Urinary dysfunction in patients with cervical spinal cord injury

Full Text

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) отдела характеризуется выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, а также расстройствами функции тазовых органов, среди которых особое место занимает нейрогенная дисфункция мочеиспускания (НДМ) [1]. Она встречается в 90% случаев повреждения цервикального отдела спинного мозга. Нарушения мочеиспускания различны по своему клиническому течению, последствиям и влиянию на восстановительное лечение на всех этапах реабилитации. В основе патогенеза развития нарушений мочеиспускания при ПСМТ отдела лежит нарушение коммуникационного взаимодействия спинальных и вышележащих центров микции. Распространенность ПСМТ в европейских странах в среднем составляет 17,2 человека на 1 млн населения. Тенденцией последних десятилетий является увеличение доли случаев ПСМТ с повреждением шейного уровня позвоночника и спинного мозга. В США этот показатель вырос с 50,7 до 55,7% [2], в Финляндии - с 48 до 57% [3]. Также отмечены увеличение количества неполных повреждений спинного мозга при травме цервикального отдела позвоночника и снижение смертности в течение первого года жизни после ПСМТ [4]. В Российской Федерации цервикальная миелопатия составляет от 40 до 60% всех случаев ПСМТ [5]. Учитывая медицинскую и социальную значимость расстройств мочеиспускания для пациентов с ПСМТ, а также тенденцию увеличения доли повреждений шейного отдела спинного мозга, нами были изучены особенности НДМ при цервикальной посттравматической миелопатии в учреждении III этапа реабилитации. Материалы и методы В условиях реабилитационного центра для инвалидов «Преодоление» (учреждение III этапа реабилитации при ПСМТ) с 2007 г. на регулярной основе мы наблюдаем 112 инвалидов с последствиями шейной ПСМТ. Под регулярностью наблюдения мы подразумеваем комплексное урологическое обследование не реже 1 раза в 1-2 года с общей длительностью наблюдения от 3 до 7 лет. Среди 112 пациентов преобладали мужчины - 85 (75,9%) случаев. Возраст наблюдаемых составил от 16 до 63 лет (24,6±5,8 года). Повреждение спинного мозга на уровне С2-С4-сегментов диагностировано у 18 (16,1%) больных; на уровне С5-С8-сегментов - у 94 (83,9%) пациентов. Давность получения ПСМТ на период включения в группу наблюдения в среднем составила 21,3±11,4 мес. Неполное повреждение спинного мозга было диагностировано в 48,2% наблюдений, а полное повреждение - в 51,8%. Регулярное комплексное урологическое обследование включало: физикальный осмотр с определением рефлексов и чувствительности, кожных дерматомов промежности и выяснения жалоб, лабораторную диагностику, оценку дневников мочеиспускания или катетеризации за 2-3 сут (при сохранении самостоятельного мочеиспускания или выполнении периодической катетеризации), комплексное уродинамическое обследование, ультрасонографию мочевыделительной системы с мониторингом остаточной мочи. Установить форму НДМ позволяет комплексное уродинамическое обследование, при котором выполнялись: цистоманометрия наполнения, цистоманометрия опорожнения, профилометрия уретры, электромиография мышц промежности. В случае необходимости обследование дополнялось рентгенографическими исследованиями или магнитно-резонансной томографией забрюшинного пространства. Комплексное урологическое обследование пациентов с ПСМТ определено конкретными клиническими задачами: подтверждением или исключением функциональных расстройств мочеиспускания; определением формы нейрогенной дисфункции мочеиспускания; уточнением степени компенсации мочевыделительной системы; выявлением вторичных осложнений со стороны верхних и нижних мочевыводящих путей. Оценка компенсации НДМ осуществлялась на основании классификации, предложенной О.А.Пельмуттер [6]. По этой классификации выделяют 4 степени компенсации НДМ, основываясь на сохранении произвольного контроля, наличии ургентности и инконтиненции, функциональной емкости мочевого пузыря (МП) и объеме остаточной мочи. Для оценки качества жизни применялся универсальный опросник I-QOL. Результаты и обсуждение Для первых месяцев течения ПСМТ характерна клиническая картина нарушения эвакуаторной функции МП до арефлексии с грубыми расстройствами его афферентации. Считается, что полностью явления спинального шока купируются к 3-4-му месяцу после травмы спинного мозга, но у 19 (16,9%) пациентов мы наблюдали сохранение указанных расстройств мочеиспускания и через 6 мес и более - после получения ПСМТ. Устойчивая клиническая форма НДМ в первый год после ПСМТ сформировалась в 83 (74,1%) случаях. В остальных случаях при дальнейшем наблюдении клиническая картина нарушений мочеиспускания претерпела изменения. Проявления НДМ при цервикальной миелопатии достаточно разнообразны, что объясняется различиями степени и глубины повреждения проводящих структур спинного мозга и наличием вторичных, рубцовых и иных повреждений [7]. Для полного повреждения проводящих путей спинного мозга характерно формирование спинального пузырного автоматизма. Это объясняется сохранностью спинальных центров мочеиспускания. Неполное повреждение чаще сопровождается явлениями детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД). ДСД - это нарушение чередования фаз расслабления и сокращения детрузора и сфинктеров вследствие потери регулирующего влияния понтийного центра мочеиспускания. Выраженность клинических проявлений ДСД может быть разной, при ней встречаются как сочетание ургентного недержания мочи с наличием ее остатка в МП, так и хроническая задержка мочи и невозможность мочиться самостоятельно. Обнаружение нарушений функции опорожнения МП и их компенсация являются важной тактической задачей урологической реабилитации всего восстановительного периода ПСМТ. Отсутствие клинических проявлений нарушения эвакуаторной функции МП требует регулярного объективного подтверждения, в том числе и при госпитализации. Из 112 пациентов, включенных в исследование, у 8 (7,1%) было сохранено произвольное мочеиспускание. В 3 (2,7%) случаях был диагностирован сморщенный мочевой пузырь. Пузырный автоматизм был установлен у 55 (49,2%) инвалидов. В 46 (41,2%) случаях нарушения функции мочевого пузыря рассматривались как ДСД. Эта группа больных с расстройствами мочеиспускания была неоднородна. У 11 (9,9%) пациентов отсутствовало самостоятельное мочеиспускание или подтекание мочи по уретре. В 35 (31,2%) случаях констатировалось нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря с сохранением мочеотделения и наличием остаточной мочи. Инициация произвольного акта мочеиспускания начинается после возникновения соответствующих ощущений чувства позыва к мочеиспусканию и наполнения МП. В первые месяцы после полного нарушения проводимости спинного мозга (58 пациентов) афферентация МП нарушается практически в 100% случаев, после частичного нарушения проводимости (54 больных) в 66,7%. Однако даже при полном нарушении проводимости спинного мозга частичное восстановление чувствительности отмечено у 43,1% пациентов. В 64,0% случаев развился эквивалент позыва к мочеиспусканию или ощущению наполнения МП в виде набора разных неспецифических вегетативных реакций. Основными задачами уролога на III этапе реабилитации пациентов с ПСМТ становятся: раннее выявление и профилактика осложнений со стороны почек и мочевыводящих путей; коррекция избыточного детрузорного давления; обеспечение адекватного оттока мочи; улучшение качества жизни. К грозным осложнениям ПСМТ шейного уровня относится автономная дизрефлексия. Она характерна для пациентов с тетраплегией и полным поперечным повреждением спинного мозга. Наше наблюдение за 24 больными с автономной дизрефлексией установило, что в 70,8% случаях ее пусковым фактором явились: острая задержка мочи, манифестация уроинфекции, манипуляции на нижних мочевых путях, постоянный уретральный катетер. Функциональные нарушения мочеиспускания при ПСМТ несут угрозу развития вторичных анатомо- функциональных изменений со стороны мочевыделительной системы. К таким изменениям относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы МП, ретенционные изменения со стороны верхних мочевых путей. Эти осложнения выявлены нами у 27,7% пациентов. Отдельно можно выделить осложнения, связанные с ятрогенными повреждениями или погрешностями ухода (15,2%). К ним относятся: деструкция уретры при длительном дренировании мочевыми дренажами, фистулы, возникающие в результате ее повреждения, и уретральные стриктуры, микроцистис. Камни МП или конкременты почек встречались в 36 (32,1%) случаях. В структуре конкрементов преобладали трипельфосфаты (75,0%). Четко прослеживается взаимосвязь камнеобразования с нарушением эвакуаторной функции МП, при длительном дренировании мочевыводящих путей, персистенции хронической уразорасщепляющей уроинфекции. Осложненную инфекцию мочевыводящих путей наблюдали у 88 (78,6%) пациентов. В большинстве наблюдений она расценивалась нами как бессимптомная бактериурия. В 37 (33,0%) случаях инфекция мочевых путей носила рецидивирующий характер. Лечение таких больных включало не только комплекс антибактериального, дезинтоксикационного и противовоспалительного воздействия, но и коррекцию поведенческих факторов (питьевого режима, количества и техники периодических катетеризаций, частоты смены постоянных мочевых дренажей), обеспечение адекватного оттока мочи, подавление сократительной активности детрузора приемом М-холиноблокаторов или частичной денервацией наружного сфинктера уретры ботулиничсеким токсином типа А. Персистенции хронической уроинфекции способствует применение постоянных мочевых дренажей [8]. В остром периоде ПСМТ такое дренирование необходимо более чем у 80% пациентов с тетраплегией. В случае развития инфекционно-воспалительных осложнений при длительном течении спинального шока, отсутствии возможности индивидуального ухода и из-за проблем с самообслуживанием предпочтение традиционно отдается надлобковому дренированию. Известно, что основным недостатком постоянного дренирования является катетер-ассоциированная инфекция, которая становится источником бактериемии у 46% больных. Единых рекомендаций по дренированию мочевых путей в остром периоде ПСМТ нет, но Европейская ассоциация урологов рекомендует максимально раннее избавление от постоянных мочевых дренажей [9]. В своих наблюдениях при нарушении эвакуаторной функции МП предпочтение мы отдавали периодической катетеризации лубрицированными катетерами с гидрофильным покрытием. Широко распространенное мнение, что периодическая катетеризация лубрицированными катетерами у пациента с тетраплегией возможна только с посторонней помощью, ошибочно. Существующие технологии эрготерапии позволяют обучить около 25% таких больных периодической катетеризации с применением современных лубрицированных катетеров с гидрофильным покрытием. При неполном поперечном повреждении спинного мозга тетраплегия с ДСД сочетается достаточно редко, обычно при ДСД наблюдается смешанный парапарез. Мы наблюдаем 12 (10,7%) инвалидов со смешанным парапарезом в результате повреждения на уровне С6, которых обучили проведению периодической катетеризации МП на занятиях по социальной адаптации, где отработали техническую сторону цилиндрического или щипкового захвата лубрицированного катетера и его проведение по уретре в МП. Четкое соблюдение простых рекомендаций по ведению пациентов с ПСМТ, находящихся на периодической и постоянной катетеризации, очень важно с позиций профилактики манифестации уроинфекции. Данные более чем 4-летнего наблюдения указывают, что соблюдение рекомендаций Руководства Европейской ассоциации урологов позволяет снизить частоту острых инфекционно- воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы более чем в 3 раза (p≤0,05). Важно отметить, что применение антибактериальной терапии должно быть ограничено четкими показаниями, в частности, при бессимптомной бактериурии, которая встречается в более чем 50% случаев постоянного и периодического дренирования МП. Одним из факторов компенсации НДМ и профилактики пузырно-почечного рефлюкса при ДСД является снижение детрузорного давления. При этом медикаментозная терапия не всегда достаточно эффективна, так как требует применения высоких доз М-холиноблокаторов и может сопровождаться нарушением эвакуаторной функции МП. Одним из направлений лечебной тактики при ДСД является снижение внутриуретрального давления для обеспечения адекватного оттока мочи. К методам, позволяющим решить эту проблему, относится инъекционное введение ботулинического токсина типа А в наружный сфинктер уретры. Это вмешательство было нами выполнено у 19 пациентов по официально утвержденной технологии [10]. При оценке эффекта было отмечено уменьшение среднего объема остаточной мочи с 247,7±52,5 до 81,2±51,7 мл (р<0,01), при этом 4 больных отказались от катетеризации, 5 - уменьшили ее более чем в 2 раза, остальные оставили количество катетеризаций прежним. При профилометрии средний показатель Pclos снизился на 29 см вод. ст. Отмечено снижение частоты эпизодов ургентности (р<0,05). При проведении урологической реабилитации важным становится обучение поведенческой терапии пациентов и лиц, их сопровождающих. Она является неотъемлемой частью консервативного лечения и заключается в выработке пузырного рефлекса при его исчезновении и обучении контролируемому мочеиспусканию со стимуляцией рефлексогенных зон в нахождении оптимального суточного ритма потребления жидкости и определении режима принудительных микций; обучении пациента самостоятельной катетеризации и правильной интерпретации собственного состояния. Коррекция расстройств мочеиспускания включает широкий спектр физиотерапевтического воздействия и применения лекарственных препаратов. Основным результатом проведения урологической реабилитации явилось улучшение качества жизни более чем у 83% пациентов. Перед выпиской больного из реабилитационного стационара стоит подобрать необходимые технические средства реабилитации и разработать индивидуальную программу диспансерного наблюдения, основанную на следующих условиях периодичности обследования: мониторинг инфекции мочевыводящих путей не реже 1 раза в 6 мес; общий анализ мочи не реже 1 раза в 2 мес; ультрасонография верхних мочевыводящих путей и мониторинг остаточной мочи - не реже 1 раза в 6 мес; физикальное урологическое обследование с лабораторной диагностикой - не реже 1 раза в 1 год; детальное специализированное обследование с консультацией нейроуролога и исследованием уродинамики не реже, чем 1 раз в 1-2 года. Таким образом, пациенты с нарушением мочеиспускания при посттравматической цервикальной миелопатии требуют проведения регулярной урологической реабилитации, заключающейся в оценке компенсации имеющихся расстройств мочеиспускания, мониторинге и профилактике развития вторичных осложнений со стороны мочевыделительной системы.

About the authors

R. V Salukov

People’s Friendship University of Russia

Email: salyukov2012@yandex.ru
117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho- Maklaia, d. 6

A. S Kolmakov

People’s Friendship University of Russia

Email: Akolmakov87@gmail.com
117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho- Maklaia, d. 6

References

Supplementary files