The biopsychosocial model of the patient stroke: the role of environmental factors in rehabilitation

Full Text

Любая наука и практика эволюционируют или умирают. Медицина не исключение. В свое время метод концентрации внимания врача не на страдании больного, а на вычленении болезни привел к развитию качественной диагностики и медицины в целом. Развитие медицины госпитального типа дало стандарты лечения, клинические рекомендации, протоколы и сделало медицину развитой технологией. Однако развитие и потребность в медицинской реабилитации поставили новые вопросы, и старые ответы для них не подходят. Почему два одинаковых с точки зрения возраста, пола, тяжести заболевания пациента восстанавливаются по-разному? Почему пациент, который физически может двигаться, лежит и ничего не хочет? Что делать с пациентом, который плачет или все время спорит и из-за этого не восстанавливается? Современные знания о психологии и психофизиологии, патологии, физиологии стресса и механизмах адаптации дают возможность понять, что: Личность - это совокупность генетических факторов и приобретенного опыта, и эти характеристики влияют на течение болезни. Личность приспосабливается к изменениям здоровья в соответствии с генетическим потенциалом и приобретенным опытом. Адаптация и дезадаптация - существенные факторы, влияющие на качество реабилитации. Реабилитация - совокупность психофизиологических процессов восстановления и адаптации. Стресс - сложная психофизиологическая реакция адаптации организма при физических и психологических угрозах, в том числе при развитии заболевания. Психоэмоциональные изменения являются реакцией нервной системы и всего организма в целом на изменения в состоянии здоровья. В развитие концепции реабилитации пациентов с разной патологией Всемирной организацией здравоохранения был провозглашен биопсихосоциальный подход [1] как один из самых главных принципов современной реабилитации. Реабилитация представляет собой сложный процесс, требующий решения целого ряда проблем и трудностей пациента в отношении функционирования. Постановка вопроса функционирования больного обозначает проблему умения понимать и работать как с персональными факторами пациента (пол, возраст, профессия, семья, индивидуальный опыт), так и с окружающими факторами (семья, близкие люди, работа, хобби, домашняя обстановка). Участие в составе реабилитационной бригады специалистов с разным базовым образованием (терапевтическим или хирургическим медицинским, педагогическим, психологическим, эрготерапевтическим, сестринским) позволяет реализовать биопсихосоциальную модель на практике. Следует отметить, что работа в области реабилитации без сформированной реабилитационной мультидисциплинарной команды невозможна. Если команда состоят только из врача и инструктора лечебной физкультуры (ЛФК), то будут упущены из внимания такие важные особенности функционирования, как стресс, эмоционально-аффективные расстройства, индивидуальные черты пациента, его убеждения и установки. Если же реабилитация построена на биопсихосоциальной модели, то это дает ряд преимуществ как для специалиста, так и для пациента (табл. 1). Биопсихосоциальный подход - это: Понимание того, что лечат человека, а не болезнь. Понимание того, что человек - это не только тело, но и психика. Понимание того, что человек - это личность с индивидуальным опытом и реакциями. Понимание того, что время, потраченное на работу с мотивацией, психоэмоциональными реакциями пациента, даст экономию времени и большую эффективность. Размышления о том, что к человеку надо отнестись так, как бы вы хотели, чтобы отнеслись к вам… С позиции физической и реабилитационной медицины инсульт является «хорошей» моделью для демонстрации работы биопсихосоциальной модели заболеваний. Это связано, с одной стороны, с развитием после инсульта депрессии и когнитивных нарушений, с другой - с выраженной инвалидизацией и ограничениями жизнедеятельности, приводящими к изменению жизни больного и его родственников. Инсульт - это событие, которое в корне меняет жизнь больного и требует модификации среды окружения по многим позициям: от изменения отношения родственников до внесения модификаций в предметы, которыми повседневно пользуется пациент. Одновременно с этим пациенту нужна помощь в физической и психологической адаптации к жизни с нарушениями, и эта адаптация сводится не к смирению с невозможностями, а к поиску альтернативных возможностей жить, учиться, работать, развлекаться и т.п. Такой подход невозможен в рамках медицинской модели, не учитывающей влияние на лечение и восстановление пациента таких факторов, как личность и окружение. Между тем даже наш личный жизненный опыт имеет яркие примеры влияния на нас эмоционального состояния, стресса, а также людей и физических условий, которые нас окружают. Безусловно, пациент, перенесший неврологическое заболевание, будет еще более зависим от этих факторов. Биопсихосоциальная модель дает больше возможностей и требует более активного понимания психологических потребностей пациента и умения расшифровывать и корректировать его эмоциональное состояние. Этот подход подразумевает вовлечение в процесс лечения и реабилитации разных специалистов, включающихся в обсуждение разных сторон здоровья и поведения пациента. Такое обсуждение дает больше информации и перераспределяет нагрузку с одного лечащего врача на всех специалистов, и она в итоге снижается. Здоровье - это совокупность физических и психических факторов, способствующая качественной адаптации к окружающей среде [1-3]. «Физически отремонтированный» пациент не будет здоровым при наличии невроза, стресса или когнитивного дефицита. Наличие невроза, стресса или когнитивного дефицита не даст возможности определить истинную тяжесть нарушений у пациента. Исследования и практика показывают, что у пациентов с разными заболеваниями имеются общие психоэмоциональные характеристики, и эти характерные общие черты связаны с основным заболеванием. Частично это обусловлено тем, что особенности психики пациента, тип его реакций на стресс, события в его жизни, тип приспособительных реакций приводят к развитию связанных соматических проявлений. Например, люди с активной, конфликтной реакцией на жизненные события, с привычкой винить внешние источники в своих проблемах склонны к гипертонической болезни и острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК). Люди, переживающие неприятности скрытно, имеющие тенденцию утаивать эмоции, обвинять себя, оказываются более склонны к инфарктам миокарда. Вместе с тем, личность пациента претерпевает изменения под влиянием болезни. Она приспосабливается к новому состоянию посредством механизмов адаптации, и это приводит к изменениям в психоэмоциональном состоянии, порой доходящим до состояния патологии. «Адаптация есть приспособительный процесс, активно изменяющий личность» [4]. Любое заболевание, приводящее к ограничению двигательной активности или угрожающее жизни, вызывает необходимость приспособить психику к новым условиям. Лишь единицы людей с уникальными способностями к адаптации могут эффективно адаптироваться без сторонней помощи. Биопсихосоциальная модель учитывает и то, что психика человека - это психика социального существа, она формируется с установками на взаимодействие с другими людьми. Социальная поддержка родственников и тем более специалистов повышает возможности адаптации человека, перенесшего заболевание. Пациент, которому врач показывает сочувствие, будет выздоравливать быстрей, за счет ощущения своей социальной включенности. Пациент после инсульта имеет определенные психоэмоциональные особенности. Даже при отсутствии выраженных когнитивных нарушений перенесший инсульт часто бывает тревожен, жалуется на боли или боится болей, боится упасть или уронить предметы из рук, боится головокружений, депрессивно-раздражителен и (или) слезлив, быстро истощается психически, занижает свои возможности, сравнивает себя нынешнего с собой молодым и (или) здоровым, требователен и критикует медицинский персонал. Подключение психолого-педагогической поддержки к лечению и реабилитации такого пациента снизит стресс и улучшит его эмоциональное состояние. Это положительно скажется и на качестве лечения, и на числе конфликтов между персоналом и больными. В качестве инструмента для внедрения биопсихосоциальной медицины предлагается использовать Международную классификацию функционирования (МКФ) [1-3]. МКФ рассматривает здоровье и функционирование пациента с позиции как использования функции, так и других категорий МКФ. Во многом реабилитация при инсульте может быть направлена на компенсацию и адаптацию к дефектам. Не во всех случаях удается восстановить функцию. Ограничение активности и участия может быть связано как с нарушением функции, так и влиянием обстоятельств и особенностей пациента. Таким образом, мышление специалиста-реабилитолога является проблемно-ориентированным. Выявленная проблема пациента может выступать одновременно в качестве цели или задачи реабилитации. С другой стороны, выделение в мышлении реабилитолога понятий структуры, функции, активности и участия и факторов среды способствует комплексному мышлению специалиста [2, 3]. Существует исследование, доказывающее, что использование МКФ может привести к более целостной и всеобъемлющей оценке пациентов. Это было обнаружено, когда применили функциональную модель вместо традиционной, исключительно диагноз-ориентированной модели. Функциональная модель была использована для оценки пациентов с рассеянным склерозом; оценки были более полными и было обнаружено больше элементов, требующих вмешательства [5]. Студенты, обучающиеся физической терапии, знакомые с МКФ, при ведении детей с нарушениями развития продемонстрировали большую осведомленность о влиянии контекстуальных факторов и лучшее понимание участия и социального взаимодействия [6]. А когда студенты-медики воспользовались МКФ в контексте первичной медицинской помощи, это увеличило трансформационное обучение и способствовало взаимозависимости и вкладу в укрепление системы здравоохранения [7]. Авторы статьи занимаются преподаванием курса медицинской реабилитации, куда в качестве базовой темы включено освоение принципов МКФ и реабилитационного диагноза. Занятия проходят по отдельности в группах по специальности: врачи, логопеды, психологи, методисты ЛФК и др. На занятиях слушателей просят составить реабилитационный диагноз. Оценка проделанной работы демонстрирует, что каждый специалист оценивает только то, что относится к его специальности, и игнорирует показатели других участников мультидисциплинарной команды. Так, врачи отмечают в основном домены нарушенных структур и функций и забывают о факторах среды и активности и участии, хотя реализация биопсихосоциальной модели медицины осуществляется именно за счет оценки активности, участия и понимания роли факторов среды. Таким образом, невозможна работа с реабилитационным диагнозом, если в составе мультидисциплинарной бригады нет психолога и эрготерапевта. Обучение МКФ сводится во многом к освоению способов разделения и дифференциального диагноза между активностью, участием, функцией и структурами, а также умением работать с факторами среды. МКФ - это многоплановый инструмент для клинической работы. Так, МКФ помогает увидеть наиболее типичные проявления и ограничения, возникающие при заболеваниях. На сайте [8] приведены списки доменов, которые наиболее часто встречаются при различных заболеваниях. При инсульте подборка доменов для острого периода составляет 130 элементов. В данный список/перечень включены те нарушения и ограничения, которые, по данным клинических реабилитационных исследований, встречаются более чем у 1/2 больных. Важным аспектом является перевод названия доменов с языка МКФ на язык специалистов. В табл. 2 приведены основные домены при инсульте с переводом на привычный для нас язык. Перечень наиболее распространенных проблем пациента с инсультом позволяет реабилитологам не упускать из внимания важные аспекты функционирования, которым не уделялось внимание в устаревшей медицинской модели пациента. Корректное использование МКФ позволит освоить специалистам биопсихосоциальную модель заболевания и сократить время и ресурсы на работу с пациентом.

About the authors

A. A Shmonin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; V.A.Almazov Northwestern federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation; Clinical hospital №26

Email: langendorff@gmail.com
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

M. N Maltseva

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; ; Clinical hospital №26

Email: nimmaria@mail.ru
196247, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2

E. V Melnikova

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; ; Clinical hospital №26

Email: melnikovae2002@mail.ru
196247, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2

G. E Ivanova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: reabilivanova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files