Modern aspects of diagnosis and surgical treatment of laryngeal hyperplastic processes

Full Text

Актуальность проблемы лечения предраковых заболеваний гортани (ПЗГ) не вызывает сомнений. Являясь патогенетически пограничным состоянием, эти заболевания вбирают в себя известный спектр профессиональных, социальных, экологических и генетических факторов риска, повышающих вероятность малигнизации эпителиоцитов гортани [1-6]. К ПЗГ относят в первую очередь хронический гипертрофический ларингит (ХГЛ). Частота трансформации ХГЛ в рак гортани составляет до 30% случаев [7, 8], пахидермии - от 2 до 37% случаев, лейкоплакии - от 8 до 53% случаев [8]. Выявление и лечение данной группы заболеваний в раннем периоде являются приоритетной задачей ларингологии. Есть единичные попытки использования современных технологий (контактная эндоскопия, применение световых фильтров при фиброларингоскопии) для достижения этой цели [9, 10] с достоверным положительным результатом, которые на сегодняшний день не нашли широкого применения не только в амбулаторной, но и в стационарной практике. Использование современных технологий (лазерная хирургия, холодноплазменная коблация) позволяет проводить ларингологические хирургические вмешательства с максимальным функциональным результатом, но органосохраняющая эндоларингеальная хирургия не получила широкого распространения в России в первую очередь в связи с поздним выявлением ПЗГ [1, 4, 7, 9, 11-14]. Несмотря на данное обстоятельство органосохраняющий принцип в лечении ПЗГ приобретает приоритетное значение, так как позволяет сохранить функциональное состояние органа [15]. Поэтому разработка новых хирургических подходов в лечении ПЗГ является крайне актуальной и практически значимой. Цель исследования - повышение эффективности лечения ХГЛ путем разработки персонифицированных методов хирургического лечения. Материал и методы В соответствии с целью и задачами исследования нами были пролечены 224 пациента с ХГЛ, из них 179 мужчин и 45 женщин. Возраст больных составил от 18 до 83 лет. Средний возраст больных ХГЛ составил 57,5±9,2 года, длительность заболевания - 12±6 лет. Всем пациентам проведены общеклинические методы обследования, сбор анамнеза, непрямая и прямая микроларингоскопия, фиброскопия, лучевые методы диагностики, патоморфологические методы. Ларингоскопическое обследование проводили с помощью жесткого эндоскопа фирмы Karl Storz 70 и 90º. Динамику клинического и функционального состояния гортани оценивали с помощью видеоларингостробоскопии; акустического анализа голоса; субъективной оценки голоса пациентами по шкале Hulterantz. Обследование проводилось в течение 5 визитов: до хирургического лечения, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после лечения (Т0, Т1, Т2, Т3, Т4). Для определения распространенности патологического процесса интраоперационно при прямой ларингоскопии использовали контактные эндоскопы фирмы Karl Storz 0 и 30º без прижизненного окрашивания тканей и световые фильтры Storz Professional Image Enhancement System-Spectra фирмы Karl Storz. Результаты исследования Особый прогностический интерес вызывает анализ сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что только при ХГЛ были выявлены достоверно значимые сопутствующие заболевания и факторы риска. В первую очередь это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (67,74%). Данная патология имеет непосредственное отношение к профессиональным вредностям и факторам риска, что хорошо известно из литературных источников. С учетом возраста обследованных больных значение указанных факторов риска в возникновении ХГЛ существенно возрастает. Лечение ХГЛ всегда начиналось с терапии (не более 14 дней). Причем консервативное лечение проводилось комплексно и включало в себя антибактериальные препараты, ингаляции с антисептическими препаратами и гормонами, муколитики (по показаниям). После проведенной терапии хирургическое лечение потребовалось 150 (69,7% от общего числа пролеченных больных) пациентам. Впоследствии диагноз ХГЛ у них был подтвержден морфологически. Следует особо выделить то обстоятельство, что у 53 пациентов из 74, не нуждающихся в хирургическом лечении, после проведенного консервативного лечения голос стал звучный, голосовые складки - белого цвета, полностью смыкаются при фонации, «слизистая волна» - выражена. Такая клиническая картина свидетельствует об отсутствии хронического продуктивного воспаления (необратимых изменений в слизистой оболочке гортани), несмотря на длительность заболевания более 3 нед. На основании полученных данных можно сделать вывод, что стандартные критерии постановки диагноза и оценки тяжести ХГЛ не объективны, так как в основе этого заболевания лежит продуктивное воспаление, исходом которого не может являться выздоровление [7]. На наш взгляд, определение ХГЛ - «хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 нед» [2] - требует более полного обоснования с учетом этиопатогенетических особенностей. Для лечения ХГЛ с явлениями гиперкератоза нами были разработаны органосохраняющие методы хирургического лечения с применением световых фильтров - Clara, Chroma и Spectra B для определения границы патологического процесса: 1. Способ хирургического лечения с применением СО2-лазера, заключающийся в иссечении участка дисплазии с максимальным сохранением слизистой оболочки гортани при мощности 3-3,5 Вт в суперимпульсном режиме. 2. Операция хордэктомии 1-го типа при гиперкератозах 1 и 2-й степени с применением СО2-лазера в модификации авторов. 3. Хордэктомия 2-го типа при гиперкератозах 3-й степени и cancer in situ с применением СО2-лазера. Для оценки предложенных или модифицированных нами методов хирургического лечения больные ХГЛ (n=150) были разделены на 2 группы в каждой нозологии методом случайной выборки. Катамнез составил 5 лет наблюдений. Первую группу составили 83 пациента, прооперированные по авторским методикам с использованием СО2-лазера. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 67 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение холодным инструментом. При проведении контактной эндоскопии с использованием SPIES с переходом от Clara, Chroma к Spectra A и B хорошо визуализировалась поверхностная сосудистая сеть. При хроническом воспалительном процессе в слизистой оболочке гортани определяются аномальные кровеносные сосуды, в большинстве случаев имеется более одного отклонения от нормы, включающего в себя повышенную извитость и расширение сосудов. Полноценная дисплазия отражается полностью разрушенной сосудистой архитектоникой. Гиперплазия и дисплазия легкой и средней степени тяжести проявляются только при Image enhancement endoscopy (IEE) в виде темных пятен с низкой плотностью. Эти сосудистые изменения постепенно прогрессируют. Архитектоника гиперплазии представлена на рис. 1, 2. Полученные данные заносили в таблицу и сравнивали с результатами гистологического исследования. Выявленная интраоперационно с помощью данной методики степень дисплазии достоверно подтвердилась в 65% случаях. У 5% больных ХГЛ интраоперационно был поставлен диагноз - «рак гортани», подтвержденный гистологически в 3 (3,75%) случаях. Объектом анализа при этой методике является не ангиогенез, а выявление предпосылок для прогрессирования предраковых и раковых заболеваний респираторного тракта: чем выше степень дисплазии, тем больше изменений в архитектонике сосудов субэпителиальной и эпителиальной сосудистой сети слизистой оболочки гортани. Данная методика позволяет выявить микрососудистые нарушения, невидимые в белом свете, и более четко определить границы патологического процесса, что позволят при необходимости расширить запланированный объем хирургического вмешательства (рис. 3-10). Для лечения ХГЛ с явлениями гиперкератоза нами был разработан способ хирургического лечения с применением СО2-лазера, заключающийся в иссечении участка дисплазии с максимальным сохранением слизистой оболочки гортани. Под опорной микроларингоскопией визуализируется голосовая складка. С помощью световых фильтров Clara, Chroma и Speсtra B определялись границы патологического процесса. Отступив на 1-2 мм от патологического очага, по здоровой ткани производится разрез СО2-лазером фирмы Lumenis с адаптером Acuspot-712, мощностью 3-3,5 Вт. Гортанными микрощипчиками оттягивается участок пораженной слизистой оболочки и отсекается в суперимпульсном режиме. Полученный операционный материал направлялся на гистологическое исследование. Пациент находится в стационаре еще 5-7 дней с ежедневным выполнением ингаляций с антисептиком и кортикостероидами. Осложнения при применении разработанного нами способа отсутствовали. Мы модифицировали метод подслизистой хордэктомии 1-го типа с применением СО2-лазера для хирургического лечения диффузных пахидермий или лейкоплакии с вовлечением всей голосовой складки. Границы диспластических изменений определяли интраоперационно с применением контактной эндоскопии и световых фильтров Clara, Chroma и Speсtra А и B. Световой курсор лазера наводится на участок с наиболее выраженной дисплазией. Направляется на место поражения, отступив от него около 1 мм, подается лазерный луч мощностью 3,5-4 Вт. Глубина проникновения лазерного излучения при такой мощности составляет не более 0,2 мм. Под контролем зрения делается разрез путем последовательного импульсного воздействия на эпителиальный слой вдоль всей голосовой складки. Манипуляция последовательно повторяется до появления на разрезе самой связки, имеющей белесоватый цвет, подвижной. Эпителий иссекается и направляется на гистологическое исследование. При диспластических процессах 3-й степени, поражающих подэпителиальный слой, проводили модифицированную хордэктомию 2-го типа с применением СО2-лазера.Под опорной микроларингоскопией визуализируется голосовая складка. Световой курсор лазера наводится на участок с наиболее выраженной дисплазией. Отступив около 2 мм от очага поражения, подается лазерный луч мощностью 3,5-4 Вт. Глубина проникновения лазерного излучения при такой мощности составляет не более 0,2 мм. Под контролем зрения делается разрез эпителиального слоя вдоль всей голосовой складки. Манипуляция последовательно повторяется до появления на разрезе самой связки, которая, также поступательно, иссекается до появления мышечного слоя. Эпителий голосовой складки, как и голосовая связка, иссекались и направлялись на гистологическое исследование. При анализе данных видеоларингостробоскопии больных ХГЛ при визите Т0 наблюдалось неполное смыкание голосовой щели, такая картина была зафиксирована у 62 (74,6%) пациентов 1-й группы и 52 (77,6%) пациентов 2-й группы. Амплитуда колебаний голосовых складок была снижена у 83 (100%) пациентов 1-й группы и 67 (100%) пациентов 2-й группы. «Слизистая волна» в задней 1/3 голосовых складок отсутствовала или была снижена у всех пациентов 1 и 2-й групп. После проведенного лечения амплитуда колебаний голосовых складок и «слизистая волна» в полном объеме восстановилась у 80 (96,3%) больных 1-й группы через 1 мес после лечения. У больных 2-й группы в 25 (30,1%) случаях сохранялось снижение этих показателей на протяжении 1 года. При анализе динамики результатов компьютерного акустического анализа голоса у больных ХГЛ показатели речевого профиля в 1 и 2-й группах пациентов во время визита Т0 - нет достоверных различий. Среднее значение «дрожания» голоса в 1-й группе составляло 0,41±0,38 мин при норме менее 0,5 мин, во 2-й группе - 1,11±0,33 мин. На основании полученных акустических характеристик голоса всем пациентам автоматически выполнялся расчет индекса тяжести дисфонии (ИТД). Он сочетает в себе максимальную основную частоту, минимальную интенсивность фонации, время максимальной фонации и величину «дрожания» голоса. У всех пациентов с ХГЛ (n=224) ИТД был менее 4, что является отклонением от нормы. Легкая степень дисфонии выявлена в 80 (69,7%) случаях. Умеренная дисфония выявлена у 12 (14,45%) пациентов. Показатели речевого профиля в 1-й группе превышают значения во 2-й группе. Значение ИТД ниже нормы в обеих группах, но в 1-й группе этот показатель выше. К визиту Т3 у больных 1-й группы показатель ИТД составил 4±0,4, что можно расценивать как нормальный. У пациентов 2-й группы ИТД снижен незначительно и составил 3,6±1,4. После оперативного вмешательства ИТД повысился в обеих группах, в 1-й группе был значительно выше (р<0,005) за весь период наблюдения. Динамику субъективной оценки голоса пациенты с ХГЛ оценивали по шкале Hulterantz. Более выраженная положительная динамика симптомов болезни также отмечалась в 1-й группе на протяжении визитов Т0-Т4. Так, во время визита Т1 (через 1 мес после лечения) субъективная оценка голоса у пациентов этой группы составила 8,2±4,0 балла, во 2-й группе - 8,8±3,1 балла, различия не достоверны (р<0,005). Во время визита Т2 больные 1-й группы оценили свой субъективный статус на 6,5±3,6 балла, пациенты 2-й группы - на 8,8±3,3 балла, различия достоверны (р=0,002368). Во время визита Т3 показатель в 1-й группе составил 5,3±3,7 балла, во 2-й группе - 7,0±3,1 балла, различия достоверны (р=0,019494). Во время визита Т4 показатель в 1-й группе был равен 4,4±3,6 балла, во 2-й группе - 6,1±3,2 балла, различия достоверны (р=0,028386). Заключение • Применение режимов Spectra A и B для узкоспектральной визуализации с использованием платформы SPIES (Karl Storz) является перспективным методом исследования для контроля качества эндоларингиального иссечения новообразований гортани и диагностики их рецидивов. • Следует отметить, что оценка состояния слизистой оболочки гортани с использованием IEE на сегодняшний день не имеет объективных критериев и зависит от опыта хирурга и согласованности его действий с патоморфологом. • Использование представленных световых фильтров обладает высоким диагностическим потенциалом как в эндоларингеальной хирургии, так и на этапе диагностики в условиях амбулаторного приема. Однако для широкого внедрения в практику IEE необходимы стандартизация критериев патологических изменений и оценка их эффективности в рандомизированных многоцентровых исследованиях. • При использовании способа хирургического лечения гиперкератоза слизистой оболочки гортани с применением СО2-лазера максимально сохраняется функциональная способность самой слизистой оболочки, при этом время пребывания в стационаре сокращается до 2-3 койко-дней, сроки временной нетрудоспособности сокращаются с 18 (при традиционном хирургическом лечении данной патологии) до 7-10 дней (1,5-2%), что отражается на уменьшении времени послеоперационной реабилитации.

About the authors

I. I Nazhmudinov

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia

Email: ibragimdoctor@mail.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

T. I Garashchenko

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia

Email: 9040100@mail.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

I. Yu Serebryakova

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia

Email: argentira@ya.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

K. M Magomedova

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia

Email: kamilamagomedova@mail.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

I. O Kulikov

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia

Email: kigor1974@yandex.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

I. G Guseynov

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia

Email: ismail1982@mail.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

References

Supplementary files