Dinical and immunological status of patients with chronic hepatitis С on the background of comorbidity

Full Text

HCV-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом гепатита С) относится к заболеваниям, не управляемым средствами специфической профилактики, и достигнуть ее элиминации возможно с расширением доступа к современной высокоэффективной противовирусной терапии, которая является мерой, ведущей к сокращению источников вирусного гепатита С (ВГС) [1]. В настоящее время подходы к этиотропной терапии хронического гепатита С (ХГС) изменились принципиально, эффективность препаратов прямого противовирусного действия превышает 85-96%. Однако часть пациентов, не достигших в ходе противовирусной терапии препаратами прямого противовирусного действия устойчивого вирусологического ответа, имеют выраженную стадию фиброза печени и различный коморбидный фон [2]. Изучение иммунопатогенеза коморбидных состояний у пациентов с ХГС, их взаимное влияние являются целью научных исследований, направленных на оптимизацию тактики ведения и лечения больных. Повреждение тканей печени при ХГС происходит как вследствие цитопатического действия вируса на гепатоциты, так и в результате реализации иммунного ответа организма человека. В большинстве случаев ни ранний врожденный, ни последующий адаптивный иммунный ответ не способны полностью элиминировать вирус, и инфекция переходит в хроническую форму. При вирусных инфекциях, включая HCV-инфекцию, именно хемокины регулируют иммунный ответ, способствуя миграции лейкоцитов в очаг воспаления, что способствует эрадикации вируса. Однако сохранение их повышенной экспрессии может вызвать повреждение тканей и поддерживать воспаление [3]. При патологии печени повышенная секреция хемо-кинов CCL20/MIP-3a, CXCL9/MIG, CXCL10/IP-10, CXCL11/ ITAC, секретируемых инфицированными гепатоцитами, эпителиальными и купферовскими клетками, преимущественно связана с ответом Т-хелперных клеток, цитотоксических лимфоцитов (CTL), NK-клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы CCR6 и CXCR3 [4, 5]. Блокировка и изменение экспрессии хемокиновых рецепторов и секреции хемокинов могут быть механизмом ускользания вируса, позволяющим избежать миграции специфических Т-клеток в печень. Наличие коморбидной патологии у пациентов с ХГС приводит к увеличению секреции цитокинов и хемоки-нов [6]. Это ведет к активации цитотоксического клеточного иммунитета и, как следствие, к повреждению тканей печени, что заставляет задуматься о возможности регулировать содержание хемокинов и их рецепторов с помощью медикаментозной терапии. В этой связи изучение иммунологических показателей у пациентов с ХГС и наличием сопутствующей патологии является актуальным на данный момент. Цель исследования - изучение клинико-иммунологических особенностей течения ХГС у пациентов, имеющих неблагоприятный коморбидный фон. Материалы и методы В исследование включены 700 пациентов с ХГС, наблюдаемых в период с 2013 по 2019 г. в СПб ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина». Диагноз ХГС подтвержден обнаружением антител к ВГС и РНК ВГС с учетом клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Всем пациентам проводили общий осмотр, выполняли биохимический анализ крови с оценкой уровня билирубина, активности трансаминаз (аланинаминотрансферазы - АЛТ и аспартатаминотрансферазы - АСТ), а также белковых фракций и клинического анализа крови. Молекулярно-биологическое и молекулярно-генетическое исследования включали определение вирусной нагрузки (ВН) и генотипа ВГС: тест-системы производства Abbot (США) с аналитической чувствительностью 30 МЕ/мл - для количественной реакции и 10 МЕ/мл - для качественной. Для оценки степени выраженности фибротических изменений в печени выполнялась транзиторная ультразвуковая эластометрия печени и/или определялся комплекс сывороточных биомаркеров оценки фиброза печени (ФиброТест). Сопутствующие заболевания устанавливались на основании представленной медицинской документации, данных клинико-лабораторного обследования и консультативного осмотра врача-специалиста. Изучение иммунологического профиля проведено у 79 пациентов. Определены концентрации цитокинов/хе-мокинов: фактора некроза опухоли a (ФНО-a), интерферона у (ИФН-у), CCL20/MIP-3a, CXCL9/MIG, CXCL10/IP-10, Новак Ксения Егоровна - канд. мед. наук, доц. каф. инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: kseniya.novak@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9633-4328; SPIN-код: 4026-3720; Author ID: 738453 Эсауленко Елена Владимировна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ, зав. лаб. вирусных гепатитов ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера». E-mail: eve-gpmu@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3669-1993; SPIN-код: 6210-0424; Author ID: 486764 Тотолян Арег Артемович - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. молекулярной иммунологии, дир. ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера». E-mail: totolian@spbraaci.ru; ORCID: 0000-0003-4571-8799; SPIN-код: 3369-8560; Author ID: 453433 Kseniya E. Novak - Cand. Sci. (Med.), Saint Petersburg State Pediatric Medical University. E-mail: kseniya.novak@mail.ru; ORCID: 0000-0001-9633-4328; SPIN code: 4026-3720; Author ID: 738453 Elena V. Esaulenko - D. Sci. (Med.), Prof., Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology. E-mail: eve-gpmu@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3669-1993; SPIN code: 6210-0424; Author ID: 486764 Areg A. Totolyan - D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS, Saint Petersburg Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology. E-mail: totolian@spbraaci.ru; ORCID: 0000-0003-4571-8799; SPIN code: 3369-8560; Author ID: 453433 Таблица 1. Общая характеристика пациентов Показатель Пациенты с ХГС (n=700) Пациенты с ХГС с наличием иммунологической характеристики (n=79) с коморбидным фоном (n=40) без коморбидного фона (n=39) Пол пациентов, мж 1:1,5 1,1:1 1,6:1 Средний возраст пациентов, лет 46,3±12,8 48,7±8,6 46,5±9,44 Уровень билирубина, мкмоль/л 18,5±10,3 18,6±13,5 17,2±11,8 Активность АЛТ, МЕ/л 97,8±18,4 101±41,7 68,8±35,1 Активность АСТ, МЕ/л 102,6±21,8 84,4±29,7 59,79±31,4 Медиана ВН, МЕ/л 5,3 х 106(1,8 х 105/6,2 х107) 4,6х105(2,8х105/1,7х106) 4,9х106(3,3х106/2,0х107) Генотип HCV, абс. 1b 361 36 29 1а 30 1 1 3а 241 2 8 2 63 - - Смешанный, абс. (1b+1a; 3а+2; 1b+3a) 5 1 1 Стадия фиброза (по METAVIR), абс. F0 241 9 16 F1 154 6 12 F2 112 8 7 F3 74 8 1 F4 119 9 3 Таблица 2. Сравнительная характеристика концентраций цитокинов и хемокинов в плазме периферической крови у пациентов с ХГС с отягощенным коморбидным фоном и без него Цитокины/хемокины Концентрация в плазме крови, пг/мл p*(M-W) ХГС с коморбидностью ХГС без коморбидности Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 ФНО-а 12,2 (n=40) 8,2-17,1 13,1 (n=39) 7,8-16,7 0,79 ИФН-у 3,8 (n=40) 2,3-6,2 3,4 (n=39) 3,2-10,9 0,37 CCL20/MIP-3a 28,9 (n=40) 17,1-38,2 18,2 (n=39) 11,4-30,9 0,007 CXCL9/MIG 2208,98 (n=40) 1060,7-4084,9 1101,79 (n=39) 698,6-2065,9 0,016 CXCL10/IP-10 1812,8 (n=40) 1643,7-3440,0 1687,0 (n=39) 1675,9-4219,3 0,63 CXCL11/ITAC 235,4 (n=40) 127,1-554,9 224,5 (n=39) 156,9-393,7 0,51 *Достоверность изменения этих показателей, рассчитанная по трем временным точкам методом Манна-Уитни. CXCL11/ITAC - в плазме крови методом мультиплексного анализа по технологии xMAP (Luminex) с использованием коммерческих тест-систем Milliplex MAP (Millipore) (США), согласно инструкциям производителя. Пациенты разделены на две группы (1-я группа - 39 человек - пациенты с наличием сопутствующей патологии, 2-я группа - 40 человек - пациенты с отсутствием сопутствующей патологии). Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Пациенты 1-й группы - с наличием сопутствующей патологии - также разделены на три группы сравнения: А -с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поджелудочной железы (ПЖ); В - с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) и C - с эндокринными заболеваниями. Проведено сравнение их иммунологических показателей с показателями группы условно здоровых лиц (n=37), сопоставимых по возрасту и полу с исследуемой группой, у которых отсутствовали любые клинико-лабораторные симптомы поражения печени, соматические и другие инфекционные заболевания. Для статистической обработки использован пакет программ R, а для анализа данных сравнения групп - U-тест Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса с уровнем значимости р<0,05. На проведение данного исследования получено согласие локального Этического комитета ФГБОУ ВО СПбГПМУ и ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера». Все обследованные пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Результаты Возраст пациентов с диагнозом ХГС варьировал от 19 до 96 лет (средний возраст 46,3±12,8 года). Среди пациентов - Рис. 1. Структура сопутствующи хроническим гепатитом. Болезни желчевыводящих путей и ПЖ Скрытый гепатит B (HBcorAb+) Болезни системы кровообращения Болезни щитовидной железы Кислотозависимые болезни верхних отделов ЖКТ Болезни почек СД Ожирение Очаговые образования печени Онкологические заболевания Заболевания дыхательной системы Системные заболевания соединительной ткани Болезни органов кроветворения Систематическое употребление алкоголя Болезни кожи ВИЧ, впервые выявленный Психиатрический диагноз х заболеваний у больных ^^^■9,2% ^М8,'% ■ 3,0% ■ 2,7% ■ 2,0% ■ 1,7% ■ 1,7% 1 1,4% 1 1,3% 1 1,1% 1 0,7% 1 0,7% 1 0,6% 10,4% 0 5 10 15 20 25 30 35 % 280 (40%) мужчин и 420 (60%) женщин. Коморбидность присутствовала у 63% пациентов. Имела место положительная корреляция между возрастом и наличием одного сопутствующего заболевания или более (р=0,007), а также между длительностью течения ХГС и наличием коморбид-ного фона (р=0,05). Проведен анализ структуры сопутствующих заболеваний (рис. 1). Наиболее часто встречающиеся сопутствующие патологии: заболевания ЖКТ и ПЖ - 30% случаев, скрытый гепатит В - 19%, болезни органов кровообращения - 15,4% Таблица 3. Сравнительная характеристика концентраций цитокинов и хемокинов в плазме периферической крови у пациентов с ХГС с отягощенным коморбидным фоном и без него Цитокины/ хемокины Концентрация в плазме крови, пг/мл P*(K-Y) Группа А Группа В Группа С Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 CCL20/MIP-3a 28,5 (n=30) 17,8-35,7 16,5 (n=5) 16,5-28,9 40,7 (n=5) 34,9-97,1 0,05 “Достоверность изменения этих показателей, рассчитанная по трем временным точкам методом Краскела-Уоллиса. Рис. 2. Сравнение концентраций хемокина CXCL9/MIG в группах пациентов с ХГС, отягощенных коморбидностью и нет. Рис. 4. Сравнение концентрации CCL20/MIP-3a в группах пациентов с ХГС, отягощенных различным коморбидным фоном. Рис. 3. Сравнение концентраций хемокина CCL20/MIP-3a в группах пациентов с ХГС, отягощенных коморбидностью и нет. 125 - 100 - 75 - 25 50 - 1-я группа 2-я группа и патология органов эндокринной системы и обмена веществ - 13,9%. Среди пациентов с ХГС, имеющих сопутствующие заболевания, 79,4% обладали двумя и более патологиями. Наиболее часто выявлены сочетания патологий ССС и эндокринных заболеваний - 64%, болезней ЖКТ, ПЖ и ССС - 37%. В ходе проведения сравнения концентраций цитокинов/ хемокинов у пациентов с ХГС в группах с сопутствующим коморбидным фоном и без него выявлены различия по нескольким показателям, которые представлены в табл. 2. При сравнении групп пациентов с наличием сопутствующей патологии и без нее обнаружены достоверно значимые различия между концентрацией хемокина CXCL9/ MIG (р=0,017); рис. 2, и хемокина CCL20/MIP-3a (р=0,0074); рис. 3. В 1-й группе медианные значения для хемокина CXCL9/MIG составили 2208,98 пк/мл [1060, 66; 4084, 87], что в 2 раза превышало показатели во 2-й группе, составляющие 1101,79 пк/мл [698, 58; 2065, 92], а также превышали медианы в группе здоровых доноров в 4,9 и 2,5 раза для 1 и 2-й группы соответственно. В исследовании обнаружено, что в 1-й группе медианные значения для хемокина CCL20/MIP-3a составили 28,9 пк/мл [17, 16; 38, 17], что в 1,6 раза превышало показатели во 2-й группе, составляющие 18,2 пк/мл [11, 37; 30, 95], а также превышали медианы в группе здоровых доноров в 2,2 и 1,4 раза для 1 и 2-й группы соответственно. В ходе сравнения концентраций цитокинов/хемокинов в периферической крови пациентов с различными вариантами коморбидного фона также выявлены достоверные различия по CCL20/MIP-3a, представленные в табл. 3. В результате проведения сравнительного анализа концентраций цитокинов/хемокинов в трех группах пациентов с различной коморбидностью выявлено достоверно значимое преобладание концентрации хемокина CCL20/ MIP-3a в группе с эндокринной патологией (преимущественно сахарный диабет - СД 1 и 2-го типа; р=0,05); рис. 4. Обсуждение Распространенность коморбидной патологии в нашем исследовании выявлена у 63% пациентов с ХГС, также в 1/2 случаев имела место мультиморбидность. В ряде научных наблюдений отмечается более высокая распространенность как коморбидности, так и мультиморбидности у пациентов с ХГС в сравнении с общей популяцией [7, 8]. Существует много сообщений о более высокой летальности у пациентов с ХГС при наличии различной сопутствующей патологии [9, 10]. Остро поднимаются вопросы о сложных иммунологических механизмах взаимодействия между ХГС и различными неинфекционными хроническими заболеваниями для оптимизации тактики лечения пациентов [11]. ХГС является фактором риска развития заболеваний ССС, так как ВГС активирует системное воспаление и оксидантный стресс, что обусловливает развитие атеросклеротических изменений [12]. Результаты исследований ряда авторов предполагают потенциальную связь между ХГС и риском развития субклинических и клинических форм заболеваний ССС [13]. Одним из часто обсуждаемых коморбидных заболеваний являются СД как 1-го, так и 2-го типа и иммунопатогенез взаимодействия ХГС и СД. В нашем исследовании обнаружены большие концентрации хемокина CXCL9/ MIG, являющегося лигандом CXCR3+, у пациентов с ХГС в сравнении с условно здоровыми лицами, а также двукратное преобладание данного показателя в группе больных с наличием сопутствующих заболеваний, в том числе и СД 1 и 2-го типа, в сравнении с группой без таковых. В статье зарубежных исследователей имеются сообщения о том, что именно хемокин CXCL9/MIG играет решающую роль в деструкции ^-клеток ткани ПЖ у пациентов, страдающих СД как 1-го, так и 2-го типа, и участвует в иммунопатогенезе аутоиммунных заболеваний [14]. В сообщении D. Gonnella хемокин CXCL9/MIG предложен на роль прогностического маркера развития СД 1-го типа у пациентов с ХГС, а также рассматриваются такие потенциальные подходы к терапии СД 1-го типа, как блокировка экспрессии CXCL9/MIG в начале заболевания [14]. В нашем исследовании не обнаружено достоверных различий концентрации хемокина CXCL10/IP-10 у пациентов с наличием сопутствующей патологии при ХГС и с ее отсутствием. Но в литературных источниках имеются сообщения о том, что один из лигандов CXCR3+ рецептора - хемокин CXCL10/ IP-10, индуцируемый ИФН-у, играет важную роль в развитии ХГС и аутоиммунных заболеваний. В ходе течения ХГС у пациентов с СД 1-го типа наблюдалось увеличение концентраций CXCL10/IP-10, которое в свою очередь вызывает недостаточность продуцирующих инсулин клеток. Рассматривается возможность подавления синтеза хемокина CXCL10/IP-10 при впервые возникшем СД 1-го типа у пациентов с ХГС как один из подходов к терапии СД [15]. А в статье A. Corrado и соавт. [16] помимо сведений о том, что CXCL10/IP-10 провоцирует разрушение ^-клеток ПЖ при СД 1-го типа, высказывается предположение, что он может быть предложен в качестве кандидата на роль прогностического маркера СД 1-го типа. Также имеются сведения о роли хемокина CXCL10/IP-10 в развитии псориаза у пациентов с ХГС. Лимфоциты, экспрессирующие CXCR3+ рецепторы хемокинов, и хемокин CXCL10/IP-10 обнаружены в кератиноцитах и дермальном инфильтрате в активных псориотических бляшках, а при успешном лечении псориаза снижалась экспрессия CXCL10/IP-10 [17]. Наиболее широко изучены концентрации цитокинов/хемокинов у больных ХГС при наличии различных сопутствующих заболеваний в статье [18], где показано значение хемокина CXCL10/IP-10 и лимфоцитов с CXCR3+ рецептором в иммунопатогенезе при развитии таких коморбидных патологий, как СД 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, псориаз, системная красная волчанка, смешанная криоглобулинемия, синдром Шегрена. В ходе данного исследования разница концентраций ФНО-а и ИФН-у в группах пациентов с коморбидностью при ХГС и ее отсутствием не выявлена. Однако по данным литературных источников зафиксирована корреляционная связь между ФНО-а, CXCL10/IP-10 и инсулинорезистентностью при ХГС [19], а в сообщении C.-H. Hung и соавт. говорится о связи ФНО-а и интерлейкина (ИЛ)-6 с инсулинорезистентностью [20]. Существуют научные данные о роли в формировании СД 2-го типа при ХГС комплекса воспалительных цитокинов: ИЛ-1^, ИЛ-6, ИЛ-18, ФНО-а, которые могут быть определены в прогностические факторы СД 2-го типа [21]. Заключение Пациенты с ХГС имеют высокую распространенность коморбидности и мультиморбидности. Среди выявленной сопутствующей патологии в обследуемой группе пациентов преобладали болезни желчевыводящих путей и ПЖ, также часто встречались болезни ССС и эндокринная патология. В группе пациентов с наличием сопутствующей патологии обнаружены биомаркеры воспалительного процесса - хемокины: CXCL9/MIG, CCL20/MIP-3a, - в 2 и 1,6 раза превышающие данные показатели в группе пациентов без сопутствующей патологии, и в 4,9 и 2,5 раза больше, чем в группе условно здоровых лиц. При сравнении различных групп коморбидного фона выявлено преобладание концентраций хемокина CCL20/MIP-3a у пациентов с эндокринной патологией с преобладанием СД 1 и 2-го типа. Данные наблюдения могут быть показателем взаимного влияния ХГС и коморбидного фона и требуют более подробного изучения в дальнейшем c целью обоснования возможности применения иммунокоррегирующей терапии наряду с этиотропной. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Valentina V. Basina

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: v.basina@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

Aleksandra A. Dzemova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University; Saint Petersburg Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Saint Petersburg, Russia

Natalya A. Arsent'eva

Saint Petersburg Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Saint Petersburg, Russia

Kseniya E. Novak

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

Elena V. Esaulenko

Saint Petersburg State Pediatric Medical University; Saint Petersburg Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Saint Petersburg, Russia

Areg A. Totolyan

Saint Petersburg Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files