Differential diagnosis of acute tonsillopharyngitis

Full Text

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) - одно из самых распространенных заболеваний, обусловливающих первичное обращение пациентов за медицинской помощью, и в среднем является причиной около 2 млн обращений в год к врачам неотложной помощи и до 15 млн в год - к врачам общей практики, терапевтам и оториноларингологам [1, 2]. Основными клиническими симптомами этой патологии являются боль в горле, лихорадка и воспалительные изменения в глотке [3, 4]. Этиология ОТФ многообразна [2, 4, 5]. Наиболее часто причиной непосредственного воспаления ротоглотки является вирусная инфекция [6]. Тем не менее 60% пациентам с болью в горле по результатам медицинской консультации назначается антибактериальная терапия (АБТ), так как предполагается бактериальная природа воспаления [7]. При этом основной бактериальный патоген - р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) - является причиной ОТФ не так часто: у 30% пациентов в педиатрической практике и у 5-15% пациентов - во взрослой практике [3, 8]. В США расходы на лечение БГСА-ассоциированных фарингитов составляют более 500 млн дол. США в год [9]. Инфицирование БГСА происходит воздушно-капельным путем, чаще болеют дети в возрасте 5-15 лет, а пик заболеваемости приходится на сер едину зимы - в есну [10]. По данным A. Bisno, до 20% детей школьного возраста могут являться носителями БГСА без клинических проявлений инфекции [11]. Клиническая картина и анамнез заболевания БГСА-ассо-циированного ОТФ неспецифичны и малоотличимы от ОТФ другой этиологии. Для стрептококкового ОТФ наиболее характерны боль в горле, усиливающаяся при глотании, налет на небных миндалинах, увеличение шейных лимфоузлов и фебрильная температура [4, 11, 12]. Напротив, при вирусном ОТФ чаще наблюдаются кашель, конъюнктивит, насморк, диарея и кожная экзантема. Течение стрептококкового ОТФ при адекватной терапии обычно составляет от 2 до 5 дней, в то время как вирусный ОТФ длится дольше. Появление тризма, асимметрии мягкого неба и значительное увеличение подчелюстных лимфоузлов свидетельствуют о развитии осложнений, например острого паратонзиллита. Регионарный лимфаденит при стрептококковом ОТФ включает в первую очередь гипертрофию шейных лимфоузлов, а также может сопровождаться диффузной эритематозной сыпью. К гнойным осложнениям БГСА-ассоциированного ОТФ относят синусит, острый средний отит, парафаринге-альный и паратонзиллярный абсцессы, к негнойным -острую ревматическую лихорадку и гломерулонефрит. Изолированная оценка каждого из симптомов при ОТФ не позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть его стрептококковую этиологию. В связи с этим клиницисты оценивают риск инфекции БГСА, основываясь на клинических шкалах. Шкала Центора, предложенная в 1981 г., включает Модифицированная шкала Центора и риск наличия БГСА-инфек-ции при ОТФ Симптом/критерий Баллы Температура тела >38°C +1 Отсутствие кашля +1 Увеличение передних шейных лимфатических узлов +1 Отечность миндалин и наличие экссудата +1 Возраст 3-14 лет +1 Возраст 15-44 лет 0 Возраст старше 44 лет -1 Сумма баллов Риск наличия БГСА-инфекции, % 0 1-2,5 1 5-10 2 11-17 3 28-35 >4 51-53 4 симптома, характерных для БГСА-ассоциированного ОТФ [13]. W. McIsaac и соавт. в 1998 г. модифицировали ее, добавив дополнительным пунктом возрастную характеристику пациента, и доказали высокую валидность модифицированной шкалы в последующих исследованиях [14, 15]. Как видно из таблицы, при наборе более 4 баллов, т.е. максимальной суммы баллов, вероятность БГСА-инфекции у пациента составляет лишь 51-53%. Большинство национальных клинических рекомендаций разных стран по ОТФ при наличии у пациента клинических признаков вирусного ОТФ и сумме баллов по шкале Центора менее 1 рекомендует не продолжать тестирование, а приступать к лечению без антибиотиков [16, 17]. В лабораторной диагностике стрептококкового ОТФ не следует полагаться на такие маркеры воспаления, как лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, С-реактивный белок и др., так как их высокий уровень нередко наблюдается и при вирусной этиологии заболевания. Напротив, экспресс-диагностика БГСА с помощью экспресс-тестов (ЭТ) II поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа, иммунохроматографии или оптического иммунного анализа, обладает наибольшей достоверностью [18]. С их помощью можно выявить наличие БГСА непосредственно в мазке, взятом из носоглотки. В педиатрической практике чувствительность ЭТ составляет 86-88%, а специфичность - 86-91% [19]. Таким образом, при положительном ЭТ необходимо назначение АБТ. Если ЭТ отрицательный при тестировании взрослого пациента, АБТ не показана, за исключением следующих случаев: пациентов с иммунодефицитом, получающих постоянную стероидную терапию или страдающих декомпенсированным сахарным диабетом, а также при наличии в анамнезе ревматической лихорадки. Этой группе пациентов после получения отрицательного ЭТ следует провести микробиологическое (культуральное) исследование мазка из носо- и ротоглотки. В педиатрической практике при отрицательном ЭТ в любом случае рекомендуется провести микробиологическое исследование на БГСА ввиду большей вероятности стрептококкового ОТФ [3, 16]. Микробиологическое исследование в отношении БГСА обладает 95% чувствительностью и 99% специфичностью, однако результат может быть получен только через 24-48 ч [20]. Необходимо учитывать, что неправильный забор клинического материала и его неправильная транспортировка могут существенно повилять на информативность метода. Ввиду этого, а также высокой стоимости, данный вид диагностики нередко игнорируется и «компенсируется» назначением АБТ, в большинстве случаев нерациональной [21]. ДНК-тесты на БГСА, основанные на выявлении специфичных участков ДНК БГСА с помощью ДНК-гибридизации или полимеразной цепной реакции, обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью, однако требуют специального дорогостоящего оборудования [21]. Кроме этого, по данным K. Chapin и соавт., полученный в них результат существенно повлиял на изменение в назначенной схеме лечения при ОТФ только у 3% пациентов [22]. Лечение стрептококкового ОТФ направлено на уменьшение симптомов и предотвращение осложнений. Назначение АБТ при стрептококковом ОТФ уменьшает выраженность симптомов в первые 12-16 ч после ее назначения по сравнению с плацебо [23]. АБТ позволяет кардинально снизить риск развития как гнойных осложнений (острого среднего отита, синусита, паратонзиллярного абсцесса), так и негнойных (острой ревматической лихорадки и гломерулонефрита) [24]. Еще один аспект в терапии ОТФ включает симптоматическое лечение, а именно уменьшение боли в горле. С этой целью возможно использование пероральных анальгетиков или топических обезболивающих препаратов. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают обезболивающий эффект уже через несколько часов, снижая интенсивность боли до 80% [25]. У детей противопоказано использование ацетилсалициловой кислоты из-за риска развития синдрома Рея. Местное использование обезболивающих препаратов в виде спреев и полосканий, содержащих, например, бензокаин или лидокаин, позволяет добиться обезболивающего эффекта еще быстрее, чем при пероральном приеме [26]. Использование глюкокортикостероидов с целью обезболивания при ОТФ остается дискутабельным. Систематический обзор 2017 г. указывает на уменьшение болевого синдрома в 2 раза в течение 24 ч и в 1,5 раза более вероятное полное купирование болевого синдрома в течение 48 ч у пациентов, получавших стероидную терапию [27]. Однако не было выявлено достоверного уменьшения риска рецидива и уменьшения количества дней нетрудоспособности по сравнению с пациентами, не получавшими стероидную терапию. По результатам обзора рекомендуется использовать однократную дозу стероидов у пациентов с выраженным болевым синдромом, тризмом и нарушением глотания, при этом не рекомендуется многократное их использование [27]. Указание на наличие других заболеваний, а не стрептококкового ОТФ, следует заподозрить, если у пациента с болью в горле наблюдаются признаки стеноза гортани, тризм, протрузия языка, нарушение глотания, гиперемия шеи, слюнотечение или изменение голоса. Стрептококковый ОТФ следует дифференцировать с эпиглоттитом, инфекционным мононуклеозом, болезнью Кавасаки (БК), острым ретровирусным синдромом, синдромом Лемьера, ангиной Людвига, паратонзиллитом, ретрофарингеальным абсцессом, парафарингитом и вирусным фарингитом. Эпиглоттит - это воспаление надгортанника и окружающей его клетчатки, которое может привести к стенозу верхних дыхательных путей и летальному исходу при отсутствии лечения [28]. Патогенез заболевания до конца не ясен, однако предполагается, что инфекция распространяется с эпителия надгортанника и черпало-надгортанных складок при незначительной травме слизистой оболочки и быстро приводит к отеку подслизистого пространства, гиперсекреции слизистых желез и нередко хондроперихондриту надгортанника с прогрессирующей обструкцией верхних дыхательных путей [29]. Haemophilus influenzae (тип b) принадлежит основная роль в этиологии эпиглоттита в детской практике, однако наблюдается постепенное увеличение роли стрептококков и стафилококков, особенно у взрослых [30]. Часто первыми симптомами заболевания становятся боль и ощущение распирания в горле, а признаки стеноза в виде стридора, тахипноэ появляются позже. У детей в 80% случаев наблюдаются затруднение дыхания и стридор, 79% - осиплость, 73% - признаки фарингита, 57% - фебрильная температура, 50% - боли в горле, 38% - болезненность при пальпации передней поверхности шеи. В педиатрической практике тяжесть заболевания, как правило, нарастает стремительно (в течение 24 ч) с развитием дыхательной недостаточности: ребенок принимает вынужденное положение - полусидит в постели, беспокоен, отмечаются выраженный акроцианоз и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. У взрослых в 90-100% случаев наблюдается боль в горле, усиливающаяся при глотании, 26-90% -фебрильная температура, 50% - осиплость, 15-65% - слюнотечение и 33% - стридор [31]. Диагноз эпиглоттита ставится на основании клинической картины, вспомогательное значение имеют рентгенография шеи в боковой проекции, компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование шеи. При подозрении на эпиглоттит обязательно проведение прямой ларингоскопии с последующей назотрахеальной интубацией для предупреждения асфиксии. АБТ включает парентеральное введение комбинации антимикробных препаратов широкого спектра действия, например ванкомицина 20 мг/кг массы тела и 2 г цефтриаксона или 750 мг левофлоксацина в сутки [32]. Инфекционный мононуклеоз проявляется клинически фебрильной температурой, фарингитом, лимфаденопатией. Этиологическим фактором у взрослых в 95% случаев является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Инфицирование ВЭБ в детском возрасте нередко проходит бессимптомно и только в 10% случаев имеет выраженные клинические проявления, напротив, в подростковом и взрослом возрасте пациенты тяжело переносят заболевание. ВЭБ передается воздушно-капельным или контактным путем через слюну, например при поцелуе или использовании общей посуды. В 10-25% случаев острая ВЭБ-инфекция может переходить в хроническую форму с развитием неблагоприятных лимфопролиферативных и онкологических процессов [33]. ВЭБ первично размножается в эпителиальных клетках ротоглотки, а в дальнейшем распространяется в B-лимфоциты. В клинической картине характерны петехиальные высыпания на небе, задняя шейная лимфаденопатия и атипичные монононуклеары в клиническом анализе крови более 10%. В ряде работ показана значимая корреляция между выраженностью лимфаденопатии, налетами на миндалинах, спленомегалией и положительным мо-носпот-тестом [34]. При первичном инфицировании в 98% случаев наблюдается фебрильная температура, а в 85% случаях - явления фарингита. Спленомегалия присутствует у 5060% пациентов к 14-му дню заболевания, что обусловливает риск разрыва селезенки [35]. Примечательно, что в 1/2 случаев разрыв селезенки при инфекционном мононуклеозе происходит под воздействием травматического фактора [36]. Моноспот-тест является экспресс-исследованием крови на ВЭБ-инфекцию для выявления гетерофильных антител в реакции гетероагглютинации с эритроцитами различных животных (реакция Пауля-Буннеля в модификации Давидсона, реакция Гоффа-Бауэра и др.) [37]. Его чувствительность составляет 85%, а специфичность - 100% при условии первичного инфицирования и выраженной клинической симптоматики. Большую роль в диагностике ВЭБ-инфек-ции играет серологическое обследование методом иммуно-ферментного анализа и полимеразной цепной реакции с определением ДНК вируса в крови и слюне. Около 10% случаев инфекционного мононуклеоза могут быть не связаны с ВЭБ, а быть вызваны вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), токсоплазмозом, герпес-вирусами и цитомегаловирусом. В таких случаях в дифференциальной диагностике учитывают особенности клинической симптоматики, данные клинического анализа крови и моноспот-тест [38]. Лечение инфекционного мононуклеоза при нетяжелых формах заболевания симптоматическое, включает парацетамол и НПВП. Назначение глюкокортикостероидов спорно, так как в исследованиях не было подтверждено уменьшение сроков лечения при их приеме [39]. Антибактериальные препараты назначаются только в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции. Использование интерферонов, других иммуностимуляторов, иммуноглобулинов и противовирусных препаратов зависит от тяжести заболевания. Пациентам назначаются щадящий режим и ограничение занятий контактными видами спорта в течение 2-3 нед для предупреждения травмы с возможным разрывом селезенки. Болезнь Кавасаки (БК), или слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, является самой распространенной формой васкулита в детском возрасте и редко встречается во взрослой практике. У 25% взрослых, перенесших БК, обнаруживается сопутствующая ВИЧ-инфекция [40]. При БК васкулит, как правило, купируется самостоятельно, сопровождается лихорадкой и воспалительными изменениями в течение 12 дней даже при отсутствии лечения. Диагноз БК ставится при выявлении характерных патогномоничных симптомов, а именно наличия лихорадки в течение 5 дней с как минимум 4 из следующих симптомов: неэкссудативный двусторонний конъюнктивит (в более 75% случаев), полиморфная сыпь (70-90%), эритема или отеки конечностей (50-85%), шейная лимфаденопатия (25-70%), эритема губ и слизистой оболочки ротовой полости (90%). В продромальном периоде пациенты могут жаловаться на желудочно-кишечные расстройства и боли в горле, однако наличие налетов на небных миндалинах не характерно для БК. Фебрильная температура может быть резистентной к приему жаропонижающих средств и оставаться выше 38,5°С. В 30% случаях развивается поражение коронарной артерии, в 25% случаев наблюдаются артриты. Лабораторная диагностика включает повышение С-реактивного белка и СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопению, легкую нормохромную анемию, лейкоцитурию, в ряде случаев - повышение трансаминаз. Обязательным является назначение эхокардиографии для исключения кардиологических осложнений. Для лечения БК используется сочетание иммуноглобулина для внутривенного введения (стандартные или обогащенные иммуноглобулины M) и ацетилсалициловой кислоты в больших дозах [41, 42]. Острый ретровирусный синдром является проявлением первичной ВИЧ-инфекции, к клиническим проявлениям которого относятся фебрильная температура или ознобы (в 90% случаев), слабость (70-90%), фарингит (более 70%), сыпь (40-80%) и генерализованная лимфаденопатия (40-70%) [43]. Это состояние обычно наблюдается в первые 2-3 мес и обусловлено высокой вирусной нагрузкой. При подозрении на ВИЧ-инфекцию рекомендуется серодиагностика - определение противовирусных антител методом иммуноферментного анализа в сочетании с иммуноблотингом, которая может оказаться ложноотрицательной, так как сероконверсия может занимать до 6 мес после заражения. Более надежным методом является выявление антигенов к ВИЧ в сочетании с определением вирусной нагрузки в плазме крови в период острой стадии ВИЧ-инфекции. В случае положительных результатов тестирования требуются консультация инфекциониста и назначение высокоактивной антиретровирсной терапии [44]. Синдром Лемьера - редкое заболевание в оториноларингологической практике, наиболее часто ему подвержены молодые мужчины. Обычно инфекция начинается как острый ОТФ с последующим распространением пара- и ретрофа-рингеально с вовлечением в воспалительный процесс внутренней яремной вены, ее тромбозом и последующим сепсисом. На ранних стадиях наблюдается сочетание лихорадки, боли в горле при глотании, гиперемии и язвенного поражения слизистой ротоглотки, налетов на миндалинах и шейной лимфаденопатии. По мере прогрессирования заболевания могут присоединиться парезы X-XII черепных нервов, синдром Горнера, тризм, отек нижней челюсти, клинические проявления сепсиса с появлением метастатических очагов инфекции. Множественные инфильтраты и очаги инфарктов в легких при КТ-исследовании в сочетании с болью в горле позволяют предположить развитие синдрома Лемьера. Для этиологической диагностики проводят бактериологическое исследование крови на наличие Fusobacterium necrop-horum, являющейся основным патогеном в 70-80% случаев. Тромбоз внутренней яремной вены может быть подтвержден при КТ-исследовании с контрастированием. Лечение заболевания включает комбинацию антикоагулянтов и высоких доз антибактериальных препаратов широкого спектра действия путем внутривенного ведения [45, 46]. Ангина Людвига - тяжелая, быстро прогрессирующая некротическая инфекция подчелюстной, подбородочной и подъязычной областей. В большинстве случаев заболевание имеет одонтогенную природу, что определяет анаэробную микрофлору в качестве основного патогена, и проявляется лихорадкой, болью в горле, неестественным положением языка (отодвинут кверху и кзади), отечностью шеи, нарушением и болью при глотании. При клиническом осмотре наблюдаются отечность и индурация кожи в подчелюстной области, а распространение инфекции на клетчаточные пространства создает высокий риск стеноза верхних дыхательных путей. Диагноз ставится на основе клинической картины, может быть подтвержден проведением КТ шеи. На ранних стадиях лечение ангины Людвига включает массивную АБТ в отделении реанимации для профилактики возможного стеноза, при нарастании которого немедленно проводится интубация или трахеостомия, при прогрессировании инфекции проводят хирургическое лечение с широким вскрытием пораженных клетчаточных пространств [47, 48]. Паратонзиллит - острый воспалительный процесс, локализующийся между капсулой миндалины и задними мышцами глотки. Клиническая картина включает фебрильную температуру, нарушение и боли при глотании, изменение голоса, тризм, слюнотечение. При фарингоскопии наблюдаются тризм разной степени выраженности и асимметрия мягкого неба за счет отека и инфильтрации и выбухания миндалины с пораженной стороны и смещения язычка мягкого неба в здоровую сторону. Нередко наблюдается налет на миндалинах, так как параттонзиллярный абсцесс может быть осложнением ОТФ. В абсолютном большинстве диагноз ставится клинически с последующим назначением АБТ и хирургическим дренированием при формировании гнойного абсцесса [49, 50]. Ретрофарингеальный абсцесс - гнойная инфекция глубоких пространств шеи, локализующаяся между задней стенкой глотки превертебральной фасцией. Чаще встречается у детей после респираторной инфекции верхних дыхательных путей, но может и быть осложнение травматического поражения (например, при ларингоскопии, эндоскопии или стоматологических манипуляциях). В большинстве случаев пациенты жалуются на фебрильную температуру и боли при глотании, но также могут наблюдаться вынужденное положение шеи, тризм, нарушение голоса и слюнотечение. При фарингоскопии может наблюдаться припухлость на задней стенке глотки, а при боковой рентгенографии шеи наблюдается расширение ретрофарингеального пространства. Лечение включает антимикробную терапию и дренирование абсцесса по показаниям [51, 52]. Парафарингеальный абсцесс, как правило, является осложнением паратонзиллита при проникновении инфекции в боковое окологлоточное пространство. В клинической картине доминируют резкие боли при глотании, фебрильная температура, тризм, выраженная отечность в подчелюстной области с сопутствующей лимфаденопатией. Лечение включает вскрытие и дренирование абсцесса через тонзиллярную нишу после тонзиллэктомии или наружным путем с обязательным одновременным назначением массивной АБТ [53]. Вирусный фарингит - неопасное заболевание, которое упоминалось выше. Основной сложностью в его диагностике является дифференциация со стрептококковым фарингитом, который требует назначения АБТ. При вирусном фарингите наряду с болью в горле наблюдаются явления конъюнктивита, ринита, кашля и диареи. В случае очевидной клинической картины дополнительной диагностики не требуется, а лечение ограничивается симптоматической терапией НПВП и обильным питьем [54, 55]. Дифтерия зева может проявляться как катаральным воспалением слизистой оболочки ротоглотки (атипичная форма), так и характерным образованием пленок локально в области дифтерийного поражения (типичная форма). Степень тяжести заболевания может варьировать от легкой локализованной островчатой или пленчатой до тяжелой токсической. Для локализованной дифтерии зева характерны чаще постепенное начало, умеренно выраженная общая интоксикация, проявляющаяся общей слабостью, головной болью и вялостью, фебрильной температурой, умеренной болью в горле, усиливающейся при глотании, увеличением подчелюстных лимфатических узлов, нередко отеком шейной клетчатки. Фарингоскопически определяются застойная гиперемия тканей зева, беловато-желтый фибринозный налет, как правило, расположенный на небных миндалин при локализованной форме и выходящий за их пределы при распространенной, субтоксической и токсической формах дифтерии зева. Налет быстро уплотняется, и при его снятии на поверхности миндалин появляются кровоточащие эрозии. При подозрении на дифтерию показано бактериологическое исследование на наличие Corynebacterium diphtheriae. Основой лечения дифтерии является специфическая серотерапия с использованием антитоксической противодифтерийной сыворотки в сочетании с АБТ в условиях изоляции пациента в инфекционный стационар [56]. ОТФ при остром лейкозе и агранулоцитозе характеризуется длительным течением, фебрильной температурой, которая может иметь большие суточные размахи с ознобами и обильным потоотделением. ОТФ отличается некротическим течением, нередко сопровождается геморрагической сыпью и гепатолиенальным синдромом. Диагностика проводится при получении клинического анализа крови, в котором при лейкозе выявляется лейкоцитоз с преобладанием высокодифференцированных и молодых клеток при отсутствии переходных, а при агранулоцитозе - лейкопения и резкое снижение количества нейтрофилов [57]. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Aleksandra L. Guseva

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: alexandra.guseva@gmail.com
Moscow, Russia

Luliia V. Levina

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

Mariia L. Derbeneva

Pirogov City Clinical Hospital №1

Moscow, Russia

References

Supplementary files