Ожирение: проблемы и решения. Возможности лекарственной терапии

Аннотация

Ожирение представляет несомненный вред для здоровья, сопряжено с развитием витально значимых осложнений. Снижение массы тела у пациентов с ожирением - необходимый компонент комплексной терапии, направленной на улучшение репродуктивного потенциала. Назначение медикаментозной терапии рекомендовано пациентам, не способным достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. Особенность лираглутида - аналога человеческого глюкагоноподобного пептида - заключается в воздействии на снижение аппетита - ключевой фактор в борьбе с ожирением.

Полный текст

По определению Всемирной организации здравоохранения, под избыточной массой тела (МТ), или ожирением, понимают патологическое или чрезмерное накопление жира, представляющее риск для здоровья [1]. В числе ассоциированных с ожирением состояний - артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и нарушения репродуктивного здоровья, прямо коррелирующие с повышенным индексом МТ (ИМТ). На фоне ожирения у женщин репродуктивного возраста нередко развиваются ановуляция и нарушения менструального цикла [2], гиперандрогения, патология эндометрия и т.д. Одно из последствий ожирения - снижение фертильности вплоть до бесплодия [3]. Ожирение - один из главных факторов риска развития яичниковой гиперан-дрогении, и более чем у 1/3 женщин оно может приводить к развитию синдрома поликистозных яичников. Частота бесплодия у женщин с ожирением - 33,6% в сравнении с 18,6% женщин, имеющих нормальную МТ [4]. Ожирение негативно влияет на течение беременности, может провоцировать возникновение осложнений в родах. Снижение МТ у пациенток с ожирением - необходимый компонент комплексной терапии, направленной на улучшение репродуктивного потенциала. Тем не менее результаты проведенных исследований [5] демонстрируют, что ожирение остается не диагностированным и не леченным у значительного числа людей, а период времени с момента появления «проблемы с весом» до первого визита к врачу составляет около 6 лет. В соответствии с клиническим протоколом Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence), женщине, планирующей беременность с ИМТ>30 кг/м2, в качестве терапии 1-й линии должно быть рекомендовано снижение МТ [6]. В новых клинических рекомендациях по лечению ожирения у взрослых [7] приводятся полный перечень физикальных и лабораторно-инструментальных исследований, детальная программа немедикаментозной и медикаментозной помощи и реабилитации пациентов. Цели лечения ожирения - снижение МТ до такого уровня, при котором достигаются максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением; поддержание достигнутого результата; улучшение качества жизни. Рекомендуемое снижение МТ на 5-10% за 3-6 мес терапии и удержание результата в течение 1 года позволяют уменьшить риски для здоровья, улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением [4]. Но, даже признавая целесообразность и значимость рекомендованной врачом системы снижения МТ, пациенты часто испытывают трудности и глубокий психологический дискомфорт ввиду жесткости системы ограничений и требований по изменению образа жизни, отказа от любимой еды и привычного времяпрепровождения. Не всем удается сломать стереотипы пищевого поведения и достичь значимых положительных результатов. Только 10% пациентов могут удерживать снижение МТ на 10% в течение 1 года [8]. В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России «назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии течения ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных методов лечения» [7]. Лекарственные средства, рекомендованные для применения этой группе пациентов, обладают разными механизмами действия: периферическим (орлистат), центральным (сибутрамин) и комбинированным - сочетающим периферический и центральный механизм действия: лираглутид (Саксенда®) - аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1. Особенность действия лираглутида заключается в воздействии на снижение аппетита - ключевой фактор в борьбе с ожирением. На уровне гипоталамуса лираглутид активирует рецепторы глюкагоноподобного пептида-1, тем самым усиливая сигналы о насыщении и ослабляя сигналы о голоде. В числе фармакологических эффектов препарата - стимуляция глюкозозависимой секреции инсулина, уменьшение парадоксальной гиперглюкагонемии, способствующей сохранению функционирующего пула в-клеток [9]. Эффективность и безопасность лираглутида АКСЕНДА Дайте вашим пациентам возможность! ©Значимое снижение веса15 Удержание веса в течение 3 лет6 чйдеГи fufrteo о ч^и?1. ь сниэчечии ьес^и Марина, бухгалтер Возраст: 31 год ИМТ: 42 кг/м2 ПРИМЕР ПАЦИЕНТА • Аналогично человеческому ГП П-1 подавляет чувство голода, тем самым снижая потребление пищи1 • 9 из 10 пациентов снизили массу тела5 • Снижение веса до 12%5 1. Инструкция по применению лекарственного препарата Саксенда9, http://grl5.rasminzdrav.ru; 2. Saxenda® [summary of product characteristics]. Bagsvaerd, DenmarlcNcvo Nordisk A/S; 2018; 1 Pi-SunyerX, AstrupA Fujioka K, et al; for die SCALE Obesity and Prediabetes NN8022-1839 Study Group. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl] Med. 2015;373(1}:11-22; 4. AstrupA, Carrara R_, Finer N. etal. Safety, tolerability and sustained weight loss aver 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. IntJ Obes (Lend) 2012;36:843-54; 5. Wadden TA Hollander P, Klein S, et al; on behalf of NN8022-1923 Investigators. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after lawcalorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. IntJ Obes (Land). 201337(11):1443-1451 and supplementary information. www.nature.cam/ijo/journal/v37/h11 /extref/ijo2013120x1 .doc; 6. le Roux CW, Astrup A Fujioka K, et al; for the SCALE Obesity and Prediabetes N N8022-1839 Study Group. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2017389(10077):1399-1409. Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Саксенда* Регистрационный номер: ЛП-003491. Торговое наименование: Саксенда®. Международное непатентованное наименование: лираглутид. Фармакотерапевтическая группа: Гипогликемическое средство - аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Код ATX А10BJ02. Показания к применению. Препарат Саксенда* показан в качестве дополнения к низкокалорийной диете и усиленной физической нагрузке для длительного применения с целью коррекции массы тела у взрослых пациентов с ИМТ: ьЗО кг/м2 {ожирение} или а27 кг/м2 до <30 кг/м2 (избыточная масса тела) при наличии хотя бы одного связанного с избыточной массой тела сопутствующего заболевания, такого как предиабет, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия или синдром обструктивного апноэ во сне, а также препарат Саксенда9 может быть использован в качестве дополнения к здоровому питанию и усиленной физической нагрузке с целью коррекции массы тела у подростков в возрасте от 12 лет и старше с массой тела свыше 60 кг и ожирением (ИМТ, соответствующий ьЗО кг/ м2 (ожирение) для взрослых согласно международным пороговым значениям). Противопоказания. Гиперчувствительность к лираглутцду или любому из вспомогательных веществ препарата; медуллярный рак щитоводной железы в анамнезе, в том числе в семейном; множественная эодокринная неоплазия 2 типа; тяжёлая депрессия, суицидальные мысли или поведение, в том числе в анамнезе. Противопоказано применение у следующих групп пациентов и при следующих состояниях/заболеваниях в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности: почечная недостаточность тяжёлой степени (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин); печёночная недостаточность тяжёлой степени; детский возраст до 12 лет; подростки в возрасте от 12 до 18 лет с массой тела меньше или равной 60 кг; у пациентов в возрасте »75 лет; период беременности и грудного вскармливания; хроническая сердечная недостаточность рссн) IV функционального класса {в соответствии с классификацией NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)); одновременное применение других препаратов для коррекции массы тела; применение в комбинации с другими агонистами рецепторо в ГПП-1; вторичное ожирение на фоне эндокринологических заболеваний или расстройств пищевого поведения, или на фоне применения лекарственных препаратов, которые могут привести к увеличению массы тела. У пациентов с сахарным диабетом препарат Сакенда* не должен применяться в качестве заменителя инсулина. Опыт применения препарата Саксенда* у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и диабетическим парезом желудка ограничен. Применение лираглутода у таких пациентов не рекомендуется, поскольку оно связано с транзиторными нежелательными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая тошноту, рвоту и диарею. С осторожностью. Препарат Саксенда9 рекомендуется применять с осторожностью у пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести, заболеваниями щитовидной железы и наличием острого панкреатита в анамнезе. Применение в период беременности и грудного вскармливания. Применение препарата Саксенда* в период беременности и в период грудного вскармливания противопоказано. Способ применения и дозы. Препарат Саксенда® предназначен только для подкожного введения. Его нельзя вводить внутривенно или внутримышечно. Препарат Саксенда* вводят один раз в сутки в любое время, независимо от приёма пищи. Его следует вводить в область живота, бедра или плеча. Место и время инъекции могут быть изменены без коррекции дозы. Тем не менее, желательно делать инъекции примерно в одно и то же время суток после выбора наиболее удобного времени. Начальная доза составляет 0,6 мг в сутки. Дозу увеличивают до 3,0 мг в сутки, прибавляя по 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости. Терапию препаратом Саксенда9 для взрослых пациентов следует прекратить, если после 12 недель применения препарата в дозе 3,0 мг в сутки потеря в массе тела составила менее 5% от исходного значения. Терапию препаратам Саксенда® для подростков в возрасте от 12 лет и старше следует прекратить и пересмотреть, если после 12 недель применения препарата в дозе 3,0 мг в сутки или максимальной переносимой дозе пациенты потеряли менее 4% от своего ИМТ или z-показателя ИМТ. Побочное действие. Нарушения со стороны ЖКТявлялись наиболее часто отмечаемыми побочными эффектами во время терапии препаратом Саксенда®. Передозировка. По данным КИ и пострегистрационного применения лираглутода были зарегистрированы случаи передозировки при применении препарата вдове до 72 мг(в 24 раза больше рекомендуемой дозы для коррекции массы тела). Пациенты отмечали сильную тошноту, сильную рвоту и тяжелую гипогликемию. В стучае передозировки необходимо начать соответствующую поддерживающую терапию в соответствии с клиническими признаками и симптомами. Пациента следует наблюдать на предмет клинических признаков обезвоживания и контролировать концентрацию глюкозы крови. Особые указания. Холелитиаз и холецистит. В КИ была отмечена более высокая частота развития холелитиаза и холецистита у пациентов, получавших препарат Саксенда®, по сравнению с получавши ми плацебо пациентами. Это может быть частично объяснено тем, что значительное снижение массы тела при применении препарата Саксенда* может увеличить риск развития холелитиаза и, следовательно, холецистита, холелитиаз и холецистит могут привести к госпитализации и холецистэктомии. Пациенты должны быть проинформированы о характерных симптомах холелитиаза и холецистита. Форма выпуска. Раствор для подкожного введ ения б мг/мл, шприц-ручки №3/5. Срок годности. 30 месяцев.Условия отпуска. По рецепту. Для более полной информации си. инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата. Только для специалистов здравоохранения Реклама novo nordisk® ООО «Ново Нордиск» Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 15, офис 41 Тел.: +7 (495) 956-11 -32, факс: +7 (495) 956-50-13 www.novonordisk.ru ■ www.novonordisk.com RU19SX00028/1 Саксенда лираглутид для подкожного введения в дозе 3 мг/сут при лечении пациентов с ожирением была исследована в серии рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, входивших в программу SCALE (Satiety and Clinical Adiposity - Liraglutide Evidence in nondiabetic and diabetic individuals), с участием более 5 тыс. пациентов [10]. Таким образом, медикаментозная терапия ожирения помогает пациенту добиваться эффективного снижения МТ, облегчает следование рекомендациям врача, способствует выработке новых пищевых привычек, стабилизирует достигнутые результаты. В свою очередь информированность врача о рисках, ассоциированных с ожирением, целях и возможностях немедикаментозной и медикаментозной помощи пациентам и обязательная персонализация терапевтического подхода будут способствовать повышению эффективности медицинской помощи. Подготовлено редакцией по материалам научно-практической школы для врачей «Ожирение. Коморбидность и принципы эффективного лечения», организованной ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и Российской ассоциацией эндокринологов.