Facial pain. The private aspects. Treatment

Abstract

Craniomandibular dysfunction is not independent-term nosology, but rather reflects the different etiology and pathophysiology of the disorder primarily neurological, neurostomatologic, neuroorthopedic, rheumatologic, otorhinolaryngological, ophthalmological and other violations.

Full Text

В настоящее время в современной медицине имеется ряд классификаций болезней, включающих разные болевые синдромы. Наиболее всеобъемлющей и удобной в практическом применении является Международная классификация головных болей - МКГБ-3 (3-е издание, бета-версия, 2013 г.), на основании которой любой специалист-интернист (невролог, кардиолог, офтальмолог, стоматолог, оториноларинголог и т.д.) и врач общей практики могут сформулировать диагноз с учетом имеющихся болевых проявлений у каждого конкретного пациента на момент обращения [1]. Хронический болевой синдром в области лица, головы и шеи представляет собой краниомандибулярное расстройство (КМР), охватывающее группу мышечно-скелетных и нейромышечных синдромов, при которых в патологический процесс вовлекаются поочередно нарушение окклюзии, жевательная мускулатура (и все прилегающие ткани), височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) с дальнейшим возможным вовлечением перикраниальных мышц, мышц шеи и плечевого пояса. Термин КМР появился около 10 лет назад. Ранее для обозначения описанных состояний использовались термины: височно-нижнечелюстной синдром, синдром дисфункции ВНЧС, миофасциальный болевой синдром лица, синдром Костена [1, 2]. Боль, связанная с КМР, может клинически проявляться болью в лице (жевательные мышцы, верхняя и нижняя челюсть, глаза) и болью в области ВНЧС (синовит, капсулит, остеоартрит), болью в области уха, шеи, затылка. В последней МКГБ, предложенной в 2013 г. Международным обществом головной боли, во 2-м разделе «Вторичные болевые синдромы» клинически рубрифицирова- на данная патология челюстно-лицевой области следующим образом [2]: 11.6. Головная боль, связанная с заболеванием зубов или челюсти. Описание: головная боль, вызванная заболеванием, затрагивающим зубы и/или челюсть. Диагностические критерии: A. Любая головная боль, удовлетворяющая критерию С. B. Клинические и/или полученные методом визуализации доказательства заболевания или повреждения одного и более зубов и/или челюсти, которые могут вызывать головную боль. C. Доказательство причинной связи, основанное по крайней мере на двух пунктах из следующих: 1) появление головной боли связано по времени с началом заболевания или появлением повреждения; 2) оба или один из следующих пунктов: a) головная боль существенно усиливается параллельно с ухудшением или прогрессированием заболевания или повреждения; b) головная боль существенно уменьшается или купируется параллельно с улучшением или купированием заболевания или повреждения; 3) головная боль усиливается при надавливании на область повреждения; 4) в случае одностороннего заболевания или повреждения головная боль возникает с той же стороны. D. Нет более подходящего диагноза по МКГБ-3. Комментарий. Заболевания зубов обычно вызывают зубную боль и/или боль в области лица. Заболевания зубов, вызывающие головную боль, встречаются редко. Однако зубная боль может иррадиировать и вызывать диффузную головную боль. Самой частой причиной головной боли, связанной с заболеванием зубов или челюсти, является периодонтит или перикоронит вследствие инфекции или травматического раздражения вокруг частично прорезавшегося нижнего зуба мудрости. 11.7. Головная боль, связанная с заболеваниями ВНЧС. Описание: головная боль, вызванная заболеванием, которое затрагивает структуры в области ВНЧС. Диагностические критерии: A. Любая головная боль, удовлетворяющая критерию С. B. Клинические и/или полученные методом визуализации доказательства патологического процесса, затрагивающего ВНЧС, жевательные мышцы и/или прилежащие структуры. C. Доказательство причинной связи, показанное по крайней мере двумя из следующих пунктов: 1) появление головной боли связано по времени с началом заболевания ВНЧС; 2) оба или один из следующих пунктов: a) головная боль существенно усиливается на фоне прогрессирования заболевания ВНЧС; b) головная боль существенно уменьшается или купируется на фоне улучшения или купирования заболевания ВНЧС; 3) головная боль вызывается или усиливается активными движениями челюсти, пассивными движениями в пределах подвижности челюсти и/или провокационными пробами, которые проводятся на структурах ВНЧС, например давление на ВНЧС и окружающие жевательные мышцы; 4) если головная боль односторонняя, то она локализуется со стороны заболевания ВНЧС. D. Нет более подходящего диагноза по МКГБ-3. Комментарий. Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС, обычно сильнее выражена в преаурикулярной области головы, в области жевательных мышц и/или височной области. Боль может быть вызвана смещением диска, остеоартритом ВНЧС, гипермобильностью сустава и региональной миофасциальной болью. Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС, чаще бывает односторонней, но при вовлечении в патологический процесс мышц боль может быть двусторонней. Часто бывает иррадиация боли в область лица. Могут возникнуть сложности с установлением диагноза заболевания ВНЧС из-за некоторых противоречий в оценке относительной значимости клинических и рентгенографических признаков. Рекомендуется использовать диагностические критерии, разработанные Международной сетью ассоциаций по подготовке диагностических критериев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и Специальной группой по изучению орофациальной боли. Имеется частичное совпадение между разделами 11.7 «Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС в результате мышечного напряжения» и 2 «Головные боли напряжения». Когда диагноз заболевания ВНЧС неясен, головную боль следует кодировать как 2 «Головные боли напряжения» или как один из ее подтипов (предположительно с напряжением перикраниальных мышц). 11.8. Головная боль или боль в области лица, связанная с воспалением шилоподъязычной связки. Устаревшее название: синдром Игла. Описание: односторонняя головная боль, сопровождающаяся болью в области шеи, глотки и/или лица, вызванная воспалением шилоподъязычной связки; обычно провоцируется или усиливается при поворотах головы. Диагностические критерии: A. Любая головная боль, боль в области шеи, глотки и/или лица, удовлетворяющая критерию С. B. Рентгенологические доказательства обызвествления или удлинения шилоподъязычной связки. C. Доказательство причинной связи на основе по крайней мере двух пунктов из следующих: 1) боль провоцируется или усиливается при пальпации шилоподъязычной связки; 2) боль провоцируется или усиливается при повороте головы; 3) боль существенно уменьшается при местном введении анестетика в шилоподъязычную связку или при удалении шилоподъязычной связки; 4) головная боль ощущается с той стороны, где находится воспаленная шилоподъязычная связка. D. Нет более подходящего диагноза по МКГБ-3. Комментарий. Головная боль или боль в области лица, связанная с воспалением шилоподъязычной связки, обычно ощущается в области ротоглотки, шеи и/или в области лица, но у некоторых пациентов головная боль носит более диффузный характер. 11.9. Головная боль или боль в области лица, связанная с другими заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, полости рта или других частей лица или шеи. Описание: головная боль и/или боль в области лица, вызванная заболеванием черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, полости рта или других частей лица или шеи, не описанным выше. Диагностические критерии: A. Любая головная боль и/или боль в области лица, удовлетворяющая критерию С. B. Было диагностировано заболевание или повреждение черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, полости рта или других частей лица или шеи, не описанное выше, но способное вызывать головную боль. C. Доказательство причинной связи на основе по крайней мере двух пунктов из следующих: 1) головная боль и/или боль в области лица появляется связанно по времени с началом заболевания или появлением повреждения; 2) один или оба следующих пункта: a) головная боль и/или боль в области лица существенно усиливается на фоне прогрессирования заболевания или повреждения; b) головная боль и/или боль в области лица существенно уменьшается или купируется при улучшении или купировании заболевания или повреждения; 3) головная боль и/или боль в области лица усиливается при надавливании на область повреждения; 4) головная боль и/или боль в области лица локализуется в соответствии с местом повреждения. D. Нет более подходящего диагноза по МКГБ-3. Жеванье или иная мышечная деятельность обычно обостряют мышечно-скелетную боль. Боль при КМР может быть связана, но не всегда, с дисфункцией жевательной системы (щелканье или блокирование ВНЧС, а также ограничение движения челюсти). Распространенность хронической лицевой боли, связанной с КМР, до сих пор остается окончательно не выясненной, что объясняется неоднородностью диагностических критериев, однако, по некоторым данным, определена встречаемость как минимум у 9-13% общей популяции (соотношение женщины/мужчины составляет 2/1), но только 4-7% обращаются за медицинской помощью (женщины в 4 раза чаще) [2, 3]. Максимальный возраст появления признаков и симптомов заболевания - 20-40 лет. Переход к тяжелой и/или хронической форме связан со значительным психосоциальным дистрессом, нарушениями сна и сопутствующими заболеваниями [4]. Боль, связанная с КМР, может оказывать влияние на повседневную активность, физическую и психосоциальную деятельность и качество жизни [5]. Боль, ограничивающая трудоспособность, приводит к потере значительного количества рабочих дней и другим расходам, связанным со здоровьем. Таким образом, экономическая составляющая, связанная с болевым КМР, значительна. Одной из основных причин, приводящих к возникновению болевого синдрома, являются окклюзионные расстройства. В настоящее время существует множество определений состояния окклюзии. Клинеберг (2008 г.) подразумевал под окклюзией «динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной системы, определяющее взаимное расположение зубов». Фрисмайер определяет окклюзию так: «окклюзия - это контактное статическое и динамическое соотношение зубов» [6-8]. Однако с нашей позиции понимание окклюзии включает взаимоотношения не только зубов, но и жевательной, пе- рикраниальной мускулатуры и ВНЧС. Вне всяких сомнений, правильный межбугорковый контакт между зубами при стабильном вертикальном и горизонтальном положении верхней и нижней челюстей является необходимым условием для функциональной гармонии, однако нарушение динамического контакта между зубами приводит к перенапряжению жевательной мускулатуры, особенно при функциональной нагрузке, что впоследствии приводит к нарушению функции ВНЧС. Таким образом, нарушение окклюзии можно рассматривать как первопричину нарушения функционального равновесия зубочелюстной системы и мышечно-суставного комплекса [9, 10]. С окклюзионными нарушениями чаще встречаются и, соответственно, диагностируют патологию врачи-стоматологи. Удаление зубов, неправильно установленная пломба, недостаточная коррекция после восстановления анатомической формы окклюзионной поверхности пломбировочным материалом, прорезывание зуба мудрости, которое может привести к смещению зубного ряда, некачественно изготовленный зубной протез, патология прикуса являются наиболее частыми причинами, приводящими к нарушению окклюзии [8-10]. Состояние и функционирование зубочелюстной и мышечно-суставной систем будет зависеть от того, каким образом проведено восстановление целостности как одного зуба, так и зубных рядов. Так, после реставрации жевательных зубов, ортопедического и ортодонтического лечения могут появиться суперконтакты и, как следствие, возникнет дисгармония окклюзии, которая приводит к дискомфорту при смыкании зубов. Эмаль зубов начинает подвергаться выраженному стиранию. В пульпе зуба может образоваться вторичный дентин, а иногда и дентикли, происходит облитерация корневых каналов. В некоторых случаях имеет место воспаление пульпы зуба, развивается кариес корня. Истертые бугры и коронки нередко приводят к раскалыванию зуба по вертикали до бифуркации многокорневых зубов, особенно после эндодонтического лечения и восстановления с помощью литых вкладок [11, 12]. Следует отметить, что в настоящее время все большее число врачей разных практик сталкиваются со следующими нарушениями: а) травматологи - ушибы и переломы челюстно-лицевой области, патологические переломы при остеопорозе; б) неврологи - острое и/или хроническое эмоциональное напряжение, психологические травмы, стрессы, синдром нейрогенной тетании - феномен идиопатической нервно-мышечной возбудимости; в) онкологи - новообразования челюстно-лицевой области и непосредственно полости рта, носоглотки; г) эндокринологи - патология щитовидной и паращитовидной желез, гипофиза. Этот список можно продолжить [13]. Необходимо отметить, что окклюзионная дисфункция может возникать не только при патологических нарушениях, но и у практически здоровых людей, работа которых сопряжена с тяжелыми физическими (длительными позными установками) и эмоциональными нагрузками, что вызывает рефлекторное перенапряжение постуральных мышц, в том числе и мышц зубочелюстной системы: хирурги, врачи-стоматологи, летчики, военные, спортсмены, строители, грузчики и др. Возникновение боли происходит при раздражении болевых рецепторов, которые активируются при нарушении периферического отдела ноцицептивной системы, отвечающей за болевую чувствительность головы. Система включает в себя чувствительное ядро тройничного нерва, которое образует тригеминальную систему, состоящую из тригемино-васкулярной и тригемино-цервикальной частей. Тригемино-васкулярный комплекс включает ядро спинномозгового пути тройничного нерва и нервные волокна, выполняющие функцию как вазодилататоров, так и вазоконстрикторов. Их воздействие на сосудистую стенку реализуется с помощью нейромедиаторов и нейропептидов [9]. В тригемино-цервикальном комплексе происходит переключение болевой импульсации от нейронов первых трех шейных сегментов (С1-С3) через вставочные нейроны на ядро спинномозгового пути тройничного нерва (анатомически оно простирается до сегментов С3-С4 спинного мозга) [13]. Второй причиной возникновения боли является мио- генный фактор. Болевой синдром, связанный с нарушением функций мышц лица, формируется как осложнение длительного напряжения жевательных мышц и перикра- ниальных мышц без их последующей релаксации. Вначале в мышце возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном пространстве возникают локальные мышечные уплотнения, вызванные трансформацией межклеточной жидкости в миогеллоидные уплотнения [14]. Такие мышечные триггерные точки и служат источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы (ЦНС). Наиболее часто мышечные триггерные точки образуются в крыловидных мышцах, собственно жевательных и височных мышцах. В покое такие измененные (укороченные, спазмированные) мышцы имеют непроизвольную активность моторных единиц, направленную на защиту мышцы от чрезмерной перегрузки [15]. Подобные нарушения могут быть связаны с вредными поведенческими привычками: сжимание челюстей в стрессовых ситуациях, подпирание подбородка рукой, выдвижение нижней челюсти в сторону или вперед. Часто такие нарушения сопровождаются или могут быть обусловлены эмоциональными нарушениями тревожно-депрессивного круга [16, 17]. Третьей причиной развития болевого синдрома является патология собственно ВНЧС. Первичная патология сустава встречается крайне редко, в рамках системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д.), эндокринной патологии (акромегалия) и др. Термин «краниомандибулярная дисфункция» (КМД) является собирательным понятием, которое используется как дефиниция синдромальной характеристики паттернов разных клинических нарушений, вовлекающих множество болевых, вегетативных, сосудистых, мышечно-то- нических/миофасциальных, биомеханических нарушений в области лица, головы, шеи и ВНЧС. КМД является не самостоятельной нозологией, а, скорее, отражает разные по этиологии и патофизиологии расстройства: прежде всего неврологические, нейростоматологические, нейроортопедические, ревматологические, оториноларингологиче- ские, офтальмологические и другие нарушения, которые могут приводить к схожим клиническим проявлениям. Привлечение этого термина является рациональным и с патофизиологической точки зрения, что позволяет комплексно обсуждать орофациальные болевые синдромы в контексте их высокой коморбидности с различными патологическими состояниями в области лица, головы и шеи [18]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) остаются наиболее эффективными для лечения скелетно-мышечных болевых синдромов и боли, связанной с заболеваниями суставов. В 1971 г. было показано, что на фоне применения НПВП снижается синтез противовоспалительных простагландинов. Ингибирование активности циклооксигеназы рассматривается в качестве основного, но не единственного действия НПВП. В последнее десятилетие в экспериментах на животных показано, что определенный вклад в развитие анальгетического эффекта состоит в том, что на фоне применения НПВП снижается синтез простагландинов в ЦНС. Пока наличие такого эффекта у человека не может быть подтверждено в клинических исследованиях. Таким образом, ЦНС остается потенциальной мишенью для реализации анальгетического эффекта НПВП, который, по-видимому, зависит от способности отдельных препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер. Тем не менее основные точки приложения, на которые действует НПВП, расположены на периферии, и при КМД их более чем достаточно. В настоящее время насчитывается более 50 лекарственных средств, относящихся к группе НПВП. Они составляют несколько гетерогенных по химической структуре классов веществ и несколько различаются по интенсивности анальгетического, противовоспалительного и жаропонижающего (антипиретического) действия. Для лечения болевых синдромов используют НПВП с высокой анальгетической активностью, коротким периодом полувыведения, минимальным возникновением побочных явлений и быстрым наступлением после приема анальгетического эффекта. С этой точки зрения заслуживает внимания препарат Дексалгин®, который содержит только правовра- щаюший энантомер кетопрофена. Дексалгин® - представитель группы арилпропионовых кислот, к которым относится кетопрофен, содержащих ассиметричный атом углерода, а свойства, связанные с ним, могут формировать две различные конфигурации одной молекулы (энантиомеры). Эти биологически активные макромолекулы по своей природе являются одиночными энантиомерами. Их взаимодействие с другими молекулами является стереоселективным. Таким образом, в смеси двух энантиомеров в составе кетопрофена только один правовращающий - декскетопрофен обладает высокой способностью к связыванию с мишенями в организме человека. Высокая анальгетическая активность кетопрофена связана со свойствами его правовращающего энантиомера. Энантиомерами (оптическими изомерами) называют пары оптических веществ - антиподов, имеющих противоположенные по знаку и одинаковые по величине вращения плоскости поляризации света при идентичности всех других физических и химических свойств. Дексалгин® состоит из трометамоловой соли декскетопрофена, что позволяет избежать воздействия у пациента терапевтически негативного и опасного поражения желудочно-кишечного тракта левовращающим изомером. Трометамоловая соль обеспечивает более быструю абсорбцию в желудочно-кишечном тракте с более быстрым достижением пика дозы по сравнению с ке- топрофеном. При наличии факторов риска, к которым относят язвенный анамнез, пожилой возраст, прием антикоагулянтов, других НПВП или глюкокортикоидов, в соответствии со стандартами 2012 г. назначается гастропротекция омепразолом [19, 20]. С учетом данных характеристик этот препарат использовался нами при лечении пациентов с КМД. При длительно существующем болевом синдроме (более 2 лет) и высокой интенсивности (более 6 баллов по визуальной аналоговой шкале) применялся Дексалгин® в инъекциях внутримышечно по 2 мл дважды в день 2 дня, затем применялся таблетированный препарат 25 мг 3 раза в день 4 дня. После уменьшения болевых проявлений более чем на 3 балла проводилось специализированное стоматологическое лечение (индивидуальная или стандартная шина). Данный препарат применялся у 15 человек с диагнозом «вторичная лицевая боль в рамках КМД», «первичная головная боль» (мигрень - 8 человек, головные боли напряжения - 6, кластерная головная боль - 1) в возрасте от 27 до 50 лет без выраженной соматической патологии. При стоматологическом осмотре выявлены клинически значимые окклюзионные нарушения, формирующие и, возможно, поддерживающие хронические болевые проявления в жевательных мышцах (собственно жевательной, крылонебных, височной) и ВНЧС. После короткого курса подготовительной противоболевой терапии препаратом Дексалгин® был получен положительный эффект, проявляющийся в уменьшении интенсивности болевого синдрома в значительной степени, что позволило врачам-стоматологам начать ортопедическое и/или ортодонтическое лечение. Так как болевая КМД сочеталась с первичной головной болью, данный препарат оказывал свое действие и на первичные головные боли, являясь неселективным представителем НПВП. Заключение Препарат Дексалгин® показал себя клинически эффективным противоболевым, противовоспалительным средством с хорошей переносимостью при применении per os и в виде инъекций при КМР в сочетании с первичными головными болями. Полученные недавно сведения о том, что Дексалгин® не оказывает отрицательного влияния на хрящ, в сочетании с высоким профилем безопасности этого эффективного лекарства позволяют назначать его пациентам с функциональными изменениями ВНЧС [21, 22]. Наше клиническое пилотное исследование будет продолжено.