NON-SPECIFIC BACK PAIN AND SARCOPENIA

Full Text

Боль в спине является одной из ведущих причин, нарушающих повседневную активность пациентов и приводящих к нарушению трудоспособности в среднем возрасте. До 90% населения в течение своей жизни хотя бы раз испытывают боль в одном из отделов позвоночника. Более 85% из этих случаев относится к так называемой неспецифической боли в спине (НБС), в остальных наблюдениях боль является следствием переломов, реже - воспалительных заболеваний или новообразований [1, 2]. Факторами риска развития боли в спине являются возраст (пик заболеваемости приходится на 40-50 лет), избыточная физическая и, в частности, статическая нагрузка, высокий рост, ожирение, курение. Активно обсуждается роль генетических факторов [3]. НБС отличается нечеткостью в вопросе определения причин ее возникновения. Развитие данного вида боли чаще связывают с биомеханическими нарушениями, и, как правило, выделяют преимущественно три ее источника: мышцу, сустав или спинномозговой корешок. При поражении последнего развивается радикулопатия, встречающаяся в 5-7% случаев. Повреждение мышечного или суставного аппарата в структуре НБС составляет более 90% случаев, однако дифференцировка этих причин представляет значительные трудности вследствие их частой комор-бидности, а поражение нескольких отделов скелетно-мышечной системы может приводить к более выраженным нарушениям биомеханики [4]. В последние десятилетия на первый план вышло изучение причин развития боли, связанных с мышцами, для обозначения которых стали использовать термины «мышечно-тонический синдром» и «миофасциальный синдром» [5]. При указанных синдромах в большинстве случаев можно выявить так называемые триггерные точки -спазмированные участки мышц или их сухожилия, при пальпации которых возникает боль [6]. В большинстве случаев источником боли служит непосредственно мышца или мышца является одним из ведущих компонентов болевого синдрома. В настоящее время все большее внимание уделяется такому патологическому состоянию, как саркопения. Сарко-пения сопровождается уменьшением мышечной массы и, как следствие, мышечной силы. Распространенность сар-копении в популяции по данным различных источников варьирует от 4,3 до 73,3% и зависит от возрастных критериев включения и особенностей исследуемых групп [7]. В патогенезе возникновения саркопении рассматриваются механизмы снижения регулирующего влияния гормональной системы организма в силу ее повреждения или развивающегося с возрастом дефицита половых гормонов (менопаузальные изменения у женщин; возрастной андрогенный дефицит у мужчин). Учитывая, что с возрастом гормональные изменения происходят у подавляющего числа людей, изучение их влияния на состояние мышечного корсета имеет большое значение. Интерес к саркопении как к патологическому состоянию сформировался в 1989 г., с момента введения термина «саркопения» I. Rozenberg. В 1998 г. R. Baumgartner связал клинические проявления в виде падений и повышенного риска получения травм по мере увеличения возраста с саркопенией [8]. В 2010 г. Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых людей (EWGSOP), Европейским обществом по клиническому питанию и обмену веществ (ESPEN-SIG) и Международной рабочей группой по саркопении (IWGS) были приняты окончательное на данный момент определение саркопении и методика ее диагностики. В 2016 г. саркопения была введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра как M62.84 [9]. В соответствии с рекомендациями Европейского консенсуса от 2010 г. саркопения определяется как состояние, характеризующееся прогрессирующей и генерализованной утратой мышечной массы и силы с повышением риска неблагоприятных событий, таких как ухудшение качества жизни, инвалидизация и смерть. Диагностическими критериями саркопении являются снижение мышечной массы, мышечной силы и мышечной функции [10]. Для определения массы скелетной мускулатуры используются антропометрия, биоимпедансный анализ, тотальное или частичное определение калия в обезжиренных мягких тканях и методы визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия). Для определения силы скелетной мускулатуры чаще используются динамометрия, определение степени сгибания/разгибания коленного сустава, пиковой скорости выдоха. С целью определения функциональных возможностей мышечной ткани в клинических исследованиях используется тест Short Physical Performance Battery (SPPB), тест на определение скорости ходьбы, тест «Подъем по лестнице», тест «Подняться и пройти». Кроме того, на начальном уровне обследования возможно использование опросников SarQol (Sarcopenia and Quality of Life - оценка качества жизни при саркопении) и SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls - оценка силы, необходимости помощи при ходьбе, подъема со стула, подъема по лестнице и падений) [7]. В соответствии с современными представлениями выделяют первичную и вторичную саркопению. Первичная сар-копения развивается в связи с увеличением возраста при отсутствии других провоцирующих факторов. В качестве одного из ведущих механизмов в данном случае рассматриваются денервация синапсов скелетных мышц, а также естественное снижение половых гормонов, инсулиноподобного фактора роста 1 и других агентов, регулирующих синтез белков мышц [11]. В последнее время изучается влияние генетических факторов в развитии саркопении. Обсуждается роль генов ACE (ангиотензинпревращающий фермент), ACTN3 (a-актинин 3), MSTN (миостатин), CNTF (цилиарный нейротрофический фактор), IGF1 (инсулиноподобный фактор роста 1), IL6 (интерлейкин-6) и VDR (рецептор витамина D) в механизмах реализации мышечной силы и объема мышцы [7]. Причинами вторичной саркопении считают хроническое воспаление, нарушение питания, сниженную физическую активность, первичное повреждение мышцы, другие (неинволюционные) причины нарушения гормонального статуса. В зависимости от степени повреждения мышц в соответствии с рекомендациями EWGSOP предлагается выделять три стадии развития саркопении: пресаркопения, характеризующаяся уменьшением мышечной массы без изменения ее силы и функции; собственно саркопения, при которой наблюдаются уменьшение скелетной мышечной массы и снижение ее силы или функции; тяжелая форма саркопении, сопровождающаяся снижением всех трех параметров [12]. Поддержание мышечного корсета и его регенерация происходят за счет пролиферации миогенных стволовых клеток (сателлитов). Особенностью данного типа клеток является их способность не только к мышечной, но и к жировой пролиферации. В серии исследований, проведенных в последние 10 лет, доказано, что при нарушении адаптации мышечной системы наблюдается тенденция к реализации стволовых клеток с развитием жировой инфильтрации мышц. Таким образом, постепенное уменьшение массы тела происходит за счет мускулатуры, а повышение - за счет жировых отложений на основе единого субстрата клеток-сателлитов, что усиливает нагрузку на сохраняющиеся мышечные волокна, обеспечивая последующее перерождение мышцы [13]. Возрастное снижение уровня половых гормонов, сопровождающееся нарушением адаптационных свойств мышечных волокон, способствует развитию процессов склерозирования и дегенерации мышечной ткани, которая в последующем становится источником боли. Так, при снижении уровня тестостерона, в среднем начиная с 30 лет, ежегодно мышечная масса уменьшается на 1%, а цикличное колебание уровня половых гормонов может приводить к изменению восприятия уровня боли [14-16]. Данный механизм, предположительно, связан со снижением способности к подавлению хронического воспаления. На биологических моделях было показано, что при кастрации крыс выявляется повышение уровня биологических маркеров воспаления в тканях - циклооксигеназы-2 и простагландина Е2, содержание которых уменьшается после начала заместительной терапии тестостероном [17]. Кроме того, использование тестостерона у мужчин способно стимулировать восстановление мышечных волокон, что может создать новую терапевтическую стратегию при лечении боли в спине в условиях возрастного дефицита половых гормонов [18]. Длительное время считалось, что влияние гормональных изменений на процесс развития саркопении более выражено у женщин [19]. Тем не менее исследования последних лет показывают, что протекающий в более стертой форме возрастной дефицит тестостерона у мужчин оказывает не меньшее патологическое действие на мышечное волокно [20]. Саркопения, как и боль в спине, встречается у женщин несколько чаще, чем у мужчин. По современным представлениям к лечению боли в спине необходимо подходить системно. Так, в соответствии с рекомендациями Российского общества изучения боли, подход к терапии НБС необходимо начинать с образовательной программы для пациента, включающей в себя разъяснение доброкачественности заболевания - класс (уровень) II (B) - и необходимости поддержания двигательной активности - класс (уровень) II (B). Для купирования боли препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - класс (уровень) II (B), в абсолютном большинстве исследований доказавшие свою эффективность относительно плацебо, а также миорелаксанты - класс (уровень) III (С). По данным российского многоцентрового исследования НОТА (НПВП для Обезболивания: Терапевтический анализ) комбинация НПВП и миорелаксантов обеспечивает лучший терапевтический эффект [4]. Широко используются кинезиотерапия [21] и мануальная терапия [22]. Продолжаются исследования в отношении лечебной физкультуры или комплекса упражнений - класс (уровень) IV (D) [23, 24]. В большинстве случаев радикулопатии, характеризующейся наличием невропатической боли, применением консервативной терапии удается достичь существенного ослабления и регресса болевого синдрома. Как правило, применяются препараты из группы антидепрессантов или антиконвульсантов - класс (уровень) I (А). В случае резистентности боли в спине обсуждаются и иные методы лечения [24, 25]. Число «потребителей» НПВП очень велико и все время растет: на 2016 г. а нашей стране зарегистрированы 19,2 млн людей с болезнями костно-мышечной системы, большинство из которых составляют больные остеоартритом и НБС. В 2017 г. в России продано 125 млн упаковок различных НПВП, среди которых 91,74 млн пришлось на таблетки и капсулы, а 22,67 млн - на инъекционные формы. Факторами, влияющими на эффективность обезболивающего лечения, являются пожилой возраст больного и избыточная масса тела, четкие признаки «воспалительной боли» [4]. Однако необходимо учитывать, что в современных реалиях доступности лекарственных препаратов из группы НПВП нередко отмечаются их бесконтрольный прием, а также использование без необходимых показаний. Так, по данным экологических исследований употребление обезболивающих во всем мире так велико, что метаболиты и, зачастую, непосредственно НПВП можно обнаружить в поверхностных слоях водоемов. На основании этого фактора была проведена серия исследований, выявляющая влияние экспозиции анальгетиков, в частности НПВП, на репродуктивную функцию биологических моделей, выявившая нарушение синтеза половых гормонов у исследуемых животных [26-29]. Имеющиеся данные по наблюдению уровня и функциональной активности половых гормонов на фоне применения НПВП у людей противоречивы. Часть исследований не выявляет изменений в связи с приемом НПВП [30], другие - констатируют нарушение синтеза тестостерона на фоне приема препаратов данной группы [31]. Помимо этого, серия исследований в области спортивной медицины, анализировавшая применение НПВП в качестве корректора мышечной боли после занятий спортом, показывает нарушение адаптивных механизмов мышц [32, 33]. Резюмируя изложенное, можно предположить, что саркопения в условиях возрастного дефицита половых гормонов и старения, возможно, выступает в качестве дополнительного фактора риска возникновения НБС. При получении доказательств в соответствующих исследованиях этот факт необходимо будет учитывать для определения терапевтической тактики ведения данной категории пациентов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Olga N. Voskresenskaya

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: vos-olga@yandex.ru

Denis O. Turyanitsa

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

References

Supplementary files