Possibilities for rehabilitation program for patients in acute period of ischemic stroke optimization

Full Text

Инсульт является одной из ведущих причин инвалидности пациентов в мире. Нарушение дееспособности связано в основном с выраженными нарушениями функции движения и когнитивным дефицитом, последний особенно неблагоприятно влияет на качество повседневной жизни, значительно ухудшая прогноз восстановления и возможность возвращения к труду [1]. Функциональное восстановление у пациентов с инсультом начинается уже в остром периоде, и, несмотря на продолжающиеся многочисленные клинические исследования, целью которых является уточнение самого благоприятного времени и условий для начала физической реабилитации после инсульта, раннее начало деятельности рекомендуется многими руководствами. Текущие рекомендации по ведению пациентов с инсультом предписывают начинать реабилитацию рано, чтобы восстановить такие функции, как способность говорить и ходить, а также с целью уменьшения риска развития тяжелых осложнений [2]. На сегодняшний день позиция раннего начала реабилитационных мероприятий у пациентов с инсультом представляется обоснованной, что подтверждается данными завершенных клинических исследований, опубликованных в 2018 г., где показано, что функциональное восстановление у пациентов происходило по крайней мере до 24 нед, но основное функциональное улучшение, как правило, было достигнуто в течение первых 12 нед. При этом когнитивные нарушения регрессировали раньше и наиболее существенные перемены происходили в течение первых 3 нед [3]. Лучшие результаты восстановления функциональной активности, снижение смертности и возможности развития осложнений у больных с острым инсультом при проведении именно ранней физической реабилитации были также продемонстрированы и в одном из недавних крупных сравнительных обзоров, включавших метаанализ 3751 статьи, 5 рандомизированных контролируемых и 38 когортных исследований [4]. Несмотря на понимание несомненной важности и обоснованности ранней активизации больных при инсульте, наблюдательные исследования, оценивающие поведение пациентов, госпитализированных в остром периоде в инсультные отделения, показывают, что в реальной клинической практике больные, находясь в них, не только не включены в программу ранней реабилитации, но зачастую большую часть дня просто одиноки и неактивны [5]. Одно из недавних достаточно крупных исследований, завершенных в Норвегии, в котором впервые было охвачено 11 центров в период с 2011 по 2013 г., оказывающих помощь пациентам в остром периоде инсульта, продемонстрировало, что, несмотря на имеющиеся различия структуры и организации в этих лечебных учреждениях, большую часть дня пациенты проводили, находясь в постели (оценивался период от 8 до 17 ч), при этом тяжесть инсульта и его характер не были главным аргументом ограничения активности. В задачу исследования входила оценка таких показателей, как отношения медсестра-пациент; число пациентов с инсультом, проходивших лечение в год; подача питания в общественных местах или в палату; работа специалистов физической терапии; участие членов семьи. Исследование показало, что пациенты провели 44,1% дня в постели, 43,2% - сидели в постели и только небольшую часть оставшегося времени находились в более высокой двигательной активности. Эта «суммарная высокая двигательная активность» была связана с занятием со специалистом физической терапии, обследованиями и питанием вне палаты. Как показали результаты данного исследования, врачи физической терапии уделяли недостаточное время пациентам для их восстановления. При этом проведенный статистический анализ и интерпретация результатов выявили, что увеличение времени, затрачиваемого на физическую терапию, было пропорционально эффективной активизации пациента, его вертикализации (каждые 5 мин занятий увеличивали шансы восстановления на 5%). В то же время, как показало данное исследование и что было неожиданным, излишний медсестринский уход оказывал отрицательное влияние на восстановление и активизацию больного. Положительным фактором явился прием пищи не в палате, а в столовой, что было сопряжено с положительным влиянием на активизацию больного и его восстановление, определяемым временем, которое пациент проводил в вертикальном положении, его социализацией, контактами в течение периода госпитализации. Хотя семья проводила более 11% дневного времени с пациентами, это не повлияло на уровень активности [6]. Исследование, проведенное в Швеции, среди пациентов с острым инсультом сроком более 7 дней от момента начала заболевания, находящихся в стационаре, оценило активность с использованием поведенческого картографирования и показало, что «сидячее поведение» (определялось как «лежа или сидя») отмечалось в среднем у 74%. Среди наиболее активных участников физическая активность наблюдалась только между 9:00 и 12:30. Авторы сделали выводы, что при ведении пациентов с инсультом в стационаре не используются в полной мере все имеющиеся возможности для восстановления и что вмешательства по содействию сокращению так называемого «сидячего времени» могут помочь улучшить лечебные результаты [7]. Похожие данные были получены и в ранее проведенном исследовании, где пациенты в остром периоде инсульта наблюдались каждые 10 мин с 8:00 до 17:00. Было показано, что в общей сложности пациенты проводили 30% времени лежа в постели, 46,4% - в положении сидя на постели и 19,9% - были активны, находясь в положении стоя, занимаясь ходьбой или поднимаясь по лестнице [8]. Таким образом, проведенные исследования наглядно отражают, каким образом в основном проходит день у пациентов в остром периоде инсульта, большая часть времени которого проводится без активной физической нагрузки и в бездействии. Если пациенты и занимаются лечебной физкультурой со специалистом физической медицины или без него, времени на нее явно недостаточно, еще меньше активности в выходные дни. Перечисленные факторы не могут не оказывать негативного влияния, снижая эффективность проводимого дорогостоящего стационарного лечения, ухудшая реабилитационный потенциал, приводя к развитию осложнений и определяя худший прогноз восстановления. Проспективное когортное исследование, проведенное в больнице Университета Тронхейма, показало, что время, проведенное в бездействии при соблюдении строгого постельного режима в остром периоде инсульта, было связано с плохим функциональным исходом через 3 мес по модифицированной шкале Рэнкина [9]. Бесценный период времени от момента развития инсульта в течение острого периода, когда происходит становление процессов реорганизации и адаптации, определяющих способности структур центральной нервной системы к переменам к возникающим новым функциональным потребностям, должно быть максимально использовано на благо больного. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о пластичности мозга после очагового повреждения, при этом огромное влияние на перестройку неповрежденных зон коры оказывает поведенческая активность, и перестройка коры напрямую зависит от интенсивности занятий [10]. Целью настоящего исследования была оценка эффективности оптимизированного комплекса реабилитационных мероприятий, включающего использование механотерапии и когнитивной стимуляции с применением планшетных технологий, у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Материал и методы Были проведены обследование и лечение 100 пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в отделение для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения лечебно-профилактического учреждения Московской области в остром периоде. Диагноз инсульта был установлен на основе оценки анамнеза заболевания, неврологического статуса, проведения нейровизуализационного исследования (рентгеновская компьютерная томография головного мозга, SOMATOM Definition AS, 64 slices с шагом сканирования 5-10 мм). В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Пациентам основной группы (50 больных) проводилась комплексная программа, направленная на оптимизацию реабилитационных мероприятий, включающая раннюю активизацию, начиная с 2-3-х суток под контролем субъективного состояния, показателей системной гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений), сатурации. С 5-х суток ежедневно проводилась роботизированная механотерапия с применением прикроватного тренажера MOTOmed в режиме «пассивная тренировка» и «активная тренировка» для ног со сменой направления вперед-назад через каждые 5 мин. Продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляла не более 7 мин с постепенным увеличением времени занятий до 30-40 мин 3 раза в день. В оптимизированной реабилитационной программе для когнитивной стимуляции были использованы планшетные технологии, включающие компьютерные программы в игровой форме для самостоятельных занятий пациента для развития памяти, восприятия, реакции, счета (для занятий были использованы планшеты с сенсорным экраном, управляемым прикосновением руки; приложения в смартфоне); см. рисунок. Первые занятия проводились с врачом или медсестрой, затем пациенты занимались самостоятельно в палате, по одному или в группе, в течение дня по 20-30 мин - 4-6 раз в день в течение всего периода госпитализации. В дальнейшем при выписке из стационара пациенты продолжали занятия самостоятельно дома. Пациенты контрольной группы (50 больных) получали стандартную терапию. Оценка эффективности лечения проводилась на основании результатов оценочных клинических шкал в динамике: на 5-е сутки, на 21-е сутки, через 3 мес, через 6 мес после лечения. Оценка функционального состояния проводилась с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (modified Rankin Scale - mRS) и индекса активности повседневной жизни Бартел. Оценка когнитивного статуса проводилась с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment - MoCA), теста Digit Span - повторение цифр в прямом и обратном порядке из шкалы памяти Векслера (Wechsler Memory Scale - WMS). Скрининг на наличие деменции до инсульта перед включением в исследование проводился по опроснику родственника о когнитивном снижении у пожилого человека (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly - IQCODE). Статистический анализ проводился с применением программы Biostat. Для оценки статистической сопоставимости двух групп использовали критерий Манна-Уитни (p>0,05). Определение статистической значимости различий до и после лечения проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05). Результаты В результате проведенного лечения было отмечено статистически значимое улучшение при анализе показателя функциональной активности по mRS к концу периода госпитализации за период 5-е сутки - 21-е сутки у пациентов в обеих группах: основной и контрольной (р=0,0001; р=0,028 соответственно). При этом у пациентов в основной группе при сравнительной оценке значения Δ (Δ - разницы до и после лечения) отмечалось статистически значимо большее снижение показателя по сравнению с группой контроля, составляя соответственно 1,24±0,09 и 0,4±0,11 балла (р=0,0001). Улучшение функционального состояния у пациентов в основной группе продолжалось и после выписки из стационара в период наблюдения до 6 мес, что отражало статистически значимое снижение показателя по mRS в периоде 5-е сутки - 6 мес (р=0,0001). Наблюдалось прогрессивное улучшение функционального состояния, которое наблюдалось от визита к визиту: через 3 мес (период 21-е сутки - 3 мес) этот показатель имел статистически значимую разницу (р=0,002) по сравнению с 21-ми сутками наблюдения; через 6 мес (период 3-6 мес) - по сравнению с 3-м месяцем (р=0,0001). У пациентов в группе контроля в период наблюдения 5-е сутки - 6 мес также было выявлена статистически значимая положительная динамика (р=0,0021). Однако обращало на себя внимание, что в этой группе основная динамика в функциональном состоянии больных после инсульта, оцененная по mRS, была прослежена только в период госпитализации - 5-е сутки - 21-е сутки к его окончанию (р=0,0028). В периоды последующего наблюдения через 3 и 6 мес у пациентов группы контроля не было выявлено статистически значимого изменения показателя по mRS. Показатель по mRS через 3 мес за период 21-е сутки - 3 мес не изменился, составляя 3,06±0,1 (р=1,0), и через 6 мес за период 3-6 мес не было прослежено статистически значимой разницы (р=0,56). Таким образом, в основной группе у больных было отмечено улучшение функционального состояния по mRS в конце периода госпитализации, и в дальнейшем до 6 мес наблюдения у них отмечалось прогрессивное улучшение функционального состояния по сравнению с пациентами группы контроля, у которых была меньшая по сравнению с основной группой положительная динамика при выписке после госпитализации к заканчивающемуся острому периоду и в дальнейшем и через 3 и 6 мес не было прослежено статистически значимой динамики (табл. 1). Полученные результаты коррелировали с данными при оценке активности повседневной жизни (индекса Бартел). И в основной группе, и в группе контроля по окончании периода 5-е сутки - 21-е сутки отмечалось статистически значимое повышение значения показателя (р=0,0001). Разница показателя результатов лечения (Δ) в период 5-е сутки - 21-е сутки была статистически значимо больше у больных в основной группе (р=0,0001) по сравнению с группой контроля. В дальнейшем при наблюдении по периодам 3 мес и 6 мес значение индекса Бартел статистически значимо прогрессивно повышалось у пациентов в основной группе (р=0,0001) и оставалось неизменным у пациентов в группе контроля (р=0,5326; р=0,1011). Было отмечено, что, равно как и при оценке показателя по mRS, статистически значимая разница в период 5-е сутки - 6 мес при оценке индекса Бартел у пациентов группы контроля определялась динамикой показателя только к окончанию госпитализации 5-е сутки - 21-е сутки, т.е. к окончанию острого периода заболевания, и на этом завершалась, в отличие от больных в основной группе (табл. 2). Изменение функционального состояния пациентов после проведенного лечения коррелировало с данными оценки нейропсихологического статуса. Проведение оптимизированного комплексного реабилитационного лечения выявило статистически значимое изменение по данным оценки нейропсихологического тестирования с использованием шкалы МоСА. Отмечались статистически значимое повышение показателя у пациентов в основной группе к концу периода госпитализации 5-е сутки - 21-е сутки (р=0,0001) и отсутствие динамики у пациентов в группе контроля (р=0,1329). В основной группе после выписки больных в последующем при наблюдении в сроки 3 мес и 6 мес также было отмечено повышение показателя, что, вероятно, обусловлено продолжающимся эффектом от проведенных занятий в стационаре и регулярными занятиями с планшетом (смартфоном) дома. За период 5-е сутки - 6 мес оценка по МоСА повысилась до 27,1±0,17 (р=0,0001) балла, достигая нормативных значений. В группе контроля изменения показателя через 3 мес не было выявлено (р=0,5871), через 6 мес наблюдалось статистически значимое его снижение (р=0,0009), что свидетельствовало об отчетливой отрицательной динамике в состоянии больных при оценке когнитивного статуса, развитии деменции (табл. 3). Подобные результаты были выявлены и при анализе субтеста Digit Span - воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке шкалы WMS, где было прослежено статистически значимое повышение показателя у пациентов основной группы на протяжении всего периода наблюдения: 5-е сутки - 21-е сутки - 3 мес - 6 мес (р=0,0001). При этом в группе контроля не было выявлено статистически значимой разницы значений показателя (р=0,8825); табл. 4 Заключение Таким образом, оптимизированная программа реабилитации, включающая раннюю активизацию, механотерапию и когнитивную стимуляцию с использованием планшетных технологий, проводимая в остром периоде ишемического инсульта, показала эффективность. Наблюдалось положительное изменение не только функциональной активности, но и когнитивного статуса больных, которое отмечалось к концу курса занятий в период госпитализации и сохранялось у пациентов основной группы, как показало дальнейшее наблюдение, через 3 и 6 мес, при этом была прослежена дальнейшая положительная динамика, в отличие от группы контроля, где четко отмечались изменения, закономерные для текущего процесса, характеризующегося развитием сосудистой деменции. Каких-либо нежелательных явлений в ходе лечения у пациентов в основной группе не было зарегистрировано. Проведенное исследование подтвердило, что комбинация ранней физической активности при занятии механотерапией (в ряде случаев начиная с режима «пассивных тренировок») с задачами для когнитивных функций, сенсорной стимуляцией и социальным взаимодействием в среде (совместные занятия нескольких пациентов с планшетом) может способствовать хорошему функциональному восстановлению после инсульта. В представленной оптимизированной программе был сделан акцент на имеющей особое значение самостоятельности пациентов, когда они в течение дня неоднократно тренировались на циклическом механотренажере и вместо «бесцельного созерцания вида за окном» активно занимались, используя компьютерные приложения в планшете. Технология перспективных планшетных технологий современного образовательного процесса была нами использована в реабилитационных мероприятиях и заимствована из системы образования ряда стран, в частности США, где на сегодняшний день широко реализуется программа обеспечения школьников планшетными компьютерами, и первые апробации технологии педагогами дали хорошие отзывы об учебных результатах [11]. Применяя данный подход в реабилитации больных с инсультом, мы использовали механизм восстановления утраченных функций путем адресации к сохранным анализаторным системам (зрительной, тактильной), через которые, в свою очередь, идет адресация к разным уровням организации психической деятельности и тем самым стимулируется пластичность головного мозга. Немаловажно, что использование данного инструмента реабилитации происходило при минимальном участии медицинского персонала в начале обучения, а затем, после освоения процесса, не требовало участия медперсонала совсем. Особый настрой больного, мотивация к самостоятельности, его максимальная занятость в течение дня, изменение факторов окружающей среды, направленных на активизацию в условиях стационара, способствовали положительной динамике в состоянии. Как показали результаты одного из недавних исследований, проведенных в Японии (M.Sawabe и соавт., 2018), где был представлен анализ работы высокоэффективных центров в лечении пациентов с острым инсультом, данные лечебные учреждения характеризуются меньшим сроком пребывания больных в условиях стационарного режима, большим объемом физической и речевой терапии, в них больше специалистов сертифицированы как врачи физической терапии и социальные работники. Пациенты в них более участвуют в самостоятельных занятиях, упражнениях «на выходные» и упражнениях, проводимых непосредственно в палатах [12]. Похожие тенденции отмечены и в работе D.Simpson и соавт. (2018 г.), название которой можно дословно перевести «Идите домой, сидите меньше…», посвященной мониторингу активности в течение 7 дней последней недели в стационаре и первой недели дома у пациентов в остром периоде инсульта. Было отмечено, что изменение условий окружающей среды от больницы к дому было связано с сокращением времени «сидения» и увеличением времени активности больных [13]. Как известно, одно из необходимых и давно изученных условий для реализации механизмов нейропластичности имеет основу многократных повторяющихся тренировок и упражнений, благодаря которым активируются нейрональные связи, происходит адаптация к изменившимся функциональным условиям [14]. При этом в организации помощи больным с инсультом, и не только в нашей стране, все еще сохраняется подход, характеризующийся длительным периодом неактивности и бездействия пациентов в остром периоде [15]. Безусловно, физическая нагрузка должна быть разумной и безопасной, а реабилитационные мероприятия должны быть разными, учитывая особенности неврологического статуса пациента и тяжесть состояния, но на сегодняшний день появляется все больше данных, свидетельствующих о важности программ ранней активации больных, включающих многообразные подходы, оказывающие благоприятное воздействие на восстановление функциональной активности после инсульта.

About the authors

S. V Kotov

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: kotovsv@yandex.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

E. V Isakova

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute

129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

V. I Sheregeshev

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute

129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

References

Supplementary files