Possibilities of combination lipid-lowering therapy in a patient with very high cardiovascular risk (dinical case)

Full Text

Введение На сегодняшний день инфаркт миокарда (ИМ) сохраняет ведущие позиции в структуре кардиологических госпитализаций, инвалидизации и смертности населения Российской Федерации [1]. Данные многочисленных эпидемиологических и наблюдательных регистровых исследований пациентов, перенесших ИМ, указывают на наличие и длительное сохранение у них после эпизода острого коронарного синдрома (ОКС) очень высокого сердечно-сосудистого риска, что требует применения ранних и агрессивных подходов к его профилактике [2-5]. В связи с этим определяющим для дальнейшего течения заболевания является обеспечение высокой приверженности врача и пациента доказательным принципам профилактики сердечно-сосудистого риска, начиная со стационарного этапа, и приверженности терапии на постгоспитальном этапе [6-9]. Ключевыми подходами к медикаментозной терапии у пациентов с ИМ с целью ранней профилактики риска неблагоприятного исхода заболевания являются: • агрессивная антитромботическая терапия антитромбоци-тарными препаратами и антикоагулянтами; • нейрогуморальная блокада ингибиторами ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы и Р-адреноблокато-рами; • холестеринснижающая терапия с достижением целевых значений липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <1,4 ммоль/л. Ключевыми медикаментозными препаратами, назначаемыми с целью коррекции нарушенного липидного звена гомеостаза (дислипидемии) у пациента с клиническими проявлениями атеросклероза, являются статины [10]. Несмотря на наличие доказательной базы в отношении эффективности и безопасности статинов, их использование сопряжено с проблемой индивидуальной непереносимости у некоторых пациентов и ограничениями в титровании до максимальных терапевтических доз, что связано с риском побочных эффектов (миопатии, продиабетоген-ность, гепатотоксичность) [11, 12]. Вследствие зависимости риска побочных эффектов от дозы статинов у некоторых пациентов невозможно использовать эти эффективные препараты в максимальной терапевтической дозировке, что актуализирует необходимость подбора комбинированной терапии на основе минимально переносимых доз статинов с добавлением эзетимиба уже на старте липидсни-жающей терапии [13]. С другой стороны, даже при хорошей переносимости пациентами максимальных терапевтических доз высокоинтенсивных статинов (розувастатин, аторвастатин) реализация такого подхода для оптимизации исходно высоких значений проатерогенных фракций липидограммы обеспечивает снижение ЛПНП до 50% [10]. У пациентов с исходно высокими значениями липидограммы (например, при значении ЛПНП>4,9 ммоль/л), зафиксированными при поступлении в стационар по поводу ОКС, предполагать, что для достижения целевых значений ЛПНП<1,4 ммоль/л (или <1 ммоль/л, если у него в течение 2 лет наблюдения на фоне приема максимально переносимой дозы статинов развивается второе сердечно-сосудистое событие - ИМ или ишемический инсульт) будет достаточно монотерапии статинами, не приходится. Комбинация высокоэффективного статина и эзетимиба может обеспечить в зависимости от индивидуальных особенностей эффективное снижение ЛПНП от 65 до 70% [10, 14, 15]. В этой связи представляется абсолютно оправданным подход, при котором стационарный кардиолог, который подбирает терапию и выписывает пациента с ОКС и тяжелыми нарушениями липидного обмена различного генеза (ЛПНП>4,9 ммоль/л; общий холестерин >7,9 ммоль/л), акцентирует внимание будущего лечащего врача этого пациента на амбулаторном этапе о вероятной неэффективности монотерапии статинами и необходимости инициации комбинированной терапии статином и эзетимибом по результату контроля липидограммы после выписки из стационара (обычно 4-6 нед ОКС). Эзетимиб, по данным международных и российских клинических исследований, является высокоэффективным ингибитором кишечной абсорбции холестерина [12, 14, 16]. Назначение 10 мг/сут данного препарата приводит к снижению ЛПНП на 15-30% от исходно высокого уровня [17]. C. Gagner и соавт. убедительно показали преимущества комбинации статина и эзетимиба по снижению ЛПНП уже в первые 6 нед приема [18]. В исследованиях SHARP и IMPROVE-IT подтверждены высокая эффективность в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий и безопасность комбинированной терапии статинами и эзетимибом: повышение креатин-киназы (выше 5 норм) составило 1,1 и 0,1%, повышение активности трансаминаз (выше 3 норм) составило 0,6 и 2,3% соответственно [19, 20]. В РФ эффективность и безопасность подобной гиполи-пидемической комбинации установлены на 350 пациентах в «Исследовании двух столиц», где целевой уровень ЛПНП достигался в случае первичной профилактики уже у 50% больных, при вторичной (за пределами сроков острого коронарного события) - у 33% [21]. Данная работа также дополнительно указала на хорошую переносимость комбинированной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [22]. На примере клинического случая нами проиллюстрирован опыт ведения пациента, перенесшего ИМ и требующего оптимизации липидснижающей терапии. Пациент К., 65 лет, неработающий пенсионер, житель г. Кемерово, доставлен в приемное отделение 15.01.2020 с жалобами на боли жгучего характера за грудиной в течение часа, без иррадиации и эффекта от приема нитропрепаратов, общую слабость, испарину, чувство страха смерти. История настоящего заболевания С 2016 г. у пациента зарегистрирована артериальная гипертензия с максимальным повышением артериального давления (АД) до 180/90 мм рт. ст. и адаптированным АД 120/70 мм рт. ст. Пациент обследован, установлен диагноз «гипертоническая болезнь». Клинику стенокардии отмечает Люди заботятся о Людях добавление эзетимиба к статинам снижает уровень ХС Л Н П на 25,1 % эффективнее К ДОСТИЖЕНИЮ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ ХСЛНП*4 препятствует всасыванию ХС** в кишечнике и снижает его всасывание на 54%12 ПРОСТО^ ДОБАВЬ ОТРИО К ЛЮБОМУ СТАТИНУ н отрио/да'"" АО «АКРИХИН», 142450, Московская область, Ногинский район, г. Старая Купавна, ул. Кирова, 29, телефон/факс: (495) 702-95-03 1. По сравнению с плацебо. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Отрио, таблетки 10 мг. 3. Сусеков А.В., Кобалова Ж.Д., Гуревич В.С. и соавт. Возможности клинического применения препарата эзетемиба Отрио (АО «Акрихин», Россия) у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, не достигших целевых значений показателей липидного обмена. Заключение Совета экспертов. Кардиология. 2019;59(5S):47-57.4. Gagne С et al. Efficacy and Ezetimibe Added to Ongoing TATIN tHERAPY FOR Treatment of Patients With Primary Hypercholesterolemia Am J Cardiol 2002;90:1084-1091. * ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ** ХС - холестерин Информация для медицинских и фармацевтических работников Реклама в пределах II функционального класса с 2019 г. Коронарография (КАГ) не проводилась. ИМ в прошлом отрицает. С 2019 г. регулярно наблюдается у терапевта, принимает небиволол 2.5 мг, эналаприл 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 75 мг. На фоне зарегистрированного впервые в жизни на амбулаторном этапе повышения общего холестерина до 7,1 ммоль/л, ЛПНП до 5,3 ммоль/л в октябре 2019 г. врачом инициирована терапия аторвастатином 40 мг/сут. Настоящее ухудшение возникло 1.5 ч назад, в связи с чем вызвана скорая медицинская помощь. При записи электрокардиограммы на дому выявлено течение переднего ИМ с подъемом сегмента ST, дана нагрузочная доза 500 мг ацетилсалициловой кислоты, 300 мг клопидогрела, введено 5000 единиц нефракционированного гепарина, внутривенно введен 1% морфин 1 мл, на фоне купирования болевого синдрома больной транспортирован для выполнения КАГ в региональный сосудистый центр. Анамнез жизни. Пациент без избыточной массы тела, некурящий, алкоголь не употребляет. Из сопутствующих хронических заболеваний ранее диагностирована желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Наследственность по кардиальной патологии не отягощена. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Травм, операций не было. Данные объективного осмотра. Общее состояние тяжелое (за счет острого периода ИМ). Масса тела- 87 кг, рост -187 см, индекс массы тела - 24,9 кг/м2. АД на ведущей (левой) руке через 5 мин отдыха в положении сидя 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 уд/мин. Со стороны органов и систем (неврологической, мочеполовой, пищеварительной системы, скелетно-мышечного аппарата, нарушений обмена веществ, новообразований) нарушений не выявлено. Признаков семейной гиперхолестеринемии (ксантомы, ксантелазмы и липоидная дуга роговицы) нет. По лабораторным данным регистрировалось повышение кардиомаркеров (креатинфосфокиназа - 750 Ед/л, 100 Ед/л, тропонин I - 0,4 нг/мл), гликемия при поступлении - до 6,8 ммоль/л. Общий анализ крови и мочи - без отклонений. По электрокардиограмме регистрировался синусовый ритм с ЧСС 82 уд/мин, по состоянию миокарда - элевация сегмента ST по передней перегородочной и верхушечной областям с реципрокными изменениями по задней стенке. По ультразвуковому исследованию сердца сократительная функция левого желудочка - 38%, гипертрофия левого желудочка, акинезия переднеперегородочных и верхушечных сегментов. В рамках ОКС выполнена КАГ, выявлена острая изолированная окклюзия передней нисходящей артерии. После приема 300 мг клопидогрела проведена стентирующая процедура в области инфарктзависимой артерии стентом с лекарственным покрытием. По данным липидограммы на 1-е сутки общий холестерин -6,0 ммоль/л, ЛПНП - 4,2 ммоль/л, триглицериды - 1,7 ммоль/л. У пациента ангинозных болей и проявлений сердечной недостаточности не было. В отделении неотложной кардиологии назначены следующие препараты: ацетилсалициловая кислота - 75 мг/сут, клопидогрел - 75 мг/сут, метопролол - 25 мг/сут, периндоприл - 4 мг/сут, эплеренон -50 мг/сут, аторвастатин - 80 мг/сут. На фоне приема аторвастатина 80 мг/сут побочных эффектов терапии не регистрировалось, уровень ЛПНП при повторной липидограмме перед выпиской на 10-е сутки снизился до значений 2,1 ммоль/л, что не соответствует целевым значениям (<1,4 ммоль/л) [10]. Пациент выписан на этап амбулаторной реабилитации с диагнозом ИБС. ИМ с элевацией сегмента ST от 15.01.2020, Q-образующий, переднеперегородочный, передневерхушечный, неосложненный. Killip I. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием передней нисходящей артерии (стент с лекарственным покрытием) от 15.01.2020. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия. Фон: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. На постоянной основе для лечения назначен прием следующих препаратов: • клопидогрел 75 мг утром в течение 12 мес; • ацетилсалициловая кислота 75 мг в обед после еды; • метопролол 25 мг утром; • периндоприла аргинат 4 мг вечером; • аторвастатин 80 мг на ночь. На амбулаторном этапе рассмотреть возможность назначения эзетимиба 10 мг утром в дополнение к аторвастатину по результатам повторной липидограммы через 4 нед (целевые значения ЛПНП<1,4 ммоль/л). В настоящее время пациент находится на диспансерном наблюдении кардиолога, жалоб не предъявляет, предписанную терапию регулярно принимает, соблюдает гиполипиде-мическую диету, занимается шведской ходьбой, контролирует АД и ЧСС. Врач-кардиолог поликлиники, выявив неэффективность монотерапии аторвастатина в максимальной терапевтической дозе 80 мг, назначил пациенту дополнительно эзетимиб 10 мг (Отрио). Через 2 мес после начала приема комбинированной терапии выявлена ее хорошая эффективность (ЛПНП 1,26 ммоль/л, присоединение к терапии эзетимиба 10 мг/сут у этого пациента позволило дополнительно снизить уровень ЛПНП на 40%) и безопасность (не было указаний на побочные эффекты или отклонения лабораторных показателей безопасности). Представляется, что продемонстрированный подход по акцентуации кардиологом стационара внимания на пациентах с очень высоким сердечно-сосудистым риском и тяжелыми нарушениями липидного обмена с целью дальнейшего усиления липидснижающей терапии за счет присоединения эзети-миба на амбулаторном этапе является вполне оправданным и может быть внедрен в практическую деятельность региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений. Заключение Комбинированная гиполипидемическая терапия в составе максимально переносимой дозировки статина и эзе-тимиба 10 мг/сут (Отрио, АО «АКРИХИН») может быть рекомендована к назначению у пациентов с тяжелыми нарушениями липидного обмена при недостижении целевых параметров липидограммы на фоне монотерапии статинами, а также при развитии побочных эффектов стати-нотерапии, что требует уменьшения дозировки препарата либо его отмены при непереносимости любых статинов (в этом случае эзетимиб применяется в виде монотерапии). На примере ведения пациента очень высокого риска показан подход по максимально ранней инициации присоединения эзетимиба к высокоэффективному статину. Финансирование. Клиническое наблюдение взято из базы данных наблюдательного регистрового исследования стационарного этапа ведения пациентов с тяжелыми нарушениями липидного обмена в рамках выполнения поискового научного исследования НИИ КПССЗ 2020_419_23 «Комплексное лечение пациентов с наследственными формами нарушений липидного обмена с применением ЛНП-афереза и медикаментозной терапии», финансируемого по Программе Министерством науки и высшего образования Российской Федерации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Daria Yu. Sedykh

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: md-sedih@mail.ru
Kemerovo, Russia

Natalia V. Fedorova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Kemerovo, Russia

Vasily V. Kashtalap

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Kemerovo, Russia

References

Supplementary files