Opportunities for acupuncture in treatment tinnitus

Full Text

Шум в ушах является одной из самых распространенных патологий у пациентов с заболеваниями органа слуха. В Российских клинических рекомендациях 2016 г., посвященных шуму в ушах [1], дано определение, предложенное академиком И.Б. Солдатовым, а именно: шум в ушах - это ощущение пациентом различных звуковых эффектов, не имеющих реальных источников происхождения во внешней среде [2]. Шум в ушах принято разделять на два вида: субъективный шум в ушах (тиннитус) и объективный шум в ушах [1, 3, 4]. Объективный шум в ушах встречается реже, в основном при заболеваниях мышц глотки (мягкого неба) и среднего уха, височно-нижнечелюстного сустава, а также сосудистой патологии (например, гломусных опухолях, венозных шумах, стенозах артерий и т.д.) [5, 6]. Объективный ушной шум можно услышать аускультативно, а также зафиксировать при помощи аппаратуры с поверхности головы. Чаще этот шум носит пульсирующий характер. Во врачебной практике более распространен субъективный ушной шум. В англоязычной литературе этот вид ушного шума называют тиннитус (термин образован от латинского слова tinnire, которое переводится как «позвякивать или звенеть как колокольчик» [7]) и определяют как «шум в ушах, длящийся более 5 мин за один эпизод» [8]. В США около 21 млн жителей испытывали шум в ушах за последние 12 мес. Среди пациентов с тиннитусом 27,0% имели симптомы более 15 лет, при этом у 36,0% наблюдались постоянные симптомы [9]. В Европейском союзе более 42 млн человек страдают этой патологией. В среднем за 5 лет число пациентов с шумом в ушах увеличивается на 1,4%. Если заболеваемость будет продолжать нарастать такими же линейными темпами, то к 2050 г. возможно удвоение числа пациентов с данным заболеванием. Не каждому пациенту с данной жалобой необходимы лечение и врачебная помощь, около 80% людей, испытывающих шум в ушах, он не доставляет выраженного беспокойства, и врачебное вмешательство для устранения шума в ушах им не требуется [10, 11]. Но даже с учетом этих цифровых данных число пациентов, нуждающихся в помощи врача, достаточно велико. При анализе современных методов диагностики и лечения субъективного ушного шума было выявлено, что на 2020 г. далеко не во всех странах Европы имеются клинические рекомендации по данной патологии [12]. В нашей стране клинические рекомендации были опубликованы в 2014 г., а в 2016 г. они были пересмотрены [1, 13]. Большинство исследователей данной патологии пришли к выводам, что мужчины и женщины страдают шумом в ушах в равном процентном соотношении. Наиболее часто ушной шум отмечается у пациентов от 65 до 84 лет [7] со сниженным или повышенным индексом массы тела. Выявлена корреляция между ушным шумом и такими состояниями, как тревожность, депрессия и нарушения сна [14-17]. При этом тяжело сказать, что является первопричиной: депрессия, нарушения сна или ушной шум. У пациентов с купированным тиннитусом улучшался психический статус и нормализовался сон [18]. Также предрасполагающим фактором к возникновению ушного шума является длительное и частое пребывание пациента в шумной обстановке, например, в связи с его профессиональной деятельностью. Среди заболеваний уха, горла и носа наиболее часто субъективный шум в ушах отмечается при нейросенсорной тугоухости [19]. Патофизиологические механизмы ушного шума до конца не изучены. Наибольшую распространенность получили следующие теории: 1. Теория дискордантной дисфункции, согласно которой причина шума выявляется в улитке. 2. Теория нейронной пластичности, которая связывает появление шума с изменениями в работе ядер восходящих слуховых путей или с перенаправлением информации от органа слуха в те области центральной нервной системы, которые в норме не получают слуховую информацию [3]. Одной из трудностей в лечении субъективного ушного шума является сложность подбора критериев для оценки исходного состояния уровня шума и эффективности проведенного лечения. Чаще всего в иностранных исследованиях для оценки тиннитуса применяют опросник Tinnitus Handicap Inventory, в котором учитывается влияние шума на качество жизни. На основании сравнения изменений количества баллов в ходе исследования делают выводы об эффективности лечения [3, 7, 10, 12]. В США, странах Европы и в нашей стране для купирования шума в ушах широко применяется медикаментозная терапия [7, 13, 20, 21]. Во многих странах одним из вариантов лечения пациентов с шумом в ушах является немедикаментозная терапия. Широкое применение нашли различные психотерапевтические методики, включающие когнитивно-поведенческую терапию, гипноз, медитацию и др. [22, 23]. Существует точка зрения, согласно которой тиннитус можно существенно уменьшить или полностью купировать воздействием на блуждающий нерв. При возбуждении блуждающего нерва происходит стимуляция ядра одиночного тракта (nucleus tractus solitarii), активирующего голубоватое пятно (locus coeruleus) и базальные ядра, в которых происходит выброс нейромодуляторов. Нейромодуляторы, в свою очередь, влияют на пластичность путем активации нейронов в коре головного мозга, гиппокампа и миндалины [14]. Еще один способ лечения шума в ушах - это электрическая чрескожная стимуляция нерва (transcutaneous electrical nerve stimulation). При этом методе лечения пластины электродов крепятся на коже в околоушной области и на шее. Было установлено, что при электростимуляции происходит неинвазивное воздействие электрическим током на область около уха и дерматом С2, так как в исследованиях было показано тормозящее воздействие на дорзальное улитковое ядро через проводящие пути [23]. Кроме того, многие врачи используют в комплексной терапии шума в ушах акупунктуру. Акупунктура, или рефлексотерапия, - лечебная система, основанная на рефлекторных соотношениях, сформировавшихся в процессе фило- и онтогенеза, реализуемая через ретикулярную формацию, таламус, гипоталамус и центральную нервную систему посредством раздражения точек акупунктуры, представленных рецепторным аппаратом кожи, слизистых оболочек и подлежащих тканей, физическими факторами (иглами, моксами, лазером и др.) для воздействия на функциональные системы организма [24]. В различных странах проводились рандомизированные исследования, посвященные оценке эффективности акупунктуры у пациентов с ушным шумом, при этом были получены результаты положительного влияния этого метода лечения на данную категорию пациентов [25, 26]. Лечение ушного шума с применением акупунктуры более эффективно, если оно началось в течение 3 мес с начала первых клинических проявлений [17, 27]. Однако в других метаанализах подчеркивается, что возможности акупунктуры до конца не изучены и эффективность отличается у разных исследователей [28, 29]. Это может быть связано с отсутствием единой методики воздействия на акупунктурные точки, что может накладывать отпечаток на полученные результаты и являться еще одной трудностью для сравнения различных исследований, так как каждый исследователь берет свою рецептуру (сочетание точек для лечения), опираясь на свой опыт лечения. Это можно сравнить с тем, как если бы мы сравнивали эффективность лечения синусита различными пероральными антибиотиками на основании опыта исследователя, но для сравнения эффективности метода их назвали бы одним словом «лекарства». При анализе 18 исследований эффективности применения акупунктуры в лечении пациентов с шумом в ушах можно отметить, что большинство исследователей считают эффективным в числе прочих воздействие на следующие акупунктурные точки: GB2, GB20, SJ17,SJ21, SI19 [28]. L. Peng и соавт. наблюдали изменения в головном мозге при трансаурикулярной стимуляции блуждающего нерва у пациентов с ушным шумом, используя функциональную магнитно-резонансную томографию. В этом исследовании было показано, что электростимуляция акупунктурных точек на ухе сильнее уменьшает шум в ушах по сравнению с электростимуляцией кожи слухового прохода. При этом отмечалось существенное изменение картины кровотока головного мозга [30], что объясняет большую эффективность электроаурикулопунктуры в лечении ушного шума. Ряд авторов проводили сравнение электропунктуры и классической акупунктуры, при этом в одном исследовании показано отсутствие статистически значимых различий в результатах лечения [31]. В новом исследовании, опубликованном в 2020 г., при сравнении электрической чрескожной стимуляции точек акупунктуры, электропунктуры и мануальной акупунктуры результат был приблизительно сходным, но в некоторых тестах результаты применения элек-тропунктуры были лучше [32]. Обращает на себя внимание то, что эти сравнительные исследования проводились на небольших по численности группах пациентов. Другими авторами эффективность электропунктуры признана намного выше по сравнению с корпоральной акупунктурой [33]. Так, K. Wang и соавт. показали, что выраженный положительный эффект от электропунктуры наступал при наличии у пациента до лечения повышения тонуса мышц головы и шеи. Кроме того, у пациентов на фоне проведения электропунктуры отмечалось улучшение ночного сна [34]. Метаанализ публикаций более чем за десятилетний срок показал эффективность акупунктуры в лечении ушного шума, но при этом невозможно заранее определить, в каком проценте случаев и у каких пациентов будет достигнут успех, поскольку до сих пор отсутствуют точные критерии отбора пациентов, у которых лечение будет наиболее эффективным [28, 29, 35]. Таким образом, анализ литературы по применению разных видов акупунктуры в лечении пациентов с ушным шумом в целом показал их несомненные преимущества, возможности использования при данной патологии различного генеза. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Svetlana V. Morozova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Timur H. Shadyev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: tshadyev@yandex.ru
Moscow, Russia

Eduard V. Sinkov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Ekaterina V. Malova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Ludmila M. Shibina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files