Clinical and psychological diagnosis and clinico-psychological rehabilitation of patients with memory impairments in cerebral injuries

Full Text

Содержание Предисловие 68 Введение 69 Методология 70 Маршрутная карта нейропсихологического обследования и реабилитации для пациентов с повреждениями головного мозга 70 Строение и мозговая организация высших психических функций 71 Определение памяти 72 Клинико-психологическая диагностика нарушений памяти 73 Вторичные расстройства при нарушении мнестической деятельности 76 Клинико-психологическая реабилитация больных с нарушением памяти 76 Недопустимые действия при нарушении памяти 80 Профилактика 80 Психологическое консультирование и психологическая помощь родственникам пациентов с нарушениями памяти 80 Предисловие Участие в реабилитационной работе и оценка различных параметров психической деятельности в связи с проводимым лечением и восстановительными мероприятиями относятся к числу основополагающих практических задач, которые призваны решать медицинские психологи в клинике в соответствии с действующими не только в нашей стране, но и во всем мире профессиональными стандартами. Участие в решении этих задач отвечает запросам, формулируемым со стороны практической медицины. Готовность к участию в решении практических задач, которые ставит перед психологией медицина, обусловлено методологической зрелостью психологии как науки на современном этапе развития научного знания. Применительно к анализу психологического знания речь идет о методологической готовности психологических моделей и концепций к рассмотрению системы психического в качестве открытой саморазвивающейся системы (А.Г.Асмолов, 2002; В.Е.Клочко, 2007; Ю.П.Зинченко, 2011). В случае реабилитации больных с неврологической и соматической патологией - это представление о пациенте в его психосоматическом единстве как об открытой саморазвивающейся системе, а также представление о самом реабилитационном процессе как об открытой саморазвивающейся системе (Ю.П.Зинченко, Е.И.Первичко, 2012 а, б, 2014; Y.Zinchenko и соавт., 2013; Y.Zinchenko, E.Pervichko, 2012, 2013; Y.Zinchenko, E.Pervichko, А.Martynov, 2013). Процесс реабилитации, направленный на возможно полное и раннее возвращение больного к труду и полноценной жизни, преодоление последствий болезни, функциональных нарушений и послеоперационных осложнений понимается как системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность больного лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий; создание психологически обоснованных условий для развития личности с учетом вносимых болезнью ограничений. Иными словами, реабилитация - это активный процесс, в котором больной выступает не просто «потребителем» лечения, а партнером и активным участником лечебно-восстановительных мероприятий (М.М.Кабанов, А.Е.Личко, В.М.Смирнов, 1983; В.Н.Герасименко, А.Ш.Тхостов, 1988; Ю.П.Зинченко, Е.И.Первичко, А.Ш.Тхостов, 2014). Психологические реабилитационные и коррекционные мероприятия должны начинаться как можно в более ранние сроки. При этом следует ориентироваться не только на уже сформировавшиеся патологические симптомы, но и на ожидаемые. В этом плане коррекционная работа должна быть превентивной. Достижение целей реабилитации и решение поставленных задач предполагают необходимость учета ряда методологических принципов, соблюдение которых и обеспечивает возможность удерживать в фокусе внимания как когнитивную сферу пациента, так и его личность, его индивидуально-типологические особенности, ценностно-смысловые образования и комплекс отношений: к себе, болезни, окружающему миру. Одним из ключевых в этом случае является принцип субъектности, т.е. максимального учета «внутреннего пространства» личности, нужд и потребностей пациента, особенностей его самосознания, авторства собственного развития (в данном случае - развития в условиях болезни) - то, что реализуется в клинической практике в индивидуальном подходе и отказе от конвейерных технологий. Следование принципу системности подразумевает рассмотрение больного человека во всем многообразии и взаимосвязи его проявлений, единстве телесного и психического, с учетом социального контекста, что находит воплощение в известной установке: «лечить не болезнь, а больного». Понимание системности предполагает необходимость учета принципа детерминизма, но при этом необходимым признается «отход» от линейной детерминации и переход к «вероятностной» и «многофакторной» детерминации, что крайне важно в обсуждаемом контексте. Принцип развития (открытые системы существуют только в развитии), следование которому позволяет рассматривать личность пациента в динамике и с учетом адаптационно- компенсаторных возможностей и внутренних ресурсов. Принцип партнерства, предполагающий полипрофессиональное сотрудничество специалистов, взаимодействие с самим пациентом и его окружением для обеспечения полноты терапевтического эффекта при осуществлении реабилитационных мероприятий. Все сказанное с необходимостью предполагает разработку системы реабилитации, соответствующей требованиям, выдвигаемым современной наукой и направленным на формирование у пациентов сознательного и активного участия в реабилитационных мероприятиях. Введение Расстройства когнитивных функций и эмоционально личностные нарушения являются одним из признаков диффузных и очаговых поражений мозга. Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях, нейроонкологических поражениях головного мозга, дисметаболических и токсических энцефалопатиях, эпилепсии. Нарушения высших психических функций (ВПФ), когнитивные расстройства отличаются значительным многообразием, частота встречаемости и степень их выраженности при различных по этиологии и патогенезу поражениях мозга зависят от ряда факторов: локализации и характера патологического процесса, степени его злокачественности, величины травматического повреждения мозга, возраста пациента, уровня образования и др. При наличии поражений головного мозга возникает необходимость в оценке состояния отдельных ВПФ, определении зоны поражения мозга и описании психологического статуса больного. Кроме того, необходимо понимать наличие и степень выраженности эмоционально-личностных трудностей и нарушений, которые часто встречаются у пациентов с повреждениями головного мозга. Такая диагностика направлена на выявление дефекта, возникающего при органическом поражении мозга, степени его выраженности, на оценку ухудшения повседневной активности и является необходимым предварительным этапом для дальнейшего проведения реабилитационных мероприятий. Оценка состояния ВПФ осуществляется в ходе нейропсихологического обследования, позволяющего выявить нарушенные и сохранные компоненты в структуре ВПФ. Клинико- психологическая (патопсихологическая) оценка состояния эмоционально-личностной сферы осуществляется в ходе комплексного патопсихологического исследования. Использование психометрических тестов позволяет провести количественную оценку степени выраженности нарушения отдельных психических функций, описать динамику изменений в их состоянии в ходе лечения и реабилитации, а также дать обобщенную оценку функционального статуса пациента. Функциональный статус определяет возможность пациента осуществлять повседневную активность: обучаться и выполнять свою профессиональную деятельность, осуществлять социальное взаимодействие, навыки по самообслуживанию, инструментальную деятельность (В.Н.Григорьева, М.С.Ковязина, А.Ш.Тхостов, 2006; Ю.В.Микадзе, 2012). Нарушения бытовой, профессиональной и социальной деятельности связаны со стойкими или преходящими нарушениями ВПФ, эмоционально-личностной сферы. Эти нарушения могут быть полностью или частично устранены с помощью реабилитационных процедур и приемов, направленных на восстановление как отдельных психических функций, так и на улучшение повседневной активности и эмоционально-личностного статуса пациента. Медицинский психолог проводит клинико-психологическое обследование и реабилитацию пациентов. Клинико-психологическая реабилитация включает в себя работу с пациентом, его родными и близкими и командой специалистов по профилактике и психологической помощи в ситуации лечения и реабилитации. Требования к квалификации медицинского психолога: высшее профессиональное образование по специальности «Клиническая психология» без предъявления требований к стажу работы либо высшее профессиональное (психологическое) образование и профессиональная переподготовка по специальности «Клиническая психология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России N 541н. Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г. Регистрационный N 18247). Обследование медицинского психолога проводится с целью диагностики состояния ВПФ и эмоционально-личностной сферы. После первичного обследования, в ходе которого используются клиническая беседа и пробы, адекватные тяжести состояния пациента, медицинский психолог принимает решение о необходимости: нейропсихологического обследования данного пациента; патопсихологического обследования данного пациента; необходимости, видах, сроках и количестве реабилитационных занятий для данного пациента; необходимости, видах, сроках и количестве психологических консультаций и/или специализированной психологической помощи для родственников пациента. Категории пациентов, нуждающихся в первичном клинико-психологическом обследовании: больные с повреждениями головного мозга любой этиологии. Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для медицинских психологов по реабилитации больных с нарушением регуляторных функций. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством Главного внештатного специалиста по медицинской психологии МЗ РФ (утвержден Приказом Минздрава России от 21 июня 2013 г. N 400) при участии председателя профильной комиссии по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронной базе данных; публикации в профильных психологических и медицинских журналах, монографиях. Методы, использованные для оценки качества доказательств: консенсус экспертов. Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился. Описание методов валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доступность для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств. Получены комментарии со стороны психологов, клинических психологов, врачей-неврологов, реаниматологов отделений/палат интенсивной терапии и реанимации в отношении доходчивости изложения материала и его важности как рабочего инструмента повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и также регистрировались. Консультации и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на XII Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2015» в июне 2015 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.expodata.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Экспертная оценка проводилась ведущими экспертами в области медицинской психологии, членами Российского психологического общества: http://www.psyrus.ru/ Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых просили прокомментировать прежде всего доходчивость, точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций, исполнимость положений и рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Строение и мозговая организация высших психических функций В отечественной нейропсихологии ВПФ рассматриваются как функциональные системы, которые не могут локализоваться в узких ограниченных участках мозга. Для их осуществления необходимы «сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга» (А.Р.Лурия, 2002, с. 77). Таким образом, вывод, касающийся локализации психических функций, можно сформулировать следующим образом. Материальной основой для любой психической функции является «весь мозг в целом, но мозг как высокодифференцированная система, обеспечивающая различные стороны целого» (А.Р.Лурия, 1969, с. 34). Поскольку каждый участок мозга вносит дифференцированный вклад в работу функциональной системы, то вопрос о локализации превращается в вопрос не о том, где локализуется психическая функция, а о том, как локализуются отдельные части, звенья целой функциональной системы и каков вклад каждого звена в осуществление психической функции. В нейропсихологии «собственная функция» каждой зоны мозга и вклад, вносимый ею в обеспечение психических функций, описываются с помощью термина «нейропсихологический фактор». Нарушение работы каждой зоны мозга (разная локализация мозгового повреждения) будет приводить к страданию разных компонентов психической функции и проявляться в разных симптомах ее нарушения. Для установления соотношения симптома и локализации А.Р.Лурия разработал метод синдромного анализа, опирающийся на качественную квалификацию симптома, т.е. «детальный анализ психологической структуры возникающего нарушения», позволяющую выявить те ближайшие причины и тот нейропсихологический фактор, которые лежат в основе распада функциональной системы (А.Р.Лурия, 2002, с. 77). Нейропсихологический синдромный анализ состоит из ряда этапов, являющихся этапами нейропсихологической диагностики: Выявление симптомов нарушения разных психических функций. Квалификация симптомов. Определение первичного и вторичного дефектов, поиск нейропсихологического фактора, объединяющего выявленные симптомы в нейропсихологический синдром. Определение локализации мозгового повреждения в соответствии с обнаруженным фактором. Системная организация психических процессов проявляется в том, что каждый раз нарушение функциональной системы носит специфический характер, оно зависит от того, какой дефект является первичным, какие системные следствия он вызвал. Эта специфика описывается с помощью понятий «первичные нарушения», «вторичные или системные следствия нарушения», «функциональные перестройки или третичные следствия нарушения». «Первичный симптом» - нарушение психической функции, непосредственно связанное с поражением определенного участка мозга, вносящего определенный вклад в работу функциональной системы, иными словами, нарушение психической функции, связанное с выпадением определенного фактора. «Вторичный симптом» - нарушение психической функции, возникающее как системное следствие первичного дефекта по законам их системных связей. «Третичный (или компенсаторный) симптом» - изменение в работе психической функции, связанное с функциональной перестройкой патологически работающей системы (А.Р.Лурия, 1969, с. 76; T.Akhutina, Zh.Glozman, L.Moskovich, 2004, с. 199). Основные виды нейропсихологических факторов можно классифицировать в соответствии с концепцией трех функциональных блоков мозга (А.Р.Лурия, 2002). Блок 1 - регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга - выполняет функцию общей, генерализованной и избирательной, специфической активации всего мозга и отдельных мозговых структур. Материальным субстратом этого блока мозга выступают ретикулярная формация, подкорковые образования и медиальные отделы лобной и височных областей мозга. Работа различных структур этого блока мозга отражается в нейродинамических характеристиках психических процессов. Блок 2 - приема, переработки и хранения информации - выполняет функцию приема и сохранения информации, поступающей от разных анализаторных систем, и занимает задние отделы мозга. На уровне коры представительство каждой модально-специфической системы включает в свой состав первичные, вторичные и третичные поля. Функцией первичных (ядерных, проекционных) полей, в которые по проводящим путям поступает информации от рецепторов, является отображение физических параметров стимулов. Функция вторичных (гностических) полей заключается в синтезе поступающей из первичных полей информации в целостный, перцептивный образ соответствующей анализаторной системе модальности. Третичные поля, или задняя ассоциативная область, находятся на стыке теменной, височной и затылочной областей. В функцию этих полей входит синтез информации, идущей от разных анализаторных систем, результатом которого становятся полное отображение и речевое опосредование окружающей субъекта действительности во всех ее связях и отношениях. Работа различных структур этого блока мозга связана с нейропсихологическими факторами, обеспечивающими модально-специфические, пространственно-временные и символические (речевые) синтезы поступающей информации. Блок 3 - программирования, регуляции психической деятельности и контроля ее протекания - выполняет функцию организации и регуляции поведения человека. Префронтальные отделы (передняя ассоциативная область) связаны с формированием программ психической деятельности. Премоторная и моторная области обеспечивают координированные и целенаправленные действия в окружающем мире в ответ на поступающую информацию. Премоторная область выполняет функцию вторичной моторной коры, отвечая за правильную последовательную реализацию целостных действий в соответствии с общей программой деятельности. Моторная область (первичная моторная кора) работает по соматотопическому принципу и адресует нервные импульсы конкретным группам мышц для выполнения тех или иных операций. Осуществление деятельности контролируется на основе обратных афферентаций, которые сопоставляются с исходной программой и при необходимости регулируется за счет внесения изменений в эту программу. Работа различных структур этого блока мозга связана с нейропсихологическими факторами, обеспечивающими программирование, контроль, регуляцию выполняемой психической деятельности, серийную организацию движений и действий. Для осуществления любого вида психической деятельности необходима совместная работа всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в целостное поведение. Нарушения психических функций могут возникать, таким образом, при поражении структур каждого их трех блоков мозга и проявляться в виде симптомов, отражающих «собственные функции» этих блоков. В неврологической и нейропсихологической литературе также получил широкое распространение термин «когнитивные расстройства», применяемый как зонтичное понятие, указывающее на общее снижение познавательных способностей при различных поражениях головного мозга, приводящее к изменению функционального статуса пациента. Определение памяти Память как способность хранить и использовать приобретенную информацию, знания представляет совокупность сложных процессов, которые объединяются общим понятием «мнестическая деятельность». Память не рассматривается как копия, отпечаток того или иного фрагмента действительности, в ходе мнестической деятельности происходит включение нужной информации в систему связей или ее поиск и извлечение из системы связей. Разные виды мнестической деятельности определяются совокупностью процессов, обеспечивающих запоминание, сохранение и воспроизведение информации (А.Р.Лурия, 1974; Е.Tulving, 1995). Запоминание определяется как запечатление «многомерной системы связей», относящихся к поступающей информации и включающей «в свой состав как элементарные (сенсорные), так и более сложные (перцептивные) и, наконец, наиболее сложные (понятийные) компоненты» (А.Р.Лурия, 1974, т. 1, с. 12). Сохранение материала в памяти также не является хранением неизменяющейся копии или слепка, а представляет собой живой процесс, связанный с дальнейшими трансформациями следа, направленными на его все большее обобщение и схематизацию. Воспроизведение, извлечение информации из памяти - это также не пассивное всплывание запечатленных следов, а «процесс активного поиска, выбора нужной связи из многих возможных». (А.Р.Лурия, 1974, т. 1, с. 12). Память обеспечивается работой целого ряда разных мозговых отделов. К ним относятся задние, модально-специфические, гностические (затылочные, теменные, височные) области коры, через которые к человеку поступает зрительная, слуховая, тактильно-кинестетическая информация. Участие в переработке информации речи предполагает вовлечение в процессы памяти речевых зон левого полушария, которые обеспечивают процессы смысловой организации и «укрупнения» дискретного материала с помощью языка. Наличие задачи запомнить и воспроизвести определенную информацию позволяет рассматривать память как специальную форму мнестической деятельности, отличную от непроизвольного пассивного запечатления. Программирование деятельности в соответствии с поставленными задачами является основной функцией лобных долей мозга, с которыми связано сознательное и целенаправленное поведение человека и которые также рассматриваются как часть мозговой функциональной системы, обеспечивающей мнестическую деятельность человека. Таким образом «мнестическая деятельность обеспечивается сложной системой совместно работающих отделов мозга, причем каждый из этих отделов вносит свой вклад в эту сложную деятельность» (А.Р.Лурия, 1974, т. 1, с. 25). Глубинные отделы обеспечивают нейродинамические условия нормального протекания, оптимальной подвижности нервных процессов, необходимые для закрепления и воспроизведения следов памяти, образования гиппокампа, при этом осуществляют компарацию текущих раздражителей со следами прошлого опыта. Гностические и речевые зоны принимают участие в перцептивной и смысловой переработке поступающей информации, а передние (лобные) отделы выступают необходимым звеном для сохранения намерения, программирования и обеспечения развертывания активной избирательной мнестической деятельности. Исследования А.Р.Лурии по выявлению механизма, приводящего к забыванию (основному симптому нарушений памяти) подтвердили, что ведущая роль в забывании принадлежит интерференции. Было показано, что запечатление и воспроизведение следует рассматривать как «нейродинамический процесс, при котором следы могут испытывать как тормозящее влияние побочных (интерферирующих) воздействий, так и влияние взаимного торможения, возникающего от воздействия отдельных звеньев запечатленных следов друг на друга» (А.Р.Лурия, 1974, т. 1, с. 39). Поскольку механизм интерференции выступает как общий в разных по характеру и по локализации нарушениях памяти, качественная специфика этих нарушений будет зависеть от вида информации, включенной в мнестическую деятельность, и от того, как эта информация связана с функциональной специализацией поврежденной области мозга. Нарушения памяти описываются в отечественной нейропсихологии в зависимости от модальной специфичности/неспецифичности поврежденной области мозга. Трудности запечатления и извлечения информации любой модальности и вида определяются как модально-неспецифические нарушения памяти, а информации только определенной модальности и вида - как модально-специфические нарушения памяти. Пробы общего нейропсихологического обследования по А.Р.Лурии ориентированы на выявление модально-специфических и модально-неспецифических нарушений памяти. Модально-специфические расстройства памяти описываются как парциальные мнестические нарушения, проявляющиеся в отношении определенного вида стимулов и в пределах только одной модальности - слуховой, слухоречевой, зрительной (нарушения памяти в других модальностях в общем обследовании не рассматриваются). Эти нарушения возникают при поражении гностических (затылочные, теменные, височные) зон мозга и проявляются в симптомах сужения объема воспроизведения, симптомах нестойкости следов, отражающейся в парафазиях, парагнозиях, параграфиях, симптомах нарушения сохранения порядка стимулов, контаминациях, симптомах ретро- и проактивного торможения, реминисценций и др. Модально-неспецифические расстройства памяти рассматриваются как мнестические нарушения, затрагивающие все модальности, и могут проявляться в виде амнестического синдрома или псевдоамнезий (расстройств памяти как мнестической деятельности). Амнестический синдром характеризуется нарушением кратковременной памяти при сохранности долговременной памяти и патологическим повышенным забыванием информации в условиях интерференции. Возникает при повреждении структур первого блока мозга, в частности, при двустороннем повреждении гиппокампов, а также при патологических процессах, затрагивающих гипоталамо-диэнцефальные структуры и медиобазальные отделы лобных долей. Проявляется в виде симптомов забывания текущих событий, повышенной тормозимости следов, контаминаций и др. Запоминание определяется наличием цели, продукта в виде воспроизведения или узнавания и набора средств, операций, обеспечивающих достижение цели, которая может быть как собственно мнестической (произвольное запоминание), так и немнестической (непроизвольное запоминание). Особенность произвольного запоминания состоит в том, что, прогнозируя последующее воспроизведение как конечную цель, человек уже при восприятии информации, подлежащей запоминанию, строит программу воспроизведения, активно выбирая при этом определенные знаки, средства, способы, операции (опосредованное запоминание), в том числе в зависимости от необходимой впоследствии длительности хранения следов. Псевдоамнезия рассматривается как нарушение программирования, контроля и регуляции мнестической деятельности, при котором активное запоминание информации сменяется ее пассивным удержанием. Возникает при поражении структур третьего блока мозга, в частности, при поражении префронтальных отделов левого полушария. Проявляется в виде сужения объема воспроизведения (платообразная кривая запоминания), конфабуляций, персевераций, нарушений порядка и др. В современных зарубежных когнитивных исследованиях, несмотря на неопределенность и противоречивость, признаваемую многими исследователями, описывается ряд видов памяти, выделение которых считается удобным и клинически оправданным. Аргументами в этом случае выступают либо их взаимосвязь с работой определенных зон мозга, либо избирательное нарушение определенного типа информации. Так, показано, что рабочая память (кратковременная память) связана с работой ассоциативных полей префронтальной и теменной областей коры. Лимбическая система ответственна за перенос информации из кратковременной памяти в долговременную, которая поддерживается корковыми нейронными сетями. В отношении долговременной памяти предполагается, что можно ее рассматривать как состоящую из ряда подсистем. Эпизодическая память отвечает за контекстно-значимые события, произошедшие в определенной ситуации в определенное время, или за автобиографические факты жизни человека. Семантическая память - память-знание, содержащая идеи и общие понятия о мире и других людях, правила, обобщения или представления, связанные с опытом и усвоенными знаниями. Также выделяют процедурную память, которая содержит перцептивные, когнитивные, моторные навыки и прайминг - позволяющий увеличить вероятность опознания ранее предъявляемых стимулов по сравнению с совершенно новыми. Лобно-височные доли левого полушария связаны с извлечением фактов, а правого полушария - событий. Прайминг связан с модально-специфическими областями коры, а процедурная память, предположительно, - с базальными ганглиями и мозжечком (H.Markowitsch, 2000). Первым звеном переработки информации выступает рабочая (оперативная, кратковременная, непосредственная) память. Функция рабочей памяти - обеспечение временного хранилища для информации и осуществление с ней манипуляций, необходимых для решений сложных когнитивных задач (А.Бэддели, 2001). В рабочую память поступает как внешняя информация, так и информация из различных систем хранения. По некоторым данным, она обеспечивается работой дорсолатеральных областей лобной области (связанных с процессами управления) и угловой извилиной левой теменной области (выступающей центром, обеспечивающим связи с разными отделами коры). Лимбическая система считывает информацию из рабочей памяти и переносит ее в долговременную память. Двустороннее поражение медиальных височных и медиальных диэнцефальных областей обычно приводит к стойкому амнестическому синдрому, связанному с невозможностью повторного извлечения информации. Информация сохраняется в нейронных сетях коры головного мозга - гностических (модально- специфических) и полимодальных (ассоциативных) полях. Для извлечения информации необходимо участие определенных ключевых стимулов (E.Tulving, 1972), которые актуализируют необходимые системы связей. Выделения разных типов памяти удобны при соотнесении мнестической деятельности с определенным видом информации (семантическая, процедурная, эпизодическая и т.д.). В этом случае диагностические и реабилитационные процедуры должны быть ориентированы на те «многомерные системы связей» (А.Р.Лурия), в которые вовлекается или из которых извлекается соответствующая информация. Клинико-психологическая диагностика нарушений памяти Диагностика мнестической функции, принятая в отечественной нейропсихологической традиции В отечественной нейропсихологии диагностика расстройств памяти проводится на основе концепции о трех функциональных блоках мозга (А.Р.Лурия, 1973), согласно которой «нарушения мнестической деятельности, возникающие при различных по локализации поражениях мозга, могут вовлекать различные уровни организации мнестических процессов» (А.Р.Лурия, 1974, т. 1, с. 37). Важным условием осуществления мнестической деятельности является равновесное соотношение между возбудительными и тормозными процессами (нейродинамический баланс), а также оптимальный уровень энергетического обеспечения возможности в течение длительного времени сохранять состояние активности, необходимое для запечатления и актуализации следа памяти. При снижении уровня энергоресурса памяти нейродинамический баланс искажается, и начинают преобладать тормозные процессы в виде патологически повышенного ретроактивного торможения. В результате возникают трудности обращения к только что сформировавшемуся следу памяти (забывание), если сразу после акта запоминания следует какое-либо новое действие. Оно оказывает тормозящий (интерферирующий) эффект на продуктивность припоминания. Таким образом, одним из главных механизмов возникновения патологического забывания является повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями. При этом важно понимать, что повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями в одних случаях может одновременно проявляться во всех модальностях (при запоминании как зрительных, так и двигательных и слухоречевых стимулов), в то время как в других случаях она ограничивается всего одной модальностью. Кроме того, выявляемая в клинико- нейропсихологическом обследовании пациента степень выраженности полимодальных или мономодальных нарушений памяти зависит от вида интерферирующей задачи, типа интерференции (внутри- или межстимульной), уровня смысловой организации материала и сочетания различных условий мнестической задачи. Если учесть, что припоминание предполагает соответствующее задаче направленное обращение к следу памяти, то еще одним важным условием продуктивности мнестической деятельности является возможность контроля за избирательностью воспроизведения. При поражении ряда церебральных структур избирательное воспроизведение нужных следов затрудняется и наряду с запоминавшимися стимулами, соответствующими мнестической задаче, непроизвольно и неконтролируемо припоминаются побочно ассоциируемые стимулы. Таким образом, еще одним патологическим механизмом нарушения памяти может быть нарушение избирательности следов, относящихся как к текущему, так и прошлому опыту. К числу нейродинамических параметров психической деятельности относится и оптимальная подвижность нервных процессов, позволяющая при обращении к следу памяти переключаться с одних фрагментов (или ассоциаций) на другие. При нарушении подвижности механизмом нарушения памяти может стать патологическая инертность, проявляющаяся в персевераторном воспроизведении отдельных составляющих запоминавшегося материала или деталей прошлого опыта, а также в проактивном торможении, когда действие, предшествующее акту требуемого запоминания, негативно влияет на ожидаемый результат. В результате диагностики мнестических нарушений выявляются те или иные нейропсихологические синдромы нарушений памяти, в основе которых лежат нарушения названных выше, а также других механизмов. При поражении I функционального блока мозга (по А.Р.Лурии) нарушения памяти носят модально-неспецифический характер. Выделяют следующие уровни поражения I блока мозга и нарушения, им соответствующие (Н.К.Киященко и соавт., 1973; Н.К.Корсакова, Л.И.Московичюте, 2003): Уровень поражения диэнцефально-гипоталамических структур. У больных, имеющих поражения в этой области мозга, наблюдаются нарушения памяти, достигающие нередко высокой степени выраженности (амнестический синдром) и имеющие ряд особенностей: Существенно больше страдает память на текущие события (антероградная амнезия), что обусловлено не столько недостаточным запечатлением следов памяти, сколько их повышенной тормозимостью под влиянием деятельности, следующей за актом запоминания (интерферирующие воздействия). Эта деятельность может быть гетерогенной по отношению к только что состоявшемуся запоминанию (отличаться по содержанию задачи и по характеру стимуляции) или гомогенной (совпадающей по задаче и содержащемуся в ней материалу с предшествующим мнестическим действиям) [А.Р.Лурия, 1974]. Повышенная реминисценция следов - лучшее воспроизведение материала при отдаленном по времени отсроченном воспроизведении по сравнению с непосредственным. Запоминание материала может стать более эффективным, если больной особенно заинтересован в результатах исследования или при семантической организации материала. Последнее является важным ресурсом для компенсации имеющегося дефекта. При поражении мозга на уровне гиппокампа (билатерально) возникает массивный амнестический синдром. Следы памяти подвергаются воздействию интерференции даже во время «пустой» паузы, без введения интерферирующей деятельности). Однако вследствие достаточного уровня активности больному может быть доступна осознанная компенсация проблем с памятью за счет использования внешних средств (записи, напоминающие «узелки» и т.п.). Уровень поражения медиальных отделов лобных долей характеризуется также антероградной амнезией в виде забывания текущих событий под влиянием интерференции. Как и при патологии предыдущих обозначенных уровней поражения I функционального блока мозга, нарушено именно отсроченное воспроизведение по сравнению с относительно сохранным непосредственным. Его объем (количество стимулов, доступных припоминанию сразу же после запоминания, без отсрочки) соответствует показателям нормы независимо от уровня смысловой организации материала. Особенность этого варианта амнестического синдрома состоит в наличии контаминаций и конфабуляций (внесения в продукт припоминания «посторонних» стимулов, случайных ассоциаций, побочных вплетений из происходящего в данный момент и из прошлого опыта), что придает амнестическому синдрому специфические черты, обусловленные недостаточным контролем пациента за актом припоминания. В нейропсихологии эта составляющая амнестического синдрома при патологии медиальных отделов лобных долей обозначается как нарушение избирательности припоминания и является важным диагностическим признаком. Таким образом, в отличие от других названных выше уровней поражения глубинных церебральных структур (I блок мозга), где произвольная регуляция и контроль мнестической деятельности могут оставаться относительно сохранными, патология медиальных лобных отделов приводит к недостаточности в регуляции мнестической деятельности, что необходимо учитывать при составлении программ восстановления памяти. При поражении II блока мозга возникают модально-специфические расстройства памяти, обусловленные нарушениями в работе анализаторных систем. Нарушения, связанные с поражениями корковых отделов левого полушария мозга Прежде всего к нарушениям, связанным с поражениями корковых отделов левого полушария мозга, относятся нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии, но могут выявляться и без специфических речевых расстройств (поражение средних и базальных отделов левой височной области у правшей). У таких больных нет генерализованных нарушений памяти на текущие события. В центре синдрома находятся такие симптомы, как: значительное сужение объема непосредственного запоминания именно речевых (вербальных) стимулов «на слух» при сохранном запоминании материала в других модальностях; нарушения запоминания и воспроизведения серийно построенного слухоречевого стимульного материала при сохранности припоминания единично предъявляемых стимулов; при воспроизведении последовательности слов отчетливо проявляется «фактор края» (лучшее воспроизведение элементов из начала или конца стимульного ряда по сравнению с элементами из середины ряда); при относительной сохранности припоминания в условиях «пустой» паузы введение интерферирующей деятельности резко уменьшает продуктивность воспроизведения, при этом могут возникать контаминации по типу литеральных или вербальных парафазий; вербальный материал, объединенный внутренними смысловыми связями (фразы, рассказы), запоминается легче, чем серии слов; при этом фразы запоминаются лучше, чем рассказы («фактор объема»). При локализации очага в затылочной области аналогичным образом страдает зрительная память, а при локализации в теменно-затылочной области наблюдается нарушение запоминания сложных логико-грамматических структур, построенных по квазипространственному типу (Е.Д.Хомская, 1987). Нарушения, связанные с поражениями корковых отделов правого полушария мозга При поражении правого полушария могут возникать мнестические расстройства, затрагивающие музыкальную память, запоминание лиц, пространственных составляющих запоминаемой информации. Нередко возникают трудности обращения к субъективному опыту (автобиографическая память). В целом нарушается «симультанная» организация памяти, что проявляется в трудностях воспроизведения порядка следования элементов в стимульной последовательности, в том числе и при запоминании вербального материала. И если при первом предъявлении может быть снижен объем непосредственной памяти (как и при левополушарных расстройствах слухоречевой памяти), то повторное предъявление материала показывает несколько четких различий между этими двумя нарушениями: обычно не выражен «фактор края»; актуализируемые слова не соответствуют их позиции в серии и порядку следования; заучивание может приводить к полному воспроизведению заданного объема (в отличие от левополушарных поражений), при этом усвоение последовательности слов в серии существенно отстает от выполнения задания по объему (либо вообще не достигается); введение интерферирующей задачи не приводит к снижению достигнутого уровня воспроизведения; после первого предъявления серии слов больной часто не может ответить, из какого числа элементов она состоит (в отличие от больного с левополушарным очагом, который, как правило, контролирует общую структуру словесного ряда). Этот дефект можно преодолеть, разделив предъявление на интонационные группы или увеличив межстимульный интервал. Нарушения памяти при поражении III блока мозга носят модально-неспецифический характер, однако они не являются первичными расстройствами и могут относиться к «псевдоамнезиям» (Е.Д.Хомская, 1987), поскольку при поражении лобных долей нарушается возможность целенаправленного запоминания и обращения к фиксируемому и сохраняемому следу памяти. В норме человек при заучивании проявляет определенную стратегию запоминания. Эта стратегия проявляется «как во вспомогательной группировке запоминаемого материала, так и в том, что, удерживая определенное количество слов, испытуемые смещают предмет своего внимания на ранее не воспроизведенные слова и часто при воспроизведении повторно предъявленной серии начинают припоминание с тех слов, которые были пропущены при первом воспроизведении» (А.Р.Лурия, 1974). Особенности нормального процесса заучивания: порядок воспроизведения слов не остается неизменным - он изменяется, обнаруживая определенную стратегию активной мнестической деятельности, направленную на успешное выполнение поставленной задачи; последовательное возрастание числа воспроизводимых элементов, которое проявляется в известных в норме «кривых запоминания», характеризующихся неуклонным возрастанием этого числа без существенных колебаний эффективности воспроизведения и признаков истощения в виде снижения числа воспроизведенных элементов. У пациентов с дефицитом в работе III блока мозга процесс запоминания существенно меняется, в первую очередь за счет нарушения стратегии запоминания: кривая запоминания носит характер «плато», т.е. первоначальное количество воспроизведенных элементов (слов) воспроизводится при всех последующих попытках, не обнаруживая прироста; больной инертно повторяет одни и те же слова, а также допущенные им ошибки, которые он не замечает и не корригирует. В результате воспроизведение материала превращается в инертное повторение стереотипа; при повторных воспроизведениях предложенного ряда больной не делает осмысленных перестановок в последовательности воспроизводимых слов, у него отсутствует активная мнестическая работа, направленная на анализ и сличение запоминаемого ряда и результатов собственного припоминания. Методы исследования памяти Для диагностики характера мнестических нарушений в ходе общей клинической беседы с пациентом и комплексного нейропсихологического обследования необходимо: Выяснить роль памяти в ориентировке больного в окружающем, состояние его непроизвольной памяти на текущие события, состояние произвольной внеэкспериментальной памяти. Для этого больному задается ряд вопросов: Где вы сейчас находитесь (в каком городе, учреждении), какие больные здесь лежат? Какое сегодня число (месяц, год, время года)? Что с вами случилось (когда началось заболевание, где вы лечились, когда вы поступили в нашу клинику, когда была операция и т.п.)? Не стала ли у вас хуже память? Если да, то в чем это выражается (забываются события, поручения, собственные намерения, имена, содержание книг или кинофильмов, стало трудно вспоминать ранее хорошо упроченные в памяти сведения, ориентироваться на ранее знакомой местности и т.д.)? Задается несколько вопросов, провоцирующих конфабуляции: выходили ли вы куда-нибудь за пределы клиники в последние дни, ходили ли гулять и т.д.? Какие последние новости в стране/мире/семье? Что сегодня было на завтрак/обед? Как пройти к вашей палате? Где в палате расположена ваша кровать? Как выглядит ваш лечащий врач? Как его зовут? Когда к вам последний раз приходили/звонили родственники? Больному дается поручение, выполнение которого отсрочено во времени и, таким образом, требует его удержания в произвольной долговременной памяти. Например, попросить больного положить расческу под подушку и запомнить, а спустя несколько минут после выполнения других заданий спросить, что под подушкой. Выяснить состояние семантической (на знания, приобретенные до болезни) и эпизодической (в частности, автобиографической) памяти, избирательности связей при обращении к следам прошлого опыта. Для этого больному задается ряд вопросов: Назвать праздничные дни года. Назвать даты начала и конца Великой Отечественной войны. Больного просят кратко передать фабулу романа «Евгений Онегин». Если больной говорит, что он не читал этого произведения, его просят рассказать содержание сказок «Колобок» или «Репка», имеющих определенную заданную последовательность событий. Также можно попросить рассказать содержание какой-либо книги или кинофильма, который он смотрел до болезни. Назвать имена и фамилии близких родственников, домашний адрес, свой телефон. Назвать даты рождения детей/родителей. Даты окончания школы/вуза, переездов, последнее место работы и т.п. Применить специальные методики (пробы) исследования памяти, используемые в школе А.Р.Лурии (А.Р.Лурия, 1974; Е.Ю.Балашова, М.С.Ковязина, 2010). Для оценки объема слухоречевой памяти и влияния гомогенной интерференции используется проба: произвольное запоминание 2 групп по 3 слова, количество возможных повторений при заучивании - не более 4. Прочность оценивается через 2-5 мин. Для оценки объема слухоречевой памяти, влияния смысловой организации материала на запоминание, зависимости памяти от произвольного или непроизвольного характера деятельности, оценки подвижности нервных процессов, избирательности возникающих связей и других параметров мнестической деятельности используются следующие пробы: произвольное запоминание 6 слов, количество возможных повторений при заучивании - не более 4. Прочность оценивается через 2-5 мин. запоминание 2 фраз, количество возможных повторений при заучивании - не более 3. Прочность оценивается через 5-10 мин. запоминание рассказов (с одним или двумя смысловыми концентрами): непроизвольное (самостоятельное чтение вслух с выражением - на чем особенно акцентируется внимание больного - с последующим припоминанием) - однократно; произвольное (самостоятельное чтение или запоминание на слух, со слов экспериментатора) - однократно. Прочность оценивается через 5-10 мин. Для оценки объема зрительной памяти: произвольное запоминание 5 графических стимулов (для пациентов пожилого и старческого возраста возможно предварительное копирование образца с последующим воспроизведением). Прочность оценивается через 25-30 мин. Для оценки стратегии запоминания, эффективности и динамики заучивания, подвижности нервных процессов: произвольное запоминание 10 слов, количество возможных повторений при заучивании - не более 5. Прочность оценивается через 30-45 мин. Для оценки возможности воспроизведения порядка элементов в словесной последовательности: произвольное запоминание 5 слов в порядке их предъявления, количество возможных повторений при заучивании - не более 3. Прочность оценивается через 2-5 мин. Для оценки прочности следов памяти (пункты 1-5) под влиянием гетерогенной интерференции больному предлагается выполнить другое задание (например, счет, решение арифметической задачи, называние категорий предметов и др.), а затем его снова просят воспроизвести запоминаемый до этого материал. Рекомендуемые временные интервалы для отсроченного припоминания приведены после каждого задания и выделены курсивом. 6. Для оценки оперативной памяти: серийный счет (100-7) или серийный счет с чередующимися вычитаемыми (поочередное вычитание от 30 то 1, то 2). В нейропсихологической диагностике оценка степени выраженности дефекта носит качественный характер и описывается как грубое, средне- и слабовыраженное расстройство. Для количественной оценки памяти в рамках луриевского нейропсихологического подхода можно использовать следующие методики: Методика количественной оценки памяти (О.А.Кроткова, Т.А.Карасева, В.Л.Найдин, 1983). - «Экспресс-методика оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте» (Н.К.Корсакова, Е.Ю.Балашова, И.Ф.Рощина, 2009).- Методика «ДИАКОР» (Ю.В.Микадзе, Н.К.Корсакова, 1994).- Количественная оценка данных нейропсихологического обследования (Ж.М.Глозман, 1999). По окончании обследования пишется нейропсихологическое заключение, на основании которого должна быть определена «мишень» реабилитационного воздействия с учетом опоры на сохранные звенья мнестической деятельности. В заключении должно быть отражено: Какой тип или вид памяти страдает/не нарушен - модально-неспецифический, модально- специфический, эпизодическая (в частности, автобиографическая), семантическая, оперативная, и насколько сильно выражены имеющиеся нарушения. Возможная локализация патологии мозговых структур. Имеет ли место нарушение собственно мнестической деятельности, подчиненной задаче запоминания, или же нарушение ограничивается трудностями в отдельных исполнительных, операциональных звеньях мнестической задачи. Каков механизм или механизмы нарушения памяти (повышенная тормозимость, нарушение избирательности, патологическая инертность). Какой уровень организации мнестических процессов страдает - элементарный, неопосредствованный смысловой организацией и связями между элементами стимульного ряда, или уровень, в котором запоминаемые стимулы интегрированы общими смыслами и семантической общностью. Требуется ли реабилитация, каковы возможности реабилитационного ресурса восстановления памяти у данного пациента, т.е. в каком соотношении находятся сохранные и нарушенные составляющие мнестической деятельности. При необходимости, предложение мультидисциплинарной команде о целесообразности использования дополнительных (в том числе фармакологических) средств для преодоления имеющихся нарушений. Вторичные расстройства при нарушении мнестической деятельности Системным следствием нарушения памяти при повреждениях головного мозга являются вторичные симптомы нарушения всех ВПФ и эмоционально-личностной сферы. Основными вторичными симптомами будут выступать нарушения речи, нарушения программирования контроля и регуляции, нарушение интеллектуальных и других ВПФ, в которых требуется использование как прошлой, так и текущей информации, необходимой для выполняемой произвольной деятельности, а также низкая обучаемость, нарушение бытовых, социальных и профессиональных навыков. Клинико-психологическая реабилитация больных с нарушением памяти Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены А.Р.Лурией и Л.С.Выготским (А.Р.Лурия, 1948; Л.С.Выготский, 2000). Основная идея Л.С.Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена функциональной системы с опорой на ее сохранные звенья путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи. Он ввел понятия экстериоризации и интериоризации, обозначающие «разворачивание»/«сворачивание» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы. Эта идея лежит в основе концепции нейрореабилитации российской психологической школы. Методологической основой отечественной нейрореабилитации наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурии является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (П.Я.Гальперин, 1966). Применение этой теории в нейрореабилитации подробно изложено в работах Л.С.Цветковой (1979, 1980 гг.), Ж.М.Глозман (1983 г.), Т.В.Ахутиной, Н.М.Пылаевой (1989, 1993 гг.), В.М.Шкловского (2009 г.), Ю.А.Фукалова и В.М.Шкловского (2014 г.) и другими авторами. Ниже приводятся основные направления работы нейропсихолога на II и III этапах реабилитации (Приказ Минздрава России 1705н) при грубых нарушениях памяти, когда больной в результате сформировавшегося амнестического синдрома становится полностью зависимым от помощи и опеки окружающих. Основные методические приемы и принципы направленного нейропсихологического восстановительного обучения при грубых амнестических синдромах можно объединить в три группы: Формирование нового алгоритма «поиска в памяти». Организация «подсказывающей и напоминающей» окружающей среды и новых стратегий поведения в этой среде. Общие (неспецифические) принципы восстановительного обучения. Формирование нового алгоритма «поиска в памяти» Осознание мнестических дефектов и установка на их преодоление. Между выраженностью нарушений памяти и сопровождающими эти нарушения жалобами отсутствует прямая зависимость. Самостоятельное осознание пациентом возникающих проблем запоминания возможно лишь до определенной пороговой величины мнестического дефекта. Сам процесс осознания - это фиксация случаев, «когда память подвела», их сопоставление и обобщение. Такие процессы требуют определенного объема и прочности памяти. Больной с грубым амнестическим синдромом может быть растерян, подавлен, встревожен тем, что все, что с ним происходит, как-то не похоже на то, что было раньше, он может активно просить «отпустить его домой», надеясь, что там все прояснится и встанет на свои места, но понять, что у него нарушен процесс запоминания, что он не запоминает ничего, что с ним сейчас происходит, больной самостоятельно не может. Осознание нарушений и формирование конструктивного взгляда на ситуацию являются первой задачей занимающихся с больным специалистов. В случае отрицания проблемы или безразличия к ее существованию проведение каких-либо коррекционных занятий, как правило, не является результативным (М.Ю.Каверина, О.А.Кроткова, 2013). Очень удобные условия для осознания мнестических дефицитов, на наш взгляд, создают экологические задания (см. пункт 2.3). Например, вы договариваетесь с больным, что в конце занятия он задаст вам вопрос о том, когда будет следующая встреча. Это намерение больного записывается им на листе бумаги и откладывается в сторону. В конце занятия больной прощается и, как правило, не взглянув на бумагу, направляется к двери. Здесь вы останавливаете его и спрашиваете, что написано на этом листе. Прочитав свою запись, больной, скорее всего, вспоминает о договоренности. Именно в этот момент и надо начать беседу о существующей у него проблеме. Не реализованное в результате нарушения памяти намерение будет служить яркой иллюстрацией ваших слов. Создание у пациента объективного представления о сильных и слабых сторонах его памяти. Все коррекционные упражнения во многом акцентированы на интроспекции, возможности осознать и вербализовать особенности процесса воспроизведения информации. Этому способствуют специально организованные демонстрационные эксперименты. Выполнение заданий сопровождается краткими комментариями. Здесь можно провести аналогию с процессом освоения плавания. Если человек не умеет плавать и стоит на берегу, ему невозможно объяснить, как научиться плавать. Но, если он сделает попытку, пусть даже неудачную, можно обратить его внимание на то, как он дышал, как двигался, показать, как можно плыть, держась за какой-то предмет и т.д. Нейропсихолог сопровождает процесс запоминания и извлечения информации из памяти аналогичным образом. У каждого больного формируются собственные пути опосредования. Как и с умением держаться на воде, надо почувствовать, как можно правильно извлечь нужную информацию из памяти, а далее поддержка нейропсихолога и процессы интроспекции будут находить у больного все большее понимание. Например, вы задаете больному алгоритм вспоминания предметов, лежащих в коробочке (см. пункт 1.5). «Вспомни, что мы нюхали, пробовали на вкус, щупали, слушали, определенным образом двигали и т.д.» Когда, следуя этому алгоритму, больной вспомнит некоторые элементы, вы заостряете его внимание на том, что вспоминание произошло не само по себе, а вслед за определенными усилиями, например, за усилиями вспомнить, какое же движение выполняла рука. «Было какое-то вращение кисти… зачем я вращал кистью?.. так вращают, когда в руке ключ… может быть, у меня в руке был ключ?.. да, наверное, был ключ… маленький такой... Мы делали с ним движение, будто открываем дверь. Теперь я вспомнил, что это действительно был ключ». Дозированные подсказки. Больной, потерявший возможность вспоминать происходящие с ним события прежним способом, тем, которым он пользовался до болезни, не может самостоятельно сформировать новые стратегии запоминания и воспроизведения информации. Если раньше вспомнить, что происходило 10 мин назад, он мог без всяких усилий, то и теперь, не прикладывая усилий, отвечает «я не помню». На самом деле информация в том или ином виде остается в памяти больного, но для ее извлечения требуется новый алгоритм - алгоритм, основанный на подсказках, логических рассуждениях и сопоставлении фактов. Такой алгоритм формируется нейропсихологом. Например, известно, что 10 мин назад больной был на занятии лечебной физкультурой. Можно, конечно, просто сообщить ему этот факт, однако никакой пользы такое сообщение не принесет. Поэтому зададим больному ряд наводящих вопросов. Например, не устал ли он и если это физическая усталость, то чем, по логике возможных событий, она могла быть вызвана. Предварительно собрав необходимую информацию о занятии, мы можем наводящими вопросами вызвать из памяти какие-то яркие, эмоционально окрашенные эпизоды. В какой-то момент больной вдруг скажет: «Да, я вспомнил - только что было занятие лечебной физкультурой!» Произошло вспоминание, больной сумел с нашей помощью найти в памяти нужные сведения. Информация не дается в готовом виде, но через систему подсказок постепенно извлекается из памяти. Этот процесс, особенно на первых порах, не может быть переложен на плечи родственников - только специалист, знающий законы функционирования памяти, может предложить адекватную систему подсказок и опор для обеспечения результативности процесса поиска в памяти у больного с грубым амнестическим синдромом. Степень уверенности и ощущение ошибки. Больной с грубыми нарушениями памяти при вспоминании будет допускать много ошибок. Отношение нейропсихолога к этим ошибкам должно быть дифференцированным, в зависимости от механизма, лежащего в их основе. Быстрое угасание и обтаивание образа памяти (акцент на симптоматике поражения левого полушария) сопровождается ощущением ошибки. Голос больного звучит неуверенно, он часто отвечает «я не помню» даже тогда, когда смутные воспоминания хранятся в памяти (О.А.Кроткова, 2008). Для этих больных новый алгоритм сопровождается культивированием чувства уверенности даже при смутных воспоминаниях. Например, вспоминая предметы, лежащие в коробочке (см. пункт 1.5), больной может сказать: «Мы что-то прикладывали к уху и слушали, но я не помню, что». - «Назовите первое, что вам приходит в голову». - «Мне приходит в голову секундомер, но я совершенно не помню этого». - «На самом деле, это действительно был секундомер, доверяйте своим ощущениям». Другой механизм забывания (акцент в синдроме на поражении правого полушария) связан с неосознаваемыми трансформациями образов памяти. Здесь при неправильных воспоминаниях, контаминациях и конфабуляциях у больного не формируется ощущения ошибки. Образ памяти ярок и отчетлив, больной не сомневается в его правильности (О.А.Кроткова, А.В.Семенович, 1994). В этом случае задача нейропсихолога - на модели простых заданий научить больного чувствовать тонкие различия между правильными и искаженными воспоминаниями. Например, в том же упражнении «коробочка» больной дает правильные и конфабуляторные ответы. Вы записываете на маленьких бумажках названия правильных предметов и кладете рядом соответствующие предметы. Затем устно в быстром темпе повторяете конфабуляторные названия (не надо акцентировать на них внимание) и просите больного ответить на вопрос, «есть ли различия между тем, что он вспомнил правильно, и ошибочными воспоминаниями, которые пока присутствуют в его жизни и мешают ему». Дальнейшая беседа зависит от ответа больного. Подсказки в разных модальностях. Обычно при вспоминании событий повседневной жизни роль «анализаторных» ассоциативных подсказок очень мала. «Запах сирени, синий платочек…» совсем необязательно должны являться вспомогательными средствами, если мы хотим извлечь из памяти воспоминание о каком-то событии. Они, скорее, направляют ход наших непроизвольных воспоминаний, когда, обнаружив предмет, связанный с эмоционально значимым событием, мы вдруг вспоминаем то, что и не собирались вспоминать в данный момент. Однако при грубом амнестическом синдроме требуется выработать новые стратегии запоминания и воспроизведения информации. Упражнения для решения данной задачи базируются на манипулировании реальными объектами, которые можно подержать в руках, ощутить их запах и вес, проделать с ними определенные движения, издать с их помощью какие-то звуки. Например, мы кладем в коробочку конфету, секундомер, который можно включить и послушать тиканье, колючую елочку, пахучее мыло и т.д. В качестве подсказки, когда через 10-20 мин больной не может вспомнить, что лежит в коробочке, выступают, например, такие фразы: «А что мы с вами нюхали недавно? Какой был запах, приятный или нет? Это был запах продукта или парфюмерии? Предмет, который мы нюхали, был твердый или мягкий? Он был в обертке или нет?» и т.д. Больной обучается возможности целенаправленно извлекать из памяти информацию, связанную с той или иной анализаторной системой (О.А.Кроткова, 1988). Межанализаторные перестройки осуществляются также путем изменения стратегий запоминания. Например, при необходимости запомнить некоторый текст перестройка может быть связана с более интенсивным использованием зрительных образов, выстраиванием текста в виде покадрового мультипликационного фильма, где каждому эпизоду соответствует определенная картинка-иллюстрация. Эталон правильного воспроизведения. Важной составляющей всех программ восстановительного обучения является создание внутреннего эталона ощущений, сопровождающих правильное воспроизведение. Здесь чаще всего используется двигательная модальность - «память тела». С больным заучиваются определенные двигательные пароли. Часто больному удается их правильно выполнить, даже если он не помнит, когда и при каких условиях происходило заучивание. Пароли воспроизводятся по памяти в начале каждого урока, вселяя ощущение возможности правильного вспоминания (О.А.Кроткова, 2013). Примером одного из паролей является простое ритмическое постукивание, состоящее из двух сильных и трех слабых ударов. Даже если больной не узнает занимавшегося с ним специалиста, он в некоторых случаях по просьбе «просто постучать по столу» начинает воспроизводить заученный пароль. 1.7. Нужные вещи на своих местах - логические цепочки. Некоторые необходимые в повседневной жизни сведения могут быть извлечены из памяти или реконструированы за счет логических сопоставлений. Больному можно привести такой пример. «Если требуется взять с полки какой-то предмет, стоящий на своем месте, вы сделаете это не задумываясь. Но если предмета на нужном месте не оказалось, вы начнете размышлять, когда вы его последний раз видели, что с ним делали, где, наиболее вероятно, теперь его местоположение и т.д.» Если вы сразу не можете что- то вспомнить, попробуйте «поискать в памяти», но сделайте это не хаотично, а используя цепочки логических рассуждений, сопоставляя разные факты. Пробудить активность больного, направить его поиск в памяти и вместо слов «я не знаю, я не помню» высказать гипотезы и догадки, из которых потом проявится правильное решение, - это один из методических приемов, позволяющий вспомнить, когда кажется, что ты все забыл. В этой связи является чрезвычайно важной и выработка адекватных стратегий запечатления необходимой информации («сразу расставлять все по своим местам»). «В тот момент, когда вы что-то запоминаете, надо заниматься только запоминанием, а не другими делами, например, разговором по телефону». «Если вы перекладываете важную вещь, проговорите свое действие вслух. Не просто куда-то кладете кошелек, а убираете его во внутренний карман куртки». «Если вам надо запомнить что-то важное, попробуйте разделить эту информацию на маленькие кусочки и подумать о каждом кусочке отдельно. Потом снова собрать их вместе и подумать в целом». «Всегда при запоминании чего-то важного представляйте в своем воображении, как вы будете находить эту вещь или эту информацию через некоторое время». На занятиях никогда не используется простое механическое запоминание, многократное повторение, зубрежка. Тренировка памяти не аналогична тренировке мышцы. Задания на заучивание наизусть стихов, прозы, цифр могут иметь смысл лишь в условиях, когда больному демонстрируется эффективный путь решения когнитивной задачи (О.А.Кроткова, 1988). Организация «подсказывающей и напоминающей» окружающей среды и новых стратегий поведения в этой среде Знакомое предметное окружение. Овладение процессом «поиска в памяти» не ограничивается рамками психологического эксперимента, но всегда «переносится» на решение реальных задач повседневной активности больного. При этом отрабатываемые приемы поддерживаются определенным образом организованной материальной средой, «подсказывающей и напоминающей» больному необходимые действия. В первые недели после выписки больного из стационара часто наблюдается всплеск положительных изменений мнестической функции. «Дома и стены лечат» - знакомое предметное окружение помогает больному «собраться», вспомнить многие факты своей биографии, «на автоматизме» осуществить действия, которые осознанно он выполнить не мог. Мы рекомендуем хотя бы несколько недель пожить в хорошо знакомом доме, не переставлять мебель, не делать ремонт. Помочь заново познакомиться со всеми полочками и шкафами, вспомнить, где что лежит. Достать семейные альбомы с фотографиями, рассматривая их, попытаться воскресить в памяти приятные события, назвать по фотографиям родственников и знакомых. Внешние организующие подсказки. Наши зарубежные коллеги демонстрируют эффективность внешних вспомогательных средств - различного рода записочек, схем, дневников, будильников, таймеров, мобильных телефонов, пейджеров, «напоминалок» на магнитах и т.д. Здесь все очень индивидуально и зависит от конкретных условий жизни семьи и ее перспективных целей. Такие вспомогательные средства позволяют больному выполнять несложные поручения, делать небольшие покупки в магазине, готовить простые блюда (B.Wilson, 2002). Например, у больного, который не всегда мог правильно вернуться домой, на двери висел яркий плакат - «Ключи. Мобильный. Ярлычок». Ярлычок - записка в кармане больного с его именем, телефоном супруги, домашним адресом - то, что он мог показать прохожим в случае возникновения затруднений. Больной не мог выйти из квартиры без этих трех вещей. Когда он подходил к двери, он должен был вслух проговорить и проверить их наличие у себя в карманах. Только после этого можно было открывать входную дверь, чтобы покинуть квартиру. Экологические задания. «Перенос» отрабатываемых приемов в повседневную деятельность осуществляется при помощи «экологических заданий». Эти задания максимально приближены по своему характеру к тем задачам, которые приходится решать больному в жизни. Например, вы договариваетесь с больным, что в конце занятия, прежде чем выйти из кабинета, он должен попросить у вас свой гардеробный номерок. Номерок, в зависимости от тяжести мнестического дефекта, кладется или с краю стола (оставаясь в поле зрения больного), или на глазах больного медленно убирается в стол. Если больной, прощаясь, забудет о договоренности, вы, прежде чем он совсем покинет ваш кабинет, остановите его и спросите, не забыл ли он что-то, что он должен был сделать в конце занятия и т.д. Можно показать на номерок и спросить, чей он. Как правило, даже при грубых нарушениях памяти больной в этот момент вспоминает, о чем вы договаривались. Прием безошибочного обучения. В ряде случаев рекомендуется использовать приемы безошибочного обучения. Известно, что на своих ошибках учится лишь тот, кто эти ошибки помнит. Техника безошибочного обучения предполагает максимально жесткие условия воспроизведения заучиваемого материала, практически исключающего неправильные ответы. Например, больному надо запомнить, как зовут его лечащего врача или как пройти из палаты в столовую. Варьируемая длина подсказки оставляет для самостоятельного выбора больного лишь небольшое звено, которое он может правильно воспроизвести. Пример диалога. «Добрый день, меня зовут Мария Петровна». Повторите. Больной повторяет. Через 5 мин. «Попробуем вспомнить, как меня зовут. Меня зовут Мария Петров…» Больной заканчивает «…на». Повторите еще раз. Больной повторяет целиком. Еще через несколько минут (промежутки между повторениями заняты обычной деятельностью больного или беседой со специалистом). Мы заучивали мое имя, повторим его. Мария Пет…» Больной повторяет «…ровна». И так далее. На следующий день, если нет уверенности, что больной вспомнит имя без ошибок, оно снова предъявляется целиком. Таким образом, искусственно создаются условия безошибочного воспроизведения информации (известно, что ошибка в начале заучивания имеет свойство в последующем закрепляться и повторяться в речевых ответах и поведении в целом). По мнению ряда авторов, выработка речевого или двигательного стереотипа в таких условиях значительно упрощается (B.Wilson, 2002, 2004; E.Haskins и соавт., 2012). Новый распорядок дня. Ближайшие и отдаленные цели. Во всех «амбулаторных» программах первая встреча посвящена обсуждению того, как обычно проходит день больного, чем он в течение дня занят. И здесь, как правило, выясняется, что больной с грубым амнестическим синдромом дома ничем не занят. В лучшем случае родственники побуждают его сделать зарядку и ходят с ним гулять. Все остальное время больной сидит у телевизора (играет мобильным телефоном, запускает стереотипные игровые программы на компьютере и т.д.). При этом у него и не возникает желания как-либо изменить свою жизнь. Дело в том, что у больных с грубым снижением памяти в повседневной жизни очень часто формируются поведенческие стереотипы, которые им удобны и преодолеть которые очень трудно. Доминирующим становится патологический стереотип «холодильник-телевизор». Позавтракал, пошел смотреть телевизор. При этом не смотрит какую-либо передачу до конца, а просто переключает каналы, никак не перерабатывая в своем сознании этот информационный поток. Через некоторое время забыл, что уже завтракал, пошел завтракать второй раз. Снова вернулся к телевизору, который и не выключался. День не структурирован. В конце дня не о чем вспомнить, что ты сегодня делал. Коррекционные нейропсихологические программы сразу ставят очень жесткие требования перед родственниками больного. «Мы не просто будем давать вам какие-то упражнения на дом, вы должны будете полностью изменить распорядок дня вашего подопечного, постепенно расширяя круг его обязанностей». Оптимальным вариантом является выстраивание ближайших и отдаленных жизненных целей и «подстройка» новых стратегий запоминания под обеспечение этих целей. При этом ближайшие цели должны быть конкретными, достижимыми (реалистичными), привязанными к определенному времени (B.Wilson, 2002, 2004). Общие (неспецифические) принципы восстановительного обучения Для программ восстановления памяти актуальными являются общие принципы восстановительного обучения, разработанные в трудах российских ученых (А.Р.Лурия, 1948; Цветкова Л.С., 1985 и др.): Комплексность воздействий. Работа ведется параллельно со всеми составляющими нейропсихологического синдрома. Нельзя восстановить память, игнорируя речевые или гностические проблемы, если они присутствуют в статусе больного. Формирование активной позиции больного, его желания преодолеть возникшие нарушения. Учет преморбидных особенностей больного и его текущих интересов. Необходимость восстановления личностного и социального статуса пациента. Приоритетность запросов ближайшего социального окружения больного в проводимых реабилитационных мероприятиях. Грубые нарушения памяти приводят к социальной изоляции больного, его пассивности, полной зависимости от помощи и опеки окружающих. Предлагаемая программа восстановительного обучения, как правило, реализуется во время амбулаторных занятий, проводимых 2-3 раза в неделю на протяжении 1-2 месяцев. Опыт показывает, что в результате реабилитационных мероприятий больной становится более свободным, у него появляется возможность самостоятельно организовывать свою жизнь (В.Л.Найдин, О.А.Максакова, О.А.Кроткова, 2002). Недопустимые действия при нарушении памяти При нарушении памяти функций не допускается: Разрешать самостоятельный прием лекарственных препаратов до определения структуры и степени выраженности расстройств. Разрешать самостоятельно выходить из отделения до определения структуры и степени выраженности расстройств. Оставлять пациента без присмотра при выполнении какой-либо деятельности (например, в эргозоне). Ограничиваться данными первого диагностического обследования (необходимо обследование в динамике не реже 1 раза в 2 недели). Профилактика Профилактика нарушений памяти связана с первичной и вторичной профилактикой заболевания, послужившего причиной развития этих нарушений. Психологическое консультирование и психологическая помощь родственникам пациентов с нарушениями памяти Часто возникающей проблемой в работе с такими больными является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Медицинский психолог обеспечивает информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними (Н.А.Варако, И.С.Куликова, В.Д.Даминов, 2009). Для помощи родным и близким пациента организуются школы психологической реабилитации для пациентов и родственников, в которых медицинский психолог может проводить индивидуальное, групповое и семейное клинико-психологическое консультирование. Наиболее частые ошибки окружения больного: Гиперопека и, таким образом, торможение перехода к большей самостоятельности (саморегуляции, самоконтролю, целеполаганию и т.д.). Раздражение, обида, агрессия и отчуждение от пациента (т.е. приписывание имеющихся трудностей не болезни, а личностным особенностям). Необходимые действия медицинского психолога: Разъяснение специфики расстройств при нарушениях памяти. Помощь в выработке адекватных поведенческих стратегий во взаимодействии с больным. Снятие психологического стресса, работа с эмоциональными реакциями родных и близких.

About the authors

T. V Akhutina

N. A Varako

Iu. P Zinchenko

O. A Krotkova

Yu. V Mikadze

E. V Fufaeva

References

Supplementary files