The study of the efficiency of robotic mechanotherapy with the use of an exoskeleton for the lower extremities in patients with multiple sclerosis with impaired walking function

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Aim. To study the efficiency of robotic mechanotherapy using the exoskeleton ExoAtlet on the functional state of patients with multiple sclerosis with impaired walking function. Materials and methods. This is a prospective, open, single-center study. The study included 53 patients with remitting course in remission and secondary progressive course, who had a neurological deficit level of 3 to 7 on the disability status scale (EDSS). To assess the severity of neurological deficits and functional state, we used the extended EDSS. Also we used the multiple sclerosis functional composite (MSFC) test, including the assessment of walking - Timed 25-Footwalk, the assessment of upper limb functions - 9-HolePegTest (9-HPT), the assessment of mental abilities - Symbol Digit Modalities Test (SDMT). Additionally, the preservation of cognitive functions was assessed by the Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA). Results. When assessing the level of disability on the EDSS scale, patients showed a statistically significant (p<0.02) decrease in this indicator by 0.22 points (4%). When studying the degree of impairment of the pyramidal function in patients, there was a decrease in indicator by 0.21 points (7%); p<0.01. The study of the SDMT subtest showed a statistically significant (p<0.02) improvement, the increase in the indicator was 2.3 points (4.3%). When evaluating other MSFC subtests, there was a statistically significant improvement in Timed 25-Footwalk subtest (p<0.001), 9-HPT on dominant (p<0.02) and non-dominant (p<0.02) hands. The improvement in Timed 25-Footwalk subtest score was 3.3 s (18.6%), in the 9-hole test on the dominant hand -1.7 s (5.6%), on the non-dominant hand - 2.3 s (6.7%). When studying MoCa test, a statistically significant (p<0.001) improvement in cognitive functions after a course of rehabilitation was noted with a high degree of confidence, the improvement was 1.5 points (5.7%). Assessment of affective disorders in patients with multiple sclerosis showed a statistically significant decrease in the level of depression (p<0.02) on the HADS scale by 0.9 points (16.4%), and the level of anxiety (p<0.001) by 1.2 points (21.4%). Conclusion. During the study, data were obtained that showed the efficiency of robotic mechanotherapy using the exoskeleton for the lower extremities as a method of rehabilitation and the prospects for further study of this direction for restoring walking function in patients with MS in the presence of a motor deficit in the lower extremities.

Full Text

Введение Рассеянный склероз (РС) - это иммуноопосредованное хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которое является основной причиной физической инвалидности среди молодежи [1, 2]. РС может протекать в различной форме, чаще всего в виде рецидивирующе-ремиттирующих циклов активности заболевания, реже имеет первично-прогрессирующее течение (10-15%). Ремиттирующее течение РС может прогрессировать в течение многих лет и в конечном итоге перерасти во вторично-прогрессирующую форму заболевания [3]. Постановка диагноза основана на критериях Макдоналда, обновленных в последний раз в 2017 г., которые учитывают данные нейровизуализации, лабораторных исследований, а также на клинической картине заболевания [4]. Начальные проявления РС часто регистрируются как одиночные симптомы, т.е. клинически изолированный синдром в форме неврита зрительного нерва или других неврологических нарушений, изолированных во времени и пространстве [5]. В дальнейшем могут присоединяться зрительные, двигательные, чувствительные, нервно-психические нарушения, мозжечковый синдром, вегетативная дисфункция и другие симптомы [6]. Лечение РС делится на 3 категории: лечение обострений, замедление прогрессирования заболевания с помощью препаратов, изменяющих течение РС, и симптоматическая терапия [7]. Расширение терапевтического арсенала и оптимизация диагностических критериев привели к раннему применению препаратов, изменяющих течение РС, с раз- Информация об авторах / Information about the authors ' -Геворкян Армен Александрович - аспирант каф. неврологии фак-та усовершенствования врачей, врач-невролог отд-ния неврологии, ГбУЗ Мо «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». ORCID: 0000-0002-2675-9854 Котов Сергей Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии фак-та усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». E-mail: kotovsv@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-8706-7317 Лиждвой Виктория Юрьевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния неврологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». ORCID: 0000-0003-0367-8282 Барышев Артем Максимович - клин. ординатор каф. неврологии фак-та усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» н Armen A. Gevorkyan - Graduate Student, Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. ORCID: 0000-0002-2675-9854 Sergei V. Kotov - D. Sci. (Med.), Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. E-mail: kotovsv@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-8706-7317 Viktoriia Yu. Lizhdvoy - Cand. Sci. (Med.), Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. ORCID: 0000-0003-0367-8282 Artem M. Baryshev - Clinical Resident, Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute ORIGINAL ARTICLE The study of the efficiency of robotic mechanotherapy with the use of an exoskeleton for the lower extremities in patients with multiple sclerosis with impaired walking function Armen A. Gevorkyan ■,Sergei V. Kotov, Viktoriia Yu. Lizhdvoy, Artem M. Baryshev Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia Abstract Aim. To study the efficiency of robotic mechanotherapy using the exoskeleton ExoAtlet on the functional state of patients with multiple sclerosis with impaired walking function. Materials and methods. This is a prospective, open, single-center study. The study included 53 patients with remitting course in remission and secondary progressive course, who had a neurological deficit level of 3 to 7 on the disability status scale (EDSS). To assess the severity of neurological deficits and functional state, we used the extended EDSS. Also we used the multiple sclerosis functional composite (MSFC) test, including the assessment of walking - Timed 25-Footwalk, the assessment of upper limb functions - 9-HolePegTest (9-HPT), the assessment of mental abilities - Symbol Digit Modalities Test (SDMT). Additionally, the preservation of cognitive functions was assessed by the Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA). Results. When assessing the level of disability on the EDSS scale, patients showed a statistically significant (p<0.02) decrease in this indicator by 0.22 points (4%). When studying the degree of impairment of the pyramidal function in patients, there was a decrease in indicator by 0.21 points (7%); p<0.01. The study of the SDMT subtest showed a statistically significant (p<0.02) improvement, the increase in the indicator was 2.3 points (4.3%). When evaluating other MSFC subtests, there was a statistically significant improvement in Timed 25-Footwalk subtest (p<0.001), 9-HPT on dominant (p<0.02) and non-dominant (p<0.02) hands. The improvement in Timed 25-Footwalk subtest score was 3.3 s (18.6%), in the 9-hole test on the dominant hand -1.7 s (5.6%), on the non-dominant hand - 2.3 s (6.7%). When studying MoCa test, a statistically significant (p<0.001) improvement in cognitive functions after a course of rehabilitation was noted with a high degree of confidence, the improvement was 1.5 points (5.7%). Assessment of affective disorders in patients with multiple sclerosis showed a statistically significant decrease in the level of depression (p<0.02) on the HADS scale by 0.9 points (16.4%), and the level of anxiety (p<0.001) by 1.2 points (21.4%). Conclusion. During the study, data were obtained that showed the efficiency of robotic mechanotherapy using the exoskeleton for the lower extremities as a method of rehabilitation and the prospects for further study of this direction for restoring walking function in patients with MS in the presence of a motor deficit in the lower extremities. Keywords: multiple sclerosis, rehabilitation, exoskeleton, robotic mechanotherapy For citation: Gevorkyan AA, Kotov SV, Lizhdvoy VYu, Baryshev AM. The study of the efficiency of robotic mechanotherapy with the use of an exoskeleton for the lower extremities in patients with multiple sclerosis with impaired walking function. Consilium Medicum. 2021; 23 (2): 161-164. DOI: 10.26442/20751753.2021.2.200648 личными механизмами действия и потенциально более высокой эффективностью подавления воспалительной активности [4], что позволяет снизить риск развития вторичного прогрессирования [8]. Это облегчает проведение нейрореа-билитационных мероприятий для коррекции имеющегося неврологического дефицита, поскольку применение данных препаратов не влияет на нейродегенерацию и восстановление неврологического дефицита [9]. Качество жизни и функциональное состояние пациентов с РС (мобильность, выносливость и мышечная сила) могут быть улучшены за счет реализации структурированных программ реабилитации и физической терапии [10]. Включение физических упражнений в план реабилитации пациентов с РС до недавнего времени вызывало споры, поскольку существовало мнение, что физические нагрузки могут вызвать рецидив заболевания. Однако исследования, опубликованные в последние годы, опровергли эти аргументы. Напротив, они подтвердили эффективность аэробных тренировок у пациентов с РС. При внедрении тренировок для таких больных необходимо соблюдение строгих критериев отбора физических нагрузок, что гарантирует повышение эффективности, не подвергая пациентов риску обострения заболевания. Физическая активность у больных РС улучшает не только их физические возможности, но также настроение и мотивацию к проведению дальнейшей реабилитации. Аэробные тренировки также увеличивают мышечную силу нижних конечностей, что проявляется в уменьшении спастичности без риска рецидива или нарастания усталости [11]. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с поражением ЦНС, имеющих двигательный дефицит в нижних конечностях, в клинической практике широко используется роботизированная механотерапия с применением экзоскелета для нижних конечностей. Данное направление в нейрореабилитации появилось относительно недавно [12]. Этот метод реабилитации показал свою эффективность при спинальных травмах [13], инсульте [14], при лечении детского церебрального паралича [15]. Однако данных о применении роботизированной механотерапии с использованием экзоскелета для нижних конечностей у пациентов с РС недостаточно для того, чтобы внедрить методику в клиническую практику как средство реабилитации. Это определяет актуальность дальнейшего исследования указанной технологии. Материалы и методы Исследование одобрено независимым этическим комитетом при ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (протокол №17 от 10.12.2020). Дизайн исследования - проспективное открытое одноцентровое исследование с участием 53 пациентов с ремиттирующим РС в стадии ремиссии и вторично-прогредиентным течением РС. Все пациенты получали терапию интерфероном Р-1Ь 9,6 млн ЕД подкожно через день, на фоне терапии обострений не выявлялось. В процессе исследования терапия не менялась. У пациентов, включенных в исследование, уровень неврологического дефицита по шкале инвалидизации Куртцке (EDSS) составлял от 3 до 7 баллов. Диагноз РС установлен на основании диагностических критериев Макдоналда (2017 г.) [4]. Критерием включения являлось наличие двигательного дефицита в нижних конечностях (2-4 балла по 6-балльной шкале оценки мышечной силы) с возможным повышением мышечного тонуса до 3 баллов по модифицированной шкале Ashworth [16]. Все пациенты соответствовали критериям включения. Уровень неврологического дефицита и функциональное состояние пациентов оценивались при помощи расширенной шкалы EDSS [17]. Также использовалась комплексная функциональная шкала РС (Multiple Sclerosis Functional Composite -MSFC), которая включает оценку функции ходьбы - ходьба на 25 футов (Timed 25-Foot walk), оценку двигательной функции верхней конечности - 9-луночный тест (9-Hole Peg Таблица 1. Динамика оценки отдельных функциональных систем и оценки EDSS у пациентов на визитах 1 и 2 (День 0, День 14) Функциональная система Визит 1 (M±SD, баллы) Визит 2 (M±SD, баллы) Зрительная 0,38±0,62 0,44±0,71 Ствол мозга 0,72±0,93 0,60±0,79 Пирамидная 3,02±0,71 2,81±0,81** Мозжечок 2,50±0,81 2,35±0,76 Чувствительность 1,69±0,86 1,55±0,84 Тазовые органы 1,10±0,79 1,03±0,72 Психика 1,53±0,73 1,40±0,77 EDSS 5,52±1,22 5,30±1,26* *p<0,02 с визитом 1, **p<0,05 с визитом 1. Таблица 2. Динамика оценки субтестов шкалы MSFC и когнитивного статуса по тесту MoCA у пациентов на визитах 1 и 2 (День 0, День 14) Оценка MSFC Визит 1 (M±SD, баллы) Визит 2 (M±SD, баллы) Время ходьбы на 25 футов (7,62 м), с 17,7±17,7 14,4±11,2* Тест 9-НРТ, доминирующая рука, с 30,6±19,4 28,9±18,1** Тест 9-НРТ, недоминирующая рука, с 34,5±30,1 32,2±26,4** SDMT, баллов 51,3±15,7 53,6±19,2** MoCA, баллов 26,2±2,9 27,7±2,3* *p<0,001 с визитом 1, **p<0,02 с визитом 1. Таблица 3. Динамика оценки аффективных нарушений по шкале HADS у пациентов на визитах 1 и 2 (День 0, День 14) Оценка HADS Визит 1 (M±SD, баллы) Визит 2 (M±SD, баллы) Уровень депрессии 5,5±3,3 4,6±3,1** Уровень тревоги 5,6±3,9 4,4±3,1* *p<0,001 с визитом 1, **p<0,02 с визитом 1. Test - 9-HPT) [18], оценку когнитивных функций - символьно-числовой тест (Symbol Digit Modalities Test -SDMT) [19]. Дополнительно для оценки когнитивных функций использовалась Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment - MoCA) [20]. Аффективные нарушение оценивались при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [21]. Оценка неврологического статуса и функциональных шкал проводилась перед началом реабилитационных мероприятий и после проведения курса реабилитации. Реабилитационный курс включал роботизированную механотерапию с применением экзоскелета для нижних конечностей ExoAtlet. Проведено 10 занятий (5 дней в неделю в течение 2 нед). Продолжительность занятий составила от 10 до 30 мин в зависимости от функциональных возможностей пациента. Минимальный состав команды специалистов, проводящих занятия на данном аппарате: невролог, контролирующий жизненные функции и неврологический статус, врач лечебной физкультуры, который проводит тренировку и управляет экзоскелетом ExoAtlet, а также инструктор лечебной физкультуры для страховки пациента от падения. Для статистической обработки материала использовали программу Statistica 10. Количественные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (M±SD). При анализе качественных порядковых данных, распределенных по закону, отличному от нормального закона распределения, применяли непараметрический тест Уилкоксона для сравнения двух зависимых выборок. Статистические тесты проведены для нулевой гипотезы о равенстве средних, уровень статистической значимости принят равным 0,05. Результаты В ходе исследования эффективности роботизированной механотерапии с применение экзоскелета для нижних конечностей ExoAtlet в реабилитации пациентов с РС, имеющих двигательные нарушения в нижних конечностях, получены данные о положительном эффекте занятий на данном устройстве. В процессе реабилитации у пациентов отмечена хорошая переносимость физических нагрузок. При оценке уровня инвалидизации по шкале EDSS у больных отмечено статистически значимое (р<0,02) снижение данного показателя с 5,52±1,22 балла до 5,30±1,26 балла. Изменение составило 0,22 балла (4%). При исследовании степени нарушения пирамидной функции у пациентов отмечено уменьшение дефицита: исходный уровень -3,02±0,71 балла, после проведения курса реабилитации -2,81±0,81 балла. Улучшение функции пирамидной системы составило 0,21 балла (7%), р<0,01, после окончания реабилитационных мероприятий (табл. 1). Положительная динамика получена и при оценке комплексной функциональной шкалы РС после проведения курса реабилитации. Исследование субтеста SDMT показало статистически значимое (р<0,02) улучшение: рост показателя составил 2,3 балла (4,3%); табл. 2. При оценке других субтестов MSFC отмечено статистически значимое улучшение показателей Timed 25-Foot walk (р<0,001), 9-HPT на доминирующей (р<0,02) и недоминирующей (р<0,02) руках. Улучшение показателя субтеста Timed 25-Foot walk составило 3,3 с (18,6%), показателя 9-HPT на доминирующей руке - 1,7 с (5,6%), на недоминирующей руке - 2,3 с (6,7%); см. табл. 2. При изучении показателей MoCa отмечено статистически значимое (р<0,001) улучшение когнитивных функций после курса занятий с высокой степенью достоверности, улучшение составило 1,5 балла (5,7%); см. табл. 2. Оценка аффективных нарушений у пациентов с РС, включенных в исследование, показала статистически значимое снижение уровня депрессии (р<0,02) по шкале HADS на 0,9 балла (16,4%) и уровня тревоги (р<0,001) - на 1,2 балла (21,4%); табл. 3. Обсуждение РС - тяжелое прогрессирующее воспалительно-демиели-низирующее заболевание ЦНС [22], которое является наиболее частой причиной инвалидности среди молодого населения трудоспособного возраста. Заболевание проявляется различной комбинацией симптомов, и одними из самых частых проявлений являются двигательные нарушения и нарушения ходьбы. С течением времени происходит увеличение объема поражения ЦНС и, как следствие, нарастание неврологического дефицита и степени инвалидизации пациента. По этой причине для сохранения функционального статуса, социальной и повседневной активности необходимо проведение нейрореабилитационных мероприятий. В настоящее время перспективным направлением физической реабилитации является роботизированная механотерапия, которая обеспечивает высокую эффективность тренировок [23]. По результатам исследования можно отметить, что проведение занятий с использованием экзоскелета для нижних конечностей дает положительную динамику у пациентов с РС, имеющих нарушение функции ходьбы. По завершении нейрореабилитационных мероприятий у пациентов отмечается улучшение показателя субтеста Timed 25-Foot walk на 18,6% по сравнению с начальным значением, что указывает на увеличение скорости ходьбы. Также отмечается улучшение показателя EDSS на 4% и степени нарушения пирамидной системы на 7% по сравнению с исходными данными. При этом улучшаются не только силовые характеристики опорно-двигательного аппарата, но и когнитивные функции пациентов. Улучшение когнитивных функции, по результатам исследования, составило 5,7% при оценке по шкале MoCa и 4,3% при оценке по символьно-числовому тесту SDMT. Имеется влияние и на аффективные нарушения у пациентов с РС: отмечается снижение уровня депрессии на 16,4% и уровня тревоги на 21,4% при проведении HADS. Уменьшение тревожно-депрессивного фона позволяет повысить мотивацию пациентов к дальнейшей реабилитации, что также повышает эффективность занятий. Учитывая полученные данные, можно сказать, что использование экзоскелета показало эффективность в реабилитации пациентов с РС при двигательных нарушениях и нарушении функции ходьбы. При этом отмечается воздействие на многие функции и системы организма пациента, которые повреждаются в процессе развития данного заболевания. Заключение При исследовании получены данные, которые показали эффективность роботизированной механотерапии с применением экзоскелета для нижних конечностей в качестве средства реабилитации и перспективность дальнейшего изучения этого направления для восстановления функции ходьбы у пациентов с РС при наличии двигательного дефицита в нижних конечностях. Показано, что сохранение стойкой ремиссии, в данном исследовании - на фоне терапии интерфероном Р-1Ь 9,6 млн ЕД через день подкожно, являлось необходимым условием эффективности нейрореабилитации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
×

About the authors

Armen A. Gevorkyan

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Sergei V. Kotov

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: kotovsv@yandex.ru
Moscow, Russia

Viktoriia Yu. Lizhdvoy

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Artem M. Baryshev

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

References

  1. Diaz C, Zarco LA, Rivera DM. Highly active multiple sclerosis: An update. Mult Scler Relat Disord. 2019; 30: 215-24. doi: 10.1016/j.msard.2019.01.039
  2. Jalkh G, Abi Nahed R, Macaron G, Rensel M. Safety of Newer Disease Modifying Therapies in Multiple Sclerosis. Vaccines (Basel). 2020; 9 (1): 12. doi: 10.3390/vaccines9010012
  3. Dobson R, Giovannoni G. Multiple sclerosis - a review. Eur J Neurol. 2019; 26 (1): 27-40.
  4. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018; 17 (2): 162-73.
  5. Filippi M, Bar-Or A, Piehl F, et al. Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2018; 4 (1): 43. doi: 10.1038/s41572-018-0041-4
  6. Сушкова М.О., Котов С.В., Якушина Т.И., Лапитан Д.Г. Нарушения когнитивных функций при рассеянном склерозе: ассоциация с активностью воспалительного процесса и степенью выраженности инвалидизации. Альманах клинической медицины. 2015; 39: 115-20
  7. Hart FM, Bainbridge J. Current and emerging treatment of multiple sclerosis. Am J Manag Care. 2016; 22 (6 Suppl.): 159-70.
  8. Brown JW, Coles A, Horakova D, et al. Association of Initial Disease-Modifying Therapy With Later Conversion to Secondary Progressive Multiple Sclerosis. JAMA. 2019; 321 (2): 175-87. doi: 10.1001/jama.2018.20588
  9. Ploughman M. A new era of multiple sclerosis rehabilitation: lessons from stroke. Lancet Neurol. 2017; 16 (10): 768-9. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30301-0
  10. Amatya B, Khan F, Galea M. Rehabilitation for people with multiple sclerosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database SystRev. 2019; 1 (1): CD0123732. doi: 10.1002/14651858.CD012732.pub2
  11. Kubsik-Gidlewska AM, Klimkiewicz P, Klimkiewicz R, et al. Rehabilitation in multiple sclerosis. Adv Clin Exp Med. 2017; 26 (4): 709-15. doi: 10.17219/acem/62329
  12. David J, Reinkensmeyer VD. Neurorehabilitation Technology. Springer, 2016.
  13. Miller L, Zimmermann A, Herbert W. Clinical effectiveness and safety of powered exoskeleton-assisted walking in patients with spinal cord injury: systematic review with meta-analysis. Med Devices (Auckl). 2016; 9: 455-66. doi: 10.2147/MDER.S103102
  14. Molteni F, Gasperini G, Gaffuri M, et al. Wearable robotic exoskeleton for overground gait training in sub-acute and chronic hemiparetic stroke patients: preliminary results. Eur J Phys Rehabil Med. 2017; 53 (5): 676-84. doi: 10.23736/S1973-9087.17.04591-9
  15. Bayon C, Martin-Lorenzo T, Moral-Saiz B, et al. A robot-based gait training therapy for pediatric population with cerebral palsy: goal setting, proposal and preliminary clinical implementation. J Ne-uroeng Rehabil. 2018; 15 (1): 69. doi: 10.1186/s12984-018-0412-9
  16. Harb A, Kishner S. Modified Ashworth Scale. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2021.
  17. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983; 33 (11): 1444-52. doi: 10.1212/wnl.33.11.1444
  18. Tiftikcioglu BI. Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC): Scoring Instructions. Noro Psikiyatr Ars. 2018; 55 (Suppl. 1): S46-8. doi: 10.29399/npa.23330
  19. Kalb R, Beier M, Benedict RH, et al. Recommendations for cognitive screening and management in multiple sclerosis care. Mult Scler. 2018; 24 (13): 1665-80. doi: 10.1177/1352458518803785
  20. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. J Am Geriatr Soc. 2005; 53 (4): 695-9. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
  21. Honarmand K, Feinstein A. Validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale for use with multiple sclerosis patients. Mult Scler J. 2009; 15 (12): 1518-24.
  22. Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018; 24 (2): 96-120. doi: 10.1177/1352458517751049
  23. Котов С.В., Лиждвой В.Ю., Секирин А.Б., и др. Эффективность применения экзоскелета ExoAtlet для восстановления функции ходьбы у больных рассеянным склерозом. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117 (10): 41-7

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2021 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies