Multivitamin-mineral supplementation in medical nutrition

Full Text

В настоящее время основными нарушениями структуры питания детского и взрослого населения России являются избыточные энергетическая ценность рациона и содержание в нем животного жира, добавленного сахара и соли на фоне недостаточного поступления с пищей витаминов группы В, кальция, йода и других микроэлементов. У здорового человека причиной развития витаминно-минеральной недостаточности обычно служит недостаточное поступление микронутриентов с пищей. У больного человека к алиментарной недостаточности, усугубляемой применением низкокалорийных, элиминационных и щадящих диет, присоединяется целый ряд причин, среди которых нарушение ассимиляции микронутриентов, повышенная потребность при разных заболеваниях, а также влияние на витаминный статус лекарственных препаратов [1]. Обеспеченность микронутриентами пациентов и обоснование необходимости обогащения рациона На рис. 1 и 2 представлены данные по потреблению витаминов в динамике (2004-2013 гг.) больными сахарным диабетом типа 2 (СД 2) и лицами с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с сопутствующим ожирением в домашних условиях [2-6]. Как следует из рис. 1, при адекватном потреблении витамина Е и кальция, оптимальном потреблении витаминов С и А потребление витаминов группы В с рационом у больных СД не достигает рекомендуемых норм во все годы наблюдений. Примерно такая же картина характерна для питания пациентов с ССЗ и ожирением (см. рис. 2). При оптимальном потреблении витамина С отмечается недостаток витаминов группы В. В некоторые годы к ним присоединяется и недостаточное потребление витамина А. По данным за 2015 г., сниженное относительно рекомендуемой нормы потребления (РНП) суточное потребление витамина С было выявлено у 17% пациентов с ожирением и артериальной гипертензией, поступивших на лечение в Клинику лечебного питания, витамина А - примерно у 1/3 обследованных, ниацина и витаминов В1 и В2 - у 63-77% [7]. Обследования трудоспособного населения (около 950 человек, проживающих в Московском регионе, Самаре, Нижнем Новгороде, Архангельске, Ямало-Ненецком автономном округе) по содержанию витаминов в крови показали, что полигиповитаминозные состояния (недостаток 3 и более витаминов) обнаруживаются у 22-38% взрослого населения Российской Федерации. Адекватно обеспечены всеми витаминами оказались не более 20% обследованных лиц [8, 9]. Недостаток витамина D обнаруживался у 57,5% взрослого трудоспособного населения, витаминов группы В - у 12,6-34,5%, витаминов А и Е - у 5,3-10,8%. По данным литературы, сниженный уровень витамина D в плазме крови обнаруживается у жителей (в том числе пациентов) всех регионов РФ, достигая 29,0-99,3% [10]. Нередко дефицит витаминов сочетается с недостатком кальция, йода и ряда других микроэлементов. При хорошей обеспеченности пациентов с ожирением и артериальной гипертензией витаминами А, Е и С у 22% из них был обнаружен недостаток витамина В2 и фолиевой кислоты, у 52% - витаминов D и В6 [7]. Сочетанный недостаток двух витаминов имели 20% пациентов, 3 и более витаминов - 26% пациентов. При обследовании пациентов противотуберкулезного диспансера (Республика Татарстан, 2015 г.) лишь 1 пациентка из 46 обследованных оказалась адекватно обеспеченной всеми витаминами. Полигиповитаминоз был выявлен у 52,2% лиц. Недостаток 1-2 витаминов наблюдался у 35,6% лиц. У подавляющего большинства пациентов (91,3%) концентрация циркулирующей формы витамина D в сыворотке крови не достигала нижней границы нормы, выраженный дефицит витамина D (<20 нг/мл) выявлялся у 82,6% лиц. Недостаток витамина В2 был выявлен у 47,8% пациентов [11]. Обеспеченность витаминами взрослых и детей, поступивших на лечение, как правило, хуже, чем у здоровых лиц. Это обусловлено тем, что при многих заболеваниях возникает так называемый «порочный круг». При аллергии на фоне имеющейся изначально витаминной недостаточности, которая сама по себе предрасполагает к развитию аллергии, назначение элиминационных диет и необоснованный страх перед использованием витаминно-минеральных комплексов (ВМК) еще более усугубляют дефицит витаминов [12]. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта также происходит дальнейшее углубление дефицита витаминов, обусловленное уменьшением поступления витаминов с пищей в результате нарушения их ассимиляции, а также применения редуцированных или щадящих диет с низким содержанием витаминов, что, соответственно, приводит к нарушению витаминзависимых процессов поддержания структуры и функции желудочно-кишечного тракта [13, 14]. Поскольку у большинства как здоровых, так и больных лиц имеется мультимикронутриентная недостаточность (сочетанный недостаток одновременно нескольких витаминов и минеральных веществ), а в организме существуют межвитаминные метаболические взаимосвязи, обоснованным и предпочтительным является обогащение рациона не отдельными микронутриентами, а комплексом недостающих витаминов и микроэлементов [15]. Это объясняется следующими причинами. Витамины группы В функционально, метаболически связаны между собой. Недостаточность витамина В2 приводит к снижению активности витамин В2-зависимых ферментов, участвующих в превращении в организме витамина В6 в его активные коферментные формы; в свою очередь недостаток витамина В6 приводит к нарушению синтеза никотинамидных коферментов - биологически активных форм ниацина (витамина РР). Это означает, что при недостатке витамина В2 может возникнуть «вторичный эндогенный, или сопутствующий, дефицит других витаминов группы В» [15, 16]. Адекватная обеспеченность одним витамином способствует эффективному превращению другого витамина в его биологически активную коферментную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие ФАД- и ФМН-зависимые ферменты, активность которых снижается при недостаточной обеспеченности организма рибофлавином. Необходимым условием осуществления витамином D своих многочисленных как скелетных по поддержанию гомеостаза кальция и ремоделированию скелета (кальцемических), так и внескелетных функций является достаточная обеспеченность организма витаминами, участвующими в образовании гормонально активной формы витамина D. Недостаток витаминов С, В6, В2, фолата, Е, нарушая превращения этого витамина в его метаболически активные гормональные формы, вызывает функциональную недостаточность витамина D [15]. Не вызывает сомнения, что назначение ВМК создаст благоприятный фон для лечения любого заболевания. лияние лекарственных препаратов на витаминный статус Многие лекарственные средства по своей сути являются антивитаминами, ухудшая адсорбцию витаминов и/или влияя на их метаболизм. Причинами недостатка витамина В2 может являться прием лекарственных препаратов - антагонистов рибофлавина (акрихин и его производные, психотропные препараты фенотиазинового ряда). При длительном приеме противотуберкулезных препаратов изониазидового ряда может возникать нарушение обмена витамина В6, обусловленное ингибированием фермента, превращающего пиридоксаль в коферментную форму, а также повышенным выведением с мочой продукта взаимодействия пиридоксаля с лекарственным препаратом. При приеме антиконвульсантов снижается биодоступность фолата на стадии абсорбции и метаболизма, при лечении гиполипидемическими средствами происходит ухудшение обеспеченности организма жирорастворимыми витаминами. Сульфаниламидные препараты являются антагонистами парааминобензойной кислоты, аминоптерин и метотрексат - антагонистами фолатов. Пожилые пациенты, длительно принимающие по 2-5 лекарственных препаратов ежедневно, относятся к группе риска по возникновению индуцируемых лекарствами недостаточностей тех или иных витаминов. В табл. 1 суммированы рекомендации по применению витаминов в зависимости от применяемой лекарственной терапии. Таким образом, использование ВМК с разным набором и содержанием витаминов в зависимости от наличия конкретной патологии, применяемой лекарственной и диетотерапии позволяет обеспечить персонализацию, т.е. индивидуальный подход для оптимизации витаминного статуса пациента. Принципы выбора витаминно-минеральных комплексов в зависимости от состава рациона Обогащение диеты некоторыми полезными пищевыми веществами также может отразиться на обеспеченности организма витаминами. При включении в рацион, особенно в значительных количествах, в качестве источника пищевых волокон отрубей злаковых, пектина, обладающих сорбирующими способностями, или в качестве источника полиненасыщенных жирных кислот рыбьего жира или растительных масел (льняное), способствующих усилению процессов перекисного окисления, может ухудшаться обеспеченность организма витаминами-антиоксидантами. Такое ухудшение витаминного статуса можно и необходимо предотвратить дополнительным приемом соответствующих витаминов. Редуцированная по калорийности диета должна быть дополнена всеми витаминами, низкожировую диету целесообразно сочетать с приемом жирорастворимых витаминов. Особого внимания заслуживают элиминационные диеты. Такие диеты должны дополняться теми витаминами, пищевые продукты-источники которых исключены из рациона. Обязательными компонентами ВМК для соблюдающих вегетарианскую диету должны стать витамины В12, В2, железо, кальций, основные источники которых (мясные, молочные продукты, яйца) исключаются из рациона. Модификации жирового и углеводного компонента рациона на фоне сочетанного дефицита витаминов могут сопровождаться дальнейшим ухудшением обеспеченности организма целым рядом витаминов, в частности, витаминами-антиоксидантами [17]. В табл. 2 представлены некоторые рекомендации по использованию витаминов при той или иной модификации рациона (увеличение в рационе доли полиненасыщенных жирных кислот, количества пищевых волокон, избыточное потребление насыщенных жиров, редуцированный по жировому компоненту рацион). Поскольку при обогащении рациона полиненасыщенными жирными кислотами ухудшается обеспеченность витаминами-антиоксидантами А, С, Е, а дополнительное введение пищевых волокон сопровождается снижением показателей обеспеченности не только витаминами-антиоксидантами и бета-каротином, но и витаминами группы В, то лицам, использующим такие модификации рациона, следует назначать комплексы, обязательно содержащие эти витамины, причем в весомых дозах. Способы коррекции витаминного статуса пациентов Существует несколько способов восполнения недостаточного поступления витаминов с пищей: включение в рацион обогащенных пищевых продуктов массового потребления промышленного производства, прием ВМК в форме таблеток, капсул и других форм, а также обогащение на пищеблоке готовыми смесями витаминов (премиксами) готовых блюд. Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. N395н «Об утверждении норм лечебного питания» узаконил включение в стандартные рационы лечебного питания ВМК в дозе 50-100% от физиологической потребности в микронутриентах. При этом ВМК необязательно должны быть в форме таблеток или капсул. В ходе приготовления пищи ВМК в таких же дозах или содержащие витамины белково-композитные смеси могут использоваться для обогащения витаминами готовых блюд лечебного и диетического профилактического питания непосредственно в медицинских организациях. В ГОСТе Р 57106-2016 «Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Комплексы витаминно-минеральные в лечебном питании. Технические условия» установлены требования к конкретному составу ВМК, комплементарному обнаруживаемым частоте и глубине дефицита витаминов и минеральных веществ у населения РФ. Согласно этому документу, 1 таблетка ВМК содержит витамины: D3 - 5 мкг, С - 45 мг, Е - 7,5 мг, К1 - 60 мкг, В1 - 1,4 мг, В2 - 1,6 мг, В6 - 2 мг, В12 - 1 мкг, ниацин - 9 мг, фолиевая кислота - 200 мкг, бета-каротин - 1,5 мг, а также минеральные вещества: кальций - 200 мг, железо - 5 мг, селен - 25 мкг, йод - 75 мкг. Суточная доза (1 таблетка) составляет 50-100% от рекомендуемого суточного потребления витаминов, 36% железа и селена, 20% кальция, 30% бета-каротина. При установлении состава этого ВМК прежде всего принимали во внимание фоновую обеспеченность населения РФ перечисленными микронутриентами. В соответствии с Планом мероприятий по реализации Стратегии повышения качества пищевой продукции в РФ до 2030 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 29 июня 2016 г. №1364-р [п. 42 «Разработка рекомендаций по алиментарной профилактике микронутриентной недостаточности (йода, железа и витаминов) детского и взрослого населения Российской Федерации», распоряжение Правительства РФ от 19 апреля 2017 г. №738-р], был разработан проект ГОСТ Р «Комплексы витаминно-минеральные. Общие технические условия». Целью разработки данного ГОСТа явилось создание в системе национальных стандартов РФ нормативного документа, впервые устанавливающего общие технические требования ко всем группам ВМК, используемым в пищевом рационе населения. Согласно проекту ГОСТа, ВМК делятся на используемые в пищевой промышленности для обогащения пищевых продуктов и ВМК, готовые к употреблению. Готовые к употреблению ВМК представляют собой смеси витаминов и/или минеральных веществ, изготовленные на основе вещества-носителя, предназначенные для непосредственного употребления или добавления в готовые блюда. Формы выпуска готовых к употреблению ВМК могут быть самыми разнообразными: таблетки (без оболочки или покрытые оболочкой), в том числе жевательные, шипучие, таблетки для рассасывания; капсулы; драже, пастилки; жидкие, в том числе напитки, сиропы, концентраты для приготовления напитков; гели; порошкообразные, в том числе концентраты для приготовления напитков и т.д. Разработка ГОСТа была обусловлена социальной значимостью рассматриваемых продуктов в пищевом балансе населения, в том числе для диетического лечебного и диетического профилактического питания потребителей всех возрастных категорий старше 3 лет. Особенную значимость стандарт будет иметь для медицинских организаций и социальных учреждений (стационарных больниц и клиник, домов ветеранов и престарелых, детских домов для сирот, лишившихся попечения родителей, психоневрологических диспансеров и т.п.), закупающих ВМК по госзаказу на бюджетные средства. Согласно проекту ГОСТа, композиционный состав ВМК может варьироваться по дозе витаминов и минеральных веществ в диапазоне от 50 до 100% от физиологической потребности организма, набору и соотношению витаминов и микроэлементов и их форм, что позволит учесть роль недостаточности микронутриентов в патологии, влияние лекарственной терапии, модификации рациона, влияние полиморфизма генов и обеспечит целенаправленную коррекцию диеты при конкретном заболевании. Коррекцивитаминной обеспеченности пациентов Большинство диет в стационаре основано на ограничении потребления отдельных пищевых продуктов, или их полном исключении из лечебного питания, или использовании щадящих диет. Это неизбежно приводит к недостаточному потреблению микронутриентов и сопровождается дальнейшим усугублением имеющегося исходного дефицита микронутриентов [6]. Коррекция витаминного состава рациона пациентов с ожирением, СД, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями путем дополнительного введения в него продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления других пищевых веществ и энергии, что при СД сопряжено с необходимостью повышения дозы инсулина. Обогащение витаминами готовых блюд в стационарах Имеется опыт обогащения готовых блюд витаминными премиксами для детей, больных инсулинозависимым СД [18, 19]. Инструкция по витаминизации молока и готовых блюд в дошкольных, школьных, детских лечебно-профилактических учреждениях и домашних условиях поливитаминными премиксами 730/4 и 960 («Хоффманн-Ла Рош», Швейцария) была утверждена Минздравом России 18.02.1994 №06-15/3-15. Несмотря на то что эта инструкция была утверждена достаточно давно и в настоящее время ассортимент выпускаемых премиксов увеличился, изменились названия компаний, производящих готовые витаминно-минеральные смеси (премиксы), она не утратила своей актуальности и силы. Данный способ подразумевает добавление определенного количества промышленно выпускаемого витаминного премикса, растворенного в небольшом количестве воды или молока, в общую массу обогащаемого второго (молочная каша, картофельное пюре) или третьего (компот, кисель) блюда за 3-4 мин до окончания варки при тщательном перемешивании. Премиксы, содержащие 12 витаминов, вносили из такого расчета, чтобы доза каждого витамина в порции блюда для детей составляла 30-50% от рекомендуемого суточного потребления. Срок витаминизации составлял около 2 нед. Суммарно дополнительное потребление ребенком витаминов приблизилось к рекомендуемому суточному потреблению. Как следует из рис. 3, относительное число детей, адекватно обеспеченных всеми витаминами, при повторном обследовании после обогащения диеты витаминами возрастало. Перестал встречаться сочетанный дефицит (полигиповитаминоз) 3 и более витаминов. Неполное восстановление показателей витаминного статуса у всех больных детей до оптимального уровня, по-видимому, обусловлено недостаточной дозой витаминов и кратким сроком витаминизации. Недавно был разработан ВМК Профитин, витаминный и микроэлементный состав которого комплементарен выявляемым у населения РФ дефицитам (соответствует ГОСТу Р 57106-2016), подходящий для обогащения готовых блюд (овощные супы, каши, отвар шиповника), обеспечивающий хорошую сохранность добавленных витаминов и вкусовые качества блюд. Универсальность этого ВМК заключается в том, что, меняя его дозировку (1 г на 1 порцию блюда для взрослых и 0,6 г для детей), можно обеспечить необходимую степень обогащения блюда (50-100% от РНП). Прием витаминно-минеральных комплексов пациентами Данные о применении ВМК в форме таблеток или капсул для поддержания витаминного статуса пациентов в стационаре весьма обширны [6, 19, 20]. После диетотерапии пациентов с ожирением и СД 2, получавших дополнительно ВМК и аспарагинаты калия и магния, наблюдалось достоверное улучшение обеспеченности витаминами С, D, калием, магнием, кальцием, цинком и фосфором, тогда как в группе сравнения после лечения было отмечено достоверное снижение концентрации в сыворотке крови витамина С, цинка и фосфора [6]. Прием в течение 10-15 дней больными инсулинозависимым СД детьми витаминного комплекса, содержащего 6 витаминов, сопровождался сокращением микросимптомов полигиповитаминозов и их выраженности [21]. Как следует из рис. 4, после витаминизации произошел сдвиг гистограммы (светлые столбики) в левую сторону, что отражает улучшение витаминной обеспеченности. Исчез сочетанный дефицит 3 и более витаминов, примерно в 2 раза увеличилось число детей, обеспеченных всеми витаминами. На фоне противотуберкулезной терапии прием в течение 2-3 мес ВМК, содержащего 10 витаминов и 2 микроэлемента в дозе 100-280% от их рекомендуемого суточного потребления, а также 60% - кальция, привел к исчезновению сочетанного дефицита 4 витаминов, у 42,9% пациентов стал обнаруживаться дефицит только 1 витамина. До 17,9% против 7,1% при первичном обследовании повысилась доля пациентов, адекватно обеспеченных всеми витаминами и бета-каротином. Таким образом, получены доказательства пользы от приема ВМК, содержащих витамины D, А, В2, В6, в ходе противотуберкулезной терапии, однако для установления эффективных и безопасных доз витаминов требуются специальные исследования. Польза от дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов На сегодняшний день имеются «умеренные» и «сильные» доказательства того, что прием ВМК, содержащих не менее 10 или более витаминов и/или минеральных веществ, в течение 8-16 нед следует рассматривать как часть 1-й линии защиты населения от проблем с психическим здоровьем (тревога, стресс, депрессия и когнитивные расстройства или жалобы на память) [22]. У взрослого населения систематическое долговременное применение ВМК в дозах, близких к физиологической потребности, предотвращает раннюю возрастную дегенерацию макулы у лиц с ее высоким риском [23], приводит к умеренному уменьшению риска катаракты [24, 25], при приеме более 3 лет снижает риск смерти от ССЗ у женщин [26], при приеме более 20 лет уменьшает риск серьезных сердечно-сосудистых событий у мужчин [27], ассоциируется с более низким риском развития колоректальной аденомы у женщин [28], большей длиной теломеров на ДНК лейкоцитов у женщин [29], приводит к улучшению когнитивных способностей и психического благополучия [22], положительно влияет на самочувствие, улучшение сна и настроения [30]. Вместе с тем доказано, что прием ВМК не повышает смертность, риск цереброваскулярных заболеваний или сердечной недостаточности [31]. Включение в диеты ВМК способствует коррекции недостаточной обеспеченности, улучшает клиническую картину заболевания, биомаркеры пищевого, антиоксидантного и иммунного статуса. Выживаемость пациентов с недостаточностью витамина D после госпитализации в отделение реанимации или принудительной вентиляции легких значительно меньше, чем у пациентов, обеспеченных этим витамином, тогда как продолжительность пребывания в стационаре и количество смертных случаев в течение 1 года, наоборот, выше [32]. Прием в течение 2 мес витаминно-минеральной добавки, содержащей высокие, но физиологические дозы микронутриентов, у пациенток с синдромом хронической усталости (38 женщин репродуктивного возраста) привел к достоверному повышению активности супероксиддисмутазы эритроцитов, по результатам анкет - к снижению усталости, расстройств сна, частоты и интенсивности головных болей, тем самым улучшил качество жизни у пациентов [33]. Установлено, что в ходе терапии метформином у пациентов с СД 2 старше 50 лет, принимавших поливитамины, концентрация витамина В12 в сыворотке крови была достоверно выше (509 пмоль/л), чем у пациентов, получавших такое же лечение, но без приема витаминов (376 пмоль/л, p<0,01). Только у 4% принимавших мультивитамины лиц концентрация витамина B12 была субнормальной, тогда как среди лиц, не принимавших мультивитамины, достигала 15% (p<0,01). Таким образом, применение поливитаминов предотвращает возникновение метформининдуцированного дефицита этого витамина [34]. Назначение ВМК (в дозах, соответствующих физиологической потребности) детям с атопическим дерматитом на фоне традиционной терапии сопровождалось улучшением обеспеченности витаминами, увеличением периода ремиссии атопического дерматита и уменьшением частоты обострений почти в 2,7 раза, а также амбулаторных обращений к специалистам [12]. Использование поливитаминов в течение 2 лет наряду с другими способами укрепления здоровья оказалось полезным для улучшения результатов лечения рака молочной железы в группах выживших женщин [35]. Прием ВМК пациентами сокращает длительность госпитализации, уменьшает стоимость лечения, снижает риск повторной госпитализации в течение 30 дней [36]. У пациентов, обеспеченных витаминами, продолжительность жизни после госпитализации в отделение реанимации в критическом состоянии или принудительной вентиляции легких выше по сравнению с лицами с дефицитом витаминов. Заключение Вследствие широкой распространенности полигиповитаминозных состояний среди пациентов улучшение витаминного статуса следует рассматривать как благоприятный фон, повышающий эффективность лечения [37, 38]. Получены доказательства клинической эффективности и целесообразности включения ВМК в физиологических, т.е. близких к физиологической потребности организма дозах, в лечебное питание. Несмотря на приказ Минздрава России от 09.06.2003 N242 об отмене С-витаминизации, лечебные учреждения по-прежнему продолжают ее осуществлять. Избирательное обогащение готовых блюд аскорбиновой кислотой не может быть признано адекватным существующей ситуации, поскольку не только не решает проблему профилактики сочетанного дефицита витаминов и ряда минеральных веществ, но и создает возможность ухода от ее эффективного решения. Вследствие непродолжительного пребывания в лечебном учреждении прием ВМК в дозе 50-100% от РНП не позволяет восстановить витаминную обеспеченность до оптимального уровня. Известно, что достичь оптимальной обеспеченности организма витаминами можно только используя ВМК с высокой дозой витаминов (до 300% от РНП) в течение 1-2 мес [39]. Прием детьми с ожогами поливитаминов, содержащих стандартную дозу витамина D2 (400 МЕ), в течение 6 мес (в больнице и дома) не обеспечил устранение недостаточности витамина D [40]. В связи с этим необходимо продолжение исследований для конкретизации композиционного состава ВМК (набора и доз витаминов и минеральных веществ, оптимальных для использования при конкретных нозологиях). Вместе с тем следует иметь в виду, что витамины не являются лекарством. Их дополнительный прием может излечить только болезнь недостаточности, устранить только те микросимптомы, которые были вызваны именно недостатком того или иного витамина. Потребление же ВМК в чрезмерно высоких дозах, превышающих безопасный уровень потребления, может привести к нежелательным последствиям [41]. В резолюции научно-практической конференции «Витаминно-минеральные комплексы в лечебном питании» (Москва, апрель 2017 г.) отмечено, что вследствие широкой распространенности полигиповитаминозных состояний среди пациентов улучшение их витаминного статуса следует рассматривать как благоприятный фон, повышающий эффективность лечения. В «Национальной программе по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России» представлена современная доказательная база применения витаминов и минеральных веществ в разных областях педиатрии и даны рекомендации по их использованию. По данным Росстата, поливитаминные комплексы принимают 46,3% детей 3-13 лет, около 20% взрослого трудоспособного населения, причем мужчины - в 2,2 раза реже. Лица с наименьшими доходами принимают поливитамины в 1,7 раза реже. Требуются усилия для повышения информированности не только населения, но и медицинских, педагогических работников, в том числе с использованием средств массовой информации, о роли витаминов и минеральных веществ в поддержании здоровья.

About the authors

V. M Kodentsova

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: kodentsova@ion.ru
109240, Russian Federation, Moscow, Ust'inskij pr., d. 2/14

D. V Risnik

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: biant3@mail.ru
109240, Russian Federation, Moscow, Ust'inskij pr., d. 2/14

D. B Nikitiuk

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: nikitjuk@ion.ru
109240, Russian Federation, Moscow, Ust'inskij pr., d. 2/14

V. A Tutelyan

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: tutelyan@ion.ru
109240, Russian Federation, Moscow, Ust'inskij pr., d. 2/14

References

Supplementary files