Causes of late diagnosis of acute ischemic stroke in children

Full Text

Д анные современной литературы и клинической практики свидетельствуют о том, что инсульт в детском и подростковом возрасте не является редкостью. Показатели ежегодной заболеваемости инсультом у детей в возрасте старше 1 мес составляют 6-13 на 100 тыс., тогда как среди взрослого населения - 175-200 на 100 тыс. [1, 2]. Детский инсульт - инвалидизирующая патология, которая в 3-30% случаев приводит к летальному исходу, а у 60-90% детей в дальнейшем отмечается стойкий или пожизненный неврологический дефицит в виде когнитивных и двигательных расстройств, а также нарушений нервно-психического развития [3]. При этом инсульты входят в число 10 ведущих причин летальных исходов среди пациентов в возрасте от 5 до 24 лет [4]. Спектр патологических состояний, приводящих к инсультам в детском возрасте, является очень широким, что существенно затрудняет их верификацию. Этиология 5-30% случаев ишемических инсультов (ИИ) и 9-23% геморрагических инсультов (ГИ) у детей после проведения тщательного диагностического поиска остается неустановленной [5-9]. В отличие от взрослых пациентов, у которых значительно выше распространенность ИИ, у детей частота встречаемости ИИ и ГИ сближается. Соотношение случаев ИИ и ГИ варьирует в педиатрических группах пациентов от 0,33 до 2,0 (в среднем 0,86); таким образом, встречаемость ГИ у детей примерно в 1,2 раза выше, чем ИИ [1]. Около 60% всех инсультов происходит у мальчиков. Клинические особенности инсультов у детей зависят не только от локализации и размеров поражения, но и от возраста ребенка. Более старшие дети и подростки демонстрируют симптомы, сходные с таковыми у взрослых при аналогичной локализации повреждения. Младенцы и дети младшего возраста имеют особенности клинических проявлений острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Заболевания, являющиеся причиной инсульта, у многих детей играют важную роль в клинических проявлениях и исходах [10]. ИИ манифестирует у детей разнообразными симптомами, что требует проведения широкого дифференциально-диагностического поиска. У детей младшего возраста первыми проявлениями ИИ часто бывают судороги, раздражительность, изменение сознания. Гемипарез нередко бывает трудно своевременно распознать у маленьких пациентов. Начальные симптомы ИИ у детей могут ошибочно расцениваться как проявления других заболеваний, которые встречаются чаще. Среди этих состояний - мигрень с аурой, фокальные судороги, в том числе с развитием приступного или постприступного тоддовского пареза, очаговые интракраниальные поражения (опухоль, демиелинизация). Компьютерная томография (КТ) головного мозга как начальный нейровизуализационный тест может пропустить первые знаки ИИ. Все эти факторы приводят к запаздыванию и неточностям в диагностике ИИ. По данным литературы, в 12% случаев ИИ у детей заканчивается смертью, более чем в 60% случаев приводит к инвалидности [11]. Тромболитическая и нейропротективная терапия значительно улучшила исходы при ИИ у взрослых, но эффективность данных мероприятий подтверждена только в узком «терапевтическом окне» (обычно от 3 до 6 ч), что требует быстрого подтверждения диагноза с наиболее ранним началом терапевтических мероприятий. Эффективность данной терапии в перспективе может быть оценена и у детей, но это потребует значительного сокращения времени диагностики детского ИИ. В этой связи первостепенной задачей становится распознавание «масок» детского инсульта. Во взрослой популяции для ранней диагностики инсульта широко используется алгоритм FAST (Face, Arm, Speech, Time). Но в последнее время появились работы по уточнению информативности данных критериев в ранней диагностике инсульта. Так, в 2014 г. в Центре инсульта в Кентукки были проведены анализ начальных симптомов у пациентов с ОНМК и их соотнесение с критериями FAST [12]. Всего изучено 858 историй болезни пациентов с инсультом, из них 736 соответствовали критериям включения (исключались больные в коме и интубированные), при этом 14,1% из них не имели первичных симптомов инсульта, входящих в FAST. Из них 42% имели нарушение походки или слабость в нижних конечностях, 40% - зрительные расстройства, 70% - другие симптомы. На основании результатов статистического анализа авторы приходят к выводу, что включение в раннюю диагностику ИИ нарушений координации (равновесия) и зрительных симптомов (BE-FAST - balance, eyes, face, arm, speech, time) позволит уменьшить количество случаев пропущенного/запоздало- го диагноза инсульта [12]. M.Mackay и соавт. [13] проанализировали эффективность использования двух шкал: CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) и ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) у детей. С применением этих шкал ретроспективно были оценены истории болезни 101 ребенка с инсультом за период с 2003 по 2010 г. и проспективно 279 детей с «масками» инсульта за период 2009-2010 гг. Результаты CPSS определялись как положительные, если имелось более одного клинического признака (асимметрия лица, слабость конечностей, нарушение речи), ROSIER - одного или более признаков. Всего было диагностировано: ИИ - 55 случаев, ГИ - 34, транзиторная ишемическая атака (ТИА) - 10, синус-тромбоз - 2. «Маски» инсульта были представлены следующими состояниями: мигрень - 84 пациента, впервые возникшие судороги - 45, паралич Белла - 29, конверсионные расстройства - 18. После проведенного анализа авторы делают вывод, что диагностические шкалы для взрослых пациентов недостаточно информативны у детей и требуют модификации для улучшения ранней диагностики детского инсульта [13]. K.Gorman и соавт. [14] провели ретроспективный анализ применения взрослых шкал инсульта у детей с предполагаемым ИИ и другими состояниями, сопровождающимися остро возникшим неврологическим дефицитом. Они использовали шкалу COTS (the Central Ohio Trauma System) с 4-балльной оценкой клинических признаков: снижение сознания, невнятная речь, слабость в мышцах лица, унилатеральная слабость конечностей. Одновременно применялась шкала ROSIER. Авторы отметили, что у 54% детей, тестированных с помощью данных шкал, после обследования были диагностированы различные «маски» инсульта. Одним из значимых критериев диагностики инсульта является смазанная речь, но данный симптом затруднительно оценить у детей. В приведенном наблюдении только у 61% пациентов представлялась возможным полноценная оценка по шкалам (с включением оценки речи). По мнению исследователей, использованные шкалы оказались менее чувствительными у детей, чем у взрослых, для диагностики инсульта. Авторы заключили, что с учетом возрастных особенностей и клинических проявлений инсульта у детей педиатрические шкалы требуют включения таких параметров, как слабость в конечностях и наличие судорог [14]. A.Mallick и соавт. [15] оценивали время, необходимое для диагностики инсульта у детей. В анализ были включены 95 детей с ИИ и 43 с ГИ. Медиана времена от появления первых симптомов до диагностической нейровизуализации при ИИ составила 24,3 ч, при ГИ - 2,9 ч; первичная КТ была информативна в 68% случаев, магнитно-резонансная томография (МРТ) - в 100%. При ГИ первичная КТ была информативна в 95% случаев. На основании полученных результатов авторы приходят к выводу, что проведение МРТ головного мозга необходимо во всех случаях, когда дифференциальный диагноз включает инсульт [15]. C.Martin и соавт. [16] ретроспективно изучили истории болезни детей из Швейцарского регистра педиатрического инсульта. Всего в исследование был включен 91 ребенок (61 мальчик, 30 девочек), средний возраст 5,3 года. Время от появления первых симптомов до подтверждения диагноза (КТ/МРТ) составило менее 6 ч в 35% (n=32), 6-12 ч - 25% (n=23), 12-24 ч - 16% (n=15) и более 24 ч - 23% (n=21); 74 ребенка не были госпитализированы сразу после развития инсульта, 42% получили адекватное лечение. У 17 пациентов инсульт произошел в стационаре. Задержка с диагнозом ИИ была связана с недооценкой состояния пациентов: родителями/опекунами в 20 случаях, врачами первичного звена - 5, врачами территориального госпиталя - 8. У 8 пациентов временная задержка с диагнозом была обусловлена коморбидными заболеваниями. Таким образом, основной причиной поздней диагностики ИИ была неудовлетворительная оценка симптомов инсульта [16]. Для своевременного распознавания ранних симптомов инсульта у детей необходимо организовывать образовательные мероприятия среди медицинских специалистов и информационные программы для педагогов. J.Srinivasan и соавт. [17] провели ретроспективный анализ 107 подтвержденных случаев ИИ у педиатрических пациентов с целью выявления факторов, влияющих на диагностику инсульта. Среднее время диагностики составило 24,8 ч. У 65 детей имелись кардиологические нарушения, 51 находился в стационаре в момент возникновения инсульта. Стационарные пациенты быстрее получали консультацию специалиста, но только в 26% случаев был заподозрен инсульт, при этом наличие судорог или фокальных симптомов не ускоряло диагностику инсульта. Данное исследование подтвердило недостаточную информированность врачей о риске развития инсульта у детей. Изучая ОНМК у детей в отделении реанимации, M.Hui- ci-Sanchez и соавт. [18] подчеркнули, что клинические проявления инсульта зависят от его характера: ИИ или ГИ. В анализ включен 61 ребенок (исключены травмы головы, синус-тромбозы при опухолях). Головная боль (57,15%) и рвота (71,4%) чаще фиксировались при ГИ; гемипарез (65,4%), парез лицевой мускулатуры (26,9%) - при ИИ. Основными причинами ГИ были артериовенозные мальформации (38,6%), и на первый план выходили проявления внутричерепной гипертензии, в то время как при ИИ - ар- териопатии (42,3%) с преобладанием очаговых неврологических симптомов. Некоторыми исследователями предприняты попытки определить круг заболеваний, с которыми чаще всего приходится дифференцировать инсульт у детей при остром возникновении общемозговых и очаговых симптомов. R.Shellhaas и соавт. [19] проанализировали истории 143 детей, у которых заподозрено цереброваскулярное заболевание. Окончательные диагнозы («маски инсульта») определялись ими как «доброкачественные», если не имели структурных повреждений головного мозга. Из 143 пациентов «маски инсульта» диагностированы у 30 (21%). Начальные симптомы включали: судороги (n=11), головную боль (n=9), конверсионные расстройства (n=6), снижение мышечной силы в конечности (n=14), фокальные сенсорные нарушения (n=7). Одиннадцати пациентам выставлены «доброкачественные» диагнозы: мигрень - 3, психогенные пароксизмы - 3, мышечные боли - 1, делириум - 1, синкопальное состояние - 1. У 19 детей подтверждены «недоброкачественные» диагнозы: синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии - 3, неонатальные судороги - 3, аномалии сосудов мозга - 2, воспалительные заболевания - 2, внутричерепная инфекция - 2, метаболические заболевания - 2, опухоль - 1, лекарственная интоксикация - 1, идиопатическая внутричерепная гипертензия - 1. Из приведенных данных следует, что при многих заболеваниях у детей требуется проведение дифференциального диагноза с инсультом. Две трети обследованных детей имели «недоброкачественные» заболевания, при которых необходимо углубленное обследование, особенно раннее проведение МРТ [19]. В литературе имеется немного публикаций, посвященных оценке факторов, приводящих к поздней диагностике ИИ у детей. M.Rafay и соавт. [11] на базе детского госпиталя в Торонто осуществили один из наиболее полных анализов предикторов отсроченной диагностики ИИ у детей. В исследование были включены пациенты из Канадского педиатрического регистра инсульта с подтвержденным диагнозом ИИ. Дети с ТИА, сомнительными результатами МРТ/КТ, асимптомным ИИ (наличие только изменений на МРТ без клинических проявлений) в исследование не включались. Первые клинические симптомы были разделены на 3 группы: фокальные неврологические (нарушение речи, парез, зрительный и другой дефицит); нефокальные неврологические (изменение сознания, головная боль) и судороги. Тяжесть инсульта оценивалась по шкале PedNIHSS. Для детей младше 4 мес использовалась простая 2-балльная шкала тяжести неврологического дефицита (Simple Severity Score). Один балл давался за каждое отклонение от нормы: изменение сознания и моторный дефицит (фокальный или генерализованный). Дети без отклонений от нормы получали 0, с нарушениями в обеих сферах - 2. Педиатрические пациенты были разделены по этиологии ИИ: 1 - изначально здоровые дети с/или без интеркур- рентных обычных детских болезней; 2 - коморбидные заболевания, не ассоциирующиеся с высоким риском ИИ и 3 - коморбидные заболевания, ассоциирующиеся с высоким риском ИИ (кардиологические заболевания, протромботические состояния, серповидноклеточная анемия, травма головы, опухоль, васкулопатия). Всего в исследование вошли 209 детей (125 мальчиков, 84 девочки), средний возраст 6 лет [11]. Точное время появления симптомов удалось установить у 149 (71%) детей. У 24% детей начало заболевания выявлено после пробуждения (после ночного сна - 50%, после дневного сна - 8%, после анестезии - 42%). Большинство детей, у которых инсульт развился в стационаре, находились там по поводу лечения кардиологических заболеваний. Первыми симптомами был фокальный неврологический дефицит у 131 (63%) ребенка, при этом внезапное развитие данной симптоматики отмечено в 89 (67%) случаев. Другими частыми манифестными проявлениями были судороги - 53 (25%) и общемозговые симптомы - 25 (12%). У 14 детей в анамнезе имелись указания на ТИА, которые предшествовали ИИ. При первичном осмотре только у 79 (38%) детей врачом был заподозрен ИИ. Медиана PedNIHSS составила 7 (<5 у 29% и >15 у 11%). Медиана Simple Severity Score у младенцев (<4 мес) составила 1 [11]. Большинству детей (96%) на начальном этапе диагностики была проведена КТ головного мозга. Из 127 детей, доставленных в отделение реанимации, у 107 КТ уже была проведена. По результатам первичного КТ-исследования только 110 пациентам (53%) был диагностирован ИИ и заподозрен у 17 (8%). Специфическая терапия была инициирована в 132 случаях (63%), 15 детей уже получали антитромботическую терапию [11]. Задержка в установлении диагноза ИИ у детей, находящихся вне клиники, составила 1,7 ч, а у детей, находившихся на лечении в стационаре, - 12,7 ч. Только в 10% случаев диагноз инсульта выставлен в течение первых 3 ч и в 20% - в течение 6 ч. Авторами данного исследования представлен анализ предикторов запаздывания диагноза детского ИИ [11]. Отдельно были оценены догоспитальные и внутригоспитальные факторы. К догоспитальным предикторам задержки диагностики ИИ отнесены: попытка оказать первичную помощь ребенку самостоятельно, не обращаясь к специалистам; низкая оценка по PedNIHSS; постепенное начало симптомов. Менее значимыми факторами, влияющими на своевременную диагностику ИИ, были: доставка личным транспортом (не бригадой скорой помощи), отсутствие судорог, фокальные симптомы. Внутригоспитальные предикторы запаздывания диагноза ИИ включали поражение правого полушария и бассейна задней мозговой артерии. Суммируя полученные данные, авторы отметили, что наиболее значимыми факторами, влияющими на запаздывание диагноза ИИ у детей, при унивариантном анализе были младший возраст, попытки оказания помощи самостоятельно, использование для доставки в госпиталь личного транспорта, нетяжелый инсульт, неострое начало, отсутствие изменения сознания; при мультивариантном анализе - низкая оценка по PedNIHSS, удаленность места жительства от госпиталя, задержка в проведении нейровизуализации при поступлении [11]. Данное исследование достаточно полно оценило факторы, влияющие на задержку диагноза ИИ в педиатрической практике. Это особенно важно при ОНМК, поскольку своевременный диагноз позволяет начать тромболитическую и нейропротективную терапию, проанализировать все сопутствующие состояния и проводить вторичную профилактику. Интересным оказался факт, что задержка в установлении диагноза ИИ выявлена до и после прибытия в госпиталь. При сравнении полученных результатов с данными L.Gabis и соавт. [20] отмечено, что в исследовании M.Rafay и соавт. [11] число детей, у которых диагноз ИИ был выставлен в течении первых 6 ч, составило 20%, а у L.Gabis и соавт. - 50%. Но L.Gabis и соавт. включили в свою когорту детей с повторными инсультами, что, по всей вероятности, позволило подтвердить ИИ быстрее. Необходимо отметить, что диагностика внутригоспитального ИИ в исследовании M.Rafay и соавт. [11] была более продолжительной и занимала более 6 ч. Вероятно, это связано с недостаточной настороженностью персонала отделений в отношении детского инсульта, частотой общемозговых симптомов в начале заболевания (37% в данной серии), широким спектром заболеваний для проведения дифференциального диагноза, низкой чувствительностью КТ головного мозга в остром периоде ИИ у детей (53% в данной серии). Также отмечено несколько дополнительных факторов, затрудняющих своевременную диагностику ИИ: левополушарная локализация ИИ у взрослых приводит к речевым нарушениям, но у маленьких детей речь еще не сформирована, ее полушарная латерализация не завершена, что ограничивает ценность данного симптома. Правильная интерпретация результатов КТ головного мозга является очень важным компонентом в постановке диагноза ИИ. В данном исследовании [11] установлено, что позднее подтверждение диагноза имело место в тех случаях, когда первичная КТ проводилась в местных госпиталях или амбулаториях. Процент «некорректных» заключений был достаточно высок, и это объяснялось тем, что в региональных лечебных учреждениях работают преимущественно взрослые радиологи. Поэтому госпитализация детей в стационары, имеющие в штате педиатрических нейрорадиологов, позволяет сократить время правильной диагностики детского инсульта. Дополнительным фактором запаздывания подтверждения ИИ было отсутствие МРТ-исследования. В заключение авторы подчеркивают, что диагностика ИИ у детей всегда представляет «вызов» для педиатра [11]. Некоторые причины поздней диагностики неизменны, среди них клинические и нейрорадиографические особенности заболевания. Другие можно изменить, привлекая внимание клиницистов и населения к проблеме детского инсульта, с разъяснением того, что своевременный диагноз, терапия, начатая как можно раньше, быстрая доставка пациента в многопрофильный стационар, имеющий бригаду специалистов, подготовленных в оказании помощи при детском инсульте, определяют более благоприятный исход, снижая инвалидизацию и смертность. Распознавание инсульта у детей требует высокой настороженности и использования оптимальных протоколов неотложной диагностики. С данной сложной задачей лучше всего справляется междисциплинарная команда специалистов, имеющих подготовку по детскому инсульту. Результаты работы такой команды врачей на базе нескольких госпиталей США представлены T.Lander и соавт. [21]. Протокол ранней диагностики инсульта включал обязательный осмотр неврологом детей с подозрением на ИИ в течение 15 мин после поступления в клинику, с одновременным взятием необходимых лабораторных тестов, с началом инфузионной терапии и неотложным МРТ. В исследование были включены 136 детей (63 мальчика, 61 девочка, средний возраст 11,2±5,2 года), поступивших с подозрением на инсульт (обследованы по протоколу ранней диагностики инсульта), из них 124 - с впервые развившимся эпизодом. По результатам использования этого протокола у 30 детей подтвердили ИИ, у 2 - ТИА; 46 (37%) не имели отягощенного анамнеза. Наиболее частыми начальными симптомами были: гемипарез/слабость (65%), изменение сознания (44%) и головная боль (37%). Время от момента поступления до первичного осмотра невролога было оценено в 50% случаев (имелись соответствующие записи в историях болезни) и составило 28 мин, оценка по PedNIHSS проведена в 42% случаев и в среднем была равна 2. Авторами не было отмечено связи между временем до первичного осмотра невролога и окончательным диагнозом. Анализируя полученные демографические и клинические данные, исследователи отметили, что каждый 1 ребенок из 4, обследованных по протоколу ранней диагностики инсульта, имел диагноз ИИ [21]. Наиболее частыми заболеваниями, маскировавшими инсульт, были: мигрень (17%) и фокальные судороги с тоддовским парезом (15%). Среднее время доставки больного из отделения реанимации до МРТ было 94 мин, до КТ - 59 мин. Факторами, удлиняющими время направления на МРТ/КТ, были: низкая настороженность в отношении инсульта, необходимость анестезии, нестабильность состояния, превышение времени терапевтического окна для тромболизиса. В упомянутых центрах среднее время проведения нейровизуализации (МРТ/КТ) составило 79 мин, что значительно короче, чем сообщалось ранее в литературе по данным других клиник. Это особенно важно для определения кандидатов для проведения тромболизиса off-label [21]. Из представленных литературных данных видно, что ранняя диагностика детского инсульта является сложной проблемой, требующей хорошей профессиональной подготовки врачей разных специальностей. Оптимальным является создание команд специалистов, имеющих подготовку по детскому инсульту, на базе многопрофильных детских стационаров, что оптимизирует затраты и ускоряет правильную диагностику. Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.02.2014 №169 на базе Морозовской детской городской клинической больницы создан Центр по лечению цереброваскулярной патологии детей и подростков. Целью работы центра являются улучшение диагностики и лечения детского инсульта в педиатрии, разработка профилактических мероприятий, организация катамнестического наблюдения, оптимизация реабилитационных мероприятий с учетом типа инсульта и возраста пациентов, организация и ведение городского регистра детей, перенесших инсульт. Одной из актуальных проблем является ранняя догоспитальная диагностика инсульта. С этой целью на базе центра совместно с ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С.Пучкова» ведутся работа по анализу наиболее частых диагностических ошибок, поиск оптимальных диагностических шкал для использования в педиатрии, отработка алгоритмов ранней диагностики на догоспитальном этапе и в отделении реанимации.

About the authors

I. O Shchederkina

Morozovskaya Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

Email: schederkina@bk.ru
119049, Russian Federation, Moscow, 4-i Dobryninskii per., d. 1/9

N. N Zavadenko

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

M. I Livshits

Morozovskaya Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow; N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119049, Russian Federation, Moscow, 4-i Dobryninskii per., d. 1/9

I. E Koltunov

Morozovskaya Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

119049, Russian Federation, Moscow, 4-i Dobryninskii per., d. 1/9

N. F Plavunov

A.S.Puchkov Emergency and First Aid Station of the Department of Health of Moscow; A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

V. A Kadyshev

A.S.Puchkov Emergency and First Aid Station of the Department of Health of Moscow; A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: damask51@rambler.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. M Sidorov

A.S.Puchkov Emergency and First Aid Station of the Department of Health of Moscow; A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sidorov_03@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

Yu. E Nesterovskii

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

D. Yu Korneev

Morozovskaya Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

119049, Russian Federation, Moscow, 4-i Dobryninskii per., d. 1/9

References

Supplementary files