Traditional and rare causes of ischemic stroke in 18 to 50-year old persons

Full Text

Инсульт является 2-й по значимости причиной смерти и основной причиной инвалидности во всем мире. Заболеваемость увеличивается из-за старения населения. Кроме того, в странах с низким и средним уровнями дохода от инсульта страдает больше молодых людей. Ишемический инсульт (ИИ) встречается чаще, но геморрагический инсульт является причиной большего числа смертей и потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность. Заболеваемость и смертность от инсульта различаются в зависимости от страны, географического региона и этнической группы [1, 2]. Среди 240 причин смерти в мире инсульт является вторым после ишемической болезни сердца [3], и, по прогнозам, он останется таковым к 2030 г. [4]. Современные данные свидетельствуют о том, что социально-экономическая составляющая не только связана с инсультом и его факторами риска, но также увеличивает тяжесть инсульта [5] и смертность [6], а также частоту инсульта в более молодом возрасте [5]. ИИ у молодых людей (обычно определяются в возрасте 18-50 лет) - серьезное событие, которое может привести к смерти, пожизненной инвалидности и снижению качества жизни. Ежегодно во всем мире более 2 млн молодых людей страдают от ИИ [7, 8], а его частота у этой возрастной категории значительно выросла за последние десятилетия [9-11], особенно в странах с низким и средним уровнями доходов [12]. Во всем мире ежегодная заболеваемость ИИ составляет 1,3 млн среди взрослых в возрасте до 50 лет [13]. Заболеваемость ИИ у молодых людей растет с 1980-х годов, что происходит параллельно с увеличением распространенности сосудистых факторов риска и злоупотребления психоактивными веществами среди них. Молодые люди имеют значительно более широкий спектр факторов риска, чем пожилые [14-16]. Согласно классификации TOAST [17] (табл. 1) выделяют несколько этиопатогенетических подтипов ИИ. У молодых взрослых этиология ИИ разнообразна и варьирует в зависимости от возраста и географического региона. За последние несколько лет опубликовано множество данных об этиологии инсульта у молодых пациентов, и в табл. 2 представлены некоторые из них. В последнее время у молодых лиц отмечается увеличение традиционных факторов риска инсульта, которые обычно Информация об авторах / Information about the authors ' -Пизова Наталия Вячеславовна - д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней ФГБОУ ВО ЯГМУ. ORCID: 0000-0002-7465-0677 Пизов Николай Александрович - аспирант каф. нервных болезней ФГБОУ ВО ЯГМУ Скачкова Ольга Александровна - аспирант каф. нервных болезней ФГБОУ ВО ЯГМУ Баранова Наталья Сергеевна - д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней ФГБОУ ВО ЯГМУ ' -Nataliia V. Pizova - D. Sci. (Med.), Yaroslavl State Medical University. ORCID: 0000-0002-7465-0677 Nikolai A. Pizov - Graduate Student, Yaroslavl State Medical University Olga A. Skachkova - Graduate Student, Yaroslavl State Medical University Natalia S. Baranova - D. Sci. (Med.), Yaroslavl State Medical University распространены среди пожилых людей (гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, употребление табака и ожирение) [9, 27-30]. В исследовании с молодыми пациентами (18-55 лет) с инсультом, проведенном в Германии, отмечены 4 потенциально модифицируемых фактора риска: артериальная гипертензия (АГ), низкая физическая активность, курение и потребление алкоголя, которые объясняли 78% всех инсультов, причем низкая физическая активность и АГ были двумя наиболее важными факторами риска, на долю которых приходилось =70% инсультов [30]. По результатам проведенного в Финляндии исследования среди 1008 молодых пациентов с ИИ, наиболее распространенными факторами риска развития сосудистых заболеваний были дислипидемия (60%), курение (44%) и АГ (39%) [23]. В более позднем исследовании J. Putaala и соавт. [31] изучали распределение факторов риска развития сосудистых заболеваний у 3944 молодых пациентов с ИИ из 3 различных географических регионов Европы. Тремя наиболее частыми факторами риска также были текущее курение (49%), дислипидемия (46%) и АГ (36%) [31]. Классические сосудистые факторы риска, включая гипертонию, дислипидемию и курение сигарет, также часто встречаются у молодых пациентов с инсультом в Китайской Народной Республике и Новой Зеландии [32, 33]. Так, M. Tang и соавт. ретроспективно отобрали 411 пациентов с первым в жизни ИИ в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 38,2±8,1 года, женщины -31,4%), поступивших в больницу Пекинского медицинского колледжа с 2007 по 2018 г. [34]. Они отметили, что АГ (43,0%), курение (41,1%), гиперлипидемия (37,2%) и гипер-гомоцистеинемия (27,9%) были распространенными факторами риска, причем статистически более частыми среди мужчин, чем среди женщин (p<0,05). Этиология инсульта показала значительную половую разницу: атеросклероз крупных артерий и заболевания мелких сосудов чаще встречались у мужчин, чем у женщин (48,6% против 19,4%, p<0,001; 9,9% против 3,1%, p<0,05 соответственно). Инсульт другой определенной этиологии (ИДОЭ) чаще встречался у женщин, чем у мужчин (50,4% против 19,1%, p<0,001). По данным R. Renna и соавт., которые включили в исследование 150 пациентов моложе 50 лет с диагнозом ИИ (средний возраст пациентов составил 41±8,0 года), наиболее частыми факторами риска были дислипидемия (52,7%), Таблица 1. TOAST-классификация подтипов острого ИИ Подтипы острого ИИ Атеросклероз крупных артерий (эмболия/тромбоз)* Кардиоэмболия (высокий/средний риск)* Окклюзия мелких сосудов (лакуна)* ИДОЭ* ИНЭ: а) выявлены 2 или более причины; б) отрицательная оценка; в) неполная оценка курение (47,3%), АГ (39,3%) и открытое овальное окно -ООО (32,8%). Атеросклероз крупных артерий диагностирован как причина инсульта у 17 (11,3%) пациентов; кардиоэмболия предполагалась у 36 (24%) пациентов, у большинства из них при чреспищеводной эхокардиографии наблюдалось ООО; лакунарный инсульт - ЛИ (окклюзия мелких сосудов) - диагностирован у 12 (8%) пациентов, все они были гипертониками. У 41 (27,3%) пациента был ИДОЭ, у 44 (29,3%) - инсульт неустановленной этиологии (ИНЭ). Рецидив инсульта имел место только в 3 случаях, 3-летняя выживаемость составила 96,8% [35]. Методом случайной выборки мы оценили основные подтипы ИИ и факторы риска его развития у лиц в возрасте 18-45 лет (n=145, 90 мужчин и 55 женщин) с верифицированным диагнозом в первые 3 суток от момента госпитализации в сосудистые отделения больниц г. Ярославля. При поступлении всем пациентам проводились компьютерная томография головного мозга, при необходимости -магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование и дуплексное сканирование сосудов шеи и головы, электрокардиография, эхокардиоскопия, биохимическое исследование крови, исследование крови на липидный спектр, коагулограмма, анализ крови на ВИЧ, сифилис, ревмопробы. В данной группе средний возраст на момент развития ИИ составил 38,6±5,7 года. Согласно критериям TOAST [12] в нашей выборке выявлялись атеротромботи-ческий инсульт (АТИ) - 34,5%, ЛИ (24,1%), кардиоэмболический инсульт - КЭИ (4,2%), ИДОЭ (13,1%) и ИНЭ (24,1%). На рисунке представлены подтипы ИИ в зависимости от пола. Средний возраст на момент развития ЛИ составил 38,2 года, ИНЭ - 36,1 года, АТИ - 41,25 года. Степень выраженности неврологических изменений по шкале NIHSS на момент поступления оставила 7,11±4,1 балла в группе в целом, при этом наихудший балл наблюдался у пациентов с ИДОЭ - 10,85±4,8 балла. Основными факторами риска были АГ (64,8%), курение (55,2%), атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (49,7%) и *Возможен или вероятен в зависимости от результатов дополнительных исследований. Таблица 2. Этиология инсульта у молодых пациентов (%) Авторы, исследование Страна АТИ КЭИ ЛИ ИДОЭ ИНЭ P. Cerrato и соавт. [18] Италия 16 24 17 19 24 K. Nedeltchev и соавт. [19] Швейцария 4 30 9 24 33 M. Rasura и соавт. [20] Италия 12 34 3 27 24 J. Varona и соавт. [21] Испания 20 18 5 22 35 D. Jovanovic и соавт. [22] Сербия 8 20 22 24 26 J. Putaala и соавт. [23] Финляндия 8 20 14 26 32 K. Spengos и соавт. [24] Греция 9 13 17 27 34 L. Tancredi и соавт. [25] Италия 9 19 16 29 27 Y. Barlas и соавт. [26] Европа 9 17 12 22 40 Основные подтипы ИИ у мужчин и женщин в возрасте 18-45 лет (%). ■ Мужчины ■ Женщины Таблица 3. Факторы риска инсульта у молодых людей Факторы риска, уникальные для женщин или более распространенные среди них Использование противозачаточных средств, содержащих эстроген (только для женщин) Беременность (только у женщин) Мигрень с аурой (чаще встречается у женщин) Неатеросклеротические ангиопатии Церебральная амилоидная ангиопатия Болезнь моямоя (чаще встречается у азиатов) Фибромускулярная дисплазия (чаще встречается у женщин) Синдром обратимой вазоконстрикции (чаще встречается у женщин) Синдром Сусака Синдром Снеддона Инсульт, вызванный мигренью Состояния, связанные или потенциально связанные с криптогенным инсультом ООО Наследственные тромбофилии и приобретенные протромботические или гиперкоагуляционные состояния и другие гематологические состояния Состояние гиперкоагуляции из-за недостатка протеина S, протеина C или антитромбина; мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина G20210A Приобретенное состояние гиперкоагуляции (например, рак, беременность, использование гормональных контрацептивов, воздействие гормональных препаратов, таких как анаболические стероиды и эритропоэтин, нефротический синдром) Антифосфолипидный синдром (в 5 раз чаще встречается у женщин) Гипергомоцистеинемия с мутацией в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) или без нее (чаще встречается у мужчин) Серповидно-клеточная анемия Миелопролиферативные заболевания (например, лейкемия, лимфома) Диссекция сонной или позвоночной артерии Генетические состояния Болезнь Фабри (Х-сцепленная) Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) Митохондриальная энцефалопатия с лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS) Синдром Марфана Нейрофиброматоз Болезнь Рандю-Ослера-Вебера Воспалительные и инфекционные состояния Первичный ангиит (чаще у мужчин) Системная красная волчанка (чаще встречается у женщин и афроамериканцев) Гигантоклеточный артериит (чаще встречается у людей старше 50 лет) Артериит Такаясу (чаще встречается у женщин в возрасте до 50 лет) Синдром Бехчета Нейросаркоидоз Нейроцистицеркоз ВИЧ Вирус ветряной оспы Нейросифилис Туберкулезный менингит Факторы сердечно-сосудистого риска Гипертония Дислипидемия Диабет Мерцательная аритмия Кардиомиопатия Пороки сердца Ожирение Инфекционный эндокардит Врожденный порок сердца Факторы риска, связанные с образом жизни Употребление табака Сниженная физическая активность Плохое питание Частое или эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах Незаконное употребление наркотиков (метамфетамин, кокаин, героин и т.д.) дислипидемия (54,5%). Сочетание АГ и курения отмечалось в 39,3% (n=57) случаев, атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и курения - в 31,0% (n=45) случаев. В единичных случаях встречались такие факторы риска, как мерцательная аритмия (n=3, 2,1%) и сахарный диабет (n=6, 4,1%). Четкое указание на прием алкоголя в течение суток до развития ИИ отмечено в 14,5% (n=21) случаев. Несмотря на систематический диагностический подход и появление более точных диагностических инструментов в виде новейших методов визуализации, гематологических и генетических исследований, ИНЭ, согласно классификации TOAST, является наиболее частой этиологией среди молодых пациентов с инсультом. При использовании классификации TOAST при установлении подтипа ИИ в молодом возрасте необходимо учитывать факт, что у этих пациентов нередко выявляется ИНЭ в основном потому, что в эту группу попадают пациенты с двумя или более потенциальными этиологиями. В эту группу также входят пациенты с неполным обследованием и пациенты без очевидной причины, несмотря на обширное обследование. Поэтому, учитывая широкий спектр возможных первопричин, этиологическое исследование инсульта у молодых людей требует иного подхода, чем у пожилых [14, 36]. В недавно опубликованной работе M. Mackay и соавт. попытались идентифицировать факторы риска инсульта в соответствии с Международным исследованием педиатрического инсульта (IPSS) [37] со стратификацией по полу, возрасту и ИНЭ [38]. Эта классификация принимает во внимание другие потенциальные механизмы инсульта, которые могут быть у молодых, включая, например, синдром обратимой вазоконстрикции, мигрень и неатеросклеротические (например, воспалительные) артериопатии, поскольку они редко вызывают инсульт у пожилых пациентов [39]. Изучены факторы риска 656 молодых пациентов с инсультом (в возрасте 18-50 лет), участвовавших в исследовании FUTURE [40]. По результатам этого исследования выделение факторов риска, относящихся к категории >1 в соответствии с Международным исследованием педиатрического инсульта, возможно у 94% молодых пациентов с инсультом (р<0,05). Авторы показали, что распределение пациентов по различным категориям согласно TOAST зависело от возраста. Пациенты в возрасте >35 лет с большей вероятностью классифицированы как имеющие «заболевание крупных артерий», чем пациенты в возрасте <35 лет (11,6% против 2,9%, p<0,05), или как «вероятные заболевания крупных артерий» (18,3% против 5,1%); р<0,05. С другой стороны, инсульт с большей вероятностью классифицировался как ИДОЭ у пациентов моложе 35 лет (23,2% против 12,4% у лиц >35 лет, p<0,05). КЭИ одинаково часто выявлялся в обеих возрастных группах (<35 лет - 11,6%, >35 лет - 13,5%, p<0,05). Среди 226 пациентов, классифицированных как ИНЭ согласно TOAST, авторы обнаружили факторы риска у 199 (88%) пациентов согласно Международному исследованию педиатрического инсульта. Идентифицировано 13 (5,8%) пациентов с протромботическим расстройством и 1 (0,4%) пациент с фактором V Лейдена, 11 (4,9%) пациентов с ги-пергомоцистеинемией, 1 (0,4%) пациент с антифосфоли-пидным синдромом. Мигрень зарегистрирована у 38 (16,9%) пациентов. Десять случаев (8,1%) связаны с беременностью, у 9 женщин инсульт развился во время беременности и у одной женщины - в течение 6 нед после родов. Обнаружили 44 (19,6%) пациента с хроническим системным заболеванием; 3 (1,3%) пациентов с аутоиммунным заболеванием, одного (0,4%) с гематологическим заболеванием, одного с активным онкологическим и одного с генетическим заболеванием. Также 193 (92,3%) пациента из 226 пациентов с ИНЭ имели хотя бы один фактор риска развития раннего атеросклероза. Широкий спектр различных и необычных причин инсульта у молодых людей представлен в табл. 3 [41-43]. Таким образом, несмотря на то, что ИИ у молодых людей встречается гораздо реже, чем у пожилых, лежащие в его основе патогенетические механизмы и факторы риска более разнообразны. Поэтому выявление и лечение как традиционных, так и более редких причин развития ИИ, особенно у лиц молодого возраста, имеет важное значение как для первичной, так и вторичной профилактики ИИ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Nikolai A. Pizov

Yaroslavl State Medical University

Yaroslavl, Russia

Olga A. Skachkova

Yaroslavl State Medical University

Yaroslavl, Russia

Nataliia V. Pizova

Yaroslavl State Medical University

Yaroslavl, Russia

Natalia S. Baranova

Yaroslavl State Medical University

Yaroslavl, Russia

References

Supplementary files