Surgical treatment of maxillary sinusitis in a patient with nasopharyngeal cancer after a gamma-ray and photodynamic therapy

Full Text

Рак носоглотки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований головы и шеи, занимает 2-е место среди опухолей верхних дыхательных путей и составляет, по данным разных авторов, от 0,3 до 4% всех злокачественных новообразований. А среди злокачественных поражений ЛОР-органов достигает 25% [1, 2]. В носоглотке чаще встречаются карциномы и саркомы, но превалируют плоскоклеточные раки (50-60%). Неэпителиальные опухоли (лимфомы, лимфосаркомы) встречаются в 20% случаев. Реже наблюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли [3]. Частота выявления опухолей полости носа, околоносовых пазух носоглотки на ранних стадиях остается очень низкой. Пациенты с новообразованиями носоглотки, среди которых велика доля пациентов детского возраста, часто не предъявляют жалоб со стороны носа. Течение заболевания может быть бессимптомным или представлено симптомами стойкой тубарной дисфункции (боль в ухе по типу иррадиации). Первым проявлением опухоли носоглотки может являться метастатический лимфатический узел на шее. При обследовании обращает на себя внимание асимметрия области носоглотки по данным эндоскопического исследования и компьютерной томографии (КТ). У детей в большинстве случаев изменения в области носоглотки обусловлены гипертрофией лимфоидной ткани, а у взрослых пациентов обнаружение «плюс» ткани в носоглотке должно насторожить специалиста в отношении злокачественной природы новообразования. С целью диагностики заболевания проводится биопсия новообразования под контролем эндоскопов. «Золотым» стандартом терапии злокачественных новообразований носоглотки является химиолучевое лечение. Но облучение носоглотки может привести к отсроченным последствиям, включая синусит, мукозит, средний отит, эпифору, тризм и остеорадионекроз, которые в совокупности оказывают влияние на качество жизни после лечения. Исследования зарубежных авторов (Y.Su и соавт., 2014; C.Ysin и соавт., 2014) показали, что после проведения курса лучевой терапии в первые 3 мес имеется высокий риск развития синуситов [4]. При этом диагностическим критерием постановки синусита являлись заключения КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Наиболее часто постлучевые изменения затрагивают верхнечелюстные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта. Частота развития синусита коррелирует с распространенностью первичного очага опухоли. Течение постлучевых синуситов отличается невыраженным проявлением симптомов и малой эффективностью консервативной терапии. В результате низких доз облучения (например, суммарная очаговая доза - СОД 40 Гр) у пациентов может развиться острый синусит из-за отека слизистой оболочки, повреждения ресничек и усиления секреции. Более высокие дозы (например, СОД от 60 до 70 Гр) могут вызывать более постоянные изменения эпителия дыхательных путей, включая ишемический некроз и рубцевание синоназального тракта, что в конечном итоге может привести к хроническому риносинуситу [5]. Одновременная химиотерапия может также повысить риск возникновения мукозита. Фотодинамическая терапия является современным и относительно малоизученным методом противоопухолевого лечения. При воздействии лазерного излучения с определенной длиной волны на фотосенсибилизирующее вещество, предварительно введенное в опухоль, развиваются фотохимические реакции, которые приводят к гибели клеток опухоли путем некроза и апоптоза. Окружающие ткани также реагируют специфическим воспалением на данный вид воздействия, однако реакция эта чаще всего обратима, так как здоровые ткани меньше накапливают фотосенсибилизатор. По данным мировой литературы, опыт фотодинамической терапии (ФДТ) рака носоглотки крайне невелик и насчитывает не более нескольких десятков случаев [6-8]. Причем почти во всех случаях ФДТ проводилась с целью лечения рецидива опухоли спустя 2-3 мес после окончания радикального курса лучевой терапии. Данные о развитии синусита у этих больных в статьях не приведены. Синусит у таких пациентов может проявляться носовой обструкцией, ринореей, постназальной ринореей, халитозом или головными болями [9]. Пациенты обычно изначально получают консервативную терапию солевыми ирригациями, пероральными антибиотиками и местными или оральными глюкокортикостероидами. Пациентам с неподдающимся консервативному лечению хроническим риносинуситом показано хирургическое вмешательство на пазухах для устранения обструкции и восстановления дренирования синуса. Многие исследования подтвердили преимущества эндоскопической хирургии пазух у населения в целом, остаются неясными особенности эндоскопической ринохирургии у пациентов [10], перенесших химиолучевое лечение. Существует опасение, что изменения тканей, возникающие в результате лучевой терапии, могут ухудшить послеоперационное заживление и нарушить процесс регенерации слизистой оболочки и ресничек. В литературе не встречаются данные о поражении околоносовых пазух после курса ФДТ, что повышает интерес нашего клинического наблюдения. Цель исследования - выявить особенности развития, клинического течения и особенности терапии верхнечелюстного синусита у больного с диагнозом рака носоглотки (T4 N0 M0) после проведения курса лучевой и адъювантной ФДТ. Клиническое наблюдение Больной Р. 42 лет, поступил в клинику оториноларингологии ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» в январе 2014 г. с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения, прогрессирующие в течение 2 лет, затруднение носового дыхания, головную боль в затылочной области, заложенность ушей больше справа, храп. При обследовании выявлено объемное новообразование носоглотки, мелкобугристое, кровоточащее при контакте, обтурирующее просвет хоан с двух сторон. По результатам КТ (рис. 1) головы определялась опухоль носоглотки с деструкцией тела клиновидной кости (ската). При гистологической верификации выявлен переходноклеточный рак умеренной степени дифференцировки с признаками продуктивного воспаления по типу межуточного в подлежащей строме. Проведен курс телегамматерапии (ТГТ) с февраля по апрель 2014 г. (СОД 60 Гр). От предложенного курса химиотерапии пациент отказался по причине репродуктивной функции. При выполнении разметки для ТГТ 20 марта (заключительные сеансы облучения) на рентгеновском снимке выявлено затенение правой верхнечелюстной пазухи. Произведена пункция пазухи, патологического содержимого не получено. Через 3 нед после окончания курса ТГТ больной стал предъявлять жалобы на заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа, повышение температуры до субфебрильных значений. При выполнении конусно-лучевой КТ околоносовых пазух в динамике выявлены субтотальное затенение правой верхнечелюстной пазухи, уровень содержимого в правой лобной пазухе, затенение клеток решетчатого лабиринта (рис. 2). Проведен курс пункционного лечения правой верхнечелюстной пазухи, инфузионная терапия (с введением 8 мг дексаметазона и 20 мг лазикса в конце инфузии), антибактериальное лечение (кларитромицин 500 мг 2 раза в день), сосудосуживающие капли в нос. На фоне проведенной терапии отмечен частичный положительный эффект, однако сохранялось неоднородное субтотальное затенение в правой верхнечелюстной пазухе. Принято решение об эндоназальном эндоскопическом вскрытии правой верхнечелюстной пазухи. При оперативном вмешательстве доступ осуществлялся через область среднего носового хода путем расширения естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Обнаружено: слизистая верхнечелюстной пазухи утолщена, гиперемирована, отечна, имеется умеренное количество гнойного содержимого. Расширено естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Операция прошла без осложнений, отделяемое из носа, затруднение носового дыхания купировались, температура тела нормализовалась. В мае 2014 г. (через 2 мес после окончания курса ТГТ) пациенту был проведен сеанс ФДТ носоглотки с использованием фотодитазина. Через 3 ч после внутривенного введения 50 мг фотодитазина лазером с длиной волны 665 нм было произведено облучение носоглотки. Суммарная энергия облучения составила 300 Дж/см2. Зона лазерного облучения в носоглотке заживала под толстым плотным налетом фибрина, который держался около 3 мес. Спустя 2 мес после ФДТ пациент отметил появление жалоб на заложенность левой половины носа, боли в проекции левой верхнечелюстной пазухи и выраженную головную боль. Диагностирован острый левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит (рис. 3). Консервативная терапия без выраженного эффекта. Выполнено эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи. Расширена область естественного соустья, а также произведено формирование соустья в нижнем носовом ходе, что позволило лучше визуализировать дистальные отделы синуса. В пазухе обнаружено гнойное отделяемое, а также фибриноподобный налет толщиной 5-10 мм, выстилающий все стенки пазухи, сходный по внешнему виду с местными изменениями, обнаруживаемыми в области носоглотки после проведения сеанса ФДТ. Гнойное отделяемое из пазухи аспирировано, фибриноподобный налет удален с помощью антральных щипцов и щипцов Блэксли. На фоне проведенного хирургического лечения больной отметил улучшение общего самочувствия, носового дыхания, отделяемое из носа исчезло, через 1 нед головная боль купировалась. В настоящее время (3 года после окончания курса ТГТ), по данным эндоскопического осмотра носоглотки, КТ и МРТ с контрастированием области носоглотки, признаков продолженного роста опухоли не получено (рис. 4, 5). При эндоскопическом осмотре носоглотки определяется звездчатый рубец и незначительное количество грануляционной ткани. По результатам повторного гистологического исследования опухолевых клеток в материале не обнаружено. При осмотре через расширенные естественные соустья - патологического содержимого не выявлено, слизистая розовая. Выводы Пациенты даже с объемными новообразованиями носоглотки могут не иметь клинической картины или предъявлять жалобы со стороны ушей. Для своевременной диагностики новообразований носоглотки при обследовании пациентов, в том числе профилактических, проводить осмотр носоглотки эндоскопической техникой и в случае необходимости назначать дополнительные методы обследования, такие как КТ. Гнойный постлучевой синусит является одним из осложнений при лечении рака носоглотки лучевым методом и имеет тенденцию к затяжному течению, что в отдельных случаях требует хирургического лечения. Также данный клинический пример показывает, что после сеанса ФДТ в околоносовых пазухах могут возникать фибринозные изменения, нарушающие их естественный дренаж, что в свою очередь может потребовать хирургической санации. Преследуя принципы максимальной абластичности и функциональности, эндоскопический подход представляется наиболее щадящим способом санации околоносовых пазух, особенно у онкологических пациентов, получавших лучевую и ФДТ.

About the authors

S. A Karpischenko

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: karpischenkos@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

M. Yu Ulupov

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mike.ulupov@gmail.com
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

S. V Baranskaya

I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sv-v-b@yandex.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

References

Supplementary files