Occupational malignant tumors of the lungs and other organs and potentially dangerous industrial carcinogens

Full Text

Впервые профессиональный рак кожи трубочистов описал в 1775 г. английский врач П.Потт. Со времен Средневековья в серебряных копях горняки находили сопутствующую руду, которую называли смолкой. Черный минерал выбрасывали в отвал. Немецкий химик М.Г.Клапрот, проводя анализ «смолки», в 1789 г. открыл уран. В дальнейшем руду использовали для изготовления богемского стекла и керамики. Только в 1979 г. F.Harting и W.Hesse на шахтах Иохимсталя (ныне г. Яхимов в Чехии) и Шнееберговских рудниках в Саксонии обнаружили, что истинной причиной повышенной заболеваемости раком легкого служит радиоактивная пыль. Именно из этих шахт супругам Кюри доставляли руду, из которой они впервые выделили хлорид радия. Таким образом, «шнеебергский рак» как профессиональное заболевание стал не менее известен, чем рак трубочистов, впервые описанный П.Поттом [1, 2]. По оценкам Международной организации труда (МОТ), онкологические заболевания - самая распространенная причина смерти, связанная с условиями труда. Согласно результатам исследования доля раковых заболеваний вследствие воздействий условий труда составляет от 8 до 16% от всех случаев заболевания раком. Международное агентство по изучению рака (МАИР) разработало критерии по оценке канцерогенной активности химических соединений, основанные на степени доказанности канцерогенности того или иного соединения для человека или животного. Эта работа продолжается постоянно. В настоящее время около 80 веществ отнесены МАИР Организации Объединенных Наций как безусловные или вероятные производственные канцерогены. Также значительное количество факторов производственной среды (около 100 веществ) МАИР отнесено к предположительно канцерогенным [3, 4]. Согласно мнению ведущих профпатологов и специалистов по медицине труда (академик РАН Н.Ф.Измеров, профессора А.А.Каспаров, В.В.Косарев, П.В.Серебряков) значительный, порой длительный латентный период развития злокачественных новообразований разных локализаций у работников усложняет экспертизу связи заболевания с профессией при развитии профессиональных новообразований, а также усложняет трактовку данных когортных эпидемиологических исследований и наблюдений. Также всегда следует учитывать, что на работника может воздействовать одновременно несколько доказанных как производственных, так и бытовых канцерогенов с разным стажем экспозиции [5]. Профессиональные новообразования не имеют каких-либо клинических специфических симптомов, поэтому при решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо учитывать следующие факторы [1-8]: • избирательность поражения тем или иным канцерогеном, наличие так называемых органов-мишеней, например, кожи у рентгенологов (рак кожи рентгенологов); • достаточно длительную экспозицию профессионального канцерогена; • присутствие фоновых и предопухолевых заболеваний - нередко развитие плоскоклеточного рака по гистологической структуре; • иногда длительный латентный период развития профессиональных опухолей, что существенно затрудняет их диагностику, поскольку за это время (иногда десятки лет) могут существенно изменться условия труда, профессиональная деятельность больного [1, 5]. Кроме того, следует учитывать, что причиной низкой выявляемости злокачественных новообразований может быть неадекватная оценка роли профессиональных факторов (производственных канцерогенов, профессионального маршрута) в этиологии и патогенезе злокачественных новообразований разной локализации (табл. 1, 2). Отсроченность решения (даже запоздалость решения экспертных вопросов связи новообразования с воздействием производственных канцерогенов) определяется прежде всего тем, что на первый план всегда выходит борьба за жизнь, ее продолжительность и качество, а вопросы экспертного характера начинают решаться во вторую очередь. И только затем пациент направляется к профпатологу поликлиники, в специализированный региональный или федеральный центр профпатологии для решения экспертных вопросов. В настоящее время доказательная информация по канцерогенной опасности профессиональных факторов содержится в СанПиН 1.2.2353-08, руководстве Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» [1-4, 6-8]. Согласно приказу №417н Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», выделены следующие онкологические заболевания, возникающие в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов (табл. 3) [9, 10]. Также существует Перечень профессиональных заболеваний, утвержденный МОТ (пересмотр 2010 г.) от 25 марта 2010 г. Согласно данному списку причины профессионального рака таковы: 3. Профессиональный рак (рак, вызванный следующими агентами). 3.1. Рак, вызванный следующими факторами: 3.1.1. Асбест. 3.1.2. Бензидин и его соли. 3.1.3. Бис-хлорметиловый эфир. 3.1.4. Соединения шестивалентного хрома. 3.1.5. Каменноугольные смолы, пеки и их возгоны. 3.1.6. b-Нафтиламин. 3.1.7 Винилхлорид. 3.1.8. Бензол. 3.1.9. Токсические нитро- и аминопроизводные бензола и его гомологов. 3.1.10. Ионизирующая радиация. 3.1.11. Смолы, пеки, битумы, минеральные масла, антрацен или их смеси, производные или остаточное количество этих веществ. 3.1.12. Выбросы от коксовых печей. 3.1.13. Соединения никеля. 3.1.14. Древесная пыль. 3.1.15. Мышьяк и его соединения. 3.1.16. Бериллий и его соединения. 3.1.17. Кадмий и его соединения. 3.1.18. Эрионит. 3.1.19. Этилена оксид. 3.1.20. Вирусы гепатита В и С. 3.1.21. Рак, вызванный действием других факторов труда, не упомянутые в предыдущих пунктах, когда прямая связь между экспозицией, обусловленной трудовой деятельностью, и болезнью (болезнями), развившейся у работника, установлена научно или определена методами, соответствующими национальным условиям и практике. Установлено онкогенное действие продуктов переработки нефти и каменноугольной смолы, которые вызывают, в частности, развитие рака гортани и полости носа. В происхождении рака полости носа и придаточных пазух канцерогенные эффекты оказывают продукты, которые выделяются при рафинировании никеля, а также обработке дерева в деревоотделочном и особенно мебельном производстве. Действие канцерогенов, в частности в никелевом производстве, проявляется в разные сроки, иногда спустя 20-25 лет, при этом особо специфично поражение решетчатого лабиринта. Из профессиональных канцерогенных факторов рак легкого чаще всего обусловлен воздействием никеля, хрома, мышьяка, каменноугольной смолы, вдыханием радона, пыли асбеста [1-5, 11-13]. Если рассматривать по локализациям, то онкологические заболевания носовой полости и придаточных пазух носа - С30, С31(плоскоклеточный рак, аденокарцинома) - составляют среди мужчин - 0,53, среди женщин - 0,26/100 000. Профессиональные факторы риска: соединения никеля и хрома, древесная пыль, содержащая консерванты (формальдегид), пестициды и протеины микрофлоры, смазочно-охлаждающие жидкости, охлаждающие масла, иприт. Рак гортани (С32) В структуре онкологической заболеваемости населения доля злокачественных новообразований гортани составляет 3,5% у мужчин и 0,18% у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости в 1990-е годы составляет 9,4/100 000 у мужчин и 0,42/100 000 - у женщин. Факторы риска: курение, курение в сочетании с алкоголем. Профессиональные факторы риска: экспозиция к асбесту, никелю, иприту, охлаждающим жидкостям, нефтепродуктам, резиново-обувное производство (работницы подготовительного цеха производства резины). В повышении риска имеют значение хронические фоновые и предопухолевые заболевания: хронический катар верхних дыхательных путей, пневмония, туберкулез, эмфизема, бронхит, папилломы и папилломатоз, лейкоплакии, дисплазия. Для профилактики - своевременная реабилитация больных с фоновыми заболеваниями. Рак трахеи, бронхов, легкого (С33, С34) Рак легкого у мужчин занимает первое место в числе онкологических причин смерти (26,5%), у женщин - 4,9%. Интенсивный показатель заболеваемости у мужчин рака легкого в 1990-е годы составлял 79,9/100 000, у женщин - 13,2/100 000. Ведущий этиологический фактор - курение табака. От 3 до 17% случаев рака легкого связаны с действием хорошо известных производственных канцерогенов. Предполагается, что 47% случаев рака легкого могут быть предотвращены при устранении вредной профессиональной экспозиции, связанной с риском развития злокачественных новообразований данной локализации. Доказанные легочные канцерогены: асбест, соединения мышьяка, никеля, шестивалентного хрома, хлорметиловые эфиры, иприт, канцерогенные полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), радон. Вероятные легочные канцерогены: акрилонитрил, бериллий, кадмий, винилхлорид, формальдегид, синтетические минеральные волокна, двуокись кремния. Риск развития рака легкого повышается при экспонировании к аэрозолю свинца. При одновременном действии канцерогенных производственных факторов и курения риск рака легкого возрастает многократно. Злокачественная мезотелиома плевры (С38.4) Редкое заболевание, не учитывается отдельно в статистике онкологической заболеваемости и смертности. Профессиональный фактор риска - асбест. Хризотил-асбест менее опасен, чем асбесты амфиболовой группы. Латентный период 30-35 лет и более (но и 1-2 года при низких концентрациях). Активное промышленное использование асбеста и разных асбестсодержащих материалов отмечается с начала XIX в., когда в Италии было основано производство асбестотекстильных изделий. Выпускались асбестовые ткани, нити, шнуры, обложки для книг. Во второй половине XIX в. было начато производство асбестового картона и асбестоцемента, что еще более расширило область применения асбестсодержащих материалов, в первую очередь в строительстве. В начале XX в. асбестсодержащие изделия начали применяться в автомобилестроении. Впоследствии асбест чрезвычайно широко использовался в новых отраслях промышленности - машиностроении, химической промышленности и др. В разные периоды в мире производилось более 4 млн тонн асбеста ежегодно. Практически во всей технике до настоящего времени, вплоть до аэрокосмической отрасли и атомной промышленности, присутствуют те или иные изделия, содержащие асбест. Пик добычи и использования асбеста пришелся на 1970-е годы. Необходимо отметить, что в России в гражданских целях применялся только хризотил. До 1965 г. единственным его поставщиком на российский рынок было Баженовское месторождение (добыча и обогащение на этом месторождении ведется и сегодня ОАО «Ураласбест», производящим 25% мировой продукции). Впоследствии были введены в строй комбинаты «Кустанайасбест» (сегодня находится в Казахстане, ООО «Костанайские минералы»), «Оренбургасбест» (сегодня ОАО «Оренбургские минералы») и «Туваасбест» (в настоящее время не работает). Незначительные количества амфиболовых асбестов добывались в Уральском регионе для их использования в специальных целях. В настоящее время добыча и обогащение амфиболов не ведется [11-13]. Основными профессиями, где возможно воздействие хризотилсодержащей пыли в концентрациях, превышающих допустимые, являются работники по добыче и обогащению асбеста, изолировщики (в том числе и в судостроении), строительные работники, занятые нанесением, ремонтом и снятием рыхлых хризотилсодержащих тепло- и звукоизоляционных материалов. Также воздействие высоких концентраций волокон хризотила возможно на асбестотекстильных производствах и на предприятиях по производству асбестоцементных и асбестотехнических изделий. Описаны случаи возникновения рака легкого и мезотелиом плевры у лиц, подвергавшихся экспозиции к тальку, содержащему асбестовые волокна. Когортные исследования рабочих, занятых в добыче тальковой руды и помоле талькитов, показали достоверное превышение смертности от рака легкого. Исследования по методу случай-контроль выявили удвоение риска развития рака яичников у женщин, применявших тальк в качестве накожных присыпок. В целом доказательства канцерогенности для человека талька, не содержащего асбестоформных волокон, признаны неадекватными, но данные в отношении талька, содержащего асбестовые волокна, являются убедительными. Эрионит является достаточно распространенным природным неасбестовым волокнистым материалом и относится к группе цеолитов. Он входит в состав многих вулканических туфов и используется как селективный абсорбент в химической промышленности, в качестве строительного материала, в сельском хозяйстве как естественное удобрение для повышения плодородности почв. В одном из регионов Турции установлена необычно высокая частота легочных заболеваний, в том числе мезотелиомы плевры и рака легкого, которые нельзя было связать с наличием контакта с асбестом, так как последний не добывается (ввиду его отсутствия), но вместе с тем в окружающей среде (почва, строительные материалы) обнаружен эрионит. Среди населения трех поселков, где эрионит широко применяется в качестве строительного материала (а асбест отсутствует), оказались чрезвычайно высокими уровни смертности от мезотелиомы плевры. У проживавших там лиц в тканях легких найдены эрионитовые волокна. Высокая частота мезотелиом плевры наблюдалась во всех экспериментах с эрионитом разного природного происхождения при ингаляционном, интраплевральном и внутрибрюшинном введении [5]. Бенз(а)пирен содержится в продуктах термической переработки горючих ископаемых, попадает в продукты питания, загрязняет почву, воздух, растения. Является составной частью общего содержания ПАУ в сложных смесях. В их составе в воздухе рабочей зоны присутствуют бенз(а)пирен, нафталин, фенантрен, антрацен, другие ПАУ, а также дихлортолуолы, производные пиридина и пиррола. Бенз(а)пирен является своеобразным индикатором наличия ПАУ в тех или иных исследуемых объектах. В воздухе находится в адсорбированном состоянии на взвешенных частицах (разных видах пыли). Поступает в организм разными путями - ингаляционным (основной), кожным, пероральным. Обладает местным и системным канцерогенным эффектом. Органами-мишенями для развития злокачественных опухолей при воздействии ПАУ, в том числе бенз(а)пирена, являются органы дыхания, кожа, желудок. Бериллий и его неорганические соединения входят в состав многих сплавов, включая легированную сталь, применяются в атомной технике, авиации, космической промышленности. В воздухе рабочей зоны обнаруживаются в виде аэрозолей окиси самого металла (в производстве бериллия) или его сплавов. Результаты эпидемиологических исследований среди производственных контингентов работающих с бериллием свидетельствуют о повышенной заболеваемости раком легкого у мужчин. Большинство случаев развития опухолей наблюдали у людей, работавших в производстве бериллия, причем в течение непродолжительного времени. Бихлорметиловый и хлорметиловый (технические) эфиры являются промежуточными продуктами в синтезе ряда органических соединений и в свободном состоянии не встречаются. Они повышают риск заболевания раком легкого, величина которого коррелирует с интенсивностью и длительностью воздействия. Увеличение смертности от рака органов дыхания наиболее значительно среди рабочих старше 55 лет, средний латентный период до развития заболевания - 16 лет. Иприт сернистый - боевое отравляющее вещество. Признан канцерогенным для человека по результатам эпидемиологических и экспериментальных данных. Смертность от рака респираторного тракта среди лиц, подвергавшихся воздействию иприта, заметно выше, чем в адекватных контрольных группах. У экспериментальных животных ингаляционное и внутривенное введение сернистого иприта приводит к существенному повышению частоты опухоли легких. Кадмий и его соединения. Промышленное значение имеют металл, его оксид и соли. Может содержаться в воздухе производственных помещений, где выполняются операции, связанные с применением как самого кадмия (производство полупроводниковых материалов, люминофоров, гальванических элементов, стержней в ядерных реакторах и др.), так и цинка с его примесью (например, гальванизация стали). Содержится в выбросах и сточных водах литейного производства. У лиц, экспонированных к соединениям кадмия, повышен риск развития рака легкого и других отрезков респираторного тракта, а также предстательной железы и мочеполовых путей. Мышьяк и его соединения. Повышение риска развития рака легкого наблюдали при добыче и выплавке меди, обработке меха, в производстве веществ для обработки овечьей шерсти, при производстве и использовании пестицидов, содержащих соединения мышьяка. Случаи заболевания раком дыхательных путей отмечены среди рабочих, занятых в производстве инсектицидов, содержащих арсенаты свинца и кальция, на опрыскивании виноградников инсектицидами на основе соединений мышьяка и меди, а также среди сталеваров, находящихся в контакте с соединениями мышьяка. Никель и его сплавы. Повышение заболеваемости раком органов дыхания, в том числе раком носоглотки, наблюдается среди рабочих, занятых в рафинировании (очистке) никеля, а также у сварщиков, работающих с обычной и нержавеющей сталью, содержащей хром и никель. По данным эпидемиологических исследований, риск заболеть раком у экспонированных рабочих повышен в 5 раз. Латентный период для рака легкого у работающих в рафинировании никеля 9-27 лет (в среднем 20 лет). Диоксины обнаружены в хлорных производствах, и с ними связывают подъем уровня заболеваемости рабочих раком органов респираторного тракта, пищеварительной системы и других локализаций. При контакте с трихлорфенолом (загрязнен диоксином) в 5-16,5 раза повышена смертность от рака желудка, легкого, предстательной железы, кишечника, а также от сарком мягких тканей и лейкозов. В исследованиях по методу случай-контроль среди рабочих, подвергавшихся профессиональному воздействию феноксигербицидов и хлорфенолов (загрязнены диоксином), установлено 2-7-кратное повышение частоты опухоли носовой полости, 4-5-кратное - лимфом и 5-6-кратное - сарком мягких тканей [14]. Хрома шестивалентного соединения (триоксид, соли хромовой кислоты). Хром и его соединения широко применяются в сталелитейной, машиностроительной, электрохимической и других отраслях промышленности, при синтезе органических красителей и др. Отмечен большой уровень риска для рабочих, занятых в производстве хрома и бихроматов, - высокая смертность от рака дыхательных путей. Повышенная частота рака легкого наблюдается у рабочих, занятых в производстве хрома, при применении соединений шестивалентного хрома. У рабочих производства металлических сплавов выявлен повышенный риск возникновения злокачественных новообразований органов дыхания, особенно при комбинированном воздействии соединений хрома и асбеста. У них также была повышена частота опухолей пищевода, предстательной железы, верхнечелюстной пазухи. У рабочих, занимающихся дублением кож средствами, содержащими соединения хрома, повышено число злокачественных новообразований - саркомы мягких тканей, множественных миелом [15]. Горнодобывающая промышленность и работы в шахтах, при которых отмечается экспозиция к радону. Радоновый рак легкого (преимущественно бронхогенного типа) у рабочих урановых, флюоритовых и других рудников наблюдался при высокой концентрации радона (от 10 до 700 Бк/л). Смертность среди них превышала ожидаемую - от 2-3 до 30-50, латентный период составлял 13-25 лет. Радон является продуктом распада повсеместно распространенного радия и встречается в виде двух изотопов. Источниками радона служат кирпич и бетон, но главным образом земля под строение. Он проникает в строение вместе с воздухом, втягивающимся из почвы вследствие различий давления и температуры внутри и вне здания через неплотности и микротрещины (эффект дымохода). Курение увеличивает риск развития заболевания, при этом латентный период у курящих горняков сокращается на 3-12 лет. Оценки радона как причины рака легкого в общей популяции колеблются от 1-5 до 10-40%. Производство чугуна, стали (агломерационные фабрики, доменное и сталеплавильное производство, горячий прокат) и литья из них. Рабочие многих профессий этих производств подвержены повышенному риску развития злокачественных новообразований: рака полости рта и глотки, желудка, гортани, легкого, поджелудочной железы, желчного пузыря, головного мозга, лимфатической и кроветворной ткани. Основными влияющими факторами являются канцерогенные ПАУ и металлы (при получении высококачественных сталей в качестве легирующих добавок используют, например, соединения хрома и никеля), обусловливающие онкоопасность этих производств. Электролитическое производство алюминия с использованием самоспекающихся анодов. В производстве алюминия электролитическим путем применяются электролизеры с самообжигающимися анодами, которые формируются в процессе электролиза из анодной массы, состоящей из пекового или нефтяного прокаленного кокса и связующего - каменноугольного пека. Процесс сопровождается выделением в воздух рабочих помещений канцерогенных смолистых возгонов каменноугольного пека, диоксида кремния и других веществ, среди которых и неорганические кислоты. Они могут присутствовать в воздухе производственных помещений в виде аэрозоля или парогазообразном состоянии. По эпидемиологическим данным, экспозиция к аэрозолю серной кислоты повышает риск опухолей полости носа, полости рта и глотки, гортани, легкого. Профилактика Профилактика заключается прежде всего в улучшении условий труда, технической модернизации производственных процессов с целью снижения канцерогенов в рабочей зоне, усовершенствовании средств индивидуальной защиты органов дыхания, кожи. Необходимым условием профилактики злокачественных новообразований является повышение качества проведения первичных и периодических медицинских осмотров согласно действующему законодательству. В целях профилактики неблагоприятного влияния канцерогенов работающие также должны использовать средства индивидуальной защиты. В первичной профилактике ведущая роль принадлежит экспертизе профессиональной пригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) - соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» для выявления медицинских противопоказаний к работе в условиях воздействия вредного фактора, выявления признаков воздействия вредного производственного фактора [16]. Важное значение для профилактирования и решения экспертных вопросов при злокачественных новообразованиях легких имеют длительность и интенсивность воздействия производственного канцерогена, соблюдение правил техники безопасности, гигиенических регламентов, длительности контакта, продолжительность постконтактного периода. Можно согласиться с П.В.Серебряковым, О.П.Рушкевич [6, 7] о том, что в диагностике и решении экспертных вопросов при злокачественных новообразованиях как легких, так и других локализаций в качестве ориентировочной экспозиционной оценки - уровня достигнутого индивидуального канцерогенного риска - должны использоваться методики расчета канцерогенного риска: для химических веществ - в соответствии с Р2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду», для ионизирующих излучений - в соответствии с СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)»[3, 8]. При этом каждый работник должен быть информирован о достигнутом уровне канцерогенного риска [3, 4, 6-8]. Также важное значение имеют изучение и оценка эпидемиологических данных в отношении злокачественных новообразований. Также необходимо создание национального регистра лиц, работающих (работавших) в контакте с канцерогенами, который может явиться составной частью создаваемого национального регистра больных профессиональными заболеваниями, а также находящихся в группе риска по развитию профессиональных заболеваний. Также возможно создание региональных субрегистров на уровне субъектов Российской Федерации: региональные министерства (департаменты) здравоохранения, региональные центры профпатологии, региональные онкологические центры. Кроме того, должен корректироваться действующий Перечень профессиональных заболеваний, регламентируемый приказом №417н Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» в плане конкретизации возможных локализаций профессиональных злокачественных новообразований, гармонизированный с перечнем, представляемым МАИР. Также должно происходить постоянное об

About the authors

S. A Babanov

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: s.a.babanov@mail.ru
443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

D. S Budash

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

A. G Baykova

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

N. S Ryzhova

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

References

Supplementary files