Gastroesophageal reflux disease and alginates: diagnosis, treatment, prevention

Abstract

Gastroesophageal reflux disease (GERD) remains a major problem in gastroenterology. GERD phenotypes have recently been identified, but a key mechanism of pathogenesis is the effect of acidic stomach contents on the esophageal mucosa due to reflux. The role of alginates in GERD is expanding in terms of diagnosis, improvement of treatment outcomes, and prevention of relapse.

Full Text

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает значимое место в структуре гастроэнтерологической патологии и в последнее время обретает все большую клиническую и социальную значимость. Высокая распространенность и тенденция к увеличению заболеваемости, рецидивирующее течение и существенное влияние на качество жизни пациентов наряду с трудностями диагностики и лечения ГЭРБ - комплекс этих проблем выделяет ее среди других заболеваний органов пищеварения [1, 2]. Значимость проблематики ГЭРБ обусловлена также наличием грозных осложнений в виде пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. ГЭРБ остается объектом внимания не только гастроэнтерологов, но и пульмонологов, оториноларингологов, стоматологов, кардиологов, абдоминальных хирургов, а также онкологов [3]. Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ в 1999 г. под соответствующей дефиницией была внесена в одну из рубрик Международной классификации болезней 10-го пересмотра и в настоящее время рассматривается как одно из кислотозависимых заболеваний, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и влияния разных факторов, включая геперсекрецию соляной кислоты, Информация об авторах / Information about the authors *Кнорринг Герман Юрьевич - канд. мед. наук, доц. каф. терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: knorring@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4391-2889 Седякина Юлия Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: sedyakinayulia@gmail.com; ORCID: 0000-0003-2487-5509 инфекцию Helicobacter pylori, чувствительность слизистой пищевода, стрессовые факторы и т.п. [3-6]. По мере прогрессирования ГЭРБ в ее патогенезе возрастает роль факторов агрессии желудочного содержимого, среди которых ведущая роль отводится соляной кислоте и продолжительности ее воздействия на пищевод [5, 7]. В последнее время признается наличие нескольких фенотипов ГЭРБ со специфическими предрасполагающими факторами и особенностями патофизиологии. К фенотипам ГЭРБ относят неэрозивную ГЭРБ, рефлюксную пищеводную гиперсенситивность, функциональную изжогу, рефлюкс-эзофагиты низкой и высокой степени, пищевод Баррета, регургитационно-доминантную ГЭРБ, экстраэзофагеальную ГЭРБ и рефлюксный синдром боли в груди [8-10]. В соответствии с существующими стандартами лечения основу фармакотерапии данного заболевания составляют антисекреторные препараты [3, 7]. Предпочтение в лечении ГЭРБ отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). При этом использование Н2-гистаминоблокаторов ассоциировано с синдромом «рикошета» или синдромом отмены, что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов с ГЭРБ. Клинико-эндоскопический эффект антацидов в отношении лечения ГЭРБ признан *German Ju. Knorring - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: knorring@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4391-2889 Iuliia V. Sediakina - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: sedyakinayulia@gmail.com; ORCID: 0000-0003-2487-5509 Таблица 1. Сравнительная характеристика основных эффектов альгинатов, антацидов и антисекреторных препаратов Лекарственные средства Стойкое влияние на интра-гастральный рН Сорбционные свойства Обволакивающие свойства Антирефлюкс-ное действие Гемостатическое действие Цитопротектор-ное действие Антациды, содержащие А1(ОН)з, Mg(OH)2 Т Т Т Т - Т Антагонисты ^-гистаминовых рецепторов фф - - - - - ИПП ТТТ - - - - - Альгинаты Т Т ТТ ТТТ Т ТТ Примечание: ТТТ - очень сильно выражено, ТТ - сильно выражено, Т - выражено; «-» - нет влияния. малоэффективным в силу коротких временных рамок их действия, они остаются в арсенале группы лекарств «по требованию». Сравнительный анализ основных фармакологических эффектов приведен в табл. 1 [11]. Однако и применение ИПП имеет ряд вопросов, включая недостаточную эффективность и неудовлетворительную скорость развития клинического эффекта [12]. Показано, что инициальный прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, а у большинства пациентов в первые 2 дня лечения изжога не уменьшается [13]. Связано это с особенностями механизма действия ИПП: препараты блокируют активные протонные помпы секреторных канальцев париетальной клетки, при этом динамическое равновесие достигается чаще к 3-4-м суткам приема ИПП, когда ингибирование охватывает около 70% помп [14]. Средний срок купирования изжоги лансопразолом - 5,0±2,0 дня, омепразолом - 5,6±2,1 дня, пантопразолом - 5,7±3,1 дня [15]. При этом именно купирование неприятного симптома изжоги оценивается пациентами как необходимое условие эффективной терапии. Для быстрого купирования изжоги у больных ГЭРБ применяются антациды и препараты альгиновой кислоты. Антациды дают ряд химических эффектов - способствуют нейтрализации соляной кислоты в «кислотном кармане» желудка и в просвете пищевода, обеспечивают инактивацию пепсина, адсорбцию желчных кислот и т.д. Ключевой механизм действия альгинатов - ан-тирефлюксный эффект: альгинаты реагируют с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невса-сывающийся гелевый конгломерат («альгинатный плот»), плавающий на поверхности «кислотного кармана» и препятствующий возникновению рефлюкса [16]. Прием препарата-лидера среди альгинатов (Гевискон) купирует изжогу в среднем через 3,3 мин [17]. Важно, что Гевискон не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, т.е. не изменяет его нормальную физиологию, но при этом достоверно уменьшает количество как гастроэзофагеальных, так и дуоденогастроэзофагельных рефлюксов и длительно поддерживает внутрипищеводный уровень рН>4, что является ключевым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии эзофагита [18]. Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гевискона (в отличие от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула). Совместное применение ИПП и альгинатсодержащих антацидов ускоряет достижение как клинического эффекта, так и субъективного улучшения и может быть рекомендовано в качестве стартовой терапии ГЭРБ и реф-люкс-эзофагита [19, 20]. Рандомизированное клиническое исследование альгината по сравнению с плацебо в качестве дополнительной терапии у пациентов с рефлюксом (n=136) с неадекватным ответом на однократный прием ИПП оценивало симптомы рефлюкса с помощью опросника изжоги, рефлюкс-диспепсии (HRDQ). Изменение показателя рефлюкса HRDQ было значительно больше для альгината (95% доверительный интервал -3,1-0,1; p=0,03). Количество ночей с симптомами изжоги уменьшилось в среднем с 3,6 до 3,0 в группе плацебо и с 3,9 до 2,2 в группе Гевискона (95% доверительный интервал -1,6--0,2; p<0,01) [21]. C. Coyle и соавт. провели очень интересное исследование, показавшее возможность замены постоянного приема ИПП на альгинаты «по требованию» пациентов с диспепсией после проведения обучения. Через 12 мес программы 75,1% из 6249 включенных пациентов отказались от ИПП, снизив тем самым потенциальные риски, связанные с хронической терапией. Снизилось и общее потребление медикаментов, что привело к снижению общих затрат: расчетная годовая экономия на рецептах составила 31 716,30 фунтов стерлингов [22]. При легкой и средней тяжести течения рефлюкс-эзофаги-та применение альгинатов в качестве монотерапии обладает достаточной эффективностью, что доказывают хорошо спланированные и убедительные многоцентровые исследования. Например, китайские авторы на большом фактическом материале (n=1107) показали преимущество Гевискона перед плацебо в обеспечении эффективного и безопасного уменьшения симптомов кислотного рефлюкса и диспепсии при ГЭРБ легкой и средней степени тяжести [23]. Еще одно многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у взрослых с симптомами ГЭРБ (n=424) продемонстрировало достоверное преимущество Гевискона над плацебо. Значительно большая часть пациентов, получавших Гевискон, достигли клинически значимого снижения симптоматики - на >1,5 балла по параметру «комбинированная изжога/ регургитация» по опроснику рефлюксной болезни (RDQ): 47,8% против 33,2% соответственно (p=0,0031). Значительный лечебный эффект также наблюдался в отношении изжоги, срыгивания и диспепсии. Пациенты в группе Гевискона оценили свой общий ответ на лечение выше, чем пациенты в группе плацебо (p<0,001). Никаких заметных различий в частоте нежелательных явлений между курсами лечения не наблюдалось [24]. Сходные эффекты получены и в других исследованиях, включающих высокодоказательные методы 48-часовой беспроводной и зондовой регистрации pH кислотного кармана и нижнего отдела пищевода [25, 26]. Отечественные исследователи подтвердили результативность монотерапии альгинатными антацидами в ходе масштабного многоцентрового исследования ВИА АПИА: патогенетическая терапия способствовала предотвращению изжоги и восстановлению качества жизни у пациентов с рефлюксом и эндоскопически негативной ГЭРБ [27]. Уникальное быстрое патогенетическое влияние альгинатов привело к разработке диагностического текста, являющегося приоритетом отечественных ученых. Д.С. Бордин и соавт. (2010 г.) предложили альгинатный тест - оценку эффективности однократного приема 20 мл суспензии Гевискона при изжоге (рис. 1) [28]. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью Гевискон® ДЕЙСТВИЕ Гевискон® - единственный алгинат* на российском рынке в группе средств для лечения рефлюкс- () эзофагита.1 По результатам исследований алгинаты х-X более эффективны для лечения симптомов ГЭРБ, чем антациды.2 Гевискон® Двойное Действие в течение 3-х минут образует в желудке защитный барьер, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.3 Алгинаты, создавая защитный барьер / на поверхности желудочного содержимого, / способны уменьшать количество гастроэзофагеальных, ларингофарингеальных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов.4 * Среди препаратов группы А02А «Антациды, противоязвенные препараты и препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике. По данным ООО «АЙКЬЮВИА Солюшнс», декабрь 2019 года 1 По данным с официального сайта ГРЛС grls.rQsniirudrav.ru (дата посещения 24.04.2020]. 2 Д. А. Лейман, Б. П. Рифф, С. Морган, Д К. Мец, Г. В. Фальк, Б. Френч, К. А. Умшайд, Д. Д Льюис, Альгинатная терапия - эффективное лечение симптомов ГЭРБ: систематический обзор и метаанализ, Болезни пищевода, том 30 , Выпуск 5, май 2017 г., страницы 1-9. 3 Инструкция по медицинскому применению Гевискон® Двойное Действие , суспензия для приема внутрь (мятная) от 16.09.2019. ЬД.И. Трухан, Н.А. Чусова, О.В. Дрокина, Внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: в фокусе ларингофарингеальный рефлюкс. Гевискон* Двойное Действие; суспензия для приема внутрь, таблетки жевательные. Показания к применению: Симптоматическое лечение заболеваний, связанных с нарушением пищеварения, повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом (изжога, кислая отрыжка), ощущение тяжести в желудке после приема пищи, в том числе в период беременности. Способ применения и дозы: Суспензия: Внутрь. Взрослые и дети старше 12 лет: по 10 - 20 мл после приема пищи и перед сном (до 4-х раз в день). Максимальная суточная доза составляет 80 мл. Таблетки: по 2-4 таблетки после приема пищи и перед сном (до 4-х раз в день). Максимальная суточная доза составляет 16 таблеток. Для пациентов пожилого возраста изменения дозы не требуется. Не следует применять препарат в течение длительного времени, если по истечении 7 дней приема препарата симптомы сохраняются, необходимо обратиться к врачу для пересмотра терапии. Основные противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; почечная недостаточность средней и тяжелой степени тяжести; детский возраст до 12 лет. Меры предосторожности: В 20 мл суспензии содержание натрия составляет 255,76 мг. Учитывать при необходимости соблюдения диеты с ограниченным содержанием соли, например, при застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности легкой степени тяжести. В 20 мл суспензии содержится 260 мг кальция. Следует соблюдать осторожность у пациентов с гиперкальциемией, нефрокальцинозом и мочекаменной болезни с образованием кальций-оксалатных камней. Препарат содержит в составе антациды, которые могут маскировать симптомы серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Возможно снижение эффективности препарата у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока. Побочное действие: анафилактические реакции, крапивница, респираторные эффекты (бронхоспазм). Прием больших количеств карбоната кальция может вызвать алкалоз, гиперкальциемию, состояние кислотного рикошета, молочно-щелочной синдром, запор. Эти состояния обычно возникают при передозировке. Подробную информацию смотрите в полной инструкции по медицинскому применению. РУ: ЛП-001587; Л П-001624. Фармакотерапевтическая группа: средство лечения рефлюкс-эзофагита. ООО «Рекитт Бенкизер Хэлскэр» Россия, 115114, Москва, Шлюзовая наб., 4, этаж 3. Дата выхода рекламы: март 2021 г. РЕКЛАМА Предоставляя данную информацию, ООО "Рекитт Бенкизер Хэлскэр" не рассчитывает на первоочередную рекомендацию своей продукции и не требует передачи информации о продукции компании пациентам Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ [30]. (87,7%), имеет и высокую прогностическую ценность при положительном результате (95,5%), что позволяет с большой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без дополнительного обследования, сокращая время диагностического поиска и уменьшая затраты на диагностику ГЭРБ. При сохранении или неполном купировании изжоги необходимо углубленное инструментальное обследование больного. Предложенный ранее 7-дневный диагностический тест с использованием ИПП в стандартной дозировке нельзя признать удовлетворительным: чувствительность омепразолового теста при диагностике ГЭРБ составляет около 80%, специфичность - 57,1%, при этом учет результатов теста с ИПП проводят не раньше 7-го дня лечения, что отражает сравнительно медленное развитие их антисекреторного эффекта [29]. Таким образом, альгинатный тест имеет преимущество по чувствительности/ специфичности и скорости получения результата. Представленный алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, минимизировать затраты и обеспечить быстрое купирование основных тревожащих пациента симптомов. Комбинирование ИПП и альгинатсодержащих антацидов ускоряет достижение как клинического эффекта, так и субъективного улучшения и может быть рекомендовано в качестве стартовой терапии ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, антациды и альгинаты могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов [3, 7]. При легком и среднетяжелом течении рефлюкс-эзофагита и достижении ремиссии возможно применение альгинатов «по требованию» или в формате поддерживающей терапии с или без ИПП. Заключение ГЭРБ остается серьезной проблемой гастроэнтерологии в силу слабой корреляции клинических проявлений и морфологических изменений. Наличие фенотипов требует учета специфики патогенеза вариантов ГЭРБ, однако ключевым моментом терапии признается предотвращение воздействия кислого содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода в результате рефюкса. Роль альгинатов при ГЭРБ расширяется в плане диагностики и для улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов. Для стартовой терапии ГЭРБ рекомендовано сочетание ИПП и альгинатсодержащих антацидов. Линейка продуктов Гевискон открывает широкие возможности персонализированной терапии ГЭРБ и хорошо переносится больными. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.