Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis): variety of clinical and radiological manifestations

Full Text

Системные васкулиты представляют собой большую группу разнообразных по клинико-рентгенологическим проявлениям заболеваний, ведущим патоморфологическим признаком которых являются воспаление сосудистой стенки и разная степень выраженности иммуновоспалительных изменений. В зависимости от калибра пораженных сосудов (крупные, средние, средние и мелкие или мелкие сосуды) выделяют различные формы первичных васкулитов. Существовало большое количество классификаций васкулитов по различным признакам: по калибру и локализации пораженного сосуда, а также по патогенетическому принципу [1, 2]. В 1992 г. B. Haynes была предложена классификация васкулитов, в основу которой положены иммунные механизмы. По мнению автора, в развитии повреждения сосудистой стенки при васкулитах существенное значение приобретает сочетанный иммунный патогенетический механизм патологического процесса, хотя достоверно не исключается этиологическая роль вирусов и инфекционных агентов в развитии заболевания. Классификация васкулитов по патогенезу (B. Haynes, 1992): • Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами. • Васкулиты, ассоциированные с органоспецифическими антителами. • Васкулиты, ассоциированные с антинуклеарными цитоплазматическими антителами (АНЦА). • Клеточно-опосредованные васкулиты. Согласительная конференция, состоявшаяся в Чеппел Хилл (США) в 1992 г., сыграла решающую роль в достижении консенсуса по вопросам классификации, диагностическим критериям и методам лечения первичных васкулитов. В результате трудных обсуждений были разработаны определения и номенклатура наиболее часто встречающихся форм системных васкулитов. На конференции была выделена группа первичных системных васкулитов с преимущественным поражением органов дыхания. В данную группу включили гранулематоз Вегенера (ГВ), синдром Чарджа-Стросса (СЧС) и микроскопический полиангиит. Классификация, основанная на калибре вовлеченных в патологический процесс сосудов, предложенная Американским обществом ревматологов в 1994 г., считалась в свое время наиболее предпочтительной. Номенклатура системных васкулитов Американского общества ревматологов (1994 г.): • Васкулиты крупных сосудов. • Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра. • Васкулиты с поражением мелких сосудов. • ГВ* . • СЧС*. • Микроскопический полиангиит*. • Узелковый периартериит. • Лекарственные васкулиты. Однако обсуждение номенклатуры системных васкулитов международными ревматологическими и нефрологическими сообществами не прекращалось, что позволило в 2013 г. представить новый вариант номенклатуры с современными направлениями в лечении васкулитов по результатам II Международной согласительной конференции в Чеппел Хилл (США), состоявшейся в 2012 г. (см. таблицу) [3]. Ранее была предложена графическая схема классификации системных васкулитов в зависимости от калибра пораженных сосудов (рис. 1). Этиология большинства системных васкулитов до сих пор остается неизвестной. По мнению разных авторов, любые инфекционные агенты (вирусы гепатитов А, B и С, цитомегаловирус, ВИЧ и др.) могут вызвать воспалительные реакции в сосудах разного калибра. Вероятнее всего, при васкулитах имеют место различные патогенетические механизмы, а именно: образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенке сосуда; образование аутоантител к цитоплазме нейтрофилов и к клеткам эндотелия; клеточный и молекулярный иммунный ответ; образование гранулем. Патогенетические механизмы: • образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенке сосуда; • образование аутоантител к цитоплазме нейтрофилов и к клеткам эндотелия; • клеточный и молекулярный иммунный ответ; • образование гранулем. До настоящего времени выявление системных васкулитов представляет собой серьезную проблему, несмотря на появление и постоянное совершенствование современных методов лучевой и лабораторной диагностики. Безусловно, сбор анамнеза и осмотр кожных покровов, оценка состояния глаз, верхних дыхательных путей и легких остаются традиционно обязательными с последующим назначением инструментальных методов диагностики - мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, придаточных пазух носа и орбит, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также эхокардиографии. Лабораторная диагностика предполагает выявление АНЦА в сыворотке крови, а морфологическое подтверждение диагноза может быть только после проведения биопсии пораженного органа (кожа, слизистая оболочка полости носа, почка). Выбор варианта биопсии легкого (торакоскопическая или открытая) происходит индивидуально в каждом случае. Как правило, выбор проводят между торакоскопической или открытой биопсией легкого, так как при трансбронхиальной биопсии не удается получить достаточного количества материала. • Осмотр верхних дыхательных путей. • МСКТ/рентгенография органов грудной клетки и ЛОР-органов. • Лабораторная диагностика (анализ крови, анализ мочи, АНЦА). • Биопсия: - легкого (торакоскопическая или открытая); - почки (быстропрогрессирующий гломерулонефрит); - носоглотки (характерная картина только у 25% больных). АНЦА (рис. 2) ассоциированы с первичными системными васкулитами: гранулематозом с полиангиитом - ГПА (ГВ), микроскопическим полиангиитом и эозинофильным гранулематозом (СЧС). Считается, что роль АНЦА в развитии васкулитов патогенетическая и состоит в образовании иммунных комплексов in situ, а также в непосредственном воздействии на нейтрофилы и повреждении клеток эндотелия. Методы определения АНЦА: непрямой иммунофлюоресцентный и энзимсвязанный. Классический тип флюоресценции с-АНЦА к протеиназе-3 высокоспецифичен для ГПА. Специфичность для системных некротизирующих васкулитов иммунофлюоросцентного метода - 90%, а энзимсвязанного - 97%. ГВ, некротизирующая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом или гранулема злокачественная - таковы прежние названия ГПА. В 2011 г. Американским обществом ревматологов с поддержкой нефрологического сообщества было предложено переименовать ГВ в соответствии с номенклатурой системных васкулитов в ГПА. Данный вариант системного васкулита претерпел несколько переименований. В 1897 г. McBride описал и опубликовал в медицинской литературе случай деструкции структур носа, названный позднее Woods (1921 г.) «злокачественной гранулемой носа», а еще позже (1933 г.) Stewart назвал данный патологический процесс «прогрессирующим летальным гранулематозным изъязвлением носа», между тем в 1931 г. M. Klinger независимо от последнего описал это состояние как особую разновидность узелкового периартериита. При гистологическом исследовании визуализируется морфологическая картина некротического васкулита с формированием некротизирующихся полиморфоклеточных гранулем в стенке сосуда и окружающих тканях. Заболевание в большинстве случаев (80%) протекает в генерализованной форме, реже (20%) встречается ограниченный вариант. Несколько чаще болеют мужчины в возрасте 30-50 лет, крайне редко болезнь встречается у детей, поражая стенки орбиты и структуры носа. В случае поздней диагностики процесс может привести к слепоте [4]. В типичном варианте развития ГПА регистрируется классическая триада: поражение ЛОР-органов, легких и почек. • McBride в 1897 г. описал случай деструкции структур носа у 28-летнего пациента. • M. Klinger в 1931 г. впервые описал особую разновидность узелкового периартериита. • F. Wegener в 1936-1937 гг. дал подробное описание клиники и патогистологических изменений в тканях 3 погибших больных и выделил их в самостоятельную нозологическую форму (синдром Вегенера). • Морфологическая картина - некротические васкулиты и некротизирующиеся полиморфноклеточные гранулемы в стенке сосуда и окружающих тканях. • Генерализованная форма - 80%, ограниченная форма - 20%. • Заболеваемость 1:25 тыс., мужчины болеют чаще, возраст 30-50 лет; 15% больных моложе 19 лет. Характерна классическая триада: поражение ЛОР-органов, легких и почек. Клиническая картина ГПА (ГВ) проявляется в затруднении носового дыхания, сухости в носу, появлении скудных слизистых, а затем гнойных и кровянисто-гнойных выделений из носа с гнойно-кровянистыми корками на слизистой оболочке носа. У пациентов отмечаются лихорадка, слабость, недомогание, похудение, артралгии, миалгии. Затем присоединяются легочные симптомы: кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье, выпот (в 85% случаев). Одним из ведущих признаков при ГПА является поражение ЛОР-органов (92% больных). Типичным для этой формы васкулита является развитие «седловидного» носа, что происходит из-за некротического процесса в хрящевой части носа (рис. 3). Клиническое наблюдение 1. Больная С., 26 лет. Диагноз: ГПА, системная форма с поражением верхних дыхательных путей, органа слуха (кондуктивная тугоухость) и легких. МСКТ придаточных пазух носа и орбит (рис. 4): • деструкция носовой перегородки с формированием «седловидного» носа; • деструкция стенок между полостью пазух и полостью носа с образованием единой полости, стенки которой покрыты некротизированной слизистой и корками. Изменения в придаточных пазухах носа были абсолютно типичны для ГПА, однако поражения легких у данной пациентки совсем не соответствовали характерным изменениям при данной форме васкулита. При МСКТ были выявлены участки уплотнения по типу «матового стекла» или фиброза без признаков распада (рис. 5). В других клинических случаях изменения легочной ткани были более выраженными и представляли собой яркий пример типичного проявления ГПА. Клиническое наблюдение 2. Больной Л., 29 лет. Диагноз: ГПА (ГВ) с поражением кожи (язвенно-некротический васкулит), суставов, легких, сердца и почек (очаговый гломерулонефрит, активная фаза, хроническая почечная недостаточность II стадии) с гематологическими (анемия) и иммунологическими нарушениями высокойстепени активности. На догоспитальном этапе пациенту была выполнена рентгенография органов грудной клетки, на которой были выявлены инфильтраты и образования округлой формы с наличием полостей распада (рис. 6), была заподозрена деструктивная пневмония. Более яркая и типичная для ГПА рентгенологическая картина присутствовала на компьютерных томограммах (рис. 7). алеко не всегда начало заболевания бывает типичным, что создает определенные диагностические трудности, и, соответственно, увеличивается время до начала адекватКлиническое наблюдение 3. Пациент Г., 62 года. Жалобы при поступлении на выраженную слабость, снижение массы тела на 10 кг, затруднение мочеиспускания, повышение температуры до фебрильных цифр, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, редкое кровохарканье, выделения из носа гнойного характера, снижение чувствительности в кистях и стопах с последующим развитием тетрапареза. Позднее развился острый орхоэпидидимит, появился аноректальный свищ, нарастали признаки гнойного процесса в полости носа и придаточных пазухах. Выполнена МСКТ околоносовых пазух (рис. 8), при которой были выявлены распространенные деструктивные изменения носовой перегородки, костей носа и стенок верхнечелюстных пазух. Была проведена экстренная операция - полисинусотомия. Результаты морфологического исследования: фрагменты слизистой оболочки носа с наличием «географических» некрозов (рис. 9), неравномерно выраженным фиброзом, отеком, лимфоплазмоцитарной и эозинофильной инфильтрацией; воспалительная инфильтрация значительно выражена, имеется васкулит мелких сосудов. Большие участки некроза при ГПА имеют типичную географическую форму и содержат базофилы и кластеры гранулярных нейтрофилов (микроабсцессы). Зоны микроабсцессов увеличиваются и затем объединяются, формируя «географический» некроз. Большинство пациентов с активным генерализованным процессом имеют АНЦА в плазме крови. У данного пациента были обнаружены антитела к протеиназе-3. Учитывая длительную лихорадку, проведена МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и магнитно-резонансная томография органов малого таза. Выявлены абсцессы левой почки, инфаркты селезенки, абсцессы малого таза и признаки правостороннего орхита (рис. 10, 11). По совокупности клинико-лабораторных, морфологических и рентгенологических данных был установлен клинический диагноз: ГПА (ГВ), АНЦА-положительный, генерализованная форма, тяжелого течения с поражением верхних дыхательных путей, легких, почек и периферической нервной системы. Начало заболевания с выраженной неврологической симптоматикой и урологическими жалобами у пациента в возрасте 62 года существенно затруднило установление правильного диагноза и своевременное назначение иммуносупрессивной терапии. Согласно статистическим данным неврологические нарушения в начале ГПА встречаются у 22-50% больных (H. Nishino и соавт., 1993). Чаще развивается множественный мононеврит, реже встречается дистальная симметричная полинейропатия. В зарубежной литературе имеются сведения о манифесте ГПА с урогенитальной симптоматикой: изолированного поражения предстательной железы, тестикул или почек [5, 6]. Диагностика системных васкулитов, и в частности ГПА, непроста, так как в клинической практике не всегда встречаются все клинические и рентгенологические признаки у одного пациента разом. Поэтому наличие как минимум четырех из них дает возможность установить правильный диагноз. Еще сложнее дифференциальная диагностика ГПА с другими васкулитами и заболеваниями, не входящими в список системных васкулитов, включающих в себя целый ряд нозологических форм, в том числе туберкулез, коллагенозы, грибковые поражения и др. Дифференциальная диагностика ГПА: • СЧС. • Узелковый периартериит. • Аллергические васкулиты. • Срединная гранулема лица, сифилис (при перфорации костно-хрящевого отдела носовой перегородки). • Туберкулез (при перфорации хрящевого отдела носовой перегородки). • Лимфоматоидный гранулематоз. • Коллагенозы. • Грибковое поражение легких. • Злокачественные новообразования. • Инфекции, сопровождающиеся гранулематозным воспалением. Разработаны дифференциально-диагностические критерии ГПА, применяемые в трудных клинических ситуациях. Дифференциально-диагностические критерии ГПА (ГВ): • Отсутствие бронхиальной астмы, в отличие от СЧС. • Выявление с-АНЦА, в отличие от p-АНЦА при СЧС. • Образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, кроме стадии отека и некроза сосудистой стенки, как при узелковом периартериите. • Деструктивный процесс при ГВ никогда не распространяется на твердое небо, как при сифилисе; распространяется на все отделы перегородки, в отличие от туберкулеза, когда поражается только хрящевая часть. • Повышение уровня иммуноглобулинов G и A, понижение уровня иммуноглобулина М. Таким образом, многообразие клинико-рентгенологических проявлений ГПА (ГВ) требует грамотного и тщательного анализа полученного диагностического материала. Наш практический опыт и анализ современной отечественной и зарубежной литературы позволяют сделать следующие выводы: • Клинические признаки системных васкулитов неспецифичны, поэтому их диагностика, как правило, отсрочена по времени. • Методы лучевой диагностики, особенно МСКТ, являются особенно ценными для неинвазивной диагностики легочных васкулитов. • Выявление деструктивных изменений в придаточных пазухах носа, орбитах и в легочной ткани должно служить серьезной мотивацией для проведения анализа крови на АНЦА. • Учитывая серьезные последствия гранулематозного процесса придаточных пазух и орбит у детей (возможна слепота), необходимо уделять особое внимание диагностике ГПА у детей на ранней стадии развития процесса. • Наличие неврологической и урологической симптоматики не противоречит включению в диагностический алгоритм ГПА. • Сочетание рентгеновских и клинических признаков - верный путь к наиболее ранней диагностике васкулитов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

About the authors

Irina M. Koroleva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: mmact01@yandex.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Natalia V. Chichkova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Irina A. Sokolina

Moscow Scientific and Practical Center for Tuberculosis Control

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Anna V. Buncheva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Clinical Resident Moscow, Russia

References

Supplementary files