Glycemic control importance in patients with comorbid pathology

Full Text

Численность больных сахарным диабетом (СД), по эпидемиологическим статистическим данным, в мире увеличилась за последние 10 лет более чем в 2 раза, причем наблюдается его значительное «омоложение» [1, 2]. Динамику распространения СД сравнивают с эпидемией, которой медицине пока трудно противостоять. При этом на долю СД 2-го типа (СД 2) приходится от 85 до 90% всех выявляемых случаев заболевания [3, 4]. И это относится не только ко взрослому населению. По данным 5 исследовательских центров США, за период 2002-2012 гг. общие нескорректированные показатели заболеваемости СД 2 среди подростков увеличились на 7,1% в год (с 9,0 случая на 100 тыс. молодых людей в год в 2002-2003 гг. до 12,5 случая на 100 тыс. молодых людей в год в 2011-2012 гг., р<0,001) [5]. Его неблагоприятное влияние на липидный обмен, прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта и др.), а также на развитие терминальной почечной недостаточности, тяжелое течение различных инфекционных заболеваний широко известно [3, 6-8]. Однако существует и другая точка зрения, когда гипергликемия рассматривается в качестве маркера, а не фактора риска сердечно-сосудистой патологии [9]. В любом случае связь диабета и сердечно-сосудистых заболеваний сомнений не вызывает и обусловлена прежде всего системными сосудистыми осложнениями - нефропатией, ретинопатией, поражением сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. В связи с этим появилось мнение, что СД - патология, представляющая цепь клинических событий, начинающихся как нарушение углеводного обмена, а заканчивающихся как сердечно-сосудистое заболевание [10]. A.Khaled и соавт. (2010 г.), A.Kengne и соавт. (2011 г.) и рядом других авторов показано, что у лиц с диабетом ишемическая болезнь сердца встречается в 2-4 раза чаще, а риск развития инфаркта миокарда и инфаркта мозга выше в 6-10 и в 4-7 раз соответственно, чем у лиц без диабета [11, 12]. По данным исследования EuroHeart Survey, среди лиц с острым инфарктом миокарда у 60% выявлено нарушение углеводного обмена, а каждый 4-й пациент имел СД 2 [13]. При этом в большинстве стран мира сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти пациентов с СД [14-17]. По мнению многих исследователей, вне зависимости от типа, СД может рассматриваться как маркер тромботических процессов и тяжести прогноза [18, 19]. В связи со своим неблагоприятным влиянием на сосудистую стенку, атеросклеротический процесс и реологические свойства крови диабет рассматривается в Европейских рекомендациях по лечению и профилактике инсульта и как фактор риска его развития, и как заболевание, оказывающее существенное влияние на течение и прогноз [20, 21]. Наряду с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, атеросклеротическим поражением сосудов, возрастом и гендерной принадлежностью диабет вошел в использующуюся до настоящего времени шкалу CHA2DS2-VASс как фактор, определяющий вероятность эмболического инсульта и необходимость антикоагулянтной терапии [22]. В 2014 г. в действующих рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и ведению пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) СД впервые представлен в качестве важного фактора риска [23, 24]. В нашем исследовании по материалам Регистра ТЭЛА г. Томска (2003-2012 гг., 893 пациента) [25] наличие СД 2 было связано не только с риском развития легочной эмболии, но и оказывало серьезное влияние на прогноз. Так, выявлено, что наличие СД у пациентов с ТЭЛА в 5 раз повышает шансы на летальный исход: отношение шансов (ОШ) 5,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,24-22,938; р<0,001. При этом у женщин с СД вероятность летального исхода была выше, чем у мужчин. Есть основания полагать, что наличие СД 2 является одним из факторов, определяющих вероятность тромбоэмболии из правых камер сердца [26]. Рядом исследований показано более тяжелое течение различных инфекций у больных СД [27-30]. Это связано как с генерализованными нарушениями иммунологической реактивности, повышенной восприимчивостью к инфекциям определенных локализаций, так и с нарушением микроциркуляции, обусловливающим более медленный ответ на инфекцию, ухудшение заживления повреждений кожи и слизистых, нарушение их барьерной функции. Таким образом, СД следует рассматривать как нозологию, протекающую в условиях широкой коморбидности, причем с одной стороны сам диабет способствует развитию коморбидной патологии, а с другой - коморбидная патология оказывает серьезное влияние на его течение, тактику лечения и клинические исходы. Острые состояния, такие как инфаркт миокарда, воспалительные процессы, сердечная недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии различных локализаций, развивающиеся на фоне СД, обычно сопровождаются превышением рекомендуемых цифр гликемии. Развитие декомпенсации СД в таких ситуациях требует индивидуального подхода в подборе гипогликемической терапии и тщательного контроля уровня глюкозы крови [31, 32], поскольку выявлено наличие прямой связи между смертностью и уровнем гликемии при инфаркте миокарда и инсульте [33-35]. Ведется поиск оптимальных диапазонов гликемии, поддержание которых в блоках интенсивной терапии обеспечит наилучшие метаболические условия для благоприятного прогноза у лиц с СД. Доказана четкая связь контроля гликемии со снижением риска развития микро- и макрососудистых осложнений СД [36, 37]. Однако результаты ряда исследований показали, что само по себе введение инсулина не улучшает прогноз [38-40]. Так, в исследовании THIS [41] при сравнении строгого (целевой уровень гликемии <7,2 ммоль/л с инфузией инсулина) и традиционного (целевой уровень <11,1 ммоль/л с подкожным введением инсулина) контроля гликемии показано, что строгий контроль сопровождался несколько лучшими исходами инсульта, однако и случаи гипогликемии наблюдались исключительно в этой группе пациентов. В отношении инфаркта миокарда проведение интенсивной инсулинотерапии (целевая гликемия 4,4-6,1 ммоль/л) не показало клинических преимуществ перед стратегией традиционной инсулинотерапии (целевая гликемия 7,8-10,0 ммоль/л) и было связано с увеличением риска гипогликемии [42, 43]. Опасные жизнеугрожающие последствия гипогликемии на фоне интенсификации инсулинотерапии у пациентов с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями широко известны. Они представлены аритмогенными событиями и внезапной смертью, обусловленными удлинением интервала QT, желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков [44]. В ряде исследований показано, что многие эпизоды ночной гипогликемии протекают скрыто и регистрируются только при проведении длительного мониторирования гликемии [45-47]. Кроме того, снижение чувствительности к гипогликемии у пациентов с длительным стажем диабета может быть связано с автономной нейропатией, являющейся серьезным фактором риска внезапной смерти. Обобщение и систематизация полученных данных позволили прийти к выводу, что целью лечения СД следует считать возможно более полную компенсацию нарушений углеводного обмена, поскольку она сопровождается снижением частоты сосудистых осложнений. Однако при интенсивной терапии СД 2 существует угроза гипогликемических эпизодов и повышения частоты внезапной смерти от кардиальных осложнений. Безусловно, в клинической практике следует избегать как низкого, так и высокого уровня гликемии. Поэтому приоритетом при выборе лечения должны стать безопасность и эффективность без излишней интенсификации терапии [48]. Важным ориентиром в этой связи стали «Алгоритмы индивидуализированного выбора целей терапии СД» по гликированному гемоглобину (HbA1c), представленные в Рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, Международной диабетической федерации, Американской диабетической ассоциации, Американской ассоциации клинических эндокринологов и Российской ассоциации эндокринологов [1, 4, 49]. Согласно этим документам предлагается определять индивидуальные цели лечения в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Основными ориентирами в лечении пациентов с СД 2 являются: 1. Достижение адекватного метаболического контроля в отношении гликемии. 2. Предупреждение острых осложнений: гипогликемий и декомпенсации диабета. 3. Предупреждение поздних сосудистых осложнений. 4. Коррекция дислипидемии. Чтобы добиться этих целей, пациенту необходимо систематическое врачебное наблюдение. Однако достижение устойчивого целевого уровня гликемии обеспечивается не только регулярными посещениями эндокринолога и определением HbA1c. Значения HbA1c предполагают контроль среднего уровня гликемии, но не учитывают размаха и частоты ее колебаний, т.е. вариабельности гликемии. Появились первые данные проспективных исследований, свидетельствующих о самостоятельном значении параметров вариабельности гликемии в прогнозировании диабетической ретинопатии, нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений, в которых подчеркивается важность систематического динамического контроля уровня глюкозы крови. Убедительно показано, что длительное поддержание HbA1c<7,0% у пациентов с ишемической болезнью сердца и СД снижает частоту коронарных рестенозов и улучшает прогноз после чрескожного коронарного вмешательства, а гипергликемия, предшествующая инсульту, утяжеляет его течение и повышает процент летальных исходов. Причем контроль гипергликемии в течение относительно короткого времени, предшествующего инсульту, не снижает его риск и не улучшает прогноз [50, 51]. Неотъемлемым компонентом полноценной метаболической компенсации диабета является самоконтроль уровня глюкозы (СКГ), важность которого трудно переоценить. Его использование не только способствует более тщательному контролю гликемии, но и дает врачу необходимую объективную информацию об эффективности лечения. СКГ позволяет пациентам быть активными участниками лечебного процесса, формирует ответственность за его результаты, а также способствует более серьезному соблюдению рекомендаций и стимулирует к повышению уровня знаний о своем заболевании [52, 53]. Для самоконтроля уровня глюкозы крови предлагается применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. Их характеристики регламентированы соответствующим стандартом ISO. Однако более 40% протестированных G.Freckmann и соавт. систем для СКГ не соответствовали критериям минимальной точности действующего стандарта [54]. Актуальной в настоящее время версией стандарта ISO 15197:2013 установлены еще более жесткие, по сравнению с предыдущей версией (ISO 15197:2003), критерии минимальной точности для глюкометров: 95% и более результатов измерений глюкометра должны находиться в пределах ±0,83 ммоль/л от результатов, соответствующих процедуре измерения производителя, при концентрациях глюкозы менее 5,55 ммоль/л и в пределах ±15% при концентрациях глюкозы 5,55 ммоль/л и более [55]. Более строгие требования к приборам СКГ связаны с чрезвычайной важностью получаемой с их помощью информации для подбора и изменения сахароснижающей терапии, режима питания и физической нагрузки. Неверные результаты измерения могут привести к неправильным рекомендациям и лечению. Примером глюкометра, соответствующего требованиям действующего стандарта ISO15197:2013, может быть глюкометр для индивидуального применения Контур Плюс (Contour® Plus). Высокая точность прибора достигается за счет инновационной мультиимпульсной технологии, заключающейся в многократной оценке одного образца крови. В ходе сравнительного исследования, проведенного N.Dunne и соавт. с привлечением 5 систем контроля гликемии, было выявлено преимущество глюкометра Контур Плюс в том, что касается точности измерения и процента ошибок (по номограмме ошибок Паркс) [56, 57]. К достоинствам глюкометра Контур Плюс относится и возможность дополнительной настройки ряда параметров по желанию пациента, таких как индивидуальные показатели низких и высоких значений глюкозы крови, включение напоминания о наступлении времени измерения сахара крови, что обеспечивает персонифицированный подход и более комфортное использование прибора. Кроме того, в глюкометре Контур Плюс отсутствует необходимость ручного кодирования прибора, используется фермент флавинадениндинуклеотид-глюкозодегидрогеназа, обладающий устойчивостью к действию неглюкозных сахаров и кислорода, проводится автоматическая коррекция результата с учетом уровня гематокрита, технология «Второй шанс» дает возможность повторного нанесения крови на ту же тест-полоску в случае, когда первой порции крови было недостаточно. Глюкометр обладает памятью на 480 результатов и двумя режимами измерений - основным и расширенным, позволяющим рассчитывать средние цифры гликемии за 7, 14, 30 дней, предусмотрены отметки в измерениях о выполнении исследования до или после еды. До сих пор остается спорным вопрос о необходимой скорости снижения гликемии и целевых показателях уровня HbA1c у пациентов с СД 2, особенно при развитии метаболической декомпенсации на фоне острых заболеваний. Однако не вызывает сомнений, что наиболее полная коррекция нарушений углеводного обмена у таких больных формирует наилучший прогноз жизни и минимизирует вероятность осложнений. Регулярный мониторинг гликемии с помощью оценки уровней HbA1c, вариабельности гликемии, СКГ позволяет получить более полное представление об адекватности проводимой сахароснижающей терапии. При этом обнаруживаемый пациентом при СКГ выход за рамки рекомендуемого диапазона уровней глюкозы в отсутствие видимых причин является поводом для обращения к врачу и может помочь в диагностике триггеров дестабилизации, которыми помимо тяжелого течения самого диабета являются и присоединяющиеся заболевания, в том числе со стертой клинической картиной. Современный, точный и удобный в использовании глюкометр способен значительно улучшить восприятие пациентом с СД процесса самоконтроля гликемии и стимулировать к активному участию в процессе лечения, тщательному выполнению рекомендаций врача по терапии, составу диеты, коррекции образа жизни.

About the authors

O. Ya Vasiltseva

Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Research Institute of Cardiology

Email: vasiltseva@cardio-tomsk.ru
634012, Russian Federation, Tomsk, ul. Kievskaya, d. 111a

I. N Vorozhczova

Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

634050, Russian Federation, Tomsk, Moskovskii trakt, d. 2

References

Supplementary files