Medication support of the rehabilitation process in acute cerebral circulatory disorders

Full Text

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - одна из серьезнейших причин инвалидизации и смертности. Инсульт занимает 2-е место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Инвалидизация после перенесенного инсульта высока и достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая 1-е место среди всех причин первичной инвалидизации, только 20% выживших в состоянии вернуться к работе [7, 8, 24]. Международный опыт показывает, что успех в профилактике, лечении и восстановлении пациентов после перенесенного инсульта возможен при системном подходе с использованием координированного комплекса мер, основными из которых являются внедрение эффективных профилактических программ и совершенствование системы медицинской помощи при инсульте. Важнейшей частью медицинской помощи при нарушениях мозгового кровообращения является реабилитация [7, 9, 24]. Целью реабилитации является восстановление самостоятельности и трудоспособности, повышение качества жизни больного, а также, насколько это возможно, уменьшение ограничений его активности, повышение резервов участия в актуальной жизни, способствование благоприятному воздействию окружающей среды и нейтрализация факторов риска [7, 24]. Лечение ОНМК предусматривает применение целого комплекса медицинских методов, в том числе и медикаментозной поддержки, на всех этапах реабилитационного процесса, начиная с острейшего периода заболевания, когда во многом определяется реабилитационный потенциал пациента. Учитывая интегральный характер реабилитационного процесса, его мультидисциплинарный характер, медикаментозная поддержка реабилитации включает в себя позиции базисной терапии, специфического лечения, вторичной профилактики, лечения осложнений инсульта в остром периоде и коррекцию постинсультных состояний. Хотя медикаментозная составляющая является одной из важнейших частей реабилитационного процесса, она не может обеспечить полного успеха в восстановлении структуры, функции, активности и участия без физических методов лечения, мер педагогического, профессионального и социального характера. Хочется также напомнить, что медикаментозная терапия, применение разных препаратов с точки зрения Международной классификации функционирования (МКФ) является проявлением воздействия внешней среды. Таким образом, медикаменты являются факторами внешней среды, и задача врача-реабилитолога - обеспечить, чтобы эти факторы поддерживали реабилитационный процесс [9]. В МКФ фармакотерапия зашифрована в доменах второго уровня - «e110. Продукты или вещества для персонального потребления» и домене третьего уровня - «е1101. Лекарственные вещества». Оценка роли лекарств, как и всех факторов среды, осуществляется по шкале от -4 до +4 баллов. То есть оценка «-4» свидетельствует о негативном влиянии медикаментозной терапии на функционирование пациента. Оценка «0» баллов показывает отсутствие влияния препаратов на ход реабилитационного процесса, а оценка «+4» говорит о том, что препараты являются пособниками реабилитационного процесса. С позиций реабилитации лекарства могут оказывать разное влияние. Так, например, варфарин при правильном использовании может значимо снижать риски инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, но при передозировке или нерегулярном приеме - вызвать жизнеугрожающие состояния. В случае, если оценка находится в категории «-» или «0», реабилитационная команда вносит данный домен в реабилитационный диагноз. Характер реабилитационных интервенций может быть направлен не только на индивидуализированный подбор лекарств по инструкции или рекомендациям, но и работу с пациентом и его родственниками [9]. Способы повышения приверженности терапии в процессе реабилитации: Информирование пациента о назначаемой терапии, как о плейотропных эффектах, так и о нежелательных явлениях. Упрощение или модификация схемы терапии. Выработка навыка и привычки приема лекарств. Использование дневников и специальных программ для компьютера или смартфона. Поиск мотивации для приема терапии. Таким образом, в реабилитации с доменом «е1101. Лекарственные вещества» может работать не только врач, но и психолог или эрготерапевт. Терапия инсульта Эффективная базисная терапия инсульта, направленная на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания, купирования нарушений центральной гемодинамики с мониторированием и коррекцией уровня оксигенации, артериального давления (АД), сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, является основой для формирования реабилитационного потенциала пациента. Медикаментозные вмешательства базисной терапии включают в себя коррекцию гемодинамики (с обязательным учетом действующих рекомендаций по ведению пациентов с ОНМК). Для коррекции артериальной гипертензии могут использоваться гипотензивные средства (лабеталол или никардипин). При диастолической гипертензии более 140 мм рт. ст. возможно осторожное внутривенное применение нитропруссида натрия (противопоказание - внутричерепная гипертензия). При системной артериальной гипотензии могут назначаться вазопрессоры. Выбор препарата индивидуален, но в любом случае такой терапии требуется постоянный контроль АД и электрокардиографии [7, 20]. Важно обеспечить нормальный баланс жидкости и электролитов. Это достигается коррекцией гиповолемии с учетом суточной потребности жидкости в форме инфузии или энтерально. Коррекция нарушений сердечного ритма, влияющих на ударный объем и снижающих толерантность к инфузионной терапии, проводится на основании соответствующих клинических рекомендаций. Коррекция уровня глюкозы крови при гипогликемии проводится внутривенным введением 40% раствора глюкозы 20-40 мл, при необходимости инфузией 5% раствора глюкозы под контролем гликемии. Гипергликемия выше 11 ммоль/л корригируется внутримышечными инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме 4-6 ЕД через 4-6 раз в сутки до достижения нормогликемии. Больным с инсулинозависимым сахарным диабетом, получавшим пролонгированные формы инсулина, таковые заменяют на простой инсулин. При гипертермии более 38°C назначают антипиретики (парацетамол) в дополнение к физическим методам снижения температуры. Специфическая терапия, как и базисная, во многом определяет реабилитационный потенциал пациента, переносящего ОНМК. К специфической терапии ишемического инсульта (ИИ) относится реперфузионная терапия - с использованием тромболитических средств (в настоящее время для церебрального тромболизиса применяется рекомбинантный тканевой активатор плазминогена - альтеплаза), а также антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота - АСК в дозе 325 мг в течение 24-48 ч от начала инсульта) [7, 16, 20, 28]. Специфической медикаментозной терапии геморрагического инсульта в настоящее время не разработано. В острейшем и остром периоде ОНМК возможно развитие отека мозга, для борьбы с которым применяются гиперосмолярные препараты (при соблюдении определенных условий: не допускать гиповолемии, не использовать при гиперосмолярности или гипотензии, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности). Гиперосмолярные препараты - маннитол (маннит), раствор натрия хлорида 3- 10%, 10% глицерин [7, 20]. Седативные средства в острейшем периоде заболевания могут быть необходимы для обеспечения реанимационного ведения пациента, в том числе для обеспечения эффективной респираторной поддержки. Современные требования к седативным средствам: должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Возможные комбинации седативных препаратов: мидазолам (дормикум) или диазепам (реланиум) + кетамин (кеталар, кетамина гидрохлорид), дроперидол + кетамин (кеталар, кетамина гидрохлорид), барбитураты (тиопентал натрия или гексенал) + кетамин (кеталар, кетамина гидрохлорид), тримеперидин (промедол) + мидазолам (дормикум), пропофол (диприван) + фентанил. Сложным вопросом является фармакологическая регуляция мозгового кровотока, с целью снижения потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения - барбитураты, пропофол (диприван), «терапия отчаяния» - барбитуровая кома [7, 20]. Медикаментозная терапия и профилактика осложнений инсульта исключительно важны, поскольку подобные осложнения опасны для жизни пациента и могут перечеркнуть все реабилитационные усилия. Профилактика осложнений инсульта должна быть начата максимально рано, она включает в себя широкий спектр немедикаментозных методов, что же касается медикаментозной поддержки - это лечение возникших пневмонии или инфекции мочевыводящих путей (антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью возбудителя), профилактика тромбоэмболических осложнений, прежде всего тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен нижних конечностей (применение низких доз гепарина или низкомолекулярных гепаринов), коррекция психомоторного возбуждения (седативные и антипсихотические средства), стандартная противосудорожная терапия пациентам с активной эпилепсией, перенесшим инсульт, пациентам в коме, у которых мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) выявляет эпилептиформную активность, пациентам с инсультом, у которых произошли повторные приступы (цель терапии - не прекращение судорожных приступов, а полное подавление эпилептиформной активности на ЭЭГ). В профилактических целях (до развития осложнений) антибактериальные препараты и антиконвульсанты не используются [7, 20]. Место нейропротекции В реабилитационном процессе большая роль может принадлежать нейроцитопротекции. Нейроцитопротекция - любая стратегия (или комбинация стратегий), препятствующая или замедляющая повреждение ткани мозга, способствующая морфологическому, метаболическому и функциональному восстановлению нейронов и их окружения. Разумеется, из всех нейропротективных стратегий медикаментозные подходы являются наиболее разработанными. Основные направления нейропротекции связаны с восстановлением клеток ишемической полутени и стимуляцией репаративных процессов. Недавно опубликованы результаты исследований, в которых ряд фармакологических средств продемонстрировал обнадеживающие результаты в отношении восстановления движения в верхней конечности, восстановления когнитивных функций. Работа по изучению эффектов нейропротекторов при ОНМК продолжается. Есть серьезные основания полагать, что именно реабилитационный подход позволит этому направлению получить результаты высокого класса и уровня доказательности в клинических исследованиях препаратов [41]. При ОНМК в качестве нейроцитопротекторов могут рассматриваться магния сульфат (блокатор возбуждающих аминокислот, блокатор кальциевых каналов), тиоктовая (a-липоевая) кислота (выполняет функции кофермента в митохондриях, в патологических условиях имеет свойство «ловушки» свободных радикалов), глицин (аминокислота, центральный нейромедиатор тормозного типа), Семакс (синтетический аналог фрагмента адренокортикотропного гормона, регуляторный пептид), церебролизин (комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, часть из которых обладает структурным и функциональным сходством с нейротрофическими факторами), Кортексин (комплекс полипептидов и нейромедиаторов, выделенных из головного мозга скота), цитиколин (донатор холина для синтеза ацетилхолина, незаменимый метаболит для синтеза мембранных фосфолипидов), Актовегин (высокоочищенный гемодиализат крови телят - активирует ферменты окислительного фосфорелирования, ускоряет распад продуктов анаэробного гликолиза, способствует утилизации глюкозы), холина альфосцерат (участие в синтезе ацетилхолина, положительное действие на нейротрансмиссию, синтез мембранного фосфолипида), мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат - ингибитор свободнорадикальных процессов и мембранопротектор), цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота) - препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в состав препарата компонентов (янтарная кислота, рибофлавин, никотинамид, инозин) [3-6, 10-15, 17-19, 22, 23, 25, 26, 29, 30, 33-37]. В настоящий момент рассматривается новое направление для использования нейропротекторов - стимуляция нейропластичности. Предполагается, что если комбинировать нейропротективную и физическую терапию, то можно обеспечить оптимальный эффект. В качестве средств стимуляции нейропластичности при очаговом поражении головного мозга следует рассматривать амантадины (препараты, стимулирующие выброс дофамина в синаптической щели), леводопу (предшественники дофамина), пирибедил (агонисты дофаминовых рецепторов), флувоксамин и эсциталопрам (агонисты Sigma-1-рецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), Церебролизин, Цитиколин, Актовегин, Семакс и Селанк [2-6, 10-15, 22, 23, 26, 33, 37]. Методология использования препаратов для стимуляции нейропластичности в настоящий момент разрабатывается. Лекарственные средства проходят стадию клинических исследований. Данное направление рассматривается как одно из перспективных в реабилитации. Не рекомендованы к применению в острейшем и остром периоде ИИ препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания. Использование таких препаратов потенциально снижает реабилитационный потенциал и ухудшает прогноз. К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, винпоцетин, эуфиллин, пентоксифиллин, ницерголин). Вторичная профилактика Трудно переоценить значение эффективной вторичной профилактики в реабилитационном процессе. Любые усилия по восстановлению пациента могут оказаться напрасными при ее отсутствии. У пациентов, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25-30%. Основные направления вторичной профилактики ИИ включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификация образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства, статины) и хирургические методы лечения [20, 31, 32, 38-40]. В антигипертензивной терапии могут быть использованы разные классы антигипертензивных средств с учетом индивидуальных особенностей; рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора ангиотензипревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II (эпросартан) [7, 20, 31]. При некардиоэмболическом инсульте (атеротромботическом, лакунарном и инсульте с неясной причиной) рекомендуются антитромбоцитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте - непрямые антикоагулянты (класс I, уровень A). Если при кардиоэмболическом инсульте невозможен или противопоказан прием непрямых антикоагулянтов, то рекомендуются антитромбоцитарные средства. К антитромбоцитарным средствам профилактики ИИ относятся: АСК (от 75 до 325 мг/сут); клопидогрел (75 мг/сут); комбинация клопидогрела с АСК [показана пациенту, который перенес не только ТИА или ИИ, но и стентирование коронарных артерий, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без образования зубца Q) или имеет нестабильную стенокардию в течение не менее 9 мес]; дипиридамол (200 мг замедленного высвобождения, назначается 2 раза в сутки). Непрямые антикоагулянты рекомендуются больным с фибрилляцией предсердий, искусственным клапаном сердца или другой причиной кардиоэмболического ИИ: варфарин (назначается по 2,5-10 мг/сут с достижением и постоянным поддержанием международного нормализованного отношения - МНО на уровне 2-3, используется при разных причинах кардиоэмболического инсульта; требуется постоянный лабораторный контроль МНО); дабигатран (110 или 150 мг/сут в 2 приема); ривароксабан (20 или 15 мг при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин 1 раз в сутки); апиксабан (5 или 2,5 мг 2 раза в сутки). Новые пероральные антикоагулянты не требуют рутинного контроля МНО [1, 20, 21, 27, 28]. Среди групп препаратов, нормализующих липидный спектр крови, доказанной эффективностью для профилактики ИИ обладают статины. Статины рекомендуются больным, перенесшим некардиоэмболический ИИ или ТИА, имеющим признаки церебрального атеросклероза [7, 20]. При гипергомоцистеинемии используют поливитамины (ежедневное применение 2,5 мг фолиевой кислоты, 50 мг витамина В6 и 1 мг витамина B12) [7, 20]. Существенные препятствия для реабилитации пациентов с ОНМК может создать низкий эмоциональный фон или развившийся депрессивный эпизод. В лечении постинсультной депрессии наиболее часто применяют ингибиторы обратного захвата серотонина. Успех применения антидепрессантов обусловлен в том числе и повышением уровня приверженности терапии [7, 20]. Важным аспектом реабилитации является профилактика и лечение постинсультной деменции, медикаментозные подходы связаны с использованием разных препаратов: Актовегин, Церебролизин, Цитиколин, холина альфосцерат - при начальных проявлениях или для профилактики; акатинола мемантин, донепизил, ривастигмин, ипидакрин - при более очевидных когнитивных нарушениях. Одной из распространенных проблем функционирования после инсульта является повышенный пирамидный мышечный тонус в паретичных конечностях. Длительное игнорирование данной проблемы может привести к тяжелому гипертонусу и контрактуре. Проблема может быть выявлена уже на I этапе реабилитации, в полной сфере данные трудности разворачиваются на II и III этапах. При нетяжелых нарушениях тонуса могут быть использованы миорелаксанты центрального действия тизанидин (вызывает стимуляцию пресинаптических a2-рецепторов, за счет чего высвобождаются возбуждающие аминокислоты, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D- аспартату), толперизон (механизм действия полностью не выяснен), флупертин (активирует связанные с G-белком нейрональные К+-каналы внутреннего выпрямления, вызывая гиперполяризацию) и баклофен (стимулирует ГАМКБ-рецепторы). При умеренной и тяжелой спастичности используют ботулинотерапию. Инъекции ботулотоксина проводятся только в пораженные мышцы. Эффективность данной манипуляции сохраняется от 1 до нескольких месяцев. Ботулинотерапия имеет высокий уровень безопасности и позволяет эффективно бороться с проблемой спастичности. Механизм действия данной реабилитационной технологии связан не только с блокадой механизма мышечного сокращения, но и с уменьшением афферентации. Это позволяет не только корректировать мышечный тонус, но и уменьшать болевые ощущения в пораженной конечности [7, 20]. Боль является одним из значимых факторов, которые могут серьезно ограничивать жизнедеятельность. При наличии боли она становится одной из основных задач для начального этапа реабилитации. Боль является физиологическим маркером повреждения и/или какого-либо дискомфорта. Боль нуждается в коррекции, когда ее слишком много либо если она носит патологический характер. Так, выделяют острую и хроническую боль. При острой боли в реабилитации применяют нестероидные противовоспалительные препараты, флупертин, а при сильных болях могут быть использованы наркотические анальгетики. Также при острой боли могут быть использованы местные анестетики. Применяют местные анестетики в качестве лечебных блокад (внутримышечных или параневральных) либо в качестве трансдермальных транспортных систем - пластырей. Данные методы весьма эффективны, поскольку позволяют делать локальные целенаправленные вмешательства. Часто у пациентов к инвалидизации приводит хронический болевой синдром, который всегда является патологическим и связан с вовлечением в патогенез центральных механизмов боли, что часто ведет к отрыву боли от источника повреждения и раздражения ноцицепторов. Для лечения хронической боли используют трициклические антидепрессанты (амитриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина (серотонина - сертралин и циталопрамы, серотонина и норадреналина - дулоксетин, тройного действия - Венлафаксин и др.). Данные препараты позволяют подействовать на центральные механизмы хронической боли, их эффекты в большинстве случаев не связаны с действием на депрессию. То есть противоболевой эффект является самостоятельным механизмом действия данной группы препаратов. Использование наркотических анальгетиков главным образом целесообразно при болевом синдроме, связанном с онкологическим заболеванием. При нейропатическом болевом синдроме используются препараты из группы антиконвульсантов, так, применяются карбомазепин, габапентин и прегабалин. Данные препараты имеют солидную доказательную базу и эффективны при наличии боли, связанной с повреждением нервных структур, однако обычно малоэффективны при ноцицептивных болевых синдромах. Хотя они также рассматриваются в качестве средств для лечения хронического болевого синдрома. Медикаментозная поддержка реабилитационного процесса является одной из базовых задач любой реабилитации. Без препаратов невозможно проведение эффективной реабилитации, но, с этой позиции, для повышения эффективности реабилитационного процесса привлекаются все участники мультидисциплинарной реабилитационной команды, которые призваны решить вопросы не только выбора препарата, но и обеспечения комплаентности и приверженности на длительном промежутке времени, когда реабилитация в стационаре завершится. Реабилитация наполняет понятие медикаментозной поддержки более высоким смыслом и открывает новые возможности для эффективности и безопасности лекарственных препаратов, акцентируя внимание на особенностях функционирования пациента в его окружающей среде.

About the authors

G. E Ivanova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E. V Melnikova

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Clinical hospital №26

Email: melnikovae2002@mail.ru
196247, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2

A. A Shmonin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Clinical hospital №26; V.A.Almazov Northwestern federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: langendorff@gmail.com
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

N. A Shamalov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

L. V Stakhovskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

K. S Meshkova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files