Некоторые аспекты особенностей микрофлоры биотопа глотки у работников медицинского стационара

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Микробиота человеческого организма - совокупность микроорганизмов, обитающих на коже и слизистой оболочке, - является основой его микроэкологии и оказывает непосредственное влияние на жизнедеятельность, состояние здоровья и качество жизни. Нормальная микробиота человека представлена различными организмами, однако наиболее значительным звеном считаются бактерии. Микробиоценоз глотки формируется с рождения ребенка в результате смешения флоры ротовой полости и полости носа, благодаря чему он является довольно разнообразным. Видовой состав резидентной (индигенной, аутохтонной) микробиоты человека достаточно постоянен, однако на количество микроорганизмов и структуру транзиторной (аллохтонной) составляющей биоценоза может оказывать влияние целый ряд факторов, в том числе и профессиональная деятельность. Данные об особенностях микробиотопов у лиц разных специальностей позволят оценивать риски развития ряда патологических процессов и разработать комплекс эффективных профилактических мер. Научные данные о составе микробиоты глотки медицинских работников довольно немногочисленны, хотя персонал стационаров всегда вовлекается в эпидемический процесс внутрибольничных инфекций и участвует в поддержании циркуляции микрофлоры в лечебном учреждении. В связи с этим необходимость изучения особенностей микрофлоры глотки у медицинского персонала многопрофильного стационара не вызывает сомнений.

Полный текст

Микробиота человеческого организма - совокупность микроорганизмов, обитающих на коже и слизистой оболочке, выстилающей, за небольшим исключением, все полости, сообщающиеся с внешней средой. Колонизирующие макроорганизм предствители микромира составляют динамическую микроэкологическую систему, способствующую созданию оптимальных более или менее однородных условий для нормальной жизнедеятельности аутофлоры и выполняющую или регулирующую многочисленные функции макроорганизма [1]. Микробиота человека в настоящее время определяется как самостоятельный экстракорпоральный орган, в ее состав включены различные микроорганизмы, однако наиболее значительными представителями являются бактерии. Значение данного микробного сообщества, насчитывающего в организме человека около 100 биллионов клеток, сложно переоценить. Микробиоценозы различных органов (кожи, полости носа, глотки, кишечника и др.) являются основой микроэкологии человека и оказывают непосредственное влияние на его жизнедеятельность, состояние здоровья и качество жизни. Различают 2 основные составляющие нормального микробиома: резидентную (индигенная, аутохтонная) и транзиторную (аллохтонная) флору. Количество индигенных для человека видов микроорганизмов достаточно невелико и постоянно, резидентная флора способна к быстрому восстановлению в случае ее нарушения [2]. Транзиторные микроорганизмы представлены условно-патогенными агентами, при этом они не провоцируют развитие патологического процесса, существуют в данном локусе временно и нетипичны для конкретного биотопа. Однако в случае изменения или гибели резидентной флоры они могут замещать освободившуюся нишу конкретного биотопа, что в последующем может способствовать развитию заболевания [1, 2]. В нормальных условиях все представители микробиома находятся в равновесии и активном взаимодействии между собой и с организмом хозяина, представляя единую открытую саморегулирующуюся микроэкологическую систему. Механизм такого взаимодействия и саморегуляции до настоящего времени остается недостаточно изученным [3-5]. Последние годы в связи с открытием и внедрением в микробиологию инновационных методов исследования, таких как высокопроизводительное секвенирование и масс-спектрометрия, наши диагностические возможности анализа параметров и характеристик микробных ассоциаций того или иного микробиота значительно возросли. Установлены прямая взаимосвязь функциональных изменений микробиоценоза и их корреляция с тяжестью течения патологических процессов [6]. Микрофлора взрослого здорового человека находится в состоянии динамического равновесия. По данным литературы, у здоровых людей в возрасте от 20 до 59 лет характерна стабильность в качественных и количественных взаимоотношениях между различными представителями микробиоценозов. Изменения количественного и качественного состава микрофлоры напрямую зависят от ряда моментов, например пола, возраста, эколого-гигиенических, климатогеографических условий обитания человека, профессиональной деятельности. Возможность отследить эти изменения, предотвратить их, выделить группы риска среди населения, подверженные постоянному действию влияющих на микробиоту факторов, способствует значительному снижению заболеваемости [1, 6]. Формирование микробиоты человека начинается во время родов, в течение нескольких часов слизистая оболочка и кожа новорожденного активно заселяются представителями микрофлоры, на состав которой оказывает влияние целый ряд известных факторов, в том числе эубиотические отношения внутри конкретной микроэкосистемы, при этом обнаруживается определенная иерархия между микробными популяциями. Микробная колонизация организма человека приводит к формированию комплексных микробных сообществ в определенных биотопах. Стабильный индивидуальный микробиоценоз устанавливается примерно через месяц после рождения, сформированная экосистема контролируется различными факторами макроорганизма на метаболическом, регуляторном, внутриклеточном и молекулярно-генетическом уровнях в течение всей жизни. Активное взаимодействие между микробиоценозами и организмом человека обусловливает возможность изменения роли того или иного конкретного микроорганизма даже на противоположную, в зависимости от ситуации [7-13]. Микробиоценоз глотки формируется в результате смешения флоры ротовой полости и полости носа, благодаря чему является довольно разнообразным - в ротоглотке обнаруживается до 15% видового состава микрофлоры человека, она занимает 2-е место после толстой кишки по плотности микробного обсеменения. Благоприятными для микробной колонизации глотки являются также слабощелочная реакция среды, оптимальная влажность и температура, наличие пищевых ресурсов. Индигенные микроорганизмы ротоглотки обладают высокой антагонистической активностью в отношении условно-патогенной флоры, способны синтезировать витамины и другие физиологически активные метаболиты, разрушать повреждающие субстанции [14-16]. В настоящее время сохраняется вопрос о количестве видов микроорганизмов, в норме колонизирующих глотку. Нормальная микрофлора глотки представлена многочисленными видами аэробных и анаэробных микроорганизмов - стрептококками и нейссериями (выявляются у 90% обследованных), лакто- и бифидобактериями, пропионобактериями, коринебактериями, коагулазонегативными стафилококками, энтерококками, моракселлами, бактероидами, микоплазмами, дрожжеподобными грибами, актиномицетами и др. На сегодняшний день, по данным разных авторов, выявлено около 300 видов бактерий, населяющих биотоп глотки [1, 17-23]. Однако при помощи молекулярно-биологических методов исследований (например, секвенирование 16S рРНК) в глотке обнаружено уже более 750 видов микроорганизмов [24, 25]. Таким образом, большая часть бактерий на данный момент является некультивируемыми, следовательно, невозможно выделить их чистую культуру и изучить свойства. Представители нормального микробиоценоза глотки образуют биопленку толщиной от 0,1 до 0,5 мм в виде полисахаридного каркаса из микробных полисахаридов и муцина, продуцируемого клетками макроорганизма, в биопленке на разных уровнях расположены микроколонии бактерий. Микробные биоценозы организма достаточно чувствительны к действию многих эндогенных и экзогенных агентов, на количество резидентных микроорганизмов и структуру транзиторной (аллохтонной) составляющей может оказывать влияние целый ряд факторов, в том числе и профессиональная деятельность человека. Как правило, изменения микробиоценоза характеризуются снижением численности индигенных представителей с увеличением числа условно-патогенных и патогенных видов бактерий, что служит сигналом к активации приспособительских механизмов и свидетельствует о напряжении адаптации еще здорового человека. Формирование новых микробных сообществ и их длительное существование сопровождаются изменениями со стороны иммунологической реактивности организма, на этом фоне могут произойти ослабление и срыв адаптации защитных механизмов макроорганизма с развитием патологии [17, 26]. Это связано не только с изменением протективных свойств индигенных микроорганизмов, играющих иммуномодулирующую функцию, но и с воздействием на организм человека условно-патогенной флоры [27, 28]. Знания особенностей микробиотопов у лиц различных специальностей и позволят оценивать риски развития у них некоторых патологических процессов и разработать комплекс эффективных профилактических мер. В этом аспекте значительный интерес представляют микробиотопы сотрудников медицинских учреждений, особенно стационаров, так как данная профессиональная группа всегда вовлекается в эпидемический процесс и участвует в поддержании циркуляции различных видов микрофлоры в лечебном учреждении. Изучение микробиома позволяет осуществлять контроль за здоровьем, заболеваемостью и бактерионосительством медицинского персонала [29]. В настоящее время большое внимание обращает на себя рост заболеваемости верхних отделов дыхательных путей инфекционной и аллергической природы у медицинских работников. Это напрямую связано с большой бактериальной нагрузкой и особенностями профессиональной деятельности, с которыми сталкиваются работники лечебных учреждений. Одним из наиболее доступных для изучения и динамично реагирующих на различные воздействия является микробиоценоз глотки. В процессе работы с пациентами медицинский персонал постоянно находится в контакте с источником инфекции, что вместе с широким использованием в современной практике антибиотиков, антисептиков, постоянной циркуляцией уникальных госпитальных штаммов микроорганизмов создает экологическую среду, способствующую изменениям иммунологической реактивности и микробиоты слизистой оболочки глотки, что может обусловить развитие хроничеcких воспалительных заболеваний у медицинских работников, как врачей, так и среднего и младшего медицинского персонала [30]. К сожалению, сведения об особенностях микробиоты глотки медицинских работников многопрофильных стационаров крайне скудны, в связи с чем необходимость изучения состояния данной проблемы не вызывает сомнений. В большинстве случаев исследования микрофлоры медицинских сотрудников проводят только при ухудшении эпидемической ситуации в лечебном заведении. По единичным опубликованным результатам исследования в условиях многопрофильных стационаров у медицинского персонала выявлена более высокая частота условно-патогенной полирезистентной флоры по сравнению с группой контроля, что является следствием нарушения колонизационной резистентности [31]. Так, авторами со слизистой оболочки глотки исследуемого контингента выделено 75 изолятов бактерий. Как в основной, так и в контрольной группе (представители немедицинских профессий) общее количество микроорганизмов в секрете составило 3,68 lg КОЕ/мл. Медицинские работники в силу своей профессиональной деятельности пребывают в относительно закрытой, искусственно созданной экологической системе, которая отличается высокой степенью активности биологических, химических, физических и других воздействий. В ходе анализа полученных в данном исследовании культур выявлено, что среди микроорганизмов биотопа глотки доминируют бактерии рода Staphylococcus. Их доля среди медицинских работников составляла 50,7%, бактерий рода Streptococcus зафиксировано 24%. Доля кишечной палочки, энтерококков, дрожжеподобных грибов составила 10,7, 6,7 и 4% соответственно, в то же время у медицинских работников выявлен дефицит группы негемолитических стрептококков (высеваемость не превышала 43,7%, количественный уровень 4,5±0,3 lg КОЕ/мл). В контрольной группе показатели были на уровне 56,4% и 5,2±0,2 lg КОЕ/мл соответственно. В качестве постоянных представителей биотопа глотки в исследуемой группе выявлены эпидермальные стафилококки, частота колонизации которых достигала 58,4% при среднем содержании в 1 мл секрета 4,4±0,2 lg. В контрольной группе данные микроорганизмы встречались в 1,5 раза реже (38,2%), в связи с чем рассматривались как добавочная флора. У представителей медицинского персонала в сравнении с контрольной группой достоверно чаще вегетировали Staphylococcus haemolyticus (14,8% против 8,7%; p<0,05), b-гемолитические стрептококки (18,2% против 8,1%; р<0,05). Также обнаружена колонизация слизистой оболочки нетипичной для глотки флорой - лактозонегативными эшерихиями и фекальными энтерококками. Они вегетировали в составе микробиоценоза зева медиков в 29,8 и 26,3% случаев соответственно, в связи с чем отнесены автором исследования к добавочной микрофлоре [31]. В ходе данного исследования также выявлено, что факультативные микроорганизмы, входящие в состав микробиоценоза глотки медицинских работников, характеризуются высокой устойчивостью к антимикробным средствам - антибиотикам, дезинфектантам, бактериофагам. При анализе состава групп микроорганизмов по индексу постоянства (С) установлены различия спектра бактерий у медицинских работников в зависимости от профиля стационара. Например, для медицинского персонала практически всех лечебных подразделений, кроме сотрудников операционного блока, характерно наличие в составе облигатной микрофлоры глотки эпидермальных стафилококков, индекс постоянства находился в пределах 55,6-83,3%. Микрофлору слизистой глотки у сотрудников оперблока формировали только стрептококки - С=60%, а эпидермальные стафилококки у них отнесены к случайной микрофлоре с индексом постоянства С=15% [31]. Таким образом, показано, что в каждом отделении в зависимости от характера и специфики оказываемой помощи формируется уникальная микроэкологичекая система, непосредственно влияющая на состав биотопа глотки медицинского персонала. В ходе обозреваемого исследования в том числе выявлено, что при стаже работы в стационаре до 1 года имеет место нарушение колонизационной резистентности слизистой глотки, заключающееся в низкой встречаемости индигенных стрептококков (последние обнаруживались только у 26,7% медицинских сотрудников в титре 4,3±0,2 lg КОЕ/мл, в контрольной группе - у 59,2% лиц со средней геометрической концентрацией 4,5±0,2 lg КОЕ/мл). Результаты исследования показали, что с увеличением стажа работы у медиков происходят рост и стабилизация частоты колонизации индигенными стрептококками (48,4-50%), однако частота обнаружения данных микроорганизмов в глотке представителей немедицинских профессий в любом случае остается более высокой (55-59,2%). Слизистая оболочка глотки медицинского персонала в 2 раза чаще колонизирована эпидермальными стафилококками, чем в контрольной группе (73,3% против 39,1%; р<0,05). Методом анкетирования автор выявил, что у медицинского персонала со стажем работы в стационаре до 1 года показатели заболеваемости острыми воспалительными процессами в 4 раза выше, чем в контрольной группе, 200±3,65 и 43,48±10,34 на 1 тыс. человек соответственно. У сотрудников со стажем работы больше 16 лет в 2 раза чаще, чем у представителей немедицинских профессий, наблюдалось наличие хронической воспалительной патологии - 320±3,58 против 166,67±2,64 на 1 тыс. обследуемых [31]. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у сотрудников медицинских учреждений происходит замещение резидентной флоры эпидермальными стафилококками, в качестве добавочной микрофлоры выявлены лактозопозитивные эшерихии и фекальные энтерококки. Колонизация биотопа глотки кокковой флорой, имеющей потенциальную угрозу патогенности, связана с пребыванием в госпитальной среде, при этом наибольшие риски зарегистрированы в отношении b-гемолитических стрептококков. Таким образом, в экосистеме многопрофильного медицинского стационара персонал активно вовлекается в процесс формирования уникальных госпитальных штаммов. Необходимо помнить, что даже при транзиторном пребывании в организме микробов, попавших из окружающей среды, возможна передача генетической информации бактериям, формирующим биотоп. Данный феномен требует тщательного изучения структуры и биологических свойств факультативной микрофлоры глотки медицинского персонала [17]. Для предотвращения развития изменений и нарушений состава микрофлоры биотопа глотки у работников медицинского персонала многопрофильных стационаров необходимо разработать комплекс мер, способствующий минимизации риска их возникновения. При этом важно учитывать особенности профиля лечебного учреждения, специфику заболеваний, с которыми они сталкиваются, критические периоды, в которые персонал стационара наиболее подвержен нарушению стабилизационных процессов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests
×

Об авторах

Валерий Михайлович Свистушкин

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Email: *svvm3@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. болезней уха, горла и носа Института клинической медицины

Галина Николаевна Никифорова

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

д-р мед. наук, проф. каф. болезней уха, горла и носа Института клинической медицины

Гарик Григорьевич Асриян

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

аспирант каф. болезней уха, горла и носа Института клинической медицины

Ольга Юрьевна Карпова

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

д-р мед. наук, проф. каф. болезней уха, горла и носа Института клинической медицины

Список литературы

  1. Поздеев О.К. Медицинская микробиология. Учебное пособие. Под ред. В.И.Покровского. 4-е изд., стереотипное. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. @@Pozdeev O.K. Medical Microbiologists. Tutorial. Ed. V.I.Pokrovsky. 4-th ed., stereotyped. Moscow: GEOTAR-Media, 2010 (in Russian).]
  2. Микробиология, вирусология и иммунология полости рта. Учебное пособие. Под ред. В.Н.Царева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. @@Microbiology, virology and immunology of the oral cavity. Tutorial. Ed. V.N.Tsarev. Moscow: GEOTAR-Media, 2013 (in Russian).]
  3. Аутофлора человека в норме и патологии, ее коррекция. Республиканский сборник научных трудов. Под ред. И.Н.Блохиной. Горький: ГГМИ им. Кирова, 1988. @@Human autoflora is normal and pathological, its correction. Republican collection of scientific papers. Ed. I.N.Blokhina. Gorky: GGMI im. Kirova, 1988 (in Russian).]
  4. Бухарин О.В., Валышев А.В., Гильмутдинова Ф.Г. и др. Экология микроорганизмов человека. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. @@Bukharin O.V., Valyshev A.V., Gil'mutdinova F.G. et al. Ecology of human microorganisms. Ekaterinburg: UrO RAN, 2006 (in Russian).]
  5. Galdeano C.M, Perdigton G. The probiotic bacterium Lactobacillus casei induces activation of the gut mucosal immune system through innate immunity. Clin Vac Immunol 2006; 13: 219-26.
  6. Борисова О.Ю., Алешкин В.А., Пименова А.С. и др. Микробный состав микрофлоры ротоглотки у больных с тонзиллярной патологией. Инфекция и иммунитет. 2015; 5 (3): 225-32. @@Borisova O.Iu., Aleshkin V.A., Pimenova A.S. et al. Mikrobnyi sostav mikroflory rotoglotki u bol'nykh s tonzilliarnoi patologiei. Infektsiia i immunitet. 2015; 5 (3): 225-32 (in Russian).]
  7. Митрохин, С.Д., Никушкин Е.В. Современная система мониторинга за микробной экологией кишечника человека. Практикующий врач. 1998; 13: 42-4. @@Mitrokhin, S.D., Nikushkin E.V. Sovremennaia sistema monitoringa za mikrobnoi ekologiei kishechnika cheloveka. Praktikuiushchii vrach. 1998; 13: 42-4 (in Russian).]
  8. Шендеров Б.А., Глушанова Н.А. Взаимоотношения пробиотических и индигенных лактобацилл хозяина в условиях совместного культивирования in vitro. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005; 2: 56-61. @@Shenderov B.A., Glushanova N.A. Vzaimootnosheniia probioticheskikh i indigennykh laktobatsill khoziaina v usloviiakh sovmestnogo kul'tivirovaniia in vitro. Zhurn. mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2005; 2: 56-61 (in Russian).]
  9. Кузнецов О.Ю. Бактериальная колония как сложное организованное сообщество клеток. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005; 2: 3-7. @@Kuznetsov O.Iu. Bakterial'naia koloniia kak slozhnoe organizovannoe soobshchestvo kletok. Zhurn. mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2005; 2: 3-7 (in Russian).
  10. Penders J, Thijs C, Vink C et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006; 118 (2): 511-21.
  11. Летцель Х., Хергет Х. Управление симбиозом (лечение больных дисбиозом). Пер. с нем. М., 2009.@@Lettsel' Kh., Kherget Kh. Management of symbiosis (treatment of patients with dysbiosis). Translation from German. Moscow, 2009 (in Russian).]
  12. Бондаренко В.М. Общий анализ представлений о патогенных и условно-патогенных бактериях. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997; 4: 20-6. @@Bondarenko V.M. Obshchii analiz predstavlenii o patogennykh i uslovno-patogennykh bakteriiakh. Zhurn. mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 1997; 4: 20-6 (in Russian).
  13. Строганов В.П. Нормальная микрофлора - как интерпретировать это понятие? Инфекции и антимикробная терапия. 1999; 1 (1): 1-3. @@Stroganov V.P. Normal'naia mikroflora - kak interpretirovat' eto poniatie? Infektsii i antimikrobnaia terapiia. 1999; 1 (1): 1-3 (in Russian).
  14. Янковский Д.С. Состав и функции микробиоценозов различных биотопов человека. Здоровье женщины. 2003; 4 (16): 150-7. @@Iankovskii D.S. Sostav i funktsii mikrobiotsenozov razlichnykh biotopov cheloveka. Zdorov'e zhenshchiny. 2003; 4 (16): 150-7 (in Russian).
  15. Стожаров А.Н. Медицинская экология. Учебное пособие. Минск: Высшая школа, 2007. [Stozharov A.N. Medical ecology. Tutorial. Minsk: Vysshaia shkola, 2007 (in Russian).
  16. Шендеров Б.А. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. Микрофлора человека и животных. М.: Грантъ, 1998; с. 2. @@Shenderov B.A. Socio-ecological and clinical consequences of the imbalance of the microbial ecology of humans and animals. Microflora of humans and animals. Moscow: Grant", 1998; p. 2 (in Russian).
  17. Добреньков Д.С. Характеристика биоценотических отношений бактериальных сообществ полости рта и микробиологическое обоснование принципов биокоррекции. Дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2014. @@Dobren'kov D.S. Characterization of biocenotic relations of bacterial communities of the oral cavity and microbiological substantiation of the principles of biocorrection. Dis. … kand. med. nauk. Volgograd, 2014 (in Russian).]
  18. Божко Н.В., Маркитан Т.В. Дисбактериоз глотки - не повод для антибиотикотерапии. Дитячий лікар. 2013; 6 (27): 44-8. @@Bozhko N.V., Markitan T.V. Disbakterioz glotki - ne povod dlia antibiotikoterapii. Ditiachii lіkar. 2013; 6 (27): 44-8 (in Russian).
  19. Джафек Б.У., Старк Э.К. Секреты оториноларингологии. СПб.: Невский диалект, 2001. @@Dzhafek B.U., Stark E.K. The secrets of otorhinolaryngology. Saint Petersburg: Nevskii dialekt, 2001 (in Russian).
  20. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и при патологии. М., 2009.@@Izvin A.I., Kataeva L.V. The microbial landscape of the mucous membrane of the upper respiratory tract is normal and with pathology. Moscow, 2009 (in Russian).
  21. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. [Pal'chun V.T. Otorhinolaryngology: national leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2016 (in Russian).
  22. Пальчун В.Т., Гуров A.B. Очаговая инфекция и септические состояния в оториноларингологической практике. Вестн. оториноларингологии. 2009; 6: 63-8. @@Pal'chun V.T., Gurov A.B. Ochagovaia infektsiia i septicheskie sostoianiia v otorinolaringologicheskoi praktike. Vestn. otorinolaringologii. 2009; 6: 63-8 (in Russian).
  23. Ланкина М.В. Микрофлора зева человека как показатель определения резистентности организма. ЖМЭИ. 2002; 3: 97-9. @@Lankina M.V. Mikroflora zeva cheloveka kak pokazatel' opredeleniia rezistentnosti organizma. ZhMEI. 2002; 3: 97-9 (in Russian).]
  24. Aas J.A, Paster B.J, Stokes L.N et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005; 43 (11): 5721-32.
  25. Keijser B.J.F, Zaura E, Huse S.M et al. Pyrosequencing analysis of the oral microflora of healthy adults. J Dental Res 2008; 87 (11): 1016-20.
  26. Вечерковская М.Ф. Изучение смешанных микробных биопленок в ротовой полости детей. Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2015. @@Vecherkovskaia M.F. Izuchenie smeshannykh mikrobnykh bioplenok v rotovoi polosti detei. Dis. … kand. med. nauk. Saint Petersburg, 2015 (in Russian).
  27. Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998; 6: 76-82.@@Babin V.N., Minushkin O.N., Dubinin A.V. Molekuliarnye aspekty simbioza v sisteme khoziain-mikroflora. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 1998; 6: 76-82 (in Russian).
  28. Бочков И.А., Семина Н.А., Лизько Н.Н., Юрко Л.П. Микрофлора зева у здоровых лиц в условиях экстремальных состояний. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998; 3: 26-30. @@Bochkov I.A., Semina N.A., Liz'ko N.N., Iurko L.P. Mikroflora zeva u zdorovykh lits v usloviiakh ekstremal'nykh sostoianii. Epidemiologiia i infektsionnye bolezni. 1998; 3: 26-30 (in Russian).
  29. Акимкин В.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольничных инфекций: лекция. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.@@Akimkin V.G. Actual issues of the epidemiology of nosocomial infections: lecture. Moscow: Federal'nyi tsentr Gossanepidnadzora Minzdrava Rossii, 2000 (in Russian).
  30. Гуров А.В., Юшкина М.А., Гусеваю О.А. Местная терапия воспалительных заболеваний ротоглотки. Трудный пациент. 2018; 16 (3): 41-6. @@Gurov A.V., Iushkina M.A., Gusevaiu O.A. Mestnaia terapiia vospalitel'nykh zabolevaniĭ rotoglotki. Trudnyi patsient. 2018; 16 (3): 41-6 (in Russian).]
  31. Захарова Ю.В. Оценка состояния микробного статуса у медицинского персонала многопрофильных стационаров. Дис. … канд. мед. наук. М., 2008. @@Zakharova Iu.V. Otsenka sostoianiia mikrobnogo statusa u meditsinskogo personala mnogoprofil'nykh statsionarov. Dis. … kand. med. nauk. Moscow, 2008 (in Russian)

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Консилиум Медикум", 2019

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.