Updated classification and diagnosis of pulmonary hypertension

Abstract

This article deals with the modern aspects of diagnosis and classification of pulmonary hypertension.

Full Text

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) - редкое и тяжелое заболевание, характеризующееся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, приводящим к развитию фатальной правожелудочковой недостаточности и смерти пациентов [1]. Гемодинамически легочная гипертензия (ЛГ) определяется как повышение среднего давления в легочной артерии (ДЛА) в покое больше чем 25 мм рт. ст. [2]. Для определения же ЛАГ, кроме указанных цифр среднего ДЛА, обязательно наличие нормального значения давления заклинивания легочных капилляров (<15 мм рт. ст.) и повышение легочного сосудистого сопротивления более 3 единиц Вуда [3, 4]. По данным регистров разных стран, минимальная распространенность ЛАГ и особенно идиопатической ее формы составляет 15,0 и 5,9 случая на 1 млн взрослого населения соответственно [5, 6]. Что же касается минимальной заболеваемости ЛАГ, то она составляет от 15,0 до 2,4 случая на 1 млн взрослого населения в год. По совокупным европейским данным (основаны на регистре Шотландии и других стран), реальная распространенность ЛАГ сегодня колеблется в диапазоне от 15 до 50 человек на 1 млн в общей популяции [7, 8]. Современная классификация ЛГ включает в себя все возможные состояния, приводящие к развитию данной патологии, и состоит из 5 основных групп, базирующихся на причине ее возникновения [9]. Эта классификация датирована 2008 г. и была утверждена на Международном симпозиуме по ЛГ (США, штат Калифорния, Дана Пойнт). Однако на последнем Всемирном симпозиуме по ЛГ, который состоялся в Ницце в феврале 2013 г., была предложена новая версия классификации ЛГ [10, 11]. Основные изменения коснулись подгруппы наследственной ЛАГ в связи с открытием новых генетических факторов, связанных с морфогенезом данной патологии (SMAD9, CAV1, KCNK3) [10-13], а также ЛГ, ассоциированной с разными заболеваниями, в частности врожденными пороками сердца (синдромом Эйзенменгера, постоперационной ЛАГ) [14, 15] По новой версии классификации к 5-й группе ЛГ отнесена хроническая гемолитическая анемия [10] (рис. 1). Клиническая классификация предполагает выделение 5 типов ЛГ в зависимости от причин ее возникновения и патофизиологических механизмов развития [15]. В большинстве случаев наблюдается ЛАГ. ЛАГ может быть идиопатической или ассоциироваться с другими патологическими процессами. Ассоциированными с ЛГ заболеваниями могут быть болезни соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка) [16, 17], врожденные пороки сердца, портальная гипертензия, ЛГ, инициированная ВИЧ и приемом некоторых лекарственных средств. Также к этому типу относят персистирующую ЛГ новорожденных и редко встречающиеся виды ЛГ, такие как веноокклюзионная болезнь легких и легочный капиллярный гемангиоматоз [18-20]. К другим типам относят ЛГ, ассоциированную с патологией левых отделов сердца, паренхиматозными заболеваниями легких, а также ЛГ вследствие тромбоэмболии в сосуды малого круга кровообращения с развитием хронической тромбоэмболической ЛГ (ХТЭЛГ) [21-23]. Также ЛГ подразделяется на 4 функциональных класса (ФК) по Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в зависимости от степени влияния на качество жизни пациентов и толерантность к физическим нагрузкам (функциональная классификация). ЛГ I ФК не оказывает существенного влияния на повседневную жизнь пациентов. У пациентов II-IV ФК отмечаются изменения повседневной жизнедеятельности разной степени выраженности (от небольших ограничений физической активности до манифестации симптомов заболевания даже в состоянии покоя); табл. 1. Представленная классификация не только играет важнейшую роль в клиническом определении функционального статуса пациентов, но и влияет на прогноз и определение тактики медикаментозной терапии [10-12]. В этой связи особый интерес представляет работа французских исследователей, где изучалась выживаемость пациентов с идиопатической ЛАГ в зависимости от исходного ФК (рис. 2). Так, пациенты, имеющие I-II ФК, демонстрируют 90% выживаемость в за 2-летний период наблюдения. Что же касается пациентов с наиболее серьезным функциональным статусом, их выживаемость составляет около 70 и 60% для III и IV ФК соответственно за такое же время наблюдения [7]. Сходные по своей значимости результаты продемонстрированы другой группой авторов [24]. В ней изучалось влияние как исходного функционального уровня пациентов с идиопатической ЛАГ на выживаемость, так и его изменение за период довольно длительного наблюдения, в течение 5 лет (рис. 3). Пациенты, имеющие изначально I-II ФК и сохранившие свой функциональный статус, имеют 5-летнюю выживаемость около 90%. Напротив, выживаемость пациентов, имеющих III-IV ФК и не изменивших его в течение всего времени наблюдения, составляет лишь 50%. Что же касается пациентов, исходно имеющих наименьший ФК (I-II), но не сумевших его сохранить в течение всего периода наблюдения, то их выживаемость гораздо ниже (около 60%), в отличие от пациентов, имеющих наивысший ФК (III-IV), но улучшивших его - их выживаемость составила около 80% [24]. Стратегия диагностики при ЛГ предполагает проведение комплексного обследования с целью установления диагноза, оценки клинического класса и типа ЛГ, функционального и гемодинамического статуса пациентов [25]. Рекомендуется собирать полный медицинский и семейный анамнез у всех больных с подозрением на наличие ЛГ [26]. Все клинические симптомы ЛГ, выявляемые при расспросе и осмотре больных, не являются патогномоничными, что часто затрудняет раннюю диагностику [27, 28]. Спектр клинических симптомов - одышка, слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, головокружения и синкопальные состояния - обусловлен главным образом двумя основными причинами: это нарушенный транспорт кислорода и снижение сердечного выброса. На начальном этапе заболевание может протекать бессимптомно. Одышка при физических нагрузках является наиболее частым симптомом дебюта заболевания. Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (отеки, увеличение печени, асцит) появляются у части пациентов в стадии прогрессирования заболевания. У отдельных больных симптомы могут быть связаны с осложнениями, обусловленными компрессией или аномальным распределением кровотока в легких. Дилатация ЛА может приводить к осиплости голоса вследствие сдавления возвратного гортанного нерва, хриплому дыханию из-за компрессии дыхательных путей и ангинозным болям вследствие компрессии левой коронарной артерии. Кровохарканье у пациентов с ЛАГ может быть связано с разрывом бронхиальных артерий слизистой оболочки бронхов. К симптомам, связанным с сопутствующими заболеваниями, можно отнести ортопноэ и пароксизмальное нарастание одышки в ночные часы, что указывает на повышение венозного давления и застойные явления в малом круге кровообращения вследствие поражения левых отделов сердца [27]. Артралгии, кожные проявления, лихорадка и другие симптомы заболеваний соединительной ткани указывают на связь одышки с системными заболеваниями соединительной ткани. Храп и ночное апноэ, связь одышки с нарушениями дыхания во время сна требуют проведения полисомнографического исследования. Симптомы прогрессирования заболевания: отеки нижних конечностей, асцит, снижение аппетита, выраженная слабость - свидетельствуют о дисфункции правого желудочка (ПЖ), нарастании степени трикуспидальной недостаточности. Для оценки динамики течения заболевания и эффективности проводимой терапии необходимо количественно оценивать толерантность к физическим нагрузкам (ФК, тест 6-минутной ходьбы - Т6МХ). Рекомендуется исключить в анамнезе наличие клинической симптоматики у родственников больного, учитывая установленный наследственный аспект ЛАГ и ХТЭЛГ [1-3]. При физикальном осмотре пациентов с ЛГ наиболее часто выявляется акроцианоз, при длительном течении болезни - изменение фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», изменение формы грудной клетки у больных с эмфиземой легких («бочкообразная» грудная клетка). При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности у больных отмечаются набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. При аускультации с большой долей вероятности можно установить наличие патологии легких и сердца, а также выраженность ЛГ. Наличие дополнительных клинических признаков может помочь предположить причину ЛГ. Телеангиэктазии, синдром Рейно и отек пальцев кистей характерны для системной скдеродермии, крепитация при аускультации характерна для интерстициального заболевания легких, сосудистые звездочки по типу паутинки и пальмарная эритема предполагают заболевание печени [27]. Характерными аускультативными признаками ЛГ являются акцент II тона над ЛА, пансистолический систолический шум трикуспидальной недостаточности, шум Грэхема Стилла [1, 5]. Аускультативная картина в легких у больных ЛАГ, как правило, не изменена. Лабораторная диагностика включает проведение общего и биохимического анализов крови при первичной диагностике ЛГ и каждые 3-6 мес [18, 19], а также необходима оценка коагулограммы, D-димера, уровней антитромбина III и протеина С для исключения тромбофилии [25]. Необходимо помнить о проведении иммунологических тестов (антитела к фосфолипидам - волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину) при исключении ХТЭЛГ и оценке титра антинуклеарных антител у больных с подозрением на ЛАГ старше 40 лет для исключения ассоциации с системными заболеваниями соединительной ткани [25]. Исследование уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида в сыворотке (плазме) крови у больных ЛГ является обязательным, так как данный маркер отнесен к основным факторам прогноза годичной летальности при ЛГ [27, 28]. Из инструментальных методов обследования на первом месте традиционно стоит электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ выявляет признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ, дилатации и гипертрофии правого предсердия - ПП (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо. Гипертрофия ПЖ выявляется у 87%, отклонение электрической оси сердца вправо - у 79% больных ИЛГ. Учитывая, что чувствительность ЭКГ составляет лишь 55%, а специфичность - 70%, ЭКГ не всегда является методом скрининга в диагностике ЛАГ. У больных тяжелой ЛАГ может обнаруживаться неизмененная ЭКГ [29]. Рентгенография органов грудной клетки позволяет уточнить этиологию ЛГ: выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, судить о тяжести ЛГ. Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви ЛА, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца. У большинства больных ИЛГ отмечается повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка [30]. Исследование функции внешнего дыхания обязательно у всех больных ЛГ для выявления обструктивных или рестриктивных изменений и уточнения тяжести поражения легких. Так, для больных ЛГ характерны уменьшение диффузионной способности монооксида углерода (40-80% от нормы), небольшое или умеренное снижение легочных объемов, нормальное или незначительно сниженное PaO2 и обычно сниженное из-за альвеолярной гипервентиляции PaСO2. Наличие необратимой обструкции дыхательных путей свидетельствует в пользу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) как причины гипоксической ЛГ. Сниженные легочные объемы и диффузионная способность легких могут указывать на наличие интерстициальных заболеваний легких. Так же широко используется проведение полисомнографии для исключения синдрома обструктивного апноэ сна [31, 32]. Компьютерная томография (КТ) легких играет важную роль в дифференциальной диагностике ЛГ. Обеспечивая детальное изображение легочной паренхимы, она позволяет диагностировать интерстициальные заболевания легких и эмфизему [33]. При левожелудочковой сердечной недостаточности могут обнаруживаться феномен «матового стекла» и утолщение интерлобулярных септ. Диффузное двустороннее утолщение интерлобулярных септ, наличие мелких плохо очерченных очаговых теней указывает на ЛКГА. КТ-картина хронической тромбоэмболии включает полную окклюзию ЛА или ее ветвей, наличие эксцентрических дефектов вследствие тромбозов или реканализованные тромбы [34]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется у больных ЛГ для оценки патологических и функциональных изменений сердца и легочного кровообращения и обычно не применяется в рутинной практике. Главным преимуществом метода является трехмерный (объемный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение, а также отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, естественный контраст от движущейся крови. Чаще всего МРТ используется при обследовании пациентов с ИЛГ, врожденными пороками сердца, ХТЭЛГ [34]. Эхокардиография (ЭхоКГ) считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики ЛГ, так как позволяет не только оценить уровень ДЛА, но и дает важную информацию о причине и осложнениях ЛГ [35]. У пациентов с наличием значимой ЛГ выявляются расширение полостей ПП и ПЖ, утолщение передней стенки ПЖ, изменяется характер движения межжелудочковой перегородки: в систолу она смещается «парадоксально» в сторону ПЖ. Для определения вероятности ЛГ у больных с симптомами заболевания на этапе скрининга предложено использовать показатель скорости потока на трикуспидальном клапане (табл. 2). Допплерография позволяет измерить скорость кровотока в сердце, что, в свою очередь, дает возможность неинвазивно определить ДЛА [36]. По степени трикуспидальной регургитации можно расчетным путем определить величину систолического ДЛА с помощью модифицированного уравнения Бернулли: ΔР=4V2, где ΔР - градиент давления через трехстворчатый клапан, V - скорость трикуспидальной регургитации (в м/с), при отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ и стеноза ЛА. Для подсчета систолического ДЛА методом определения градиента давления через трикуспидальный клапан к градиенту должно быть добавлено давление в ПП (ДПП). По современным рекомендациям, систолическое ДЛА определяют с учетом давления в нижней полой вене (НПВ) и ее коллабирования на вдохе. Исследование НПВ позволяет объективизировать явления застоя крови в большом круге кровообращения, а также косвенно оценить уровень систолического ДПП, т.е. центрального венозного давления. Исследование проводят из субкостального доступа, датчик устанавливают под мечевидным отростком и ориентируют в позиции длинной оси НПВ. Диаметр НПВ уменьшается на глубоком вдохе, когда отрицательное давление в грудной клетке ведет к увеличению наполнения ПЖ из системных вен. Диаметр НПВ и процент уменьшения диаметра во время вдоха коррелируют с ДПП. У здорового человека при нормальном ДПП, равном обычно 5 мм рт. ст., диаметр НПВ меньше 2,1 см и она спадается после глубокого вдоха более чем на 50%. При наличии правожелудочковой недостаточности, повышении конечно-диастолического давления в ПЖ и ДПП наблюдается затруднение притока крови к сердцу. Поэтому коллабирование НПВ во время вдоха существенно уменьшается, что является показателем застоя крови в венах большого круга кровообращения и свидетельствует о повышении ДПП. Дилатация НПВ более 2,1 см при нормальном респираторном коллапсе более 50% предполагает среднее увеличение ДПП (6-10 мм рт. ст.). Если респираторный коллапс менее 50%, ДПП составляет от 10 до 15 мм рт. ст. Дилатация НПВ без коллапса на вдохе предполагает значительное увеличение давления в ПП более 15 мм рт. ст. Проведение чреспищеводной ЭхоКГ рекомендуется у больных с подозрением на наличие открытого овального окна или небольшого дефекта межпредсердной перегородки [35, 36]. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования внутренних органов у всех больных ЛГ для исключения цирроза печени и/или портальной гипертензии [3]. Использование цветовой допплерографии позволяет дифференцировать пассивную портальную гипертензию вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности или возникновения транспеченочного венозного градиента при циррозе печени. Исключительное значение на современном этапе отводится верификации диагноза ХТЭЛГ, так как диагностический алгоритм довольно объемен и включает ряд методов имидж-диагностики (рис. 4). Без сомнения, ключевое место отводится исследованию вентиляционно-перфузионного соотношения легких, КТ и МРТ-ангиографии. В результате ряда исследований показано, что нормальные значения соотношения вентиляции к перфузии исключают наличие ХТЭЛГ, а отклонения в этих показателях указывают на высокую степень вероятности данного диагноза. Также отмечается, что в результатах оценки перфузии, в отличие от вентиляции, отклонения имеются практически у всех пациентов с ХТЭЛГ [37, 38]. Велико значение и прямой ангиографии сосудов легких как наиболее точного метода оценки поражения дистальных отделов ЛА. При диагностике ЛГ нельзя забывать и об оценке функционального статуса. И одним из важнейших методов является Т6МХ. Дистанция в Т6МХ обратно коррелирует с ФК (ВОЗ). Тест обычно дополняется оценкой одышки по Боргу. Снижение насыщения кислородом артериальной крови более чем на 10% во время Т6МХ указывает на повышенный риск летальности. Дистанция в Т6МХ является первичной конечной точкой в большинстве многоцентровых исследований у больных ЛГ. Рекомендуется также проведение кардиопульмонального нагрузочного теста для оценки вентиляции и газообмена во время дозированной физической нагрузки (индекс пикового потребления кислорода, анаэробный порог) [39].У больных ЛГ снижены величина анаэробного порога и пиковое потребление кислорода. Кардиопульмональный нагрузочный тест использовался в многоцентровых исследованиях. В настоящее время пиковое потребление кислорода и величина анаэробного порога рассматриваются в качестве предикторов неблагоприятного прогноза [40]. «Золотым стандартом» диагностики ЛГ по-прежнему остается катетеризация правых отделов сердца, что играет ключевую роль в подтверждении диагноза и определении тактики лечения [1, 11]. Во время проведения катетеризации правых отделов сердца определяются следующие параметры: ДПП, ДЛА (систолическое, диастолическое, среднее), давление заклинивания ЛА, сердечный выброс (методом термодилюции или методом Фика при наличии системно-легочных шунтов), артериальное давление, легочное и системное сосудистое сопротивление, насыщение кислородом артериальной (SаO2) и венозной крови (SvO2), а также крови из верхней полой вены при системно-легочных шунтах. Также проводятся острые фармакологические пробы у больных ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ, индуцированной приемом лекарств или токсинов, для определения потенциальной эффективности лечения антагонистами кальция. По современным отечественным и международным рекомендациям в качестве вазодилататора при проведении острых фармакологических проб используется ингаляционный оксид азота, а положительная вазодилатирующая реакция определяется при снижении среднего ДЛА более чем на 10 мм рт. ст., достижении абсолютной величины среднего ДЛА<40 мм рт. ст. при увеличении или отсутствии динамики сердечного выброса [13]. В заключение необходимо отметить, что ЛГ на современном этапе относится к одному из сложнейших и трудно диагностируемых заболеваний. Диагностический алгоритм включает в себя множество различных лабораторных, инструментальных, а порой и кардиохирургических методов исследования. Однако только такой многогранный поиск позволяет точно верифицировать диагноз, определить группу ЛГ, оценить функциональный статус, а следовательно, правильно и своевременно назначить терапию. Настоящая статья не поддерживается ни одной фармацевтической компанией. Конфликта интересов нет.