The syndrome of a rigid person with myoclonus and disautonomy: a description of the case

Full Text

С индром ригидного человека - СРЧ (stiff person syndrome) - редкое инвалидизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся прогрессирующей мышечной ригидностью, нарушениями ходьбы и болезненными спазмами в аксиальных мышцах и конечностях, которые могут провоцироваться внешними стимулами [1]. Впервые данное заболевание было описано F.Moersch и H.Woltman у 14 пациентов в 1956 г., в связи с чем существует еще одно его название - синдром Мер- ша-Вольтмана. Заболевание характеризуют одновременное сокращение мышц-агонистов и антагонистов, а также постоянная непроизвольная активность двигательных единиц, выявляемая при нейрофизиологическом обследовании [1, 2]. Ведущим признаком СРЧ является ригидность, начинающаяся обычно с тораколюмбальных параспинальных мышц, в среднем на четвертом десятилетии жизни без каких-либо видимых провоцирующих факторов, и распространяющаяся на проксимальную мускулатуру конечностей и мышцы живота. В конечном итоге у пациентов формируются ригидная «роботоподобная» походка и поясничный гиперлордоз, возникают ограничения наклонов туловища и самостоятельной ходьбы. Вторым патогномо- ничным для СРЧ признаком являются болезненные мышечные спазмы, они возникают часто внезапно и могут приводить к падениям. Выраженность ригидности и спазмов флюктуирует, провоцируется внешними физическими и эмоциональными стимулами, холодом, интеркур- рентными инфекциями. СРЧ имеет разную клиническую феноменологию, выделяют «синдром ригидной конечности», СРЧ с миоклону- сом (jerking stiff persone syndrome), СРЧ, ассоциированный с эпилепсией и дистонией, СРЧ с нейроофтальмологическими проявлениями - аутоиммунной ретинопатией, це- ребеллярную форму СРЧ с атаксией и дисметрией, а также прогрессирующей энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом (progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus) - крайне редкий вариант СРЧ с поражением серого вещества мозга, стволовыми симптомами и выраженной дизавтономией [1, 3-5]. СРЧ c другими неврологическими проявлениями, помимо мышечных ригидности и спазмов (эпилепсия, стволовые знаки, дизавтономия и т.п.), иногда называют СРЧ-плюс синдромы [4, 6, 7]. СРЧ считается аутоиммунным заболеванием [8]. Эффекты ГАМКергической нейротрансмиссии ингибируются в результате взаимодействия специфических антител c глутаматдекарбоксилазой - ГДК (от англ. glutamate decarboxylase) - фермента, участвующего в синтезе у-аминомасляной кислоты, а также с пресинаптическими и постсинаптическими протеинами, в результате нарушается функция тормозных нейронов головного и спинного мозга [1]. Выделяют три патогенетических формы СРЧ: классическую аутоиммунную (часто ассоциированную с другими аутоиммунными заболеваниями), паранеопластическую (ассоциированную с мелкоклеточным раком легких, раком груди, лимфомами и другими онкопроцессами) и СРЧ-плюс синдромы [8, 9]. Наиболее часто при СРЧ выявляются антитела к ГДК, которая представлена в двух изоформах - 65 кДа (ГДК65) и 67 кДа (ГДК67). СРЧ обычно ассоциирован с антителами к ГДК65 (анти-ГДК65). Анти-ГДК65 связаны со множеством неврологических (СРЧ и его подвиды, лимбический энцефалит, эпилепсия, мозжечковая атаксия) и неневрологических (сахарный диабет типа 1, диффузный токсический зоб и зоб Хашимото, пернициозная анемия) патологий. Многие из этих соматических заболеваний, особенно часто сахарный диабет типа 1, поскольку ГДК экспрессируют клетки поджелудочной железы, выявляются у пациентов с СРЧ [6-8]. По последним данным, около 80% больных с СРЧ имеют анти-ГДК65 и около 60% - анти-ГДК67 [7, 8, 10, 11]. При СРЧ, особенно при паранеопластическом его варианте, выявляются антитела и к другим ассоциированным с рецептором у-аминомасляной кислоты протеинам - амфифизину и гефирину, а также к рецептору глицина [7, 12, 13]. Нарушение ГАМКергической нейротрансмиссии лежит в основе клинической картины СРЧ - постоянной активности двигательных единиц, формирующей непрерывные одновременные сокращения мышц-агонистов и антагонистов (мышечную ригидность), повышенной чувствительности к внешним стимулам, гиперэкплексии, дизавтоно- мии, нейропсихиатрических проявлений синдрома (тревожность, беспокойство, депрессия, фобии, панические атаки) [3, 4]. При игольчатой электромиографии у пациентов с СРЧ выявляется постоянная активность двигательных единиц в отсутствие произвольного сокращения мышцы, которая исчезает при введении диазепама [2, 5]. Таким образом, были сформулированы диагностические критерии СРЧ (M.Dalakas, 2009): 1) наличие мышечной ригидности в аксиальных параспинальных мышцах и мускулатуре живота, приводящей к поясничному гиперлордозу; 2) наличие мышечных спазмов, провоцируемых тактильными и эмоциональными стимулами; 3) отсутствие другого неврологического заболевания, могущего объяснить эти симптомы; 4) постоянная активность двигательных единиц по данным электромиографии; 5) выявление специфических антител по данным иммуногистохимии и радиоиммунного анализа [14]. Поскольку патогенез СРЧ включает в себя аутоиммунный компонент и нарушение ГАМКергической нейротрансмиссии, то в лечении используется воздействие на оба этих компонента [3, 8, 11]. Активно применяются иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия: глюкокортикоиды (преднизолон или Метипред), цитостатики (азатио- прин, циклофосфамид), внутривенные иммуноглобулины, курсы плазмафереза [11]. На ГАМКергическую трансмиссию наилучшим образом при СРЧ влияет диазепам в крайне высоких дозах - до 75 мг/сут [3, 8]. Интересно, что пациенты с СРЧ хорошо переносят такие высокие дозировки диазепама. Применяют также баклофен (до 75 мг/сут), антиконвульсанты (Финлепсин, вальпроаты) [3, 11]. Как правило, эффект лечения достигается от совместного применения иммуносупрессивной терапии и препаратов, усиливающих ГАМКергическую нейротрансмиссию. Прогноз при СРЧ сложный [3, 4, 7]. Большинство больных инвалидизируются на фоне нарастающей ригидности, теряют способность к самостоятельному передвижению, в том числе и из-за болезненных мышечных спазмов, возникающих при любом движении. Паранеопластический СРЧ и СРЧ с выраженной дизавтономией могут стать причиной гибели пациента. Приводим собственное такое наблюдение больной с нетипично протекающим СРЧ (СРЧ- плюс), погибшей на фоне тяжелой дизавтономии. Пациентка К., 56 лет, поступила в кризисное отделение городской клинической больницы №20 г. Москвы 30.01.2017 с жалобами на дрожь в теле, зуд спины, сниженное настроение, тревогу, бессонницу (поверхностный сон), вялость, «невыносимые» боли в пальце ноги и спине, усиливающиеся даже при прикосновении к коже ткани футболки. Анамнез заболевания: почувствовала себя нездоровой около года назад, после биопсии мышц спины возник зуд в области шва, появились опасения по поводу ухудшения своего состояния, обратилась к неврологу, принимала антидепрессанты без видимого эффекта. В августе 2016 г. появились приступы с тревогой, дрожью во всем теле, тахикардией. Усилились напряженность и мышечная скованность. Лечилась у невролога, постоянно принимает клона- зепам 3 мг/сут, Финлепсин 1000 мг/сут, баклофен 75 мг/сут. В январе 2017 г. подобные приступы стали повторяться, участились, несколько раз вызывала скорую помощь, нарастал зуд в области спины. Обратилась в консультативно-диагностическое отделение ГКБ №20, планово госпитализирована с диагнозом «соматоформное расстройство». Анамнез жизни: длительное время страдает ревматоидным артритом (ремиссия), аутоиммунным тиреоидитом (эутиреоз), хроническим колитом с гипомоторной дисфункцией толстой кишки. С 2008 г. появились редкие генерализованные судорожные припадки преимущественно в ночное время с клонико-тоническими судорогами, урина- цией, прикусом языка и амнезией припадка, принимала Финлепсин до 600 мг/сут. В 2009 г. выявлена извитость обеих внутренних сонных артерий (проведена их редрессация). В первых числах декабря 2015 г. во время приступа с потерей сознания упала на левый бок, получила травму левого плеча, появилась локальная боль в области нижних ребер слева, наблюдалась у травматолога Научно-клинического центра ОАО «РЖД». Через неделю после травмы появились мышечное напряжение и скованность в конечностях, преимущественно в ногах, недержание мочи. 23.12.2015 больной проведена игольчатая миография дельтовидной, четырехглавой и прямой мышцы спины в Научно-клиническом центре, гиперактивность двигательных единиц не выявлена, однако следует отметить, что накануне вечером (с 21:30 до 22:30) больной было введено парентерально в общей сложности 30 мг диазепама, что могло повлиять на результаты исследования. В январе 2016 г. больной установлен диагноз СРЧ: обнаружены анти-ГДК антитела в крови (более 300 МЕ/мл) и ликворе (193 МЕ/мл), тогда же выполнена биопсия паравертебральной мышцы слева на уровне Th11-Th12. После заживления область взятия биопсии сохраняла выраженную болезненность, нарастал нестерпимый зуд, состояние не купировалось приемом обезболивающих и противозудных средств. В апреле 2016 г. установлен субуретральный слинг ТВТ-О. В мае 2016 г. в отделении неврологии Научно-клинического центра больной проведена пульс-терапия метилпредни- золоном (3 г) с последующим переходом на прием препарата per os, после чего уменьшились ригидность и болевой синдром, регрессировали подергивания мышц конечностей. Также были назначены Баклосан 10 мг 4 раза в сутки, клоназепам 3 мг/сут, Финлепсин 400 мг/сут. В августе на фоне полной отмены Метипреда наросла ригидность мышц туловища и конечностей, появились миоклониче- ские подергивания в конечностях (крупноразмашистый тремор начинался с нижних конечностей и охватывал все тело, сопровождался артериальной гипертензией - АГ 190/110 мм рт. ст., тахикардией, потливостью, чувством страха, длился несколько часов без потери сознания, прикуса языка и упускания мочи, купировался введением транквилизаторов), значительно усилилась постоянная боль в области пятого - шестого межреберья слева, в зоне послеоперационного рубца на спине, большом пальце левой ноги и пальцах левой кисти. По этому поводу в Научно-клиническом центре с 29.08.2016 по 23.09.2016 больной выполнено ультразвуковое исследование мягких тканей в области послеоперационного рубца (заключение: признаки инфильтрации мягких тканей послеоперационного рубца с наличием хода), проводилось лечение препаратом Солу-Медрол 1000 мг капельно №7 (с положительной динамикой в виде уменьшения ригидности мышц спины и передней брюшной стенки; сохранялись зуд и болевой синдром), назначен длительный прием (до 2 мес) Метипре- да с отменой препарата под наблюдением невролога, кло- назепам 2 мг/сут (1/2-1/2-1/4-1/4 таблетки), Финлепсин 1000 мг/сут (300-200-200-300 мг), Баклосан 25 мг 3 раза в сутки. После выписки из стационара приступы мышечных подергиваний периодически повторялись, купировались приемом клоназепама. Последний подобный приступ развился в ночь накануне плановой госпитализации в кризисное отделение 29.01.2017, длился несколько часов, не проходил после приема подобранной терапии, бригаде скорой помощи удалось купировать приступ струйным внутривенным введением диазепама, от предложенной госпитализации в неврологический стационар больная отказалась. В январе 2017 г. перед плановой госпитализацией амбулаторно выполнены магнитно-резонансная томография (МРТ) всех отделов позвоночника (выявлены признаки дистрофических изменений, спондилоартроза) и МРТ мягких тканей спины паравертебрально слева на уровне Th11-Th12 (выявлены послеоперационные рубцовые изменения протяженностью 3,4 см). Объективно при осмотре: состояние удовлетворительное. Нормостеник. Рост - 160 см, масса тела - 61 кг, температура тела - 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски. Трофических нарушений нет. Движения в суставах в полном объеме. Напряжение длинных мышц спины. Соматически - без особенностей. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление при поступлении 130/90 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Недержание мочи. Неврологический статус: менингеальных и общемозговых знаков нет. Черепные нервы интактны: зрачки равны; фотореакции сохранны; движения глаз не ограничены; нистагма нет; лицо симметрично; глотание и фонация не нарушены; язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических знаков нет. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет четко. В позе Ромберга устойчива. Психический статус: сознание ясное. Контакту доступна. Ориентирована полностью. В беседе откровенна. Сведения о себе дает сбивчиво, голос тихий, монотонный. Отвечает на вопросы обстоятельно. Выявляет продуктивную невротическую симптоматику. Фиксирована на зуде спины. Критика к своему состоянию частичная. Эмоциональный фон снижен, суточных и цикличных колебаний настроения нет. Присутствуют антивитальные переживания, трудности засыпания. В кризисном отделении больная получала Финлепсин 200 мг 5 таблеток утром, хлорпротиксен 7,5 мг 1 раз в день, галоперидол 1,5 мг 2 раза в день, баклофен 75 мг/сут, клона- зепам 3 мг/сут, диклофенак 2,5% раствор внутримышечно 2 мл 1 раз в день, сернокислую магнезию 25% 4 мл внутривенно. Несмотря на проводимую терапию, на 5-й день пребывания в отделении в утренние часы развился приступ мышечных подергиваний всего тела, сопровождающийся возбуждением, плаксивостью, АГ 170/100 мм рт. ст., тахикардией 100 уд/мин, гипергликемией 9,9 ммоль/л. Далее приступы стали повторяться ежедневно. На 8-й день нахождения в стационаре приступ сопровождался покраснением лица, АГ 200/100 мм рт. ст. На 9-й день наблюдался приступ мышечных высокоамплитудных подергиваний без помрачения сознания с побледнением и похолоданием кожи, обильным потоотделением, АГ 230/110 мм рт. ст. Подергивания усиливались или возобновлялись при повороте на спину. Утром 10-го дня очередной приступ сопровождался гипергидрозом, бледностью кожи, акроцианозом, затем отмечалось покраснение всего тела с бледностью носогубного треугольника. Длительность эпизода составила 8 ч. На 11-й день пребывания утренний приступ мышечных подергиваний провоцировался появлением врача, принятием душа. Вечером также возник приступ с подергиванием головы, мышц шеи и рук с чрезмерной потливостью головы (с волос течет вода), гиперемией лица и бледностью носогубного треугольника. По словам больной, приступ всегда начинается с боли в первом пальце стопы и зуда в спине. На 12-й день утром во время приступа отмечались подергивания головы, туловища, нижних конечностей, гиперемия лица, профузный пот (простыни и полотенца мокрые), прерывистость голоса (напоминает икоту). Длительность приступа составила 6 ч, перерыв на 4 ч с последующим возобновлением подергиваний мышц. На 13-й день при приступе лицо вместо покрасневшего было бледным. На 14-й день повысилась температура тела до 38°С, появились дизартрия, периодическая девиация языка влево, выявлено напряжение мышц живота за счет мышечного тонуса. Больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) неврологии. Диагноз в ОРИТ: эпилепсия. Серия сложных парциальных припадков. Устойчивое соматоформное болевое расстройство. Дорсопатия позвоночника с болевым синдромом. АГ, гипертонический криз от 08.02.2017. На 15-й день нахождения в больнице высокоамплитудные мышечные подергивания отмечались в нижней половине туловища и ногах. Зафиксированы гипертермия 38,4-39°С, диффузный гипергидроз, бледная, землистого оттенка кожа, оглушение. Тенденция к артериальной гипотонии до 90/50 мм рт. ст., тахикардии до 107 уд/мин, гипертермия 39°С. На фоне урежения припадков и снижения гипертермии отмечалось значительное урежение частоты сердечных сокращений. Вводился раствор тиопентала натрия через перфузор для контролируемого наркоза с вазопрессорами для лечения вегетативной недостаточности. Больной проведена интубация трахеи. Ночью на фоне искусственной вентиляции легких наблюдались абортивные судороги дыхательной мускулатуры. На 16-й день больная полностью переведена на искусственную вентиляцию легких, утренний припадок проходил на фоне умеренной комы, длился 6 ч, были применены миорелаксанты. На 17-й день через 25 мин после начала седативной паузы наблюдались клонические судороги нижних конечностей с прогрессирующим вовлечением мышц туловища и верхних конечностей, после возобновления седативной терапии приступ купирован. Гипертермия 37,3-38,7°С. На 18-й день утром мышечные подергивания средней амплитуды отмечались в области живота. Гипертермия 40,7°С. Межприступный период протяженностью 4 ч, гипертермия 40,3-38,7°С. Очередной приступ длился 4 ч, гипертермия 38°С, зафиксировано отсутствие мышечных подергиваний в течение 4 ч с последующей остановкой сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована смерть больной. Данные дополнительных методов обследования: • Электрокардиография: синусовый ритм, без острой очаговой патологии миокарда. • Рентгенография органов грудной клетки: в легких пневмосклероз, корни уплотнены, структурны, диафрагма обычно расположена, синусы свободны. Сердце не расширено. • МРТ головного мозга: МР-картина единичных очагов в белом веществе головного мозга. • МРТ шейного отдела позвоночника, струйное контрастирование: МР-картина остеохондроза и деформирующего спондилеза шейного отдела позвоночника. Ультразвуковое исследование мягких тканей поясничной области и почек: патологии не выявлено. Электроэнцефалография - ЭЭГ (длительно): признаки раздражения стволовых срединных структур головного мозга мезодиэнцефального уровня. Локальных нарушений и типичных форм эпилептиформной активности не выявлено. На 18-й день (17.02.2017) в отделении нейрореанимации при проведении ЭЭГ признаки эпилептической активности не зафиксированы. Общий анализ крови при поступлении без отклонений от нормальных значений. В биохимическом анализе крови выявлена гиперхолестеринемия, в отделении нейрореанимации с 13.02.2017 отмечены повышение лактатдегидрогеназы до 557 Ед/л, креатинфосфокиназы до 2744 Ед/л, мочевины и креатинина несколько выше нормы, снижение уровня калия, наблюдались нарастающие гипопротеине- мия и анемия. Приступы мышечных подергиваний купировали введением Сибазона внутримышечно и внутривенно, в отделении нейрореанимаци - через перфузор, в дальнейшем - контролируемый наркоз, проводились вазопрессорная поддержка, антипиретические мероприятия, парентеральное и зондовое питание, профилактика тромбоза. Кроме того, больная получала анальгетическую, гипотензивную, психотропную, антиконвульсантную, антибактериальную, гастропротективную терапию. Обсуждение У пациентки с СРЧ, подтвержденным иммунологически, заболевание проявлялось мышечной скованностью без выраженного расстройства ходьбы, миоклониями, упуска- нием мочи, эмоциональными и вегетативными расстройствами. Похожие случаи течения СРЧ с преобладанием мышечных спазмов над ригидностью описаны в литературе [8]. Эмоционально-вегетативные нарушения свойственны СРЧ и почти всегда присутствуют при нем (пациентка была госпитализирована с диагнозом «соматоформное расстройство»), неэпилептический генез мышечных подергиваний у описанной больной подтверждался как клинически (болезненные спазмы, провоцируемые положением тела, прикосновением одежды, принятием душа), так и электрофизиологически (отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ, в том числе и в ОРИТ при длительно сохранявшихся мышечных спазмах). Иммуносупрессивное лечение (метилпреднизолоном) приводило к улучшению самочувствия и регрессу симптомов, а отказ от иммуносупрессивной терапии привел к обострению и утяжелению проявлений заболевания. Лечение высокими дозами диазепама (в ОРИТ через перфузор) без применения иммуносупрессоров не позволило купировать ни постоянную мышечную активность, ни дизавто- номию, от тяжелых проявлений которой больная и погибла. Приведенный случай демонстрирует атипичное течение редкого аутоиммунного заболевания, что затруднило диагностику и терапию.

About the authors

A. V Serdyuk

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mailaserdyuk@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E. A Kovrazhkina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: elekov@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files