Management of patients with chronic heart failure and diabetes mellitus from the standpoint of modern recommendations and in real clinical practice

Full Text

Введение Сочетание хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарного диабета (СД) является крайне актуальной проблемой современного здравоохранения. В мире ХСН страдают около 64 млн [1], в Российской Федерации - 12,35 млн [2]. Число пациентов с СД в мире достигает 425 млн (среди них 91% приходится на долю СД 2-го типа), в нашей стране -8,5 млн [3]. В общей популяции частота встречаемости СД составляет около 8,8%, среди пациентов с ХСН - 12%, а среди пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, - 35% [4]. ХСН является ведущей причиной сердечнососудистой летальности. Ранняя постгоспитальная (в течение 30 дней после выписки из стационара) смертность составляет 11,3%. Общая смертность пациентов с ХСН - 6%, что превышает популяционную смертность в 10 раз [2]. Средняя продолжительность жизни больных с ХСН I-II функционального класса (ФК) составляет 7,8 года (максимальная - 15,1 года), III-IV ФК - 4,8 года (максимальная - 10,1 года). Сочетание ХСН и СД 2-го типа ассоциировано с увеличением частоты госпитализаций и сердечно-сосудистой смертности, в связи с чем внимание исследователей в последнее время приковано к проблеме коморбидных пациентов с ХСН и СД [4]. Согласно современным подходам, больные с ХСН со снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии противопоказаний должны получать: 1. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или при непереносимости ИАПФ - блокаторы рецептов ангиотензина II типа (БРА) [5, 6]. При сохранении клинической симптоматики у пациентов, принимающих ИАПФ/БРА, Р-адреноблокатор (Р-АБ), антагонист минералокортикоидных рецепторов (аМКР) и диуретик, и систолического артериального давления (САД)>100 мм рт. ст. показана замена ИАПФ/БРА на антагонист рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ). В качестве стартовой терапии вместо ИАПФ/БРА можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II-III ФК с систолической дисфункцией, не требующих назначения внутривенных или удвоения дозы пероральных диуретиков, для снижения риска смерти и госпитализаций [5-7]. ИАПФ/БРА можно назначать больным с ХСН при уровне САД>85 мм рт. ст., АРНИ - при САД>100 мм рт. ст. При исходно низком САД (85-100 мм рт. ст.) эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза [8]. Назначение всех блокаторов ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы (РААС) требует осторожности при уровне калия в сыворотке выше 5 ммоль/л, креатинине более 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл), расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)<30 мл/мин/1,73 м2. Необходимо контролировать креатинин и калий сыворотки через 1-2 нед после начала терапии блокаторами РААС или повышения дозы, затем 1 раз в 4 мес. При повышении калия более 5,5 ммоль/л, креатинина выше 310 мкмоль/л или более чем в 2 раза, снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<20 мл/мин/1,73 м2 блокаторы РААС следует отменить [9]. Абсолютными противопоказаниями для назначения ИАПФ, БРА и АРНИ являются их непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий (или стеноз почечной артерии единственной почки), беременность [7]. Сакубитрил/вал-сартан также противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности (класс С по Чайлд-Пью) [7]. 2. Р-Адреноблокатор [6]. Р-АБ противопоказаны при бронхиальной астме, клинически явной брадикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС)<50 уд/мин, клинически явной гипотонии (САД<85 мм рт. ст.), атриовентрикулярной блокаде 2-й степени и более, тяжелом облитерирующем эндартериите и атеросклерозе сосудов нижних конечностей [2]. 3. Диуретик (при наличии застойных явлений) [6, 10]. 4. В случае отсутствия эффекта от трехкомпонентной проводимой терапии и фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ)<35% необходимо добавить аМКР. При уровне калия сыворотки крови выше 5,0 ммоль/л, креатинина более 221 мкмоль/л, рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2 назначать аМКР следует с особой осторожностью: с минимальных доз (12,5 мг/сут), с последующей титрацией, если необходимо, не ранее чем через 4-8 нед от начала терапии под контролем креатинина и калия. Если в процессе лечения аМКР уровень калия превышает 5,5 ммоль/л, а уровень креатинина 221 мкмоль/л (более 2,5 мг/дл) или рСКФ снижается до уровня менее 30 мл/мин/1,73 м2, следует уменьшить дозу препарата в 2 раза и контролировать уровни калия и креатинина. При повышении уровня калия более 6,0 ммоль/л, кретинина выше 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении рСКФ<20 мл/мин/1,73 м2 препарат следует отменить [2, 9]. Кроме АРНИ при сохранении клинической симптоматики у пациентов, принимающих ИАПФ/БРА, Р-АБ, аМКР и диуретик, при синусовом ритме с ЧСС>70 в минуту на фоне целевой дозы Р-АБ или их непереносимости показано добавление блокаторов If-каналов (ивабрадина). При фибрилляции предсердий (ФП) необходимо назначение пероральных антикоагулянтов и при ЧСС>70 в минуту на фоне целевой дозы Р-АБ - добавление к терапии дигоксина. Кроме того, при сохранении клинической симптоматики у пациентов, принимающих ИАПФ/БРА, Р-АБ, аМКР и диуретик, с синусовым ритмом и шириной комплекса QRS>130 мс следует рассмотреть вопрос о проведении сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [6]. Для лечения СД 2-го типа при ХСН препаратом выбора является метформин [2, 10, 11], в соответствии с консенсусом экспертов 2019 г. - ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (SGLT-2) [5]. Цель исследования - анализ терапии пациентов с ХСН и СД 2-го типа, проводимой в реальной клинической практике, и ее соответствие современным рекомендациям. Материалы и методы Нами проанализировано 2144 выписных эпикриза пациентов, получавших стационарное лечение по поводу декомпенсации ХСН (коды заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: I50.0, I50.1, I50.9; медико-экономический стандарт - 69.140), в период 2014-2018 гг. Среди них оказались 207 (9,7%) пациентов с ХСН с ФВЛЖ<45% и сопутствующим СД 2-го типа без диагностированной онкологической и ревматологической патологии, за исключением деформирующего остеоартрита, а также без инфекционных заболеваний (пневмония, пиелонефрит и т.д.). Медиана возраста пациентов составила 69 (62; 77) лет. В выборке незначительно преобладали мужчины - 109 (52,7%). ФВЛЖ составляла 32,0 (24,0; 40,0)%. У 199 (96,1%) пациентов была гипертоническая болезнь в анамнезе, у 176 (85,0%) - постинфарктный кардиосклероз, у 3 (3%) выявлен тромб в постинфарктной аневризме ЛЖ, аортокоронарное шунтирование у 5 (2,4%), а стентирование коронарных артерий у 18 (8,7%). У 118 (57%) пациентов был синусовый ритм, 88 (42,5%) - ФП [из них у 21 (10,1%) - пароксизмальная форма], у 1 (0,5%) - пароксизмальная форма трепетания предсердий (ТП), а у 11 (5,3%) ранее имплантирован электрокардиостимулятор. У 10 (4,8%) человек - II ФК ХСН, 197 (95,1%) - III-IV ФК. Уровень N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) на момент госпитализации составил 7780 (3570; 12 000) пг/мл, СКФ - 46,0 (33,2; 61,8) мл/мин/1,73 м2, гликированного гемоглобина - 7,0% (6,1; 8,2); табл. 1. Статистический анализ данных проводился с помощью программы Statistica 10.0. Поскольку часть полученных данных не подчинялась закону нормального распределения, Таблица 1. Характеристика пациентов с ХСН с ФБЛЖа45% и СД 2-го типа Показатель Значения Мужчины/женщины, n (%) 109 (52,6)/98 (47,4) Возраст, лет 69 (62; 77) I/II/III/IV ФК NYHA, n (%) 0/10 (4,8)/181 (87,4)/16 (7,7) Постинфарктный кардиосклероз, n (%) 176 (85,0) Гипертоническая болезнь, n (%) 199 (96,1) Гликированный гемоглобин, % 7,0 (6,1; 8,2) NT-proBNP, пг/мл 7780 (3570; 12 000) Общий ХС, ммоль/л 4,0 (3,7; 5,1) ХС ЛПНП, ммоль/л 2,2 (1,9; 3,2) ХС ЛПНП>1,8/1,4 ммоль/л, n (%) 89(76,7)/97 (83,6) ФВЛЖ, % 32,0 (24; 40) СКФ CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 46,0 (33,2; 61,8) Хроническая болезнь почек С1/С2/С3А/С3В/С4/С5, n (%) 5(2,4)/38(18,4)/54(26)/ 64(30,9)/27(13)/10(4,8) Синусовый ритм/ФП/ТП, n (%) 118(57,0)/88(42,5)/1(0,5) Блокада левой/правой ножки пучка Гиса, n (%) 13 (6,3)/4 (1,9%) САД, мм рт. ст. (при выписке) 125 (100; 135) Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. (при выписке) 65 (60; 70) ЧСС, мин (при выписке) 75 (65; 83) Уровень гемоглобина, г/л 131 (118; 148) Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) 1 (0,5) Бронхиальная астма, n (%) 3 (1,5) Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма, n (%) 1 (0,5) Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) 25 (12) Шунтирование/стентирование коронарных артерий в анамнезе, n (%) 5 (2,4)/18 (8,7) Электрокардиостимулятор/импланти-руемый кардиовертер-дефибриллятор, n(%) 11 (5,3)/0(0) применяли непараметрические методы. Центральную тенденцию и дисперсию признака представляли как медиану и интерквартильный размах (указывали в скобках). Оценку межгрупповых различий в 2 независимых группах проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для сопоставления групп по качественному признаку использовали критерий х2 (метод максимального правдоподобия). Выживаемость больных исследовали методом построения кривых выживаемости Каплана-Мейера. Анализ влияния на выживаемость проводили с помощью F-критерия Кокса и критерия Ге-хана-Вилкоксона. Статистически значимым считался уровень р<0,05. Результаты ИАПФ/БРА ИАПФ получали 132 (63,8%), БРА - 10 (4,8%) пациентов с ХСН и СД 2-го типа. Из ИАПФ эналаприл назначен 61 (29,4%), периндоприл - 42 (20,3%), фозиноприл - 29 (14,0%) больным. Из БРА всем пациентам с ХСН-СД назначен ло-зартан. Не получали ни ИАПФ, ни БРА - 65 (31,4%) человек (рис. 1). Причинами, по которым ИАПФ или БРА не назначены, являлись гипотония у 3 (4,6%, с цифрами артериального давления в течение госпитализации 85/60, 85/50, 90/50 мм рт. ст.), концентрация креатинина в сыворотке крови выше Таблица 2. Причины отказа от назначения ИАПФ/БРА у пациентов с ХСН и СД 2-го типа Причина отказа от назначения ИАПФ/БРА Число пациентов абс. % Гипотония 3 4,6 Креатинин выше 310 мкмоль/л 8 12,3 Гиперкалиемия с уровнем К+ в сыворотке крови 4 6,2 Сочетание креатинина более 310 мкмоль/л и К+>5,5 ммоль/л 4 6,2 Тяжелый аортальный стеноз 3 4,6 Кашель 1 1,5 Бронхообструкция 2 3,0 Причина не указана 40 61,5 Таблица 3. Причины отказа от назначения b-АБ у пациентов с ХСН и СД 2-го типа Причина отказа от назначения b-АБ Число пациентов абс. % Бронхообструкция 3 15,8 Синдром слабости синусового узла 1 5,3 АВ-блокада 2/3-й степени 3 15,8 Хроническая артериальная недостаточность 1 5,3 Причина не указана 11 57,8 310 мкмоль/л - у 8 (12,3%), гиперкалиемия с уровнем К+ в сыворотке крови более 5,5 ммоль/л - у 4 (6,2%), сочетание креатинина выше 310 мкмоль/л и К+>5,5 ммоль/л - у 4 (6,2%), тяжелый аортальный стеноз - у 3 (4,6%) [9]. Кашель на фоне приема ИАПФ отмечался у 1 (1,5%) пациента, бронхообструкция - 2 (3,0%); табл. 2. Отказ от назначения ИАПФ/БРА обоснован в медицинской документации у 25 (38,5%) пациентов. У 40 (61,5%) причины неназначения ИАПФ/БРА не указаны и ясны (рис. 2). Р-Адренобпокаторы Рекомендованные больным с ХСН b-АБ (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол, небиволол) назначены 152 (73,4%) пациентам. Бисопролол получали большинство -149 (72%), метопролола сукцинат - 2 (1%), карведилол -1 (0,5%). Нерекомендованный пациентам с ХСН метопролола тартрат назначен 36 (17,4%) больным. Не получали b-АБ 19 (9,2%) пациентов, рекомендованные при ХСН b-АБ - 55 (26,6%); см. рис. 2. b-АБ не назначены в связи с наличием бронхообструктивного синдрома - 3 (15,8%) пациентам, синдрома слабости синусового узла - 1 (5,3%), атриовентрикулярной блокадой 2 или 3-й степени - 3 (15,8%), хронической артериальной недостаточности - 1 (5,3%); табл. 3. Объективная причина, по которой рекомендованный b-АБ не назначен, указана в медицинской документации у 8 (42,2%) пациентов, у 11 (57,8%) причина не указана. Диуретики Диуретическая терапия рекомендована 200 (96,6%) пациентам: фуросемид - 177 (85,5%), торасемид - 22 (10,6%), ин-дапамид - 1 (0,5%). В назначении диуретической терапии не нуждались 7 (3,4%) больных с ХСН и СД (рис. 3). Антагонисты минералокортикоидных рецепторов аМКР назначен 165 (79,7%) пациентам, причем в 100% случаев им являлся спиронолактон. У 1 (0,5%) пациента препарат назначен, несмотря на СКФ<20 мл/мин/1,73 м2. Эплеренон не назначен ни одному лицу; 41 (19,8%) больной не получал аМКР. Рис. 1. Распределение больных с ХСН и СД 2-го типа по назначению ИАПФ/БРА, n (%). и 61 (29,5) и 65 (31,4) ы Без терапии » Лозартан « Периндоприл ^^»10 (4,8) о Фозиноприл й 29 (14,0) ■ 42 (20,3) и Эналаприл Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия назначена 98 (47,3%) пациентам c ФП и ТП, установленным электрокардиостимулятором, диагностированным внутрисердечным тромбозом: варфарин - 24 (11,6%), ривароксабан - 23 (11,1%), дабигат-рана этексилат - 5 (2,4%); из 98 пациентов с ФП 39 (18,8%) получали антикоагулянтную терапию в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК), а 7 (3,4%) - с клопидогрелом. АСК в монотерапии получал 101 (48,8%) пациент, а клопи-догрел - 1 (0,5%). Из 100 больных с ФП/ТП и установленным электрокардиостимулятором, которым необходима антикоагулянтная терапия, только 65 (65%) пациентов ее получали; остальным 35 (35%) антикоагулянтная терапия не назначена. Из 98 пациентов, которым назначена антикоагулянтная терапия, у 34 (34,7%) показанием к ее назначению была непосредственно систолическая ХСН. Ни антикоагулянтной, ни дезагрегантной терапии не получали 7 (3,4%) пациентов (рис. 4). Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды (дигоксин) получали 46 (22,2%) пациентов с ХСН и СД, у всех них зафиксирована ФП. Остальным 43 (20,8%) пациентам с ФП/ТП дигоксин не назначался. Сахароснижающая терапия Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) назначены 85 (41,0%), инсулин - 59 (28,5%), комбинация ПССП и инсулина - 13 (6,3%) пациентам. Из ПССП чаще всего назначался гликлазид МВ - 53 (25,6%), метформин - 28 (13,5%), Рис. 4. Распределение больных с ХСН и СД 2-го типа по назначению антикоагулянтов и дезагрегантов, n (%). U Варфарин У 39 (18,8) и 7 (3,4) 7 (3,4) U24 (11,6) 5 (2,4) 23 (11,1) и Ривароксабан АСК Клопидогрел АСК + антикоагулянт Клопидогрел + антикоагулянт Без антикоагулянтов и дезагрегантов □ 101 (48,8) Дабигатрана этексилат Рис. 5. Распределение больных с ХСН и СД 2-го типа по назначению сахароснижающей терапии, n (%). .! Метформин [.! Гликлазид « Инсулин Метформин + гликлазид «4 Метформин + инсулин Гликлазид + инсулин □ Глимепирид + инсулин ■ ССП не назначен 4 (1,9%) пациента получали комбинированную терапию метформином и гликлазидом МВ. Гипогликемическая терапия не назначена 50 (24,2%) пациентам. Ингибиторы SGLT-2 не рекомендованы ни одному больному (рис. 5). Гиполипидемическая терапия Медиана общего холестерина (ХС) - 4,0 (3,7; 5,1) ммоль/л, а ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - 2,2 (1,9; 3,2) ммоль/л. Дислипидемия с уровнем ХС ЛПНП>1,8 ммоль/л имела место у 89 (76,7%) пациентов с ХСН+СД, ХС ЛПНП> 1,4 ммоль/л - у 97 (83,6%). При этом статины назначены 61 (29,5%) пациенту: симвастатин - 3 (1,5%), аторвастатин - 53 (25,6%), розувастатин - 5 (2,4%). АРНИ, блокатор If-каналов, СРТ Несмотря на то, что у 197 (95,2%) пациентов зафиксирован III-IV ФК ХСН на фоне принимаемой комбинированной терапии, сохранялась симптоматика ХСН на уровне более II ФК, ни одному пациенту не рекомендованы при выписке препарат группы АРНИ (сакубитрил/валсартан) и блокатор If-каналов (ивабрадин). Хотя у 17 (8,2%) пациентов с хСн>П ФК длительность QRS>130 мс, СРТ не рекомендована при выписке. Оценка прогноза у больных с ХСН и СД Через 132 (92; 200) нед после выписки проведен телефонный контакт со 159 (76,8%) пациентами и/или их родственниками. С 48 (23,2%) больными телефонный контакт установить не удалось: из них у 13 (27,1%) терапия при выписке полностью соответствовала рекомендациям, у 35 (72,9%) -неполностью. Из пациентов, судьбу которых удалось проследить, 107 (67,3%) умерли, а 52 (32,7%) остались живы. Медиана продолжительности жизни после выписки из стационара составила 71,0 (28,0; 96,0) нед. Родственники умерших пациентов не владели информацией о принимаемых ими до смерти препаратах. При выписке среди умерших терапия соответствовала рекомендациям у 43 (40,2%) пациентов. Таблица 4. Сравнение лекарственной терапии у больных с ХСН и СД в разных исследованиях Препараты/ регистр СД, n, % ИАПФ/БРА, % Р-АБ*, % аМКР, % Диуретики петлевые, % Антикоагулянты, % Дигоксин, % Статины, % Сахароснижающая терапия, % Летальность за 1 год, % Собственные данные 207 (100) 63,7/4,8 90,9 (73,5) 79,7 96,1 47,3 22,2 31,4 69,5 24,2 Павловский регистр (2016 г.) 1001 (23) 65 54 21 78 - 14 5-7 - 25,4 ЭПОХА-ХСН (2014 г.) 19503 (15,9) 69,3/16,5 43,3 11 3,9 0,8 3,9 3,6 - 25,1 А.П. Ребров, Н.А. Кошелева (2011 г.) 211 (21,3) 100 96,2/95,2 80,1/80 25,4/24,7 - - 96,2/95,2 - 28/50 T Sato и соавт. (2014 г.) 542 89,3 88,2 51,7 61,4 - 10,3 46,1 - 4 M. Nieminen и соавт. (2006 г.) 3580 (32,8) 71,1/10,4 61,4 47,5 90,1 24 - 28,4 30,6 6,7 'Рекомендованные для лечения ХСН b-АБ: бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол, небиволол. У всех живых пациентов, с которыми удалось провести телефонный контакт, удалось получить информацию о проводимой на постгоспитальном этапе терапии. У 10 (19,2%) из этих человек назначенная при выписке терапия полностью соответствовала рекомендациям, у 42 (80,8%) - неполностью. Однако 2 (20%) из этих 10 пациентов не принимали назначенные препараты: статины - 1 (10%), антикоагулянты - 1 (10%). Кроме того, из 42 лиц, у которых терапия при выписке неполностью соответствовала клиническим рекомендациям, ИАПФ после выписки из стационара добавлены к лечению амбулаторно 7 (16,7%) пациентам, b-АБ - 5 (12%); а также 15 (35,7%) пациентам назначена АСК. При этом 10 (23,8%) из 42 пациентов самостоятельно перестали принимать статины, 1 (2,4%) - антикоагулянты. Пациенты не могли обосновать отказ от приема назначенных препаратов; 8 (19%) из 42 человек сообщили, что начали принимать на постгоспитальном этапе метформин, 4 (9,5%) - инсулин (при выписке этим пациентам сахароснижающая терапия не назначена). По информации, полученной при телефонном контакте, у 35 (67,3%) пациентов амбулаторное лечение соответствовало клиническим рекомендациям (включало ИАПФ/БРА, b-АБ, диуретик при необходимости для поддержания эуволемиче-ского состояния, аМКР, метформин/инсулин, дезагрегант/ан-тикоагулянт, статин), у 17 (32,7%) - не соответствовало (не включало 1 или более групп из указанных лекарственных препаратов). Рекомендаций по лечению сопутствующей патологии в выписных эпикризах не дано, оценка проводимой терапии сопутствующей патологии не проводилась. Одному пациенту успешно выполнена трансплантация сердца, а 2 находятся на программном гемодиализе. Пациенты, судьбу которых удалось проследить, разделены на 2 группы: в 1-ю вошли пациенты с терапией при выписке с учетом амбулаторной коррекции, полностью соответствовавшей клиническим рекомендациям, - n=55 (34,6%), во 2-ю - с терапией, по ряду причин отклоняющейся от рекомендаций при выписке или в процессе амбулаторного наблюдения, - n=104 (65,4%). При оценке выживаемости методом сравнения 2 групп с построением кривых Каплана-Мейера получено достоверно меньшее количество летальных исходов в 1-й группе - 19 (35,2%) по сравнению со 2-й - 88 [83,8%, p (критерий Гехана-Вилкок-сона)<0,00001; p (F-критерий Кокса)<0,00001] (рис. 6). Обсуждение В нашей работе мы проанализировали проводимую терапию у больных с ХСН и СД в реальной клинической практике и сравнили полученные данные с различными публикациями, в которых представлена терапия, проводимая пациентам с ХСН (табл. 4). Рис. 6. Кривые выживаемости Каплана-Мейера в группах пациентов с ХСН и СД на фоне лечения в соответствии с клиническими рекомендациями и при отклонении от них. Выживаемость пациентов с ХСН и СД 2-го типа в зависимости от получаемой терапии 1,0 ? 0,9 | 0,8 8 0,7 со | 0,6 » 0,5 | 0,4 СО S 0,3 сс £ 0,2 £ 0,1 0 -0,1 0 50 100 150 200 250 300 Время жизни, нед ■-'Терапия, соответствующая рекомендациям Умершие Цензурированные ...... Терапия, не соответствующая рекомендациям Примечание. CF - F-критерий Кокса, GW - критерий Гехана-Вилкоксона В Павловском регистре оценка проводимой терапии ХСН произведена в 2014 г. [12]. В него включен 1001 пациент, 230 (23%) из них были с СД. Средний возраст составил 69,4 (±11,8) года; ФВЛЖ - 42,5 (±22,4)%; уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (NT-proBNP) не указаны, однако их уровень выше 150 и 450 пг соответственно (критерии включения), III-IV ФК зафиксирован у 71% пациентов. Согласно нашим данным ИАПФ/БРА рекомендованы 68,6% пациентов. Это сопоставимо с данными Павловского регистра, где терапию ИАПФ получали 65% лиц. В Павловском регистре причина нена-значения не указана ни у одного пациента. Причина отказа от назначения ИАПФ/БРА указана у 38,5% наших пациентов. Рекомендованные b-АБ в Павловском регистре получали 54% больных, у наших пациентов b-АБ назначались чаще - 90,9%, рекомендованные для лечения ХСН препараты из группы b-АБ получали 73,5%. У 42,2% задокументирована причина неназначения b-АБ. аМКР получали 79,7% наших пациентов, что значительно выше показателей Павловского регистра - 21%. Диуретическую терапию получали большинство пациентов - 96,6%, что значительно выше, чем в Павловском регистре, в котором постоянную диуретическую терапию получали 78% пациентов [12]. Согласно Павловскому регистру на постгоспитальном этапе терапия многих пациентов не соответствовала рекомендациям - ИАПФ получали 69%, b-АБ - 70%, аМКР - 30%, диуретики - 56% (на долю петлевых приходилось 21%). Статины получали от 5 до 7% пациентов, в нашем случае -31,4%. Смертность больных в течение 1 года после выписки из стационара составила 25,4%. В нашем исследовании смертность составила 76,8% в течение 132 (92; 200) нед, т.е. 2,75 (1,91; 4,16) года; смертность в течение 1-го года после выписки из стационара - 24,2% (в течение 2-го года - 11,6%, 3-го года - 6,3%). Это сопоставимо с Павловским регистром, несмотря на то, что в нашем исследовании более выражена систолическая дисфункция ЛЖ и у всех включенных был СД. Согласно данным исследования ЭПОХА-ХСН ИАПФ получали 69,3% больных с ХСН I-IV ФК NYHA, что сопоставимо с нашими данными. Сартаны (без указания конкретных препаратов) получали 16,5%. По нашим данным, сартаны (лозартан) рекомендованы значительно реже -4,8% пациентам, что может быть связано с исходными характеристиками включенных больных. b-АБ, по данным ЭПОХА-ХСН [13], получали 43,3%, что значительно ниже наших показателей. Петлевые диуретики и аМКР в исследовании ЭПОХА-ХСН получили значительно меньшее число пациентов - 3,9 и 11%, вероятно, в связи с тем, что в него включены менее тяжелые больные, среди которых лишь у 15,9% был сопутствующий СД. Статины получали всего 3,6% лиц. Годовая летальность составила 25,1%. А.П. Ребровым и Н.А. Кошелевой [14] проанализирована амбулаторная терапия 211 пациентов с ХСН: 106 пациентов в группе активного амбулаторного ведения и 105 в группе стандартного амбулаторного ведения, из них 45 лиц с СД. Медиана возраста - 56 (47; 66) и 56 (45; 68) лет, ФВЛЖ составила 40,4 (±7,5)% и 39,8 (±7,4)%, а уровень NT-proBNP -110 (90; 380) и 110 (90; 400) пг/мл соответственно. У большинства пациентов зафиксированы II (23,5 и 25,7%) и III (41,5 и 42,8%) ФК. Также полностью исключены пациенты с уровнем креатинина сыворотки крови выше 177 мкмоль/л. ИАПФ получали 100% пациентов, b-АБ - 95,2%, аМКР - 80%, диуретическую терапию - около 25%. Несмотря на назначение статинов 96,2 и 95,2% больных, к концу наблюдения их принимали лишь 61,5 и 35% пациентов. Данные по назначению ИАПФ и b-АБ превышают те, что получены нами, что, возможно, связано с критериями отбора пациентов. Летальные исходы оценены отдельно в каждой группе и на различных годах наблюдения: 1-й год -7 и 11%; 2-й год - 8 и 14%; 3-й год - 13 и 25%. Правильность проводимой терапии и приверженность пациентов к лечению выше, чем результаты, полученные нами. Общая летальность ниже, чем в нашей группе пациентов, поскольку терапия нашим пациентам назначалась и корректировалась в условиях реальной клинической практики, тяжесть течения ХСН и возраст наших пациентов гораздо выше. Согласно данным T. Sato и соавт. [15], в исследовании участвовали 542 пациента с ХСН, средний возраст составил 60,6 (±14,2) года; ФВЛЖ - 44,9 (±14,7%). ИАПФ/БРА получали 89,3% пациентов, b-АБ - 88,2%, аМКР - 51,7%, диуретическую терапию - 61,4%, а дигоксин - 10,3%; статины - 46,1%. Число пациентов с СД, как и причины, по которым пациенты не получали необходимые лекарственные препараты, не указаны. За время наблюдения (523±303 дня) зарегистрировано 4% кардиальных летальных исхода. По данным M. Nieminen и соавт. [16], среди 3580 пациентов, госпитализированных в связи с впервые возникшей острой сердечной недостаточностью и декомпенсацией ХСН: средний возраст составил 69,9 (±12,5) года; ФВЛЖ -38 (±15)%. Диуретическую терапию получали 90,1% пациентов, аМКР - 47,5%, ИАПФ - 71,1%, БРА - 10,4%, b-АБ -61,4%, блокаторы медленных кальциевых каналов - 14,6%, дигоксин - 26,6%. Статины назначены 28,4%. У 1174 (32,8%) пациентов был СД 2-го типа: ПССП получали 17%, инсулин -13,6%. В этой статье предоставлены данные только внутрибольничной летальности, которая составила 6,7%. Необходимо отметить, что данные по назначенным и принимаемым препаратам во всех проведенных ранее исследованиях относятся ко всем включенным пациентам с ХСН, наши данные касаются только больных с ХСН и СД, что крайне актуально в связи с увеличением частоты такого сочетания в последние годы. Несмотря на доказанную эффективность, безопасность и наличие показаний, вошедшим в наш анализ пациентам с ХСН и СД не рекомендован прием сакубитрил/валсартана и ивабрадина, а также не рассматривался вопрос о CPT. Сравнение проводимой гипогликемической терапии с результатами других исследований не представлено, так как в доступных публикациях этому вопросу уделено недостаточное внимание. Препаратом выбора при СД на фоне ХСН в рекомендациях по ведению больных с ХСН 2016 г. является метформин, он назначен лишь 37 (17,9%) нашим пациентам. Большинство больных получали препараты группы сульфо-нилмочевины. Ингибиторы SGLT-2 не рекомендованы ни одному из проанализированных нами пациентов, что связано с тем, что это вошло в обновление рекомендаций Европейского общества кардиологов только в 2019 г., а наш анализ затронул госпитализации 2014-2018 гг. При анализе данных больных в реальной клинической практике обратило на себя внимание, что антикоагулянты получали 65% с ФП и ТП, 35% этих пациентов данная группа препаратов не назначена. Несмотря на то, что АСК в настоящее время имеет класс рекомендаций IIb и уровень доказанности В и показан пациентам с острым коронарным синдромом в течение последних 8 нед и после стентирования, в реальной клинической практике его получают 48,8% пациентов с ХСН и СД. Это может быть объяснено попыткой вторичной профилактики в данной группе больных, 85% из которых имели инфаркт миокарда в анамнезе. Но у больных с ХСН может ослаблять эффекты ИАПФ и скорее неэффективно, чем полезно. Комбинация антикоагулянтной и дезагрегантной терапии с точки зрения сегодняшних подходов не совсем объяснима. Хотя статины у больных с ХСН в настоящее время имеют класс рекомендаций IIb и уровень доказанности А, 29,5% пациентам они рекомендованы. Учитывая, что это пациенты с СД и сердечно-сосудистой патологией, у большинства из которых были инфаркты миокарда и головного мозга в анамнезе, они должны рассматриваться как пациенты очень высокого риска, коррекция дислипидемии у них необходима с достижением актуальных значений целевых уровней ХС ЛПНП. При оценке прогноза пациентов, судьбу которых удалось проследить, выявлено, что выживаемость достоверно лучше в группе больных, у которых назначенная при выписке и принимаемая на постгоспитальном этапе терапия полностью соответствовала клиническим рекомендациям. Это может свидетельствовать о том, что прогноз максимально благоприятен у комплаентных пациентов с ХСН при условии грамотной коррекции терапии на амбулаторном этапе. Заключение Ряду пациентов при выписке рекомендуется лекарственная терапия, неполностью соответствующая актуальным клиническим рекомендациям, что сопряжено с ухудшением прогноза. Для улучшения качества жизни и уменьшения количества летальных исходов у пациентов с ХСН и СД необходимо строгое соблюдение рекомендаций в реальной клинической практике. Работа выполнена в рамках государственного задания ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (госрегистрация НИР №АААА-А18-118040390145-2). Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests

About the authors

Elena V. Reznik

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: elenaresnik@gmail.com

Vladimir A. Lazarev

Pirogov Russian National Research Medical University

Marina R. Kalova

Buyanov City Clinical Hospital; Pirogov Russian National Research Medical University

Igor G. Nikitin

Pirogov Russian National Research Medical University; National Medical Research Center "Treatment and rehabilitation center"

References

Supplementary files