич ипсилатерального отводящего нерва (субъективно - двоение в глазах, объективно - ограничение подвижности глазного яблока кнаружи в результате его воспаления или защемления в канале Дорелла). 2. Острый средний отит с гноетечением. 3. Невралгия тройничного нерва, сопровождающаяся сильными болями в области виска или темени, иррадиирующими в нижнюю челюсть и в глубину глазницы, вплоть до тризма жевательной мускулатуры, которые обусловлены отеком веток указанного нерва и гассерового узла, а также: параличом прямой наружной мышцы глаза, приводящей к косоглазию, вследствие поражения VI ветви тройничного нерва. При этом может наблюдаться симптом Бруннера (понижение чувствительности роговицы на стороне поражения). Также поражения двигательной части тройничного нерва - тризм или смещение нижней челюсти в сторону [2]. Эта триада симптомов объединена в синдром Градениго. Полное развитие симптомов с поражением глазодвительного нерва наблюдается не так часто [3]. Значительно реже наблюдается поражение других черепно-мозговых нервов (VIII, IX, Х пары). Переход гнойного процесса из пирамиды может вызвать ряд дальнейших внутричерепных осложнений, таких как гнойный менингит, тромбоз венозных синусов и абсцесс мозга, со стороны нижней поверхности - заглоточный абсцесс и глубокий абсцесс шеи [4]. В последнее время в литературе стали появляться сообщения о разнообразных проявлениях синдрома Градениго, например, при одиночной костной плазмоцитоме верхушки височной кости [5], после ветряной оспы [6], после радикальной мастоидэктомии [7], при эмбриональной рабдомиосаркоме [8]. Эти случаи описаны с различными вариантами хирургического лечения: от расширенной мастоидотомии и шунтирования барабанной полости или же только внутривенным введением антибактериальных препаратов и антикоагулянтов. Однако решающим фактором перед выбором тактики лечения данной патологии, в том числе и объема хирургического вмешательства, является лучевая диагностика - РКТ и МРТ головного мозга и височных костей. Первичным методом диагностики является РКТ, которая позволяет визуализировать детали костной структуры пирамиды и обеспечивает важную информацию о потенциальных хирургических вмешательствах. При МРТ более четко прослеживаются изменения, определяются отсутствие опухолевых изменений, дифференцируются мягкотканный либо жидкостный компоненты инфильтрации на уровне верхушки пирамиды. Сочетание МРТ и РКТ позволяет максимально эффективно определить объем и характер изменений и сформулировать корректное заключение. Дифференциальный диагноз выявленных лучевых изменений у ребенка такого возраста прежде всего должен проводится с рабдомиосаркомой (рис. 4). Представленное нами наблюдение следует рассматривать как интересный случай развития полного симптомокомплекса изменений, характерного для достаточно редко встречаемого синдрома Градениго, осложненного формированием глубокого шейного абсцесса в области наружного основания черепа. Ребенку было проведено комплексное лучевое исследование, включающее РКТ и МРТ с контрастированием, которое позволило дифференцировать выявленные изменения. Динамика клинических проявлений и лучевой картины свидетельствует о постановке правильного диагноза и корректно выбранной тактике лечения.

About the authors

E. A Stepanova

M.F.Vladimirskiy Moscow regional research clinical institute

Email: stepanova-moniki@mail.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

M. V Vishnyakova

M.F.Vladimirskiy Moscow regional research clinical institute

Email: cherridra@list.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

V. I Sambulov

M.F.Vladimirskiy Moscow regional research clinical institute

Email: sambulov1@rambler.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

D. V Podrez

M.F.Vladimirskiy Moscow regional research clinical institute

Email: podrez_dima@mail.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

References

Supplementary files