The possibility of the blood pressure control at the outpatient stage

Full Text

На протяжении последних лет достигнуты определенные успехи в лечении артериальной гипертензии (АГ), однако ее распространенность неуклонно нарастает, достигая 44% в нашей стране, 28% - в Северной Америке, 44% - в европейских странах, что вносит значительный вклад в рост смертности и инвалидизации взрослого населения [1-3]. Во многих клинических исследованиях продемонстрирована тесная связь неконтролируемого течения АГ с риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), фибрилляции предсердий, инсульта, хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности и летального исхода, при этом большинство осложнений происходит в возрасте от 45 до 69 лет [4-6]. Практически 1/2 всех случаев летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю АГ. Так, в 2015 г. около 10 млн смертей были ассоциированы с АГ, тогда как с ИБС - 4,9 млн, а с инсультом - 3,5 млн [7]. Недавно опубликованные результаты исследования с участием 1546 человек (630 мужчин и 916 женщин) в возрасте 20-59 лет свидетельствуют о том, что 27-летняя выживаемость при отсутствии АГ составляет 83,9%, при наличии АГ - 64,4% [8]. АГ представляет собой хроническое заболевание, требующее длительного лечения высокоэффективными лекарственными препаратами (ЛП) с целью профилактики развития жизнеугрожающих сердечно-сосудистых и иных осложнений. Фармакологическое лечение, согласно рекомендациям, основанным на доказательной медицине, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с АГ, однако далеко не всегда в повседневной клинической практике удается контролировать уровень артериального давления (АД) [9, 10]. Неконтролируемое течение АГ нередко обусловлено недостаточным вовлечением как доктора в процесс подбора эффективного и оптимального лечения, так и низкой приверженностью пациента медицинским назначениям врача. Длительное бессимптомное течение заболевания, отсутствие выраженных страданий со стороны пациента, недостаточная осведомленность пациентов о данной патологии, отсутствие мотивации к сохранению здоровья и самоконтроля АД неизбежно приводят к снижению приверженности лечению [11, 12]. Отказ от терапии в дальнейшем может потребовать неоправданного изменения ее схемы, увеличить риск развития нежелательных явлений и осложнений для пациента [13]. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с АГ требует постоянных мероприятий по своевременному выявлению лиц с высоким риском развития осложнений. Каждому врачу, особенно догоспитального звена, при назначении лечения АГ необходимо учитывать факторы, влияющие на приверженность терапии и, соответственно, приводящие к снижению ее эффективности. Нельзя не согласиться с экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в том, что: «Повышение приверженности терапии может иметь гораздо большее влияние на здоровье населения, чем усовершенствование методов лечения». V.Cooper и соавт. свидетельствуют о существовании порочного круга, когда приверженный терапии пациент принимает препараты согласно предписаниям врача, но дозировка оказывается недостаточной или излишней, в результате чего появляются побочные эффекты ЛП, в связи с чем пациент прекращает его прием [14]. На сегодняшний день подтверждена связь низкой приверженности лечению с персистированием высоких цифр АД и сердечно-сосудистого риска (ССР), в связи с чем на всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину недостаточного контроля АД [9, 15]. Крупномасштабное контролируемое исследование РЕЛИФ (РЕгулярное Лечение И проФилактика), которое было проведено еще в 2008 г. с участием 512 врачей (89,0% участковых врачей-терапевтов и 11,0% врачей общей практики) и 2517 пациентов с АГ, из которых 1078 (42,8%) страдали ИБС, показало следующие результаты. Принимали ЛП только при повышении АД 58,2% больных АГ, нерегулярно принимали ЛП - 46%, прекращали лечение после нормализации АД - 39,7%, пропускали прием ЛП по забывчивости - 32,9%, не пропускали прием ЛП всего 3,3% пациентов [16]. Согласно систематическому обзору 28 статей и метаанализу 25 статей, полученных из поисковых научных систем (PubMed, Scopus и Google Scholar), с участием 13 688 пациентов с гипертонической болезнью, было показано, что 45,2% пациентов с АГ и 31,2% больных АГ и сопутствующими заболеваниями были не привержены терапии. При этом большинство пациентов (83,7%) с неконтролируемым АД не соблюдали прием ЛП [17]. Согласно исследованию PURE в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода 70-80%, 20-40% и 5-10% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями соответственно были не привержены терапии [18]. Понятие «комплаенс» появилось в 1976 г. и определялось как пассивное выполнение пациентом рекомендаций врача. В 1997 г. экспертами ВОЗ было предложено рассматривать «приверженность лечению» как сотрудничество (партнерство) врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс терапии [19]. Приверженность лечению представляет собой многофакторную проблему, связанную с пациентом, врачом, терапией, системой здравоохранения и социально-экономическими аспектами (см. таблицу). Для характеристики приверженности лечению предложено использовать такие понятия, как «удержание на терапии», «лекарственные каникулы», преднамеренная и непреднамеренная неприверженность лечению. «Удержание на терапии» представляет собой период времени, в течение которого пациент продолжает принимать препарат. Термин «лекарственные каникулы» означает прекращение приема препарата на 3 и более дня [20]. Значения этих терминов необходимо знать врачам для определения тактики ведения и характера беседы с тем или иным пациентом. По мнению S.Bae и соавт., преднамеренное несоблюдение терапии является активным решением пациента не принимать ЛП. Авторы предположили, что непреднамеренное несоблюдение рекомендаций врача влияет на преднамеренное несоблюдение назначенного лечения. Например, пациенты с непреднамеренным несоблюдением могут чувствовать, что их состояние не ухудшается, когда они забывают принимать ЛП, поэтому они начинают сомневаться в том, что лекарство действительно эффективно. Это сомнение может привести к преднамеренному несоблюдению рекомендаций врача [21]. Согласно B.Jimmy, J.Jose [22] существует 3 типа несоблюдения назначений врача: первичный (несоблюдение), вторичный (непостоянство) и третичный (несоответствие); рис. 1. Сказанное свидетельствует о многогранности проблемы приверженности лечению, требующей грамотного решения. Одним из главных препятствий при изучении приверженности является отсутствие метода «золотого стандарта» ее диагностики. Большинство из них разработаны исключительно для оценки приверженности пациентов лечению, в то время как способы оценки приверженности врачей современным клиническим рекомендациям и положениям официальных инструкций к ЛП, а также методы оценки качества назначаемого лечения практически отсутствуют [23]. Подходы к оценке приверженности должны быть простыми, достоверными и применяться в течение длительного периода времени. Наиболее распространенным методом оценки приверженности лечению является контроль приема ЛП согласно расчету принятых таблеток. При данном методе оценки приверженности терапии пациенту на приеме выдается на руки упаковка с известным количеством препарата. По истечении определенного периода времени подсчитывается доля оставшихся таблеток и рассчитывается процент приверженности по формуле: Показатель менее 80% расценивается как неприверженность терапии. В повседневной работе врача, особенно амбулаторно-поликлинического звена, удобно применять простые вопросы и стандартизированные опросники, не требующие больших временных затрат и предназначенные для предварительной оценки приверженности. К ним относятся шкала Мориски-Грина, валидированная в 1985 г., состоящая из 4 вопросов. Однако данный тест имеет небольшую чувствительность (44%) и специфичность (47%), т.е. не позволяет выявить практически 1/2 неприверженных лечению пациентов [24]. В 1988 г. шкала Мориски-Грина была модифицирована и расширена до 8 вопросов (8-item MMAS) [25]. Результаты опроса по новой шкале коррелируют с прежним вариантом (r=0,64, p<0,05), но при этом ее чувствительность и специфичность составляют уже 93 и 53% соответственно [24], что позволяет с высокой степенью достоверности оценить приверженность лечению и применять эту шкалу в качестве скрининга пациентов, страдающих разными хроническими заболеваниями. Стоит отметить, что общепринятое офисное измерение АД, выполненное врачом во время визита, является одним из элементарных методов контроля приверженности лечению при АГ [9]. На европейском конгрессе по АГ в июне 2018 г. G.Mancia представил перечень проблем, требующих дальнейших исследований и доказательств. Среди них - планирование оптимальной программы по скринингу населения для выявления АГ, оценка дополнительной пользы проведения вне офисного измерения АД и выявление способов, улучшающих приверженность лечению. На сегодняшний день доказано, что активное участие пациентов в антигипертензивном лечении и постоянный самостоятельный контроль АД (СКАД) являются факторами, определяющими приверженность и эффективность терапии, тем более что показана сопоставимость результатов СКАД с результатами суточного мониторирования АД (СМАД) при прогнозировании сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений [26]. По поводу эффективности СКАД существуют разные мнения. Ряд авторов называют СКАД эффективным для улучшения приверженности лечению и считают необходимым применять этот метод по причине того, что показатели офисного измерения АД, как правило, выше показателей, измеренных в домашних условиях. К тому же офисное измерение АД не дает возможности проследить динамики АД в отличие от измерения в домашних условиях 2, 3 раза в день или несколько дней подряд. Одним из достоинств СКАД является возможность пациента контролировать АД в домашней (привычной для него) обстановке [27, 28]. Y.Cuffe и соавт. не выявили статистически значимой разницы в приверженности лечению между пациентами, которые самостоятельно контролировали АД в домашних условиях, и группой контроля. Также была группа участников, которые обучались в специальных школах по АГ и здоровому образу жизни. В результате наблюдения в течение 3 мес фиксировалось лишь снижение АД у пациентов, проводивших СКАД на амбулаторном этапе [29]. N.Bello и соавт., проанализировав данные регистрации АД в домашних условиях 316 взрослых лиц без антигипертензивной терапии, пришли к заключению, что для истинной оценки среднего АД и диагностики АГ достаточно 3 дней измерения АД в домашних условиях с использованием 2 утренних и 2 вечерних измерений либо одного утреннего и одного дневного измерения АД. В других целях требуется большее количество дней для самоконтроля [30]. Следует отметить, что по настоящее время, согласно отечественным и европейским клиническим рекомендациям по ведению пациентов с АГ, «официальный» диагноз АГ базировался исключительно на традиционных клинических (офисных) измерениях АД. «Клиническое измерение АД имело наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков и оценки эффективности терапии» [9, 10]. Но уже в 2018 г. эксперты Европейского общества по АГ внесли изменения, согласно которым для диагностики АГ методы СМАД и СКАД могут использоваться наравне с офисным измерением АД [16]. Согласно новым рекомендациям наиболее важным считают метод измерения АД в домашних условиях, являющийся самым дешевым и доступным методом СКАД. Однако данный способ не лишен недостатков, одним из которых называется появление у пациентов чувства тревоги и нежелания постоянного контроля АД. В то же время, по мнению экспертов ESH (European Society of Hypertension) 2018 г., СМАД дает наиболее объективную информацию об уровне АД и сохраняется «золотым стандартом» в диагностике АГ. Важными преимуществами СМАД являются чрезвычайно значимая информация о величине ночного АД и большой опыт применения в научных исследованиях и клинической практике. Относительные недостатки СМАД - более высокая стоимость приборов и чувство дискомфорта у небольшого процента пациентов. Из сказанного следует, что назначение лечения и просьба самостоятельно контролировать АД без объяснения смысла и необходимости проведения данных рекомендаций со стороны лечащего врача не всегда приведут к положительному результату и увеличению приверженности пациента лечению. Однако при взаимном сотрудничестве врача и пациента появляется больше возможности в достижении эффекта лечения. Для улучшения приверженности лечению упрощают режим лекарственной терапии, для этого используют дозировку ЛП однократно в день или в неделю, комбинированную терапию, cочетание 2 или 3 действующих веществ в фиксированных дозах в одной таблетке, что позволяет влиять на разные патогенетические механизмы повышения АД [9, 16, 31-33]. Помимо этого применение фиксированной комбинации антигипертензивных, липидснижающих препаратов, антиагрегантов и других ЛП в одной таблетке (polypill - «полипилюля») особенно актуально для пациентов с АГ, высоким ССР и сопутствующей патологией [34]. Недавний метаанализ 15 крупных исследований показал, что использование polypill у всех лиц старше 55 лет способно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость на 80% [35]. Исследование с участием 46 больных 50-64 лет с неконтролируемой АГ без сахарного диабета (офисное АД>150/90 мм рт. ст. на монотерапии, АД>140/90 мм рт. ст. на комбинированной терапии, дневное АД>135/85 мм рт. ст.), которые без отмывочного периода были переведены на лечение в течение 12 нед фиксированной комбинацией периндоприлом А 10 мг/индапамидом 2,5 мг, показало возможность достижения хорошо переносимого целевого уровня АД у больных при переходе от монотерапии на полнодозовую фиксированную комбинацию ЛП. Антигипертензивная эффективность оценивалась при офисном измерении АД, СМАД и СКАД. Исходный уровень офисного АД составил 162,6±4,2/98±3,0 мм рт. ст., среднесуточного - 146,1±8,2/88,3±6,0 мм рт. ст., дневного - 147,8±8,8/90,2±4,2 мм рт. ст., ночного - 131,7±5,5/81,6±4,8 мм рт. ст. Через 12 нед клиническое АД снизилось до 131,5±4,2/82,4±5,4 мм рт. ст., целевого АД<140/90 мм рт. ст. достигли 89% пациентов, частота скрытой неэффективности лечения (клиническое АД<140/90 мм рт. ст., дневное АД>135/85 мм рт. ст.) составила 7%. На фоне лечения отмечены статистически значимое снижение 24-часовых, дневных и ночных значений АД по данным СМАД, уменьшение вариабельности систолического АД в дневное время, величины и скорости утреннего подъема АД, улучшение характеристик двухфазного ритма АД у пациентов с ночной гипертензией [36]. Подход, предложенный A.Yap и соавт., возможно, позволит улучшить индивидуализацию лечения и приверженность назначениям врача (рис. 2). В последние годы начинают широко использоваться электронные устройства, позволяющие контролировать прием ЛП, напоминающие о необходимости их приема. Однако финансовые затраты на покупку электронных устройств и отсутствие доказательств истинного приема ЛП пациентом являются ограничениями для использования данных устройств в широкой клинической практике, хотя для некоторых больных это является надежным методом повышения приверженности лечению. С другой стороны, родственникам пациентов удобно подобным образом контролировать прием ЛП больным, а также приобретение данных электронных устройств полезно работающим пациентам, которые забывают о приеме препаратов в силу своей занятости. Особое внимание в последнее время уделяется вопросам обучения пациентов основам самоконтроля, самопомощи и контролю симптомов заболевания при наличии АГ [16]. Применение самоконтроля не только улучшает управление заболеванием, но и позволяет врачу объективно оценить эффективность назначенного лечения, а пациентам - быть активными участниками процесса профилактики и терапии, формирует ответственность за его результаты, способствует более серьезному соблюдению рекомендаций и мотивирует к повышению уровня знаний о своем заболевании. Обнадежившие данные были представлены в 2014 г. E.Falaschetti и соавт. при оценке изменений в лечении АГ в 2011 г. при сравнении с 1994 г. по результатам ежегодных опросов населения в возрасте 16 лет и старше в Англии. Было отмечено существенное снижение цифр АД с 150±0,59/80,2±0,27 до 135,4±0,58/73,5±0,41 мм рт. ст. и улучшение информированности населения об АГ, лечения и уровня контроля за 17-летний период. Если в 1994 г. постоянно контролировали АД 33%, то в 2011 г. - 63% больных АГ, которые принимали антигипертензивную терапию. Однако среди пациентов с впервые выявленной АГ в 2011 г. всего лишь у 37% были достигнуты целевые значения АД. Авторы пришли к заключению, что если эта тенденция будет сохраняться на прежнем уровне до 2022 г., то 80% пациентов, которые получают лечение по поводу АГ, будут контролировать уровень АД на том уровне, который позволит предупредить до 50 тыс. серьезных сердечно-сосудистых осложнений [37]. Эти данные свидетельствуют о том, что на сегодняшний день достижение целевых уровней АД уже не является невыполнимой задачей. Так, согласно данным регистра РЕКВАЗА (Регистр кардиоваскулярных заболеваний), в госпитальном звене целевой уровень АД достигается у 90% пациентов, однако в амбулаторном звене - всего лишь у 30% пациентов [38]. В исследовании И.Е.Чазовой и соавт. было показано положительное влияние обучения в школе пациентов с АГ на их приверженность лечению. В данном исследовании было проведено 13 циклов занятий (курс занятий - 6 нед, однократно в неделю). Тематика занятий и их продолжительность (90 мин), а также число пациентов, обучающихся в группах (8-10 человек), соответствовали нормам, утвержденным Минздравом России. Обучены 128 пациентов с АГ, группу контроля составили 65 больных АГ, которые отказались от предложения посещать школу по разным причинам. У пациентов, прошедших обучение в школе, наблюдалось статистически значимое снижение уровня систолического и диастолического АД. У пациентов 2-й группы также отмечено снижение АД на завершающем визите, однако степень снижения АД в 1-й группе была выше, чем во 2-й. Целевое АД было достигнуто у 79% пациентов 1-й группы и 54% - 2-й группы (p=0,003) [39]. В исследовании Е.Л.Давыдова и соавт. были обследованы 426 больных АГ 2-3-й степени. В 1-ю группу вошли 211 лиц в возрасте 60-74 лет (76 мужчин и 135 женщин), во 2-ю - 107 пациентов 75 лет и старше (46 мужчин и 61 женщина). Группу сравнения составили 108 больных от 45 до 59 лет (44 мужчины и 61 женщина). В структуре образовательного статуса во всех возрастных группах преобладали лица со среднеспециальным (27% - пожилого возраста, 39% - старческого и 39% - контрольной группы) и высшим (37, 27 и 34% соответственно) образованием. Приверженность лечению лиц с высшим и среднеспециальным образованием не зависела от их уровня образования, за исключением мужчин старческого возраста со среднеспециальным образованием, у которых приверженность лечению была несколько выше, чем у других пациентов [40]. Учитывая неуклонный рост числа пациентов с АГ и необходимость постоянного контроля ее течения, представляется важным внедрение информационно-коммуникационных технологий в процесс взаимодействия пациента и лечащего врача с целью оптимизации оказания медицинской помощи. Особое внимание при этом следует обратить на недостаточное использование возможностей амбулаторно-поликлинического звена в контроле АГ. В связи с развитием информационных технологий возникло понятие «электронное здравоохранение» (e-Health) [41], включающее в себя портативные технологии удаленного наблюдения - mHealth, частью которого является телемедицина. Развитие телемедицины дает возможность оптимизировать ведение пациентов с АГ, улучшить качество их жизни, позволяет продолжить обучение на длительном этапе амбулаторного наблюдения, сократить расходы системы здравоохранения [42]. Одной из форм телемедицины является мобильное здравоохранение. Согласно ВОЗ мобильное здравоохранение определяется как врачебная практика и практика общественного здравоохранения, поддерживаемые устройствами мобильной связи, такими как мобильные телефоны, устройствами для наблюдения за состоянием здоровья больных, карманными персональными компьютерами и другими устройствами беспроводной связи. Вследствие этого начинается разработка различных мобильных приложений для пациента с целью самоконтроля за симптомами (пульс, физическая активность, качество сна, АД и т.д.) [43]. Общество АГ Италии (Società Italiana di Ipertensione Arteriosa), а также Университет Milano-Bicocca совместно разработали новое приложение для контроля уровня АД, которое позднее было одобрено европейским обществом кардиологов и названо «Приложение Eurohypertension». Обновленная его версия, названная ESH CARE, позволяет пользователю сохранять значения АД, а также информацию о текущей медикаментозной терапии (с возможностью установки напоминаний для приема таблетки на телефоне). На сегодняшний день проводятся клинические исследования, посвященные изучению возможности контроля АГ с помощью мобильных устройств. Принимая во внимание важность формирования контакта «врач-пациент», необходимость длительного и постоянного наблюдения за пациентами и значимость постоянного обучения основам самопомощи, F.Albini и соавт. в 2016 г. провели пилотное исследование с участием 690 пациентов, принимающих лечение по поводу АГ, с целью оценки возможности контроля АГ с помощью мобильного приложения Eurohypertension APP, E-APP (рис. 3) [44]. В результате 6-месячного наблюдения снижение офисного давления ниже 140/90 мм рт. ст. достигли 40% пациентов группы контроля и 72,3% - группы POST-протокола; 87,5% пациентов группы POST-протокола достигли уровня АД<135/85 мм рт. ст. при СМАД. Полученные результаты свидетельствуют о пользе применения мобильных устройств в улучшении контроля за АД и приверженностью лечению как со стороны врача, так и пациента. На сегодняшний день пока невозможно однозначно оценить эффективность этих технологий в повышении приверженности терапии при АГ из-за противоречивости результатов об эффективности телемониторинга в ведении пациентов с АГ, небольшого числа исследований и числа участников, а также отсутствия исследований с длительным периодом наблюдения. Заключение Несмотря на достигнутые успехи в лечении АГ, не всегда в повседневной клинической практике удается контролировать уровень АД, что обусловлено как недостаточным вовлечением доктора в процесс подбора эффективного лечения, так и низкой приверженностью пациента медицинским назначениям врача. Из-за доказанной связи низкой приверженности терапии с высокими цифрами АД и ССР необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину недостаточного контроля АД. Общепринятое офисное измерение АД, выполненное врачом во время визита, активное вовлечение пациентов в антигипертензивное лечение и постоянный СКАД, в том числе и с помощью различных мобильных приложений, рассматриваются в качестве необходимых факторов, улучшающих контроль АД и приверженность лечению.

About the authors

Vera N. Larina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: larinav@mail.ru
D. Sci. (Med.), Head of Outpatient Department of Medical Faculty 1, Ostrovitianova st., Moscow, 117997, Russian Federation

Ekaterina V. Fedorova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: evfedorova91@mail.ru
Candidate of Outpatient Department of Medical Faculty 1, Ostrovitianova st., Moscow, 117997, Russian Federation

Vera P. Sidorova

Diagnostic Clinical Center №1 of the Department of Health of Moscow

Email: kdc1@zdrav.mos.ru
Cand. Sci. (Med.), Head Physician of State Budgetary Healthcare Institution 29, Miklukho-Maklaya st., Moscow, 117485, Russian Federation

Olga V. Kladovikova

Diagnostic Clinical Center №1 of the Department of Health of Moscow

Email: kdc1@zdrav.mos.ru
Head of Department of Organizational and Methodological and Clinical Expert Work 29, Miklukho-Maklaya st., Moscow, 117485, Russian Federation

References

Supplementary files