Benign paroxysmal positional vertigo: modern approach to clinical presentation, diagnostics and treatment

Full Text

Пациентка А., 56 лет, обратилась в ФГБУ НКЦО с жалобами на короткие (менее 1 мин) эпизоды вращательного головокружения (ощущение переворачивания комнаты) с гипергидрозом, похолоданием кистей рук, сердцебиением, тошнотой, а иногда и рвотой, возникающими в течение последних 13 лет при каждой попытке запрокинуть голову. Впервые непродолжительный эпизод головокружения «как в центрифуге» возник после сеанса массажа шейно-воротниковой зоны, сопровождался однократной рвотой. Пациентка была госпитализирована в отделение неврологии с диагнозом «транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне», получала инфузионную терапию (вазоактивные и метаболические препараты) и бетагистин перорально. «Приступы головокружения» стали менее интенсивными, атаксия сохранялась в течение нескольких недель. Через несколько дней после окончания лечения, рекомендованного врачом-неврологом, короткое головокружение стало более интенсивным. В последующем пациентка неоднократно проходила лечение в стационаре и амбулаторно по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника, вертебробазилярной дисциркуляции, приносящее недостаточный и временный эффект. В последние 2-3 года спит полусидя, ночью часто просыпается, боится выходить из дома, опасаясь «приступа», испытывает неуверенность при ходьбе, преимущественно в темноте, «ватность ног», ощущение «геля в голове», боли в области шеи, «деревянность» мышц шеи, старается минимизировать движения шеей и в плечевом поясе, при необходимости поворачивается всем корпусом. Пациентка в течение «нескольких лет» ежедневно принимает Вертигохель по 1 таблетке 3 раза в день, отмечает, что «приступы стали менее выраженными». При осмотре пациентки: спонтанной отоневрологической симптоматики не выявлено; незначительная бессистемная атаксия в усложненной позе Ромберга, походка неуверенная, с охранительными рефлексами, экспериментальная вестибулярная норморефлексия. Пациентке выполнен тест Dix-Hallpike (Дикс-Холлпайка): вертикально-ротаторный (геотропный) нистагм вправо, затухающий, продолжительностью 43 с, с латентным периодом - 6 с: головокружение сопровождалось бурными психовегетативными реакциями. Установлен диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) правого заднего полукружного канала, тревожное расстройство. Выполнен модифицированный лечебный маневр при ДППГ заднего полукружного канала. В течение 3 дней пациентка выполняла рекомендованные ей маневры для самовыполнения при ДППГ. При повторном осмотре и проведении теста Dix-Hallpike головокружение у пациентки не возникло, нистагм зафиксирован не был. В дальнейшем пациентка с хорошим функциональным эффектом проходила медикаментозное лечение у психотерапевта, подтвердившего ранее установленный диагноз тревожного расстройства. ДППГ является наиболее частым вестибулярным расстройством, встречающимся примерно у 10% населения [1] и характеризующимся спонтанными ремиссиями спустя несколько дней или несколько недель от начала заболевания [2], рецидивирующим примерно в 1/2 случаев [3]. ДППГ примерно в 2 раза чаще появляется у женщин. Головокружение системного характера возникает при изменении положения головы (повороты в кровати, запрокидывание головы назад или наклоны вперед) и продолжается, как правило, не более 1 мин. Длительность заболевания варьирует от нескольких дней до нескольких лет. При длительном течении заболевания пациенты меняют образ жизни, ограничивают привычные действия, стараясь не провоцировать возникновение головокружения. Пациенты нередко сообщают об ощущении тяжести в голове и/или тошноте, нарушениях равновесия в межприступном периоде [4]. Основной причиной развития ДППГ является отолитиаз (канало- или купулолитиаз). На возможную роль отолитов в возникновении позиционного головокружения в своей диссертационной работе указывал в 1908 г. русский врач С.И.Белинов [5]. Позднее, в 1921 г., Роберт Барани описал основные признаки ДППГ и возникающего при этом позиционного нистагма. Он привел выписку из истории болезни пациентки, у которой приступы системного головокружения возникали только при укладывании на правый бок, носили кратковременный (до полуминуты) характер, сопровождались тошнотой, при этом визуализировался правосторонний ротаторный нистагм. Если сразу же после прекращения приступа больная поворачивала голову направо, то приступа не возникало, а для его повторного возникновения пациентке необходимо было полежать некоторое время на спине или другом боку [6]. В течение десятилетий врачами разных стран использовались такие термины, как: доброкачественное позиционное головокружение, пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный литиаз. В 1952 г. M.Dix и C.Hallpike не только описали провокационный позиционный тест, но и ввели используемый по сей день термин «benign paroxysmal positional vertigo» (BPPV) - ДППГ [7]. В настоящее время для постановки диагноза ДППГ придерживаются определенных критериев. Каналолитиаз заднего полукружного канала (pc-BPPV) [8-18] 1. Периодические атаки позиционного головокружения, возникающие при переворачивании на спину, запрокидывании головы, наклонах головы вперед (например, при завязывании шнурков или мытье волос). 2. Продолжительность головокружения менее 1 мин. 3. Позиционный нистагм с латентностным периодом от одной до нескольких секунд при выполнении маневра Dix-Hallpike или бокового маневра [маневр Semont (Семонта)]. 4. Нистагм вертикально-ротаторный, геотропный (направлен вниз - к земле), продолжительностью менее 1 мин. 5. Другие причины головокружения и нистагма исключены. Купулолитиаз заднего полукружного канала (pc-BPPV-cu) [8-18] 1. Периодические атаки позиционного головокружения, возникающие при переворачивании на спину, запрокидывании головы, наклонах головы вперед (например, при завязывании шнурков или мытье волос). 2. Позиционный нистагм при проведении маневра Dix-Hallpike возникает после небольшой задержки (2-20 с) или без нее, вертикально-ротаторный, геотропный, истощаемый, продолжительностью 10-40 с. При возврате в вертикальное положение нистагм меняет направление. 3. Другие причины головокружения и нистагма исключены. Каналолитиаз горизонтального полукружного канала (hc-BPPV) Для диагностики «горизонтального» ДППГ наиболее показателен вращательный тест Pagnini-McClure (МакКлюра-Пагнини) [19]. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90° сначала в одну сторону, потом в другую. Критерии [8-18]: 1. Периодические атаки позиционного головокружения, вызванные при укладывании на спину или при поворотах головы в стороны в положении лежа на спине. 2. Продолжительность атак менее 1 мин. 3. Позиционный нистагм, появляющийся после короткого латентного периода или без него, направлен горизонтально к нижнему уху после поворота головой в обе стороны (нистагм с изменением геотропного направления) и длительностью менее 1 мин. Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха. 4. Другие причины головокружения и нистагма исключены. Купулолитиаз горизонтального полукружного канала (hc-BPPV-cu) Для диагностики «горизонтального» ДППГ наиболее показателен вращательный тест Pagnini-McClure [19]. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90º сначала в одну сторону, потом в другую. Критерии [8-18]: 1. Периодические атаки позиционного головокружения, вызванные при укладывании на спину или при поворотах головы в стороны в положении лежа на спине. 2. Продолжительность атак менее 1 мин. 3. Позиционный нистагм длительностью 1-2 мин, появляющийся после короткого латентного периода или без него, атипичный - направлен вверх (апогеотропный), характерен для купулолитиаза или каналолитиаза с нахождением отоконий в передней ампуле горизонтального полукружного канала. Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха. 4. Другие причины головокружения и нистагма исключены. Каналолитиаз переднего канала (ac-BPPV) [8-18] 1. Периодические атаки позиционного головокружения возникают в положении лежа на спине или при переворачивании в положении лежа. 2. Продолжительность атак менее 1 мин. 3. Позиционный нистагм появляется сразу или после задержки в течение одной или нескольких секунд при проведении маневров Dix-Hallpike (с одной или с обеих сторон) или в прямом положении на спине со свешенной головой, нистагм с ротаторным компонентом направлен вертикально вниз, его длительность менее 1 мин. 4. Другие причины головокружения и нистагма исключены. Дифференциальная диагностика с мигренозным головокружением и центральным позиционным головокружением представлена в таблице [20]. Наиболее востребованными для лечения ДППГ при поражении заднего полукружного канала являются методы Epley (Эпли) и Semont. При этих маневрах поэтапно изменяется положение головы для выведения свободноплавающих отолитов в преддверие к маточке. Многие специалисты для повышения эффективности метода Epley используют приборы костной вибрации. Упражнения для самовыполнения при ДППГ (задний правый полукружный канал) Упражнения для самовыполнения при ДППГ следует повторять 3 раза в течение одного дня или по 1 разу в течение 3 дней подряд. На кушетку следует положить валик на уровне верхней части спины. 1. Исходное положение: сидя, голова повернута на 45° в горизонтальной плоскости в правую сторону. 2. Отклониться назад примерно на 105° в такое положение, чтобы голова немного свисала, провоцируя приступ головокружения. Эта позиция сохраняется в течение 2 мин. 3. Голову повернуть на 90° влево. Эта позиция сохраняется в течение 2 мин. 4. Голову вместе с туловищем повернуть еще на 90° влево. Эта позиция сохраняется в течение 2 мин. 5. Пациент перемещается в положение сидя [21]. Маневр Semont является альтернативным и используется для лечения пациентов с заболеваниями позвоночника и/или ограничением подвижности в шее. В то же время эффективность методов неравнозначна. Для лечения пациента с пароксизмальным головокружением горизонтального полукружного канала используют метод «барбекю», который заключается в медленном повороте пациента на 360°: в положении лежа пациента последовательно в 4 этапа поворачивают в направлении к здоровому уху на 90° за этап - до тех пор, пока он не примет исходное положение. Свободноплавающие отоконии направляются ампулофугально (от ампулы горизонтального канала) и выходят в сферический мешочек (маточку). Маневр Gufoni (Гуфони): пациент из положения сидя быстро опрокидывается на бок («здоровая» сторона) и остается в таком положении до прекращения вызванного головокружения (около 2 мин). Затем быстро поворачивает голову на 45° вниз (к полу) и остается в таком положении еще на 2 мин, затем медленно возвращается в исходное положение [22]. Лечение пациента с пароксизмальным головокружением переднего полукружного канала одно из самых непростых, многовариантных и малоэффективных. T.Rahko предложил маневр, при котором пациент лежит 1 мин на боку со свешенной на 45° вниз головой, затем поднимает голову в горизонтальную плоскость на 1 мин, затем вместе с корпусом поднимает голову вбок еще на 45° на 1 мин и еще на 45° на 1 мин, делая таким образом 180-градусный «поворот». Автор сообщил об успехах у 53 из 57 пациентов [23]. В редких случаях прибегают к хирургическому лечению - пломбировке канала, но это крайняя мера, когда ни один из существующих реабилитационных методов не был сколько-нибудь эффективным и медикаментозное лечение не снизило остроту позиционного головокружения. Преимущество реабилитационных методик при ДППГ, а не медикаментозного лечения очевидно [24]. Однако при сохранении неустойчивости после проведенных маневров считается эффективным применение бетагистина [25], а при плохой переносимости самих лечебных маневров целесообразно назначение короткими курсами ( на время выполнения м

About the authors

O. V Zaytseva

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia

Email: o.v.zaytseva@yandex.ru
123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

References

Supplementary files