CEREBROVASCULAR DISEASE AND STENOTIC LESION OF THE BRACHIOCEPHALIC ARTERIES: EPIDEMIOLOGY, CLINICAL MANIFESTATIONS, TREATMENT

Full Text

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются основной причиной смерти и наличия постоянного неврологического дефицита и физических нарушений у взрослых. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2016 г. в России ЦВЗ диагностированы в 950,9 случая на 100 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше, из них примерно у 1/4 зарегистрирован ишемический инсульт. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает 2-е место в мире среди причин смертности. В 2013 г. в мире зарегистрировано 6,5 млн случаев смерти от инсульта [1]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, ЦВЗ занимают 2-е место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (39%), доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности населения составляет 21,4%. В острый период инсульта летальность достигает 35%, и к первому году с момента развития заболевания умирают 50% больных [2]. В США ЦВЗ являются 5-й по частоте причиной смерти, причем ежегодно происходит приблизительно 795 тыс. случаев инсульта [3]. ЦВЗ также считаются 3-й по значимости причиной смерти в Корее, где на 100 тыс. человек умирают 48,2 человека каждый год [4, 5]. Среди ЦВЗ наиболее распространенным является ишемический инсульт, причем примерно 15-20% всех ишемических инсультов происходит вследствие наличия атеросклеротического стеноза сонной артерии. Особенно значимым является стеноз внутренней сонной артерии. Клинически значимый стеноз сонной артерии наблюдается примерно у 0,5% пациентов в возрасте 60-79 лет, а у пациентов в возрасте 80 лет и старше примерно в 10% случаев, при этом у большинства больных протекает бессимптомно. Симптомный стеноз сонной артерии определяется как стеноз внутренней сонной артерии, сопровождающийся очаговой неврологической симптоматикой, обусловленной ипсилатеральным поражением сонных артерий. У данной категории пациентов существует повышенный риск повторных острых ЦВЗ [6]. Атеросклеротическое поражение и стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) являются причиной церебральной эмболии, транзиторных ишемических атак (ТИА), тромбоэмболических инсультов. ТИА обычно предвестник инсульта [7]. Диагностируют стеноз сонной артерии с помощью дуплексной ультрасонографии с допплерографией сонных артерий. Этот метод широко распространен и доступен как метод визуализации 1-й линии, который может оценить гемодинамический статус пациента [8]. Допплерография сонных артерий может использоваться как скрининговое исследование для диагностики значительного стеноза сонной артерии, который определяется, если пиковая систолическая скорость превышает 250 см/с или конечная диастолическая скорость превышает 120 см/с [9, 10]. Пациенты с умеренным и выраженным симптомным стенозом сонной артерии (более 50% по NASCET) имеют ежегодный риск повторного ишемического инсульта более 10%, поэтому им рекомендуют проводить реконструкцию стенозированной ВСА для снижения риска эмболии. Каротидная эндартерэктомия (КЭА) является доказанным «золотым стандартом» лечения клинически значимого стеноза сонной артерии в течение последних 60 лет [11]. Преимущества проведения КЭА для пациентов с тяжелым атеросклерозом сонных артерий продемонстрированы в большом европейском - European Carotid Surgery Trial (ECST) [12] и североамериканском - The North American Symptomatic Carotid Trial (NASCET) исследованиях [13]. Альтернативным методом лечения считается каротидное стентирование, которое имеет лучшие результаты у пациентов с выраженной соматической патологией и высоким хирургическим риском. Однако эффективность стентирования у пациентов с критическим стенозом сонных артерий до сих пор остается сомнительной [14]. Известно, что реперфузионная терапия дает максимальные преимущества у пациентов с недавними ишемическими эпизодами, если она проводится в течение первых 14 дней от начала заболевания. Преимущество КЭА у больных с выраженным асимптомным стенозом также доказано исследованиями Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) и Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), однако эффект от проведенной операции менее заметен, так как риск возникновения инсульта у данной категории больных меньше и составляет не более 2% в год [15, 16]. В связи с этим некоторые авторы продолжают придерживаться мнения, что проведение хирургической реперфузии у пациентов с асимптомным стенозом сонной артерии является нецелесообразным [17, 18]. Тем не менее реконструкция сонной артерии может быть рекомендована в первую очередь у асимптомных пациентов с умеренным каротидным стенозом при наличии окклюзии контралатеральной сонной артерии (КСА). Показаниями для хирургии в таком случае могут служить нестабильность атеросклеротической бляшки, быстрое прогрессирование стеноза, наличие бессимптомного инфаркта мозга, выявленного по данным нейровизуализации [19]. Около 10% пациентов имеют сочетание стеноза сонной артерии с одной стороны и окклюзии КСА [20]. Тактика лечения пациента с критическим стенозом сонной артерии с одной стороны и окклюзией КСА остается неясной [21-23]. В исследованиях, прослеживающих естественное течение подобного двустороннего поражения сонных артерий, показано, что в этой группе пациентов частота инсультов выше, чем у больных без сопутствующей окклюзии КСА, что, возможно, связно с нарушением церебральных функциональных резервов и снижением толерантности головного мозга к гипоксии [24]. Пациенты, оперируемые по поводу каротидного стеноза сонной артерии при наличии контралатеральной окклюзии ВСА, представляют собой отдельную подгруппу. У таких лиц повышен риск интраоперационных неблагоприятных цереброваскулярных событий и смерти [25, 26]. В этой группе пациентов лимит коллатерального мозгового кровообращения достаточно ограничен, имеет место ускоренное прогрессирование сосудистых заболеваний, что является плохим прогностическим фактором для хирургического вмешательства на сонных артериях [24]. Предыдущие исследования показали противоречивые результаты в отношении риска для этой группы пациентов, подвергающихся КЭА. В североамериканском исследовании NASCET окклюзия КСА определена независимым предиктором, неблагоприятно влияющим на ранний и поздний исход КЭА [26]. Некоторые исследователи считают, что рутинное применение интраоперационного шунта может обеспечить надежную защиту головного мозга во время операции и снизить количество периоперационных осложнений [27, 28]. В исследовании J. Ricotta и соавт. показано, что у пациентов с КЭА при наличии окклюзии КСА частота инсультов выше, чем у лиц без окклюзии КСА, как у симптомных пациентов (1,7% против 4,9%; р=0,0012), так и у асимптомных (0,7% против 2,0%; р=0,0095) [29]. Авторы выборочно использовали внутрипросветный шунт и применили его у 63,5% больных с окклюзией КСА и 55,7% - без окклюзии КСА. L. Capoccia и соавт. также сообщили, что пациенты с окклюзией КСА подвержены более высокому риску послеоперационных осложнений, авторы также использовали избирательное шунтирование для защиты мозга. Исследователи пришли к выводу о низкой эффективности КЭА у пациентов с окклюзией КСА [30]. В своем метаанализе W. Maatz и соавт. указывают на высокую частоту интраоперационных инсультов у лиц с окклюзией КСА в сравнении с пациентами без нее (3,7% против 2,4%; р=0,002) [31]. Таким образом, на сегодняшний день нет единого мнения относительно безопасности КЭА у пациентов с окклюзией КСА, возможно, это связано с краткосрочностью таких исследований. Медикаментозная терапия также важна для снижения риска развития инсульта, однако есть данные о том, что частота назначения оптимального фармакологического лечения у пациентов со стенозом сонных артерий составляет менее 20% [32]. Такое лечение должно включать анти-агреганты, статины и модификацию образа жизни [33]. Антиагрегантная терапия является краеугольным камнем профилактики повторных инсультов. Стандартное лечение заключается в постоянном назначении одного или нескольких препаратов: ацетилсалициловой кислоты (АСК), клопидогрела, тикагрелора. В одном из исследований, сравнивающем эффективность применения АСК в дозировке 325 мг и клопидогрела 75 мг, не наблюдалось существенной разницы в клинических исходах, включая будущий инсульт, инфаркт миокарда и смерть в течение одного года [34]. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании эффективности и безопасности тика-грелора по сравнению с АСК при остром инсульте или ТИА атеросклеротического происхождения при анализе подгруппы SOCRATES тикагрелор имел лучшие результаты в предотвращении ранних сосудистых событий через 90 дней после первоначального события [35]. В рекомендациях Европейской конференции по инсульту (European Stroke Conference, ESC) рекомендована антиагрегантная терапия одним препаратом у асимптомных пациентов со стенозом сонной артерии более 50% [36]. Антиагрегантная терапия АСК и клопидогрелом может быть оправданна и полезна для профилактики инсульта в течение короткого периода времени. Краткосрочная двойная терапия показала более благоприятные результаты, чем применение одной АСК, в снижении количества микроэмболий и клинических ишемических событий у пациентов с симптоматическим стенозом сонных артерий [37]. Однако длительная двойная антиагрегантная терапия (на срок более 90 дней) обычно не рекомендуется для профилактики инсульта из-за повышенного риска кровотечений [38]. Современные рекомендации предлагают пациентам, оперированным на сонных артериях, назначать монотерапию АСК или клопидогрелом [19]. Больным, которым провели стентирование сонных артерий, рекомендованы двойная антитром-боцитарная терапия АСК и клопидогрелом в течение 4 нед после операции, а затем переход на монотерапию АСК или клопидогрелом [9]. Применение статинов может снизить риск повторного инсульта у пациентов со значимым стенозом сонных артерий. Это стандартное лечение для всех больных с инсультом или ТИА, у которых нет противопоказаний для терапии статинами [39, 40]. В случае недостаточного снижения липидов необходимо применять комбинацию препаратов с разными механизмами действия, включая эзетимиб. Уровень липопротеинов низкой плотности должен быть снижен до уровня ниже 70 мг/дл или уменьшен на 50% и более, если исходный уровень липопротеинов низкой плотности составляет от 70 до 135 мг/дл у пациентов со стенозом сонных артерий [41]. К нефармакологическим методам лечения относят соблюдение диеты, регулярные физические упражнения, отказ от курения [19, 41]. Клинически значимый стеноз сонных артерий является одной из основных причин ишемического инсульта, для снижения риска инсульта требуется проведение реконструктивных вмешательств на сонных артериях. Решение о выполнении такой операции должно учитывать степень стенозирования ВСА, симптомность поражения, анатомические особенности и заинтересованность других брахиоцефальных артерий, предпочтения пациента, а также квалификацию хирурга. Параллельно с хирургическим лечением необходимо назначать адекватную поддерживающую медикаментозную терапию, включающую антиагре-ганты и статины, и обучать пациента модификации образа жизни. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Vladimir L. Lemenev

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Viktor A. Luk'ianchikov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Anton A. Beliaev

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Email: anton-kb83@mail.ru

References

Supplementary files