Symptomatic therapy of acute respiratory viral infections with damage to the upper respiratory tract

Full Text

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), приводящие к воспалительным поражениям слизистой оболочки верхних дыхательных путей, являются одной из наиболее актуальных и частых причин обращения пациентов к врачу-оториноларингологу. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 1,5 млрд случаев ОРВИ, при этом различные респираторные вирусы поражают каждого жителя планеты 3-4 раза ежегодно [1, 2]. Среди всех инфекционных заболеваний, регистрируемых в России, 90% приходится на долю респираторных инфекций. Лидирующие позиции ОРВИ занимают и в структуре всех заболеваний дыхательного тракта. Около 40 млн случаев острых респираторных инфекций официально регистрируется на территории России, однако пациенты, страдающие от легких форм ОРВИ, зачастую не обращаются за медицинской помощью, в связи с чем реальное количество случаев может достигать 70 млн [3, 4]. Следует отметить, что дети переносят респираторные инфекции в несколько раз чаще, чем взрослые, а частота ОРВИ как впервые зарегистрированной патологии у пациентов детского возраста составляет 60%, особенно часто от респираторных вирусных инфекций страдают дети с сопутствующей ЛОР-патологией [5, 6]. Для ОРВИ характерны сезонные вспышки. Так, заболеваемость в осенне-зимний период в течение недели может достигать 1 тыс. заболевших на 10 тыс. населения [3]. Учитывая высокую распространенность вирусных респираторных заболеваний, а также частоту их встречаемости во всем мире и на территории России, проблема остается актуальной не только для здравоохранения, но и для экономики. Во время ежегодных эпидемиологических вспышек ОРВИ экономический ущерб может достигать 6 млн дол. США на 100 тыс. населения и составляет 86% от урона, наносимого всеми инфекционными заболеваниями. Высокий уровень экономических и материальных затрат также обусловлен тем, что респираторные заболевания являются причиной 40% всех дней нетрудоспособности граждан ежегодно [2, 7]. Обращают на себя внимание и высокие цифры смертности пациентов с ОРВИ, которые достигают 250-500 тыс. человек в год, несмотря на кажущуюся безопасность заболевания. Высокий риск вирусные заболевания верхних дыхательных путей несут для пожилых пациентов, детей, а также для лиц с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, ЛОР-органов со снижением общего иммунитета [8]. ОРВИ - собирательное название, объединяющее большое количество заболеваний со схожими клиническими проявлениями, возбудителями которых могут являться более 250 различных вирусных агентов. Так, на территории России в 10-20% случаев причиной ОРВИ является вирус гриппа типа А и В, у 8-17% пациентов причиной становятся аденовирусы, парагрипп, респираторно-синцитиальные инфекции и риновирусы. Согласно мировой статистике в связи с достаточно трудной идентификацией возбудителя в 20-30% случаев этиология вирусных заболеваний верхних дыхательных путей остается неустановленной, а в 30-50% случаев к развитию ОРВИ приводит рино-вирус [1, 9, 10]. При респираторных вирусных заболеваниях основным источником заражения, которое происходит в первую очередь воздушно-капельным путем, выступает больной человек. Второй наиболее часто встречающийся путь заражения ОРВИ - контактный, при котором капли секрета из дыхательных путей больного, оседая и сохраняясь на различных предметах и поверхностях, попадают на кожные покровы рук здорового человека. Однако непосредственное попадание вируса на кожу не приводит к развитию ОРВИ. В последующем вирус достигает слизистых оболочек пациента в связи с многократным прикосновением руками к области лица (слизистая оболочка глаз, носа и рта) [11, 12]. К группе респираторных вирусов принадлежат те патогены, которые способны вызывать поражение слизистой оболочки как верхних, так и нижних дыхательных путей. Учитывая основной путь передачи, следует отметить, что респираторные вирусы попадают в организм человека со вдыхаемым потоком воздуха и первым барьером для них выступают именно ЛОР-органы. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей обладает рядом защитных механизмов и при обычных условиях плохо проницаема для вирусных агентов, однако при совокупности ряда отягощающих факторов защитная функция эпителия ЛОР-органов может становиться уязвимой. К таким факторам можно отнести слишком низкую или высокую температуру вдыхаемого воздуха, его загрязнение, общее переохлаждение, эмоциональный стресс, нарушение углеводного обмена, гиповитаминоз, а также хронические воспалительные процессы, развивающиеся в слизистой оболочке носа и глотки [7]. В основе патогенеза ОРВИ лежит повреждение эпителия верхних дыхательных путей под воздействием иммунных, тканевых и клеточных факторов воспаления. Попадая на слизистую оболочку, вирус размножается и повреждает эпителиоциты, что в конечном итоге приводит к их гибели и нарушению целостности эпителиального покрова, а также сопровождается активным выбросом различных медиаторов воспаления и цитокинов. Такой патофизиологический каскад клинически проявляется отеком слизистой оболочки. Снижение местного иммунитета, срыв механизмов защиты эпителия и выраженный отек слизистой оболочки могут приводить к активации бактериальной флоры, а также стойкому нарушению физиологии слизистой оболочки верхних дыхательных путей и как следствие - к хро-низации процесса. Учитывая сказанное, следует отметить, что своевременная диагностика и лечение острых вирусных поражений ЛОР-органов и их бактериальных осложнений чрезвычайно важны [13, 14]. Для большинства ОРВИ характерна типичная клиническая картина, в связи с чем диагностика не вызывает затруднений для врачей разных специальностей, в том числе для оториноларингологов. Клиническая картина ОРВИ представлена, как правило, двумя основными синдромами -респираторным и общим интоксикационным. В соответствии с этим все симптомы можно разделить на местные и общие. Синдром поражения респираторного тракта обусловлен воспалением его слизистой оболочки на различных уровнях. Таким образом при развитии острого вирусного ринита - воспаления слизистой оболочки полости носа - характерными симптомами являются заложенность носа, ринорея, зуд в носу, чиханье, снижение обоняния. При осмотре полости носа отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки, а также наличие слизистого отделяемого в носовых ходах [15]. При воздействии вирусов на слизистую оболочку задней стенки глотки и небных миндалин характерны развитие острого тонзиллофарингита и наличие у пациента таких жалоб, как сухость, першение в горле и выраженный болевой синдром. Для боли в горле, сопровождающей острый вирусный тонзиллофарингит, характерны усиление при глотании, иррадиация в уши. При проведении мезофарингоскопии можно отметить выраженную гиперемию и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, над поверхностью которой могут выступать лимфоидные фолликулы, воспалительные изменения со стороны небных дужек и малого язычка [16]. Для острого вирусного ларингита, сопровождающегося осиплостью голоса и/или афонией, кашлем с небольшим количеством слизистого секрета, характерными являются гиперемия и отек слизистой оболочки гортани, в особенности голосовых складок, которые при осмотре могут быть гиперемированы, отечны, инъецированы сосудами. К синдрому общей интоксикации можно отнести такие симптомы, как выраженная головная боль, повышение температуры тела, лихорадка, общая слабость, разбитость и др. [2, 17-19]. Вирусное поражение ЛОР-органов, как правило сопровождается легкой или умеренной интоксикацией, которая клинически проявляется субфебрилитетом, болью в мышцах и суставах, а также выраженной головной болью. Однако комплекс симптомов и клиническая картина могут отличаться в зависимости от конкретного вирусного возбудителя. Острое начало заболевания с проявлением симптомов интоксикации (головная боль в области лба, общая слабость, повышение температуры, озноб) и признаков острого фарингита с последующим возможным развитием ларинготрахеита характерно для вируса гриппа, относящегося к семейству Orthomyxoviridae. Первым и наиболее значимым симптомом для ОРВИ, вызванных семейством парамиксовирусов (вирус парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус), является ринит, протекающий с выраженной заложенностью носа. В отличие от гриппа для парагриппа и респираторно-синцитиальной инфекции характерны постепенное развитие и наличие субфебрильной температуры. Реже возможно присоединение симптомов ларингита и фарингита [6, 20-22]. Клинические проявления ОРВИ, причиной которых являются риновирусы, принадлежащие к семейству пикорна-вирусов, связаны с развитием ринита и риносинусита. На фоне нормальной или субфебрильной температуры тела и общего недомогания отмечаются обильное отделяемое из носа и сухой кашель, также возможно развитие конъюнктивита. Семейство аденовирусов - частая причина поражения верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Зачастую вирусы этого семейства могут персистировать на поверхности небных миндалин, чем обусловлена клиническая картина острого тонзиллофарингита с возможным присоединением симптомов ларингита, в том числе приступообразного сухого кашля. Лечение острых респираторных вирусных инфекций с поражением верхних дыхательных путей можно разделить Dr.ReddyH ИБУКЛИH ’б’пТ?фен ♦ парацетамол neoTH.o.ocnAWgv'bHOE ИБУКЛИН. ДВОЙНАЯ СИЛА ПРОТИВ ЖАРА И БОЛИ! Парацетамол 325 мг + Ибупрофен 400 мг ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ2 ПАРАЦЕТАМОЛ ИБУПРОФЕН жаропонижающий + + + + анальгетический + + + противовоспалительный антитромботический • Выраженный жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффект. • Фармакодинамически оправданная комбинация: парацетамол + ибупрофен2. • Эффективность комбинации выше, чем компонентов по отдельности1. Эффективность комбинированной терапии парацетамол + ибупрофен доказана в рандомизированном исследовании (Уровень доказательности В)3. Комбинация парацетамол + ибупрофен эффективнее купирует боль, чем моно препараты4. Динамика выраженности болевого синдрома со 2-го по 5-й день лечения Парацетамол Ибупрофен Парацетамол+Ибупрофен Анализ динамики выраженности болевого синдрома показал тенденцию к устойчивому регрессу боли с 3-го дня лечения, Комбинация парацетамол + ибупрофен увеличивает время без лихорадки особенно на фоне приема Ибуклина: в течение суток на 4,4 часа по сравнению с парацетамолом, и на 2,5 часа 3-й день - в 1,21 -1,33 раза, по сравнению с ибупрофеном3. 4.й день - в 1 ’45-1 £8 раза^ 5-й день-в 1,45-1,88 раза (р<0,05) 1. Инструкция по медицинскому применению Ибуклин®. Per. номер: П N011252/01 2. УДК: 616-089.5 (048.8) Нестероидные противовоспалительные средства: анестезиологическая эффективность и основы безопасного применения (обзор литературы) Р.И.Григорович, ЕА.Немахова, А А Лаврентьев, ПА .Попов, Клиническая фармакология анальгетиков-антипиретиков: ибупрофен и его место среди современных безрецептурных препаратов ДА.Рождественский-Лечебное дело, 2016-lech-delo.by. 3. Alastair D Hay, Niamh M Redmond, Margaret Fletcher, Tim J Peters; Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial; BMJ 2008; 337:a1302 4. Баранова Л.Н. с соавт., Эффективность и безопасность комбинации ибупрофен/парацетамол при лихорадочном и болевом синдромах в амбулаторной практике, Клинический опыт, Фарматека№1-2012* ООО «Др Редди’с Лабораторис», 115035, Москва, Овчинниковская наб, д. 20, стр. 1. Тел. (495) 795 29 01; факс (495) 795 39 08, www.drreddys.ru; e-mail: inforus@drreddys.ru Реклама. Информация для врачей и медицинских работников. на три основных составляющих: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Этиотропное лечение респираторных вирусных инфекций заключается в назначении препаратов, обладающих прямым противовирусным действием, таких как ингибиторы М2-каналов (римантадин, амантадин), ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), аналоги нуклеозидов [23, 24]. Ряд исследований отмечает эффективность использования интерферонов и их индукторов для лечения различных ОРВИ. Препараты выпускаются в разных лекарственных формах, таких как капли, спреи и суппозитории. Применение различных интерферонов возможно как при лечении, так и с целью профилактики ОРВИ [18, 25]. На сегодняшний день использование этиотропной противовирусной терапии ограничено рядом факторов, к которым можно отнести высокие риски развития побочных и системных токсических эффектов, а также высокую стоимость препаратов. Следует отметить, что большинство противовирусных препаратов направлены на лечение и профилактику вируса гриппа и являются малоэффективными для лечения других респираторных вирусов, поражающих ЛОР-органы [7, 26]. На сегодняшний день разработка универсального противовирусного препарата остается нерешенной задачей, в связи с чем особое внимание уделяется симптоматической терапии, целью которой в первую очередь является купирование основных жалоб пациентов. К таким препаратам относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), муколитики, сосудосуживающие препараты и другие, требующие одновременного назначения в связи с многообразием клинических проявлений респираторных вирусных заболеваний. Обращает на себя внимание применение комбинированных препаратов, направленных на купирование сразу нескольких клинических симптомов. Использование таких препаратов не только эффективно, но и удобно для пациента [11, 27, 28]. Одними из самых частых жалоб пациентов при ОРВИ любой этиологии являются повышение температуры тела и боль различной локализации и интенсивности. В основе патогенеза развития синдрома общей интоксикации, одними из проявлений которого считаются лихорадка, а также головная и мышечная боль, лежит воспалительная реакция. Воспаление представляет собой комплекс сосудисто-тканевых реакций и носит защитно-приспособительный характер. В ответ на проникновение и внедрение в слизистую оболочку верхних дыхательных путей повреждающего фактора (вируса) запускается каскад последовательных реакций, которые сопровождаются выработкой большого количества биологически активных веществ - медиаторов воспаления. Наиболее важными из них являются простагландины, цитокины и лейкотриены, которые, в свою очередь, являются метаболитами арахидоновой кислоты. В ходе превращения арахидоновой кислоты происходит повышение уровня медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов) в очаге воспалительной реакции, что, со своей стороны, сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, изменением микроциркуляции, стимуляцией секреции слизи. В последующем за счет активной выработки цитокинов и привлечения в очаг воспаления нейтрофильных и эозинофильных клеток возникает повторное повреждение тканей, и замыкается «порочный круг» воспалительной реакции. Учитывая патогенетические реакции, которые обусловливают развитие воспаления и его клинических проявлений, для купирования симптомов целесообразным остается использование НПВП. Препараты из данной группы ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), под воздействием которого происходит синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. При этом следует учитывать, что ингибирование ЦОГ-2 ведет к развитию аналгезирующего и противовоспалительного эффекта, в свою очередь, с подавлением работы фермента ЦОГ-1 связано развитие побочных реакций препаратов. В связи с этим преимущественными в использовании являются средства, подавляющие активность ЦОГ-2 [29-31]. При выборе конкретного НПВП следует учитывать не только его жаропонижающую и анальгетическую активность, но и такие факторы, как безопасность использования, риск развития побочных эффектов, удобство в применении, адекватный путь введения, обеспечивающий оптимальную терапевтическую концентрацию препарата в крови. На сегодняшний день, согласно рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, критериям эффективности и безопасности соответствуют два препарата - ибупрофен и парацетамол [32, 33]. Парацетамол является производным парааминофенола и оказывает центральное противовоспалительное действие, ингибируя ЦОГ преимущественно в центральной нервной системе. Блокирование циклооксигеназного пути ингибирует синтез простагландинов в области центра терморегуляции и боли. Препарат центрального действия оказывает быстрый, но кратковременный аналгезирующий и жаропонижающий эффект [34]. Ибупрофен оказывает как центральное, так и периферическое противовоспалительное действие непосредственно в очаге воспаления. Механизм его действия обусловлен неселективным блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2, также препарат обладает умеренным иммуномодулирующим действием и стимулирует выработку эндогенного интерферона. Ибупрофен, в отличие от парацетамола, оказывает длительный и стойкий обезболивающий и антипиретический эффект [35]. Препарат Ибуклин”, зарегистрированный на территории России, содержит в своем составе 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Комбинация двух препаратов приводит к пролонгированию анальгетического и жаропонижающего эффекта, при этом одновременное использование парацетамола и ибупрофена показывает не только достоверную клиническую, но и экономическую эффективность в сравнении с монотерапией. Благодаря применению фиксированных доз в препарате Ибуклин” опасность передозировки и развития токсических реакций сводится к минимуму. Препараты, обеспечивая суммарный эффект, практически не влияют на фармакокинетические свойства друг друга и хорошо переносятся. Таким образом, комбинация центрального и периферического ингибитора фермента ЦОГ-1 и ЦОГ-2, реализованная в препарате Ибуклин”, оказывает быстроразвиваю-щийся и длительный жаропонижающий, обезболивающий и противовоспалительный эффект, помогая добиться купирования симптомов ОРВИ. Применение комбинации парацетамола и ибупрофена с целью облегчения жалоб пациентов, обусловленных развитием общеинтоксикационного и болевого синдрома, доказало свою эффективность и безопасность в ряде клинических исследований [36-39]. Показанием к применению такой комбинации является симптоматическая терапия острых респираторно-вирусных заболеваний (ОРВИ), сопровождающихся высокой температурой, ознобом, головной болью, болью в мышцах и суставах, горле; острые инфекционно-воспалительные заболевания верхних и средних отделов дыхательных путей (тонзиллофарингит, ларингит, трахеит), а также болевой синдром слабой или умеренной интенсивности различной этиологии [40]. Таким образом, лечение и профилактика вирусных инфекций с поражением верхних отделов дыхательных путей остается на сегодняшний день актуальной задачей. Рациональный и своевременный подход к выбору препаратов для симптоматического лечения ОРВИ помогает не только купировать основные симптомы заболевания и облегчить его течение, но и предупредить возможное развитие осложнений. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Valeriy M. Svistushkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svvm3@yandex.ru
Moscow, Russia

Svetlana V. Morozova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Polina S. Artamonova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files