Study of different pharmaceutical forms and pathogenic therapy regimen effectiveness for back and joint pain treatment in comorbid patients with osteoarthritis

Full Text

В последние десятилетия боль в спине и суставах стала одной из актуальных проблем населения и проблемой номер один прежде всего для врачей амбулаторного приема [1, 2]. Общеизвестно, что наиболее часто боль в суставах обусловлена остеоартритом (ОА). Доказано, что основным патогенетическим механизмом боли при этом тяжелом заболевании является воспалительный катаболизм в суставном хряще, синовиальной оболочке, суставе, развившийся вследствие активного участия в этом патологическом процессе провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли a [3]. Также медицинская общественность в последние годы все чаще стала уделять внимание спондилоартрозу (СА), одной из распространенных форм ОА (фасеточный синдром), как частой патогенетической причине боли в спине. Объединяет эти два заболевания единый патогенез, а именно: агрессивный, воспалительный катаболизм, поражающий все структуры дугоотростчатых, синовиальных (фасеточных) суставов позвоночного столба [4, 5]. Необходимо отметить, что еще одна глобальная трудность, с которой сталкиваются лечащие врачи при ведении пациентов с ОА, - наличие у них сопутствующих хронических заболеваний, таких как патология желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, метаболический синдром, бронхиальная астма [6, 7]. Современные принципы коррекции боли в суставах и спине базируются на пошаговом применении анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в различных формах [8]. Однако общеизвестно, что даже селективные НПВП при их применении оказывают выраженное негативное воздействие на функцию жизненно важных органов и систем [6]. Физиотерапевтические мероприятия, активно применяемые в лечении костно-мышечных заболеваний, оказывают краткосрочный обезболивающий эффект [9, 10]. В связи с этим поиск новых методов и форм лечения пациентов с ОА становится актуальным и необходимым. Все вышеизложенное предполагает создание новой стратегии в лечении данной сочетанной патологии. Международные медицинские сообщества по изучению ОА [11], Ассоциация ревматологов России активно занимаются проблемами лечения боли в суставах и позвоночнике при этом тяжелом страдании и рекомендуют включать в комплексную терапию больных данной группы симптоммодифицирующие препараты замедленного действия, а именно хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамина сульфат (Г) [12]. ХС - это высокомолекулярный мукополисахарид, уменьшающий дегенерацию суставного хряща, улучшающий обменные процессы в гиалиновом хряще. Кроме того, препарат ускоряет процессы восстановления костной ткани, стимулирует синтез протеогликанов, угнетает действие протеолитических ферментов [13]. Обезболивающая эффективность ХС аналогична лечению короткими курсами НПВП [14]. Гарантированный высокий профиль безопасности делает данное лекарственное средство незаменимым у коморбидных больных ОА и СА [15]. Патогенетическим дополнением ХС стал Г, так как его применение сопровождается уменьшением продукции металлопротеиназы, ингибированием патологического действия провоспалительных цитокинов, угнетением агрессивного катаболизма. Незаменимым положительным качеством Г является его активное встраивание хондроцитами в специализированную неповрежденную хрящевую ткань, в так называемые глюкозаминсульфатные цепи. Все перечисленные свойства препарата доказывают обоснованность применения его в комплексной терапии пациентов с ОА и СА [16]. Применение немедикаментозных методов лечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в последние годы также привлекает все больше внимания врачей амбулаторного приема. Проведено достаточно много исследований, демонстрирующих успешность лечения больных ОА низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) [17]. Цель исследования - сравнить безопасность и эффективность длительного, парентерального, комбинированного применения ХС и Г в сочетании с НИЛИ у больных с болями в спине и суставах с коморбидной патологией с использованием только парентеральных или таблетированных форм этой же группы лекарственных средств. Материалы и методы В условиях амбулаторного приема БУЗ «Воронежская городская клиническая поликлиника №1» (корпус №2) в патогенетическую терапию 48 пациентов (40 женщин и 8 мужчин) в возрасте 62,6±4,6 года с длительными (свыше 8 лет) болями в спине и суставах (1-я группа) включили парентеральные формы ХС (препарат Хондрогард®) и Г (препарат Сустагард® Артро) по следующей схеме. Препарат Хондрогард® - 1, 3, 5-й и так далее дни через день внутримышечно в течение 2 мес (№30). Первые 3 инъекции вводили по 1 мл (100 мг), с 4-й инъекции - 2 мл (200 мг). Препарат Сустагард® Артро - 2, 4, 6-й и так далее дни по 400 мг через день в течение 4-6 нед (№20). Учитывая мощное обезболивающее и противовоспалительное воздействие парентеральных форм ХС и Г на болевой синдром у больных с суставной патологией, доказанное во многих научных исследованиях [18], применили НИЛИ одновременно с парентеральным введением Хондрогарда и Сустагарда Артро. НИЛИ осуществляли в течение 10-12 дней на оба коленных сустава и поясничный отдел позвоночника, фасеточные суставы L1-L5, применив прибор «Мустанг 2000» с интенсивностью излучения головки 2000, длиной волны 0,89 мкм, частотой импульсов 80-1500 Гц. Продолжительность облучения составила в совокупности на все точки 12 мин. Через 3 мес курс лазеротерапии был повторен. Только парентеральное введение Хондрогарда и Сустагарда Артро провели 20 больным 2-й группы (12 женщин и 8 мужчин), с тем же диагнозом и той же возрастной категории. Курс лечения пероральными формами ХС и Г (500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг ХС) провели 18 исследуемым контрольной 3-й группы (14 женщин и 4 мужчины) того же пола и возраста, страдающих ОА и СА той же стадии и тяжести: по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении первых 3 нед, а затем по 2 капсулы в день 4 мес. Перед началом лечения после получения информированного согласия пациентов на участие в исследовании во всех группах подтвердили диагноз ОА коленных, тазобедренных суставов и СА дугоотростчатых суставов в поясничном отделе позвоночного столба. СА предполагали при наличии у пациентов болевого синдрома в поясничной области, интенсивность которого увеличивалась при нагрузке (ротации, сгибании и разгибании), а также наличии боли при пальпации фасеточных суставов L1-L5 [19]. С помощью рентгенологического и по показаниям магнитно-резонансного исследования подтвердили диагноз ОА, СА I-II стадии по J.Kellgren и J.Lawrence и исключили наличие межпозвоночных грыж дисков. Во всех группах у 80-90% больных констатировали наличие коморбидной патологии органов пищеварения в стадии ремиссии по данным фиброгастродуоденоскопии (табл. 1). Проанализировали ухудшение состояния пациентов по коморбидной патологии по результатам опроса и непосредственных методов исследования (табл. 2). Для оценки результативности лечения использовали такой функциональный показатель, как тест «Встань и иди» (UP and GO) [20]. Время выполнения процедуры определяли в секундах. Если тест не выполнялся пациентом или длительность его выполнения превышала 10-12 с, то это подтверждало наличие у пациента неустойчивости за счет патологии опорных суставов и позвоночного столба [21]. Также оценивали болевой синдром в суставах позвоночного столба и коленных суставах с помощью визуальной аналоговой шкалы - ВАШ (мм). Итоги исследования оценили с помощью программы Statistica 6. Результаты считали статистически достоверными при p<0,05. Результаты исследования представлены на рис. 1, 2; см. табл. 1, 2. Результаты исследования При оценке клинического течения заболевания у пациентов под влиянием проводимой патогенетической терапии наблюдалось значимое улучшение субъективного и объективного состояния пациентов, пролеченных парентерально ХС+Г и НИЛИ, уже на 10-12-й день лечения. Так боль по ВАШ (в мм) в коленных суставах, поясничном отделе позвоночного столба (дугоотростчатые суставы L1-L5) уменьшилась на 32% и составила 24,8±0,49 мм по ВАШ, тогда как до лечения ее значения были 74,4±0,26 мм, р<0,05. На 25-28-й день наблюдения и через 3 мес интенсивность болевого синдрома продолжала существенно снижаться и была 18,8±1,12 мм по ВАШ, р<0,05. Во 2-й группе, получившей только парентеральную терапию ХС+Г, боль в суставах по ВАШ (мм) также достоверно уменьшилась уже на 10-12-й день наблюдения, но менее значимо по сравнению с 1-й группой (р<0,05). Ее значения соответственно были до лечения 72,2±1,16 мм, через 10-12 дней - 32,1±0,66 мм, на 25-28-й день - 24,4±0,38 мм, и через 3 мес боль была минимальной, составив 22,2±0,98 мм по ВАШ (р<0,05). В 3-й группе, пролеченной только пероральными формами ХС+Г, была констатирована положительная динамика боли по ВАШ (мм), но это улучшение было крайне медленным и минимальным (p>0,05). Только через 25-28 дней боль по ВАШ в этой группе снизилась с 69,9±092 до 62,1±0,46 мм, а достоверное улучшение мы констатировали лишь через 3 мес наблюдения. Боль хотя и беспокоила пациентов, но ее выраженность была минимальной - 46,5±1,26 мм (р<0,05). Однако по сравнению с результатами лечения 1, 2-й групп эти показатели были существенно хуже, р<0,05 (см. рис. 1). Оценка эффективности лечения с помощью теста «Встань и иди» показала следующие результаты. Время выполнения пробы в 1-й группе улучшалось быстрее и значимее: так, до лечения результат был 12,8±2,26 с, на 10-12-й день - 6,4±2,94 с. И такая выраженная результативность лечения сохранялась через 3 мес (р<0,05). Во 2-й группе этот тест больные выполняли достоверно лучше с 10-12-го дня лечения, однако по сравнению с 1-й группой результат был менее значим, составив 9,2±1,82 с (р<0,05). В 3-й группе, получавшей пероральные формы ХС+Г, улучшение функциональных показателей суставов позвоночного столба было в более длительные сроки и несущественным, р>0,05 (см. рис. 2). Мы оценили эффективность лечения и развитие побочных феноменов со стороны органов пищеварения в группах. Больные всех трех групп до лечения по анамнезу страдали гастритом, дуоденитом в стадии ремиссии, подтвержденным фиброгастроскопией. Жалоб на органы пищеварения не предъявляли. У всех исследуемых 1-й группы, пролеченных парентерально ХС+Г+НИЛИ, по данным обследования отсутствовали побочные осложнения со стороны органов пищеварения и эффективность лечения была высокой. Только у одного пациента положительный результат был минимальным. Во 2-й группе, получавшей ХС+Г парентерально, 18 пациентов дали существенную положительную динамику и не предъявляли жалоб со стороны органов пищеварения. У 2 (4,2%) пациентов эффективность была минимальной. В 3-й группе, пролеченной перорально ХС+Г в форме капсул, у 6 (33,3%) пациентов развились побочные явления со стороны органов пищеварения (боль в желудке, тошнота, болезненность при пальпации в эпигастрии). В итоге, после данных гастроскопии (обострение гастрита, дуоденита), 2 (11%) больным лечение пришлось отменить. У 5 (27,9%) больных лечение не дало положительных результатов (см. табл. 2). Заключение и выводы Оценка итогов терапии пациентов с ОА коленных суставов в сочетании с СА различными формами ХС и Г, а также лазерного излучения убедительно продемонстрировала преимущество парентеральных форм ХС и Г. Это преимущество выражалось в более быстром и выраженном обезболивающем эффекте, восстановлении функциональных способностей суставов и отсутствии побочных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Комбинация местного воздействия НИЛИ с введением парентеральных форм ХС и Г значительно потенцировала и ускоряла все перечисленные эффекты испытуемых препаратов. Применение только пероральных форм ХС и Г характеризовалось очень медленным наступлением клинического улучшения, нередко сопровождалось обострением коморбидной патологии органов пищеварения и у 27% больных было неэффективно. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Lyudmila V. Vasil'eva

N.N.Burdenko Voronezh State Medical University

D. Sci. (Med.), Full Prof. Voronezh, Russia

Elizaveta F. Evstratova

N.N.Burdenko Voronezh State Medical University

Email: elizavet-evstratov@yandex.ru
D. Sci. (Med.), Assoc. Prof. Voronezh, Russia

Anatolii V. Nikitin

N.N.Burdenko Voronezh State Medical University

D. Sci. (Med.), Prof. Voronezh, Russia

Nadezhda S. Burdina

N.N.Burdenko Voronezh State Medical University

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof Voronezh, Russia

References

Supplementary files