Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и альгинаты: диагностика, лечение, профилактика

Аннотация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается серьезной проблемой гастроэнтерологии. В последнее время выделены фенотипы ГЭРБ, однако ключевым механизмом патогенеза признается воздействие кислого содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода в результате рефлюкса. Роль альгинатов при ГЭРБ расширяется в плане диагностики, улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов.

Полный текст

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает значимое место в структуре гастроэнтерологической патологии и в последнее время обретает все большую клиническую и социальную значимость. Высокая распространенность и тенденция к увеличению заболеваемости, рецидивирующее течение и существенное влияние на качество жизни пациентов наряду с трудностями диагностики и лечения ГЭРБ - комплекс этих проблем выделяет ее среди других заболеваний органов пищеварения [1, 2]. Значимость проблематики ГЭРБ обусловлена также наличием грозных осложнений в виде пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. ГЭРБ остается объектом внимания не только гастроэнтерологов, но и пульмонологов, оториноларингологов, стоматологов, кардиологов, абдоминальных хирургов, а также онкологов [3]. Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ в 1999 г. под соответствующей дефиницией была внесена в одну из рубрик Международной классификации болезней 10-го пересмотра и в настоящее время рассматривается как одно из кислотозависимых заболеваний, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и влияния разных факторов, включая геперсекрецию соляной кислоты, Информация об авторах / Information about the authors *Кнорринг Герман Юрьевич - канд. мед. наук, доц. каф. терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: knorring@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4391-2889 Седякина Юлия Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: sedyakinayulia@gmail.com; ORCID: 0000-0003-2487-5509 инфекцию Helicobacter pylori, чувствительность слизистой пищевода, стрессовые факторы и т.п. [3-6]. По мере прогрессирования ГЭРБ в ее патогенезе возрастает роль факторов агрессии желудочного содержимого, среди которых ведущая роль отводится соляной кислоте и продолжительности ее воздействия на пищевод [5, 7]. В последнее время признается наличие нескольких фенотипов ГЭРБ со специфическими предрасполагающими факторами и особенностями патофизиологии. К фенотипам ГЭРБ относят неэрозивную ГЭРБ, рефлюксную пищеводную гиперсенситивность, функциональную изжогу, рефлюкс-эзофагиты низкой и высокой степени, пищевод Баррета, регургитационно-доминантную ГЭРБ, экстраэзофагеальную ГЭРБ и рефлюксный синдром боли в груди [8-10]. В соответствии с существующими стандартами лечения основу фармакотерапии данного заболевания составляют антисекреторные препараты [3, 7]. Предпочтение в лечении ГЭРБ отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). При этом использование Н2-гистаминоблокаторов ассоциировано с синдромом «рикошета» или синдромом отмены, что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов с ГЭРБ. Клинико-эндоскопический эффект антацидов в отношении лечения ГЭРБ признан *German Ju. Knorring - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: knorring@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4391-2889 Iuliia V. Sediakina - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: sedyakinayulia@gmail.com; ORCID: 0000-0003-2487-5509 Таблица 1. Сравнительная характеристика основных эффектов альгинатов, антацидов и антисекреторных препаратов Лекарственные средства Стойкое влияние на интра-гастральный рН Сорбционные свойства Обволакивающие свойства Антирефлюкс-ное действие Гемостатическое действие Цитопротектор-ное действие Антациды, содержащие А1(ОН)з, Mg(OH)2 Т Т Т Т - Т Антагонисты ^-гистаминовых рецепторов фф - - - - - ИПП ТТТ - - - - - Альгинаты Т Т ТТ ТТТ Т ТТ Примечание: ТТТ - очень сильно выражено, ТТ - сильно выражено, Т - выражено; «-» - нет влияния. малоэффективным в силу коротких временных рамок их действия, они остаются в арсенале группы лекарств «по требованию». Сравнительный анализ основных фармакологических эффектов приведен в табл. 1 [11]. Однако и применение ИПП имеет ряд вопросов, включая недостаточную эффективность и неудовлетворительную скорость развития клинического эффекта [12]. Показано, что инициальный прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, а у большинства пациентов в первые 2 дня лечения изжога не уменьшается [13]. Связано это с особенностями механизма действия ИПП: препараты блокируют активные протонные помпы секреторных канальцев париетальной клетки, при этом динамическое равновесие достигается чаще к 3-4-м суткам приема ИПП, когда ингибирование охватывает около 70% помп [14]. Средний срок купирования изжоги лансопразолом - 5,0±2,0 дня, омепразолом - 5,6±2,1 дня, пантопразолом - 5,7±3,1 дня [15]. При этом именно купирование неприятного симптома изжоги оценивается пациентами как необходимое условие эффективной терапии. Для быстрого купирования изжоги у больных ГЭРБ применяются антациды и препараты альгиновой кислоты. Антациды дают ряд химических эффектов - способствуют нейтрализации соляной кислоты в «кислотном кармане» желудка и в просвете пищевода, обеспечивают инактивацию пепсина, адсорбцию желчных кислот и т.д. Ключевой механизм действия альгинатов - ан-тирефлюксный эффект: альгинаты реагируют с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невса-сывающийся гелевый конгломерат («альгинатный плот»), плавающий на поверхности «кислотного кармана» и препятствующий возникновению рефлюкса [16]. Прием препарата-лидера среди альгинатов (Гевискон) купирует изжогу в среднем через 3,3 мин [17]. Важно, что Гевискон не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, т.е. не изменяет его нормальную физиологию, но при этом достоверно уменьшает количество как гастроэзофагеальных, так и дуоденогастроэзофагельных рефлюксов и длительно поддерживает внутрипищеводный уровень рН>4, что является ключевым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии эзофагита [18]. Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гевискона (в отличие от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула). Совместное применение ИПП и альгинатсодержащих антацидов ускоряет достижение как клинического эффекта, так и субъективного улучшения и может быть рекомендовано в качестве стартовой терапии ГЭРБ и реф-люкс-эзофагита [19, 20]. Рандомизированное клиническое исследование альгината по сравнению с плацебо в качестве дополнительной терапии у пациентов с рефлюксом (n=136) с неадекватным ответом на однократный прием ИПП оценивало симптомы рефлюкса с помощью опросника изжоги, рефлюкс-диспепсии (HRDQ). Изменение показателя рефлюкса HRDQ было значительно больше для альгината (95% доверительный интервал -3,1-0,1; p=0,03). Количество ночей с симптомами изжоги уменьшилось в среднем с 3,6 до 3,0 в группе плацебо и с 3,9 до 2,2 в группе Гевискона (95% доверительный интервал -1,6--0,2; p<0,01) [21]. C. Coyle и соавт. провели очень интересное исследование, показавшее возможность замены постоянного приема ИПП на альгинаты «по требованию» пациентов с диспепсией после проведения обучения. Через 12 мес программы 75,1% из 6249 включенных пациентов отказались от ИПП, снизив тем самым потенциальные риски, связанные с хронической терапией. Снизилось и общее потребление медикаментов, что привело к снижению общих затрат: расчетная годовая экономия на рецептах составила 31 716,30 фунтов стерлингов [22]. При легкой и средней тяжести течения рефлюкс-эзофаги-та применение альгинатов в качестве монотерапии обладает достаточной эффективностью, что доказывают хорошо спланированные и убедительные многоцентровые исследования. Например, китайские авторы на большом фактическом материале (n=1107) показали преимущество Гевискона перед плацебо в обеспечении эффективного и безопасного уменьшения симптомов кислотного рефлюкса и диспепсии при ГЭРБ легкой и средней степени тяжести [23]. Еще одно многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у взрослых с симптомами ГЭРБ (n=424) продемонстрировало достоверное преимущество Гевискона над плацебо. Значительно большая часть пациентов, получавших Гевискон, достигли клинически значимого снижения симптоматики - на >1,5 балла по параметру «комбинированная изжога/ регургитация» по опроснику рефлюксной болезни (RDQ): 47,8% против 33,2% соответственно (p=0,0031). Значительный лечебный эффект также наблюдался в отношении изжоги, срыгивания и диспепсии. Пациенты в группе Гевискона оценили свой общий ответ на лечение выше, чем пациенты в группе плацебо (p<0,001). Никаких заметных различий в частоте нежелательных явлений между курсами лечения не наблюдалось [24]. Сходные эффекты получены и в других исследованиях, включающих высокодоказательные методы 48-часовой беспроводной и зондовой регистрации pH кислотного кармана и нижнего отдела пищевода [25, 26]. Отечественные исследователи подтвердили результативность монотерапии альгинатными антацидами в ходе масштабного многоцентрового исследования ВИА АПИА: патогенетическая терапия способствовала предотвращению изжоги и восстановлению качества жизни у пациентов с рефлюксом и эндоскопически негативной ГЭРБ [27]. Уникальное быстрое патогенетическое влияние альгинатов привело к разработке диагностического текста, являющегося приоритетом отечественных ученых. Д.С. Бордин и соавт. (2010 г.) предложили альгинатный тест - оценку эффективности однократного приема 20 мл суспензии Гевискона при изжоге (рис. 1) [28]. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью Гевискон® ДЕЙСТВИЕ Гевискон® - единственный алгинат* на российском рынке в группе средств для лечения рефлюкс- () эзофагита.1 По результатам исследований алгинаты х-X более эффективны для лечения симптомов ГЭРБ, чем антациды.2 Гевискон® Двойное Действие в течение 3-х минут образует в желудке защитный барьер, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.3 Алгинаты, создавая защитный барьер / на поверхности желудочного содержимого, / способны уменьшать количество гастроэзофагеальных, ларингофарингеальных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов.4 * Среди препаратов группы А02А «Антациды, противоязвенные препараты и препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике. По данным ООО «АЙКЬЮВИА Солюшнс», декабрь 2019 года 1 По данным с официального сайта ГРЛС grls.rQsniirudrav.ru (дата посещения 24.04.2020]. 2 Д. А. Лейман, Б. П. Рифф, С. Морган, Д К. Мец, Г. В. Фальк, Б. Френч, К. А. Умшайд, Д. Д Льюис, Альгинатная терапия - эффективное лечение симптомов ГЭРБ: систематический обзор и метаанализ, Болезни пищевода, том 30 , Выпуск 5, май 2017 г., страницы 1-9. 3 Инструкция по медицинскому применению Гевискон® Двойное Действие , суспензия для приема внутрь (мятная) от 16.09.2019. ЬД.И. Трухан, Н.А. Чусова, О.В. Дрокина, Внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: в фокусе ларингофарингеальный рефлюкс. Гевискон* Двойное Действие; суспензия для приема внутрь, таблетки жевательные. Показания к применению: Симптоматическое лечение заболеваний, связанных с нарушением пищеварения, повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом (изжога, кислая отрыжка), ощущение тяжести в желудке после приема пищи, в том числе в период беременности. Способ применения и дозы: Суспензия: Внутрь. Взрослые и дети старше 12 лет: по 10 - 20 мл после приема пищи и перед сном (до 4-х раз в день). Максимальная суточная доза составляет 80 мл. Таблетки: по 2-4 таблетки после приема пищи и перед сном (до 4-х раз в день). Максимальная суточная доза составляет 16 таблеток. Для пациентов пожилого возраста изменения дозы не требуется. Не следует применять препарат в течение длительного времени, если по истечении 7 дней приема препарата симптомы сохраняются, необходимо обратиться к врачу для пересмотра терапии. Основные противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов препарата; почечная недостаточность средней и тяжелой степени тяжести; детский возраст до 12 лет. Меры предосторожности: В 20 мл суспензии содержание натрия составляет 255,76 мг. Учитывать при необходимости соблюдения диеты с ограниченным содержанием соли, например, при застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности легкой степени тяжести. В 20 мл суспензии содержится 260 мг кальция. Следует соблюдать осторожность у пациентов с гиперкальциемией, нефрокальцинозом и мочекаменной болезни с образованием кальций-оксалатных камней. Препарат содержит в составе антациды, которые могут маскировать симптомы серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Возможно снижение эффективности препарата у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока. Побочное действие: анафилактические реакции, крапивница, респираторные эффекты (бронхоспазм). Прием больших количеств карбоната кальция может вызвать алкалоз, гиперкальциемию, состояние кислотного рикошета, молочно-щелочной синдром, запор. Эти состояния обычно возникают при передозировке. Подробную информацию смотрите в полной инструкции по медицинскому применению. РУ: ЛП-001587; Л П-001624. Фармакотерапевтическая группа: средство лечения рефлюкс-эзофагита. ООО «Рекитт Бенкизер Хэлскэр» Россия, 115114, Москва, Шлюзовая наб., 4, этаж 3. Дата выхода рекламы: март 2021 г. РЕКЛАМА Предоставляя данную информацию, ООО "Рекитт Бенкизер Хэлскэр" не рассчитывает на первоочередную рекомендацию своей продукции и не требует передачи информации о продукции компании пациентам Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ [30]. (87,7%), имеет и высокую прогностическую ценность при положительном результате (95,5%), что позволяет с большой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без дополнительного обследования, сокращая время диагностического поиска и уменьшая затраты на диагностику ГЭРБ. При сохранении или неполном купировании изжоги необходимо углубленное инструментальное обследование больного. Предложенный ранее 7-дневный диагностический тест с использованием ИПП в стандартной дозировке нельзя признать удовлетворительным: чувствительность омепразолового теста при диагностике ГЭРБ составляет около 80%, специфичность - 57,1%, при этом учет результатов теста с ИПП проводят не раньше 7-го дня лечения, что отражает сравнительно медленное развитие их антисекреторного эффекта [29]. Таким образом, альгинатный тест имеет преимущество по чувствительности/ специфичности и скорости получения результата. Представленный алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, минимизировать затраты и обеспечить быстрое купирование основных тревожащих пациента симптомов. Комбинирование ИПП и альгинатсодержащих антацидов ускоряет достижение как клинического эффекта, так и субъективного улучшения и может быть рекомендовано в качестве стартовой терапии ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, антациды и альгинаты могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов [3, 7]. При легком и среднетяжелом течении рефлюкс-эзофагита и достижении ремиссии возможно применение альгинатов «по требованию» или в формате поддерживающей терапии с или без ИПП. Заключение ГЭРБ остается серьезной проблемой гастроэнтерологии в силу слабой корреляции клинических проявлений и морфологических изменений. Наличие фенотипов требует учета специфики патогенеза вариантов ГЭРБ, однако ключевым моментом терапии признается предотвращение воздействия кислого содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода в результате рефюкса. Роль альгинатов при ГЭРБ расширяется в плане диагностики и для улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов. Для стартовой терапии ГЭРБ рекомендовано сочетание ИПП и альгинатсодержащих антацидов. Линейка продуктов Гевискон открывает широкие возможности персонализированной терапии ГЭРБ и хорошо переносится больными. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.