Is preputium an unnecessary vestigial organ or an important one?

Full Text

Препуций - это подвижный растяжимый лоскут кожи, покрывающий головку полового члена. Препуций имеет весьма сложное строение, васкуляризацию и иннервацию; за чувствительность отвечают преимущественно вибро-механорецепторы - тельца Мейснера и Пачини [1]. Тельца Мейснера имеют от 2 до 6 афферентных нервных волокон; их количество максимально в пубертатном возрасте, после 50 лет число этих телец уменьшается, причем в случае фимоза угасание функции начинается уже с 30 лет [2, 3]. У новорожденных внутренний листок препуция срощен с кожей головки пениса, ее освобождение происходит к 2-3 годам, порой затягиваясь до пубертатного возраста [4-5]. Пространство между внутренним листком и головкой называется «препуциальный мешок»; секрет желез Литтре и транссудат, а также продукт жизнедеятельности микробиоты формируют смегму и обеспечивают постоянную влажность головки. Препуций с античных времен вызывал противоречивые чувства; некоторые народности считали необходимым выполнить обрезание в младенчестве, другие, как, например, древние греки, гордились своей крайней плотью. Длинная крайняя плоть считалась красивой, а обнаженная головка, напротив, неприличной [6]. Модники того времени носили специальное приспособление - кинедесму, кожаный шнурок, охватывающий крайнюю плоть и фиксирующийся на поясе (рис. 1). Основные роли препуция - участие в формировании сексуального возбуждения и защита головки полового члена и наружного отверстия уретры. Постоянными комменсалами, составляющими значительную часть смегмы, являются Enterococcus spp., Corynebacterium, грамотрицательные анаэробы и Mycobacterium smegmatis. В препуциальном мешке в норме находятся около 42 микроорганизмов [8]. Роль смегмы до конца не ясна, но при несоблюдении норм гигиены она может становиться канцерогенной. В подтверждение этого постулата приводят факт более частого развития рака шейки матки у жен необрезанных мужчин [9]. Также найдена корреляция между нарушенной микробиотой препуция и бактериальным вагинозом половой партнерши [8]. Изучали микробиоту препуциального мешка у мальчиков в возрасте от 1 до 12 лет [10]. У 16,5% был выраженный фимоз, у 61,5% - частичный, у остальных головка открывалась полностью. Значительный рост уропатогенов был обнаружен у 57,1% мальчиков с фимозом, и у каждого второго - без фимоза. Микробный пейзаж, соответственно, выглядел следующим образом: 25,3-27% - энтерококки, 17,6-19,3% - коагулазонегативный стафилококк, 5,5-3,8% - кишечная палочка. Утрату кишечной палочкой лидирующих позиций в структуре уропатогенов отмечают и другие исследователи [11]. Подчеркивают, что у необрезанных мальчиков выше риск развития инфекций мочевыводящих путей только в первые 3 мес жизни [10]. Пространство между внутренним листком препуция и головкой полового члена является анаэробным [8], после операции головка обнажается и микробиота кардинально меняется. Ткани препуция крайне деликатны и легко травмируются. Наиболее часто среди заболеваний препуция встречаются псориаз (26%), инфекции (16%), лихеноидный склероз, или склероатрофический лишай (14%), красный плоский лишай (11%), себорейная экзема (8%). При псориазе и экземе поражаются как крайняя плоть, так и головка полового члена. Лихеноидный склероз - хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание кожи; излюбленная локализация - аногенитальная область. Лихеноидный склероз часто осложняется фимозом, стриктурой уретры [12]. Препуций подвержен как бактериальной, так и вирусной инфекции, и грибам. Инфекционно-воспалительное заболевание крайней плоти называется «постит», при вовлечении головки - баланопостит, который встречается у 3-5% пациентов, обратившихся к урологу поликлиники [7, 13]; хотя другие авторы считают баланопостит распространенным заболеванием [14]. Изолированное воспаление головки не описано, не диагностируют баланит и у необрезанных мужчин. В 91% случаев эрозивно-язвенных поражений кожи головки полового члена и крайней плоти была обнаружена инфекция [15]. Было разработано европейское руководство [16], подробно регламентирующее тактику ведения баланопостита. В обязательный минимум обследования входят сбор анамнеза, бактериологическое исследование содержимого препуциального мешка, анализ крови на глюкозу, тесты на ВИЧ и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Обычно воспаление ограничивается тканями между слоями препуция. Пациентам советуют держать крайнюю плоть в растянутом виде, чтобы избежать парафимоза. Циркумцизия снижает риск развития ВИЧ-инфекции и других ИППП как минимум на 60%, хотя точный механизм этого явления пока не ясен [8, 17-18]. Возможно, в области уздечки содержатся лимфоидные скопления, клетки Лангерганса, которые кумулируют вирус и способствуют его распространению [19]. Препуций, логически рассуждая, должен выполнять барьерную функцию для инфекции. Оказалось, напротив, дендритные клетки внутреннего листка препуция осуществляют активный транспорт вириона в дермальные CD4 и Т-лимфоциты [8]. Инициальная пенетрация сама по себе незначительна для генерализации инфекции, однако она вызывает локальное воспаление, которое значительно ускоряет транспорт вириона. Как уже говорилось выше, микробиота препуциального мешка весьма обширна и включает в себя в норме 42 микроорганизма. Один из них, Prevotella spp., десятикратно увеличивает свою популяцию при ВИЧ-инфицировании, хотя объяснения этому феномену еще не предложено [8]. В 2007 г. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала циркумцизию как метод профилактики ВИЧ-инфекции [20]. Уже к 2014 г. более 9 млн молодых людей в африканских странах были подвергнуты этой операции, преимущественно при помощи специальных устройств, облегчающих и ускоряющих хирургическое вмешательство (PreRex, Shang Ring). Систематический обзор 41-й публикации [6] показал, что чувствительность головки существенно меняется после циркумцизии. В современном мире наряду с ритуальным обрезанием показанием к удалению крайней плоти может служить, например, преждевременная эякуляция. При этом с мужчиной, как правило, не обсуждают изменение сексуальной чувствительности, восприимчивости после операции и даже возможное возникновение диспареунии. Неудивительно, что некоторые пациенты разочарованы результатом операции. Каковы причины изменения сексуальной чувствительности головки полового члена после циркумцизии? Прежде всего, уменьшается число телец Мейснера, о которых уже говорилось выше. Кстати, тельца Мейснера были обнаружены и на других частях тела - в частности, на кончиках пальцев рук, чья высокая тактильная чувствительность хорошо известна [6]. Однако исследование [21] опровергает данный постулат. Изучили группу молодых мужчин, которые добровольно подверглись циркумцизии. В течение 3 нед до операции они определяли латентное время эякуляции (время от интроитуса до эякуляции). Исследователи не обнаружили корреляции плотности свободных нервных окончаний (телец Мейснера) в операционном материале и длительности фрикционного периода. Позже было показано, что радикальность операции (полное или частичное удаление крайней плоти) не влияет на сексуальную чувствительность головки [22, 23]. Основные рецепторы сексуальных ощущений расположены в области венечной борозды и уздечки и при грамотном выполнении циркумцизии не повреждаются [24]. Рецепторы сексуального ответа, расположенные на головке полового члена, самостоятельны; иннервация головки охватывает меатус, но не препуций [25]. Кератинизация головки после циркумцизии предполагается как само собой разумеющееся, однако аутопсийные исследования обрезанных и необрезанных мужчин не нашли достоверных различий в этом пункте [26]. Даже такие столпы сексологии, как W.Masters, V.Johnson [27], отрицали негативное влияние циркумцизии на чувствительность головки. Рецепторы вибро-тактильной чувствительности расположены у венечной борозды и уздечки, их раздражением получают эякулят у спинальных больных, например, для экстракорпорального оплодотворения [28, 29]. Наличие или отсутствие крайней плоти на количество и функцию этих нервных окончаний не влияет. Не нашли статистической значимости различий в сексуальной чувствительности мужчин, обрезанных в младенчестве, и живущих с крайней плотью [30]. Большой метаанализ и систематический обзор подтвердили отсутствие достоверных различий у обрезанных и необрезанных мужчин в отношении сексуальной чувствительности головки полового члена [31, 32]. Утверждают, что выполненная в младенчестве циркумцизия предупреждает развитие эректильной дисфункции в зрелом возрасте [33, 34]. Еще в одном исследовании обнаружили что циркумцизия, напротив, уменьшает боль в случае исходной диспареунии [35]. Считают, что циркумцизия предотвращает развитие инвазивного рака полового члена, хотя сама операция, несмотря на свою кажущуюся простоту, может иметь тяжелые осложнения, такие как воспаление и/или стриктура меатуса, лимфостаз, уретральный свищ, кровотечение из уздечки, болезненность эрекций в послеоперационном периоде [36, 37]. Наряду с типичным баланопоститом описаны и крайне редкие заболевания препуция - например, фимоз, осложненный образованием конкрементов [38]. В мировой литературе описано всего 12 таких случаев. Приводим один из них. 65-летний мужчина обратился к врачу по поводу образования на верхушке пениса и затрудненного мочеиспускания, которое впервые появилось 6 мес назад. При осмотре: выраженный фимоз, поверхность препуция бугристая (рис. 2). Выполнена циркумцизия; препуциальный мешок содержал 25 конкрементов размером до 1,5 см в диаметре (рис. 3) [38]. Камни были фосфатной природы, посев дал рост Escherichia coli. Механизм камнеобразования в данном случае остается открытым: ядром конкремента могла быть уплотнившаяся смегма, особенно при наличии инфекции; также конкременты могли образоваться из уромикролитов, если моча задерживалась в препуциальном мешке вследствие фимоза. Описан редкий случая развития язв препуция и головки полового члена в результате приема никорандила. Этот атиангинальный препарат является специфическим активатором калиевых каналов, которые являются АТФ-зависимыми, а также донорами оксида азота [39]. Как крайне редкие известны побочные эффекты никорандила в виде язв кишечника и кожи; язвенный баланопостит (рис. 4) является уникальным осложнением терапии никорандилом. Авторы предполагают, что в основе формирования язв лежит «синдром обкрадывания». Фимоз, осложненный фиссурами, является высокодостоверным предиктором сахарного диабета [40]. У больных фимозом с трещинами препуция диабет был диагностирован в 100%, в то время как среди пациентов с фимозом без фиссур дисбаланс углеводного обмена был найден лишь в 7,1% случаев. Гипергликемия приводит к нарушению продукции коллагена и его внеклеточной организации, что вызывает дегидратацию тканей препуция, снижение эластичности и повышает травмируемость крайней плоти при ее движении во время уринации или сексуального контакта. Не следует забывать и о туберкулезе, поскольку Россия далека от эпидемического благополучия [41, 42]. Туберкулез может поражать любой орган или систему, и половой член отнюдь не такая редкая локализация, чему свидетельство недавнее сообщение [43]. В литературе имеется ряд публикаций, посвященных язвенному баланопоститу туберкулезной этиологии; клинический пример приводим на рис. 5. Молодой иммунокомпетентный мужчина 17 лет обратился к врачу по поводу болезненной язвы на препуции и головке полового члена; язва появилась 6 нед назад. Тесты на все ИППП были отрицательны. В отделяемом язвы получен рост E. coli и Staphylococcus aureus. Несмотря на эти результаты, клиническую картину расценили как проявление серонегативного сифилиса и провели лечение антибиотиками пенициллинового ряда и азитромицином. Противосифилитическая терапия оказалась неэффективной; диагноз изменили на инфекционный дерматит и назначили ципрофлоксацин с дезинфицирующими аппликациями - и также безуспешно. Больному выполнили циркумцизию, при гистологическом исследовании обнаружили типичные гранулемы, клетки Пирогова-Лангханса и назначили противотуберкулезные препараты, что привело, наконец, к излечению [44]. В 1913 г. L.Holt [45] впервые описал туберкулез полового члена как осложнение после ритуальной циркумцизии, поскольку священнослужитель, выполнявший ее, с целью остановки кровотечения зализывал рану - и, если у него имелся туберкулез легких, - инфицировал раневую поверхность. В развитых странах наиболее частой причиной эрозивно-язвенных поражений половых органов является вирус простого герпеса, на долю которого по разным данным приходится от 40 до 51% случаев [46]. При трихомонадной инфекции также могут возникать язвенные поражения кожи и слизистых оболочек половых органов. Размеры трихомонадной язвы колеблются от 1 до 1,5 см, обычно неправильных округлых очертаний. Консистенция язвы мягкая, дно красного цвета, с ровными краями, покрыто слизисто-гнойным налетом, легко снимающимся при легком прикосновении. В окружности язвы определяется слабовыраженная отечность. При кандидозе половых органов у мужчин возникает баланопостит, который характеризуется образованием везикул и эрозий на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти [46, 48]. Заключение Так что же такое препуций - ненужный рудимент или важный орган? Препуций, безусловно, играет роль в сексуальной жизни мужчины, добавляет приятных сексуальных ощущений, обеспечивает влажность головки полового члена и постоянство микробиоты. Это все хорошо! Но препуций - очень нежный орган, легко травмируется, подвержен огромному количеству заболеваний, способствует генерализации ВИЧ-инфекции. Так что - правы те, кто своим младенцам отрезает крайнюю плоть? Невзирая на возможные осложнения, вплоть до ампутации головки? Или все же необходимо выполнять циркумцизию только по медицинским показаниям? Стоит ли оперировать здорового мальчика или разумно дать ему подрасти и самому решить - хочет ли он быть обрезанным? Аппендикс и небные миндалины тоже считали ненужными органами и удаляли их по поводу и без повода - а сейчас врачи пересмотрели свое отношение к чрезмерной хирургической агрессии. Вероятно, не может быть одного рецепта на все случаи жизни. Если у мусульман и иудеев по религиозным соображениям принято выполнять обрезание младенцам - никакие исследования о пользе препуция их не переубедят. Если в Африке пытаются остановить эпидемию ВИЧ-инфекции - массовое выполнение циркумцизии оправданно. Если имеются медицинские показания - безусловно. Во всех прочих случаях - это выбор семьи маленького мальчика или взрослого молодого человека. Но он должен понимать, что это операция, и, как всякое хирургическое вмешательство, чревато осложнениями, пусть и в небольшом проценте случаев, и что обратного хода нет.

About the authors

E. V Kulchavenya

Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis of the Ministry of Health of the Russian Federation; Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: urotub@yandex.ru
630040, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Okhotskaia, d. 81a; 630091, Russian Federation, Novosibirsk, Krasnyi pr-t, d. 52

References

Supplementary files