Sovremennye standarty vedeniya bol'nykh epilepsiey i osnovnye printsipy lecheniya

Abstract

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Современные стандарты ведения больных эпилепсией, разработанные Всемирной противоэпилептической лигой (Epilepsia, 1997), предусматривают использование Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов(1989), а также Международной классификации припадков в качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечения больных. Большое значение имеет изучение заболеваемости, распространенности, смертности в различных возрастных группах, анализ структуры инвалидности больных эпилепсией и факторов, на них влияющих, а также качества жизни пациентов, аспекты медико-социальной реабилитации, в том числе: адекватность получаемой больными противоэпилептической терапии; возможность и методы устранения или компенсации ограничений их жизнедеятельности (обучения, трудовой деятельности, общения и др.).

Full Text

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 50 - 70 случаев на 100 тыс человек, распространенность 5 - 10 на 1 тыс человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаев причина смерти больных связана с припадком (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994; W. Hauser, 1983, 1995). По сравнению с первой половиной XX столетия значительно увеличилась заболеваемость среди пожилых (А.Б. Гехт и соавт.,1997; P.Jallon, P.Loiseau, 1995). По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Так, более 75% из 40 млн больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения. Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги, выделена эпилептология - междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины. Врач-эпилептолог - как правило, невролог, педиатр или психиатр, обладающий специальными знаниями и опытом в диагностике, исследовании, лечении и ведении больных эпилепсией. Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 г. кампанию "Эпилепсия - из тени" ("Out of Shadows - A Global Campain"). Она обращена к политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран. Цель ее - вывести больных эпилепсией из "тени" социальной стигматизации, а само заболевание - из "тени" на "свет" одного из приоритетных направлений в здравоохранении. Задачи кампании: повышение уровня знания и понимания эпилепсии в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее изучению и профилактике; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание. В 1998 г. в Гейдельберге (Германия) принята Европейская Декларация по эпилепсии. Современные стандарты ведения больных эпилепсией, разработанные Всемирной противоэпилептической лигой (Epilepsia, 1997), предусматривают использование Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов(1989), а также Международной классификации припадков в качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечения больных. При клиническом обследовании больных особое внимание должно быть обращено на тщательный сбор анамнеза с описанием деталей припадка, проведенной терапии, ее эффективности и побочных явлений, выявление неврологических и психиатрических нарушений, а также повреждений, обусловленных припадками. Особое внимание должно быть обращено на повторяемость припадков, наличие различных их типов, хронобиологические особенности (приуроченность к определенному времени суток, фазе менструального цикла и т.д.), наличие ауры, первые объективные признаки развития припадка, последовательность и вариабельность симптомов, изменение сознания во время припадка, состояние пациента после припадка. В 1981 г. Комиссия по терминологии и классификации Международной противоэпилептической лиги приняла Международную классификацию эпилептических припадков, согласно которой выделяют парциальные (фокальные, локальные) припадки и генерализованные. Парциальные припадки подразделяются на простые, сложные (происходящие с нарушением сознания) и вторично генерализованные. Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие, характеризующиеся наличием: моторных признаков; соматосенсорных или специфических сенсорных симптомов (звуки, вспышки света или молнии); вегетативных симптомов или признаков (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потение, покраснение кожи, пилоэреция, мидриаз); психических симптомов. Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, однако больной лишь частично понимает происходящее вокруг и впоследствии не может это воспроизвести. Сложные парциальные припадки подразделяются на простые припадки с последующим нарушением сознания и нарушением сознания с начала припадка. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры. В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу - при этом развивается вторично- генерализованный припадок. При первично-генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария головного мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков: 1.Абсансы и атипичные абсансы. 2.Миоклонические. 3.Клонические. 4.Тонические. 5.Тонико-клонические. 6.Атонические. Неклассифицируемые припадки Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов была принята в 1989 г. Международной противоэпилептической лигой. Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый состоит в определении, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной. Согласно второму принципу, выделяют идиопатическую, симптоматическую или криптогенную эпилепсию. Локализационно-обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) эпилепсии: идиопатические (первичные); симптоматические (вторичные); криптогенные. Генерализованные эпилепсии: идиопатические (в том числе детская абсансная эпилепсия и ювенильная абсансная эпилепсия) - см. далее; симптоматические или криптогенные. Недетерминированные эпилепсии. Особые синдромы. Диагностика характера эпилепсии и эпилептического синдрома в соответствии с классификацией основывается на результатах клинического, электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования с учетом данных других методов (нейропсихологии, МРТ и т.д.). Ведущим направлением обследования является ЭЭГ. Традиционная ЭЭГ (surface EEG) должна регистрироваться не менее чем на 12 каналах энцефалографа одновременно при расположении электродов по системе "10-20"; параллельно могут использоваться другие каналы для мониторирования ЭКГ, дыхания, миограммы, движений глаз. Анализироваться должно не менее 20 мин качественной записи "фоновой" ЭЭГ. Определенные требования предъявляются к проведению функциональных нагрузок. Гипервентиляция с параллельной регистрацией ЭЭГ должна осуществляться не менее 5 мин + 1 мин записи, которая является обязательной после окончания гипервентиляции; альтернативой является двукратная запись по 3 мин в условиях гипервентиляции и 2 мин нагрузки повторно через 10 мин (при отсутствии противопоказаний). Необходимо также использование фотостимуляции. Большое диагностическое значение имеет пролонгированный мониторинг (LTME: video-EEG, ambulatory EEG), позволяющий на протяжении длительного времени мониторировать ЭЭГ в сопоставлении с клинической картиной. Нейроимиджинг является одним из основных звеньев диагностики. Он нацелен на выявление патологического процесса, постановку синдромального и этиологического диагноза, определение прогноза, тактики лечения. Методы нейроимиджинга: КТ (в настоящее время признается адекватным только для выявления опухолей, кальцификатов). МРТ (метод выбора показан всем больным эпилепсией, кроме не вызывающих сомнения случаев идиопатической эпилепсии). SPECT. PET. Эпилепсия - заболевание, требующее длительной, многолетней (не менее 2 лет после прекращения припадков) терапии. Эта терапия имеет принципиальное значение для здоровья больного, качества жизни; ее эффект в большинстве случаев очевиден (Е.И. Гусев и соавт., 1997; J.Cramer, 1994; O.Devinsky, 1996). Среди пациентов имеется значительное число детей и пожилых людей, что делает крайне важным применение препаратов с небольшим количеством побочных явлений, отсутствием токсического влияния на другие органы и минимальным взаимодействием с другими препаратами. В контингенте больных также значительна доля потенциально трудоспособных молодых людей, для которых применение нетоксичного высокоэффективного препарата в течение нескольких лет с вероятностью выздоровления может явиться разумной альтернативой пожизненной инвалидности при приеме устаревших лекарств (А.Б. Гехт и соавт., 1998; С.А. Громов и соавт., 1997; J. Cramer, R.Mattson, 1993; S.Ried, 1998). Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития припадков применением противоэпилептических препаратов (ПЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови (E.Perucca, 1995; S. Shorvon и соавт., 1996; S. Ried, 1998; P. Wolf, 1994). Ведение больных должно осуществляться в соответствии с современными Стандартами, разработанными Международной противоэпилептической лигой (ILAE, 1997). Общие принципы подбора препаратов Парциальные припадки с или без вторичной генерализации Карбамазепин и вальпроат являются препаратами выбора. В последние годы показана равная эффективность этих препаратов при парциальных припадках (Chadwick D. и соавт., 1997). Фенобарбитал и фенитоин эффективны, однако не являются препаратами выбора из-за побочных эффектов. Новые препараты (ламотриджин, тиагабин и др.) применяются при резистентной к лечению препаратами выбора эпилепсии, как правило, в качестве дополнительной терапии (в ряде случаев возможна монотерапия). Генерализованные припадки тонико-клонические: препараты выбора - вальпроаты, карбамазепины. При синдромах генерализованной эпилепсии наиболее эффективными препаратами являются вальпроаты. Фенобарбитал и дифенин эффективны, однако не являются препаратами выбора из-за побочных эффектов. абсансы: препараты выбора - вальпроаты и этосуксимид. При наличии в клинической картине заболевания только абсансов указанные препараты имеют равную эффективность, однако при сочетании абсансов с тонико-клоническими припадками (при синдромах первично-генерализованной эпилепсии) показаны вальпроаты или комбинация этих препаратов. Ламотриджин также эффективен и применяется при генерализованных припадках (тонико- клонических, абсансах) в случаях недостаточной эффективности и/или плохой переносимости описанных препаратов. миоклонические припадки: препаратом выбора является вальпроат. Применяют также клоназепам, ламотриджин. Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки часто резистентны к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих препаратов: фенитоин, вальпроат, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и кортикостероиды или их сочетание. При недифференцированных припадках следует применять вальпроаты. Следует подчеркнуть, что, по данным опубликованного в 1995 г. многоцентрового исследования (A.Heller и соавт.), при лечении впервые диагностированной эпилепсии с первично- генерализованными или парциальными припадками, в том числе вторично-генерализованными, достаточно высокой эффективностью обладают фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и вальпроат (в течение 3-летнего наблюдения 12-месячная ремиссия была достигнута соответственно в 74, 72, 77 и 74% случаев). Целесообразность применения конкретного препарата, по мнению авторов, была обусловлена переносимостью и выраженностью побочных явлений. Так, частота выраженных побочных эффектов, требовавших отмены препарата, при приеме фенобарбитала составляла 22%, что было достоверно выше, чем при лечении фенитоином (3%), карбамазепином (11%), вальпроатами (5%). Взаимодействие препаратов в большинстве случаев обусловлено влиянием на систему микросомальных ферментов печени (индукцией или ингибированием). Также возможно взаимодействие ПЭП с другими лекарствами, например, оральными контрацептивами (P. Patsalos, 1998). Важно подчеркнуть, что принцип монотерапии является ведущим принципом терапии эпилепсии. Купирование эпилептических приступов должно осуществляться преимущественно одним препаратом. Политерапия (лечение 2 ПЭП и более) целесообразна только при невозможности адекватной монотерапии. Политерапия увеличивает риск развития побочных эффектов и взаимодействия препаратов. Многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может значительно ослабить эффект каждого. Применение 3 противоэпилептических препаратов может быть осуществлено лишь в единичных случаях при резистентных формах эпилепсии и должно быть строго аргументировано. Одновременное применение более 3 антиконвульсантов в лечении эпилепсии недопустимо (H.Walance и соавт., 1997; P. Wolf, 1994). Частота приема противоэпилептического препарата обычно определяется периодом полураспада его в плазме, и для большинства противоэпилептических средств (вальпроаты, карбамазепины) составляет 3 раза в день. В целом время приема препарата определяется как особенностями заболевания (временем развития припадков и т.д.), так и характеристиками препарата (побочными эффектами и др.). Так, фенобарбитал, обладающий длительным периодом полураспада, наряду с выраженным седативным действием может приниматься однократно в вечерние часы. Однако во избежание резких колебаний концентрации препарата в крови может быть предпочтительнее двукратный прием данного препарата. Некоторые лекарственные средства, особенно при назначении высоких доз, должны применяться 3 раза в день во избежание побочных эффектов. У детей метаболизм препаратов происходит быстрее, поэтому в педиатрии целесообразны более частый прием препаратов и применение более высоких доз (в расчете на кг веса тела). Рассмотрим более подробно общие принципы перехода с одного ПЭП на другой. При неэффективности одного из ПЭП применяется альтернативная монотерапия - постепенный переход на монотерапию другим ПЭП. Существует несколько тактических вариантов подобного перехода (S.Ried, 1998). Первый из них заключается в постепенном наращивании дозы второго препарата при сохранении дозы первого без изменений. Когда достигнута желаемая доза второго препарата (и концентрация его в крови достигла желаемого уровня), доза первого препарата постепенно уменьшается. К сожалению, этот вариант может сопровождаться временным увеличением частоты и выраженности побочных эффектов вследствие того, что взаимодействие препаратов может привести к увеличению концентрации одного из них с признаками нежелательных явлений. Следует очень постепенно увеличивать дозу второго препарата до тех пор, пока припадки не прекратятся или, наоборот, пока увеличение частоты побочных явлений не заставит отказаться от применения второго препарата. Возможен так называемый встречный вариант, при котором параллельно постепенно уменьшается доза первого препарата и наращивается доза второго. Этот вариант имеет свои слабые стороны. Концентрация в крови первого препарата может уменьшиться ниже терапевтических значений, а второго - еще не достичь необходимых величин. Это может привести к временному увеличению частоты припадков. Во избежание этого необходимо, чтобы больной тщательно выполнял рекомендации врача по индивидуально подобранному "графику" изменения дозы. Чрезвычайно важен контроль концентрации препаратов в крови, поскольку у многих противоэпилептических препаратов нет линейной зависимости между дозой препарата и концентрацией. Следует подчеркнуть, что отмена первого ПЭП должна производиться постепенно. Замена барбитуратов и бензодиазепинов должна производиться не быстрее чем в течение 2 - 4 нед и более ввиду наличия выраженного синдрома отмены. Определение концентрации ПЭП в крови является одним из основных требований Международных стандартов ведения больных эпилепсией. Большое значение в фармакотерапии эпилепсии мониторинг приобрел в связи с тем, что для большинства антиконвульсантов были выявлены значимые корреляции между действием препарата и его уровнем в крови пациентов. Лекарственные препараты, применяемые при эпилепсии Приводим краткую информацию по основным и некоторым новым противоэпилептическим препаратам. Вальпроаты Фармакологическое действие. Противоэпилептическое. Механизм действия. Противоэпилептическое действие связано с влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы, ингибированием ГАМК-трансферазы, воздействием на рецепторы ГАМК А. Фармакокинетика. При пероральном приеме хорошо всасываются. Всасывание несколько замедляется при приеме после еды (около 75-85% препарата). Связывание с белками около 90%. Метаболизируется в основном в печени (гидроксилирование и связывание с глюкуронидом). Небольшая часть окисляется с участием микросомальных ферментов или в митохондриях гепатоцитов. Выводится с мочой в виде глюкуронида. Является ингибитором микросомальных ферментов печени. Показания. Все формы эпилепсии. Противопоказания. Болезни печени (в стадии обострения). Наличие в семейном анамнезе случаев тяжелого нарушения функции печени. Порфирия. Геморрагический диатез. Лекарственное взаимодействие. Вальпроаты часто увеличивают концентрацию в плазме крови активных метаболитов карбамазепина и ламотриджина*, примидона, фенобарбитала, фенитоина (но могут и уменьшать), иногда увеличивают концентрацию в плазме крови этосуксимида и примидона (с тенденцией к существенному увеличению уровня фенобарбитала). Побочные действия. Зависимые от дозы: тремор, увеличение массы тела, выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, периферические отеки, сонливость, гипераммониемия. По механизму идиосинкразии: острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопатия, тератогенность. Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функции печени (в частности, остром и хроническом гепатите) и почек, тенденции к геморрагии, перед оперативными вмешательствами, при беременности. Следует контролировать картину крови. Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральный прием, начиная с 500 мг в сутки в 2 приема, с постепенным увеличением на 250 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 1000 - 3000 мг. Максимальная доза 4000 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови 50-150 мг/мл. Частота приема - 3 раза в сутки, пролонгированных ("хроно") форм - 1-2 раза в сутки. В ряде работ (Bergmann, 1999) показана лучшая переносимость и большая эффективность ретардных форм вальпроатов. Для детей - начинать с 15-20 мг/кг , поддерживающая доза 30 -80 мг/кг в день. Карбамазепины Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, анальгезирующее, антидепрессивное, нормотимическое. Механизм действия. Противоэпилептическое действие связано в основном с влиянием на вольтаж- зависимые натриевые каналы. Фармакокинетика. При пероральном приеме медленно всасывается около 75-85% препарата. Связывание с белками 70-80%. Метаболизируется в печени с формированием более 32 метаболитов, некоторые из которых (особенно эпиоксид) обладают противоэпилептической активностью. Биотрансформация карбамазепинов характеризуется самоиндукцией. Показания. Парциальные припадки с или без вторичной генерализации. Первично- генерализованные тонико-клонические припадки (но не другие генерализованные припадки). Невралгия тройничного нерва, профилактика маниакально-депрессивных нарушений, резистентных к лечению препаратами лития. Противопоказания. Нарушения атриовентрикулярной проводимости, нарушения костномозгового кроветворения, порфирия, одновременное применение ингибиторов МАО и солей лития, абсансы, миоклонические припадки. Лекарственное взаимодействие. Карбамазепины часто снижают концентрацию в плазме крови клоназепама, ламотриджина, фенитоина (возможно повышение), вальпроата, иногда снижают концентрацию в плазме крови этосуксимида и примидона (при этом отмечается тенденция к соответствующему увеличению уровня фенобарбитала). Побочные действия. Зависимые от дозы: диплопия, головокружение, головные боли, тошнота, сонливость, нейтропения, гипонатриемия, гипокальциемия, нарушения ритма сердца. По механизму идиосинкразии: сыпь, агранулоцитоз, апластическая анемия, гепатотоксичность, фотосенситивность, синдром Стивенса - Джонсона, тромбоцитопения, тератогенность. Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функции печени и почек, аллергических реакциях, глаукоме, беременности, вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови. Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральный прием, начиная с 200 мг в сутки в 2 приема, с постепенным увеличением на 200 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 600 - 1200 мг. Максимальная доза 1600 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови 4-12 мг/мл. Частота приема 3 раза в сутки. Целесообразно применение ретардных форм 1-2 раза в сутки, что позволяет обеспечить большую регулярность приема препаратов, стабильную концентрацию в плазме и в ряде случаев лучшую переносимость. Для детей - начинать с 10-15 мг/кг , поддерживающая доза 10-30 мг/кг в день. Клоназепам Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, анксиолитическое, миорелаксирующее и снотворное. Механизм действия. Противоэпилептическое действие связано в основном с воздействием на рецепторы ГАМК, а также влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Фармакокинетика. При пероральном приеме хорошо всасывается. Связывание с белками 47%. Метаболизируется в печени с формированием 5 метаболитов; выводится почками. Показания. Препарат эффективен при абсансах (однако, как правило, не является препаратом выбора вследствие побочных явлений и возможного привыкания). Также показан в качестве исходной или дополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклонических припадках. Противопоказания. Нарушения дыхания, легочная недостаточность, миастения. Лекарственное взаимодействие. Усиливает действие алкоголя, нейролептиков, анальгетиков, миорелаксантов. Побочные действия. Зависимые от дозы: утомляемость, седативное действие, сонливость, головокружение, атаксия, возбудимость, агрессивность (у детей), гиперкинезы (у детей), гиперсаливация, бронхоррея, психозы. По механизму идиосинкразии: сыпь, тромбоцитопения. Предостережения. Особенно осторожно назначать при нарушении функции печени и почек, дыхания, у пожилых, при беременности и лактации. При резкой отмене возможно усугубление припадков. Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых пероральный прием начиная с 1 мг (0,5 мг пожилым), обычно на ночь в течение 4 дней, с постепенным увеличением до поддерживающей дозы 2- 6 мг в течение 2 - 4 нед. Максимальная доза - 20 мг в сутки. Терапевтическая концентрация в плазме крови 0,02-0,08 мг/мл. Частота приема 3 раза в сутки. Для детей до 10 лет - 0,01 - 0,03 мг/кг. В возрасте до 1 года - начинать с 0,25 мг и увеличивать до 0,5 - 1 мг, 1 - 5 лет - до 1-3 мг. Для детей 5-12 лет - начинать с 0,5 мг - до 3-6 мг. Ламотриджин Фармакологическое действие. Противоэпилептическое. Механизм действия. Противоэпилептическое действие обусловлено тем, что ламотриджин является антагонистом рецепторов глютамата, а также связано с влиянием на вольтаж- зависимые натриевые каналы. Фармакокинетика. При пероральном приеме быстро и полностью всасывается. Связывание с белками 55%. Метаболизируется в печени с формированием 2-n-глюкуронида. Период полувыведения составляет около 30 ч. В то же время при назначении вместе с карбамазепином, фенитоином, фенобарбиталом снижает период полувыведения до 15 ч, а при параллельном приеме вальпроатов период полувыведения увеличивается до 60 ч. Показания. Монотерапия и дополнительная терапия парциальных и генерализованных припадков. Противопоказания. Печеночная недостаточность. Лекарственное взаимодействие. Ламотриджин иногда повышает концентрацию в плазме активных метаболитов карбамазепина. Препарат подвержен действию индукторов или ингибиторов микросомальных систем печени (см. также фармакокинетику). Побочные действия. Зависимые от дозы: сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота. По механизму идиосинкразии: сыпь, синдром Стивенса - Джонсона. Предостережения. Тщательно следить за возможными аллергическими реакциями, контролировать показатели крови и функции печени, не допускать резкой отмены препарата (только при развитии побочных явлений). Осторожно назначать при нарушении функции печени и почек, аллергических реакциях, беременности. Применение и дозы при эпилепсии. Дозировка существенно зависит от сопутствующей противоэпилептической терапии. Дозу ламотриджина следует повышать очень медленно, не более 1 раза в 2-3 нед. Для принимающих препараты - индукторы микросомальных ферментов печени взрослых пациентов - начинать с 50 мг с последующим повышением на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 300-500 мг в 2 приема. Для детей до 12 лет - начинать с 2 мг/кг в день в 2 приема до достижения поддерживающей дозы 5-15 мг/ кг в 2 приема. Для взрослых, принимающих ингибиторы ферментов печени (вальпроат), - начинать с 25 мг, медленно увеличивая дозу на 25 мг до достижения поддерживающей дозы 100-200 мг. Для детей - начинать с 0,2 мг/кг и медленно повышать до 1-5 мг/кг. При монотерапии - начинать с 25 мг с последующим повышением на 25 мг, затем на 50 мг до достижения поддерживающей дозы 100-200 (редко до 500 мг) в сутки в 2 приема. Фенитоин Фармакологическое действие. Противоэпилептическое. Механизм действия. Противоэпилептическое действие связано с влиянием на вольтаж- зависимые натриевые каналы. Фармакокинетика. При пероральном приеме медленно всасывается около 85% препарата. Связывание с белками 69-96%. Метаболизируется в печени. Фармакокинетика фенитоина отличается нелинейным характером. Изменение концентрации препарата в крови происходит быстрее, чем изменение дозы препарата при увеличении или уменьшении последней. Время до достижения стабильного состояния после изменения дозы может варьировать от 5 до 28 дней. Концентрация препарата в плазме крови при приеме одной дозы не позволяет прогнозировать ее значения при иной дозировке. Показания. Все формы припадков, за исключением абсансов (эффективен, но не является препаратом выбора вследствие побочных эффектов). Противопоказания. Нарушения функции печени, почек, сердечная недостаточность, кахексия, порфирия, абсансы. Лекарственное взаимодействие. Фенитоин часто снижает концентрацию в плазме клоназепама, карбамазепина, ламотриджина, топирамата, вальпроата. Часто повышает концентрацию фенобарбитала. Иногда снижает концентрацию в плазме крови этосуксимида и примидона (при этом отмечается тенденция к увеличению уровня превращения в фенобарбитал). Побочные действия. Зависимые от дозы: нистагм, атаксия, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, агрессия, депрессия, сонливость, головные боли, парадоксальные припадки, мегалобластная анемия, гипергликемия, гипокальциемия, остеомаляция, неонатальные геморрагии. По механизму идиосинкразии: акне, гипертрофия десен, грубые черты лица, гирсутизм, волчаночноподобный синдром, псевдолимфома, невропатии периферических нервов, сыпь, синдром Стивенса - Джонсона, контрактура Дюпюитрена, гепатотоксичность, тератогенность. Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функции печени, беременности, лактации, вождении автотранспората. Следует контролировать картину крови, функции печени. Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральный прием во время или после еды (во избежание раздражения слизистой желудка) 150-300 мг в сутки в 3 приема, с постепенным медленным увеличением на 100 мг в месяц до достижения поддерживающей дозы 300-500 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 10-40 мг/мл. Частота приема - 3 раза в сутки. Для детей - начинать с 5 мг/кг в день в 2 приема, поддерживающая доза 4-8 мг/кг в день, максимальная 300 мг. Фенобарбитал и другие барбитураты Фенобарбитал Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, седативное, снотворное. Механизм действия. Противоэпилептическое действие связано в основном с влиянием на вольтаж- зависимые натриевые каналы и на рецепторы ГАМК А. Фармакокинетика. При пероральном приеме медленно всасывается около 75-85% препарата. Связывание с белками на 50% у взрослых и на 30-40% у маленьких детей. Хорошо проникает через плаценту. Метаболизируется в печени. Выводится почками. Показания. Все типы припадков, за исключением абсансов. Фенобарбитал является одним из наиболее старых противоэпилептических препаратов (применяется с 1911 г.). Получил распространение во всем мире вследствие достаточной эффективности и дешевизны. В то же время в развитых странах его применение значительно ограничено из-за побочных эффектов. Противопоказания. Нарушение функций печени, почек, миастения. алкоголизм, наркотическая зависимость, абсансы. Лекарственное взаимодействие. Часто снижает концентрацию в плазме карбамазепина, клоназепама, ламотриджина, фенитоина (возможно повышение), вальпроата, иногда снижает концентрацию в плазме этосуксимида. Побочные действия. Зависимые от дозы: утомляемость, усталость, депрессия, бессонница (у детей), гиперкинезы (у детей), возбудимость (у детей), агрессивность, ухудшение памяти, нарушение либидо, импотенция, дефицит фолатов, неонатальные кровотечения, гипокальциемия, остеомаляция. По механизму идиосинкразии: сыпь, эксфолиация, токсический эпидермальный некроз, гепатотоксичность, тератогенность. Предостережения. Осторожно назначать при нарушении функции печени и почек, дыхания, при беременности, лактации, у пожилых, детей, лиц с нарушениями психического развития, при вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови, функции печени. Не допускать резкого прекращения приема препарата. Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральный прием начинают с 90 мг в вечернее время или (во избежание резких "пиковых" изменений концентрации препарата в крови) 2 раза в день. Медленно повышают до поддерживающей дозы 90-120 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 10-40 мг/мл. Для детей - 3-5 мг/кг/день. Примидон в печени частично превращается в фенобарбитал и фенилэтилмалонамид. Оба метаболита имеют противоэпилептическую активность. Применение и дозы. Взрослые - пероральный прием, как правило, после еды. Начинают со 100-125 мг в вечернее время, затем каждые 3 дня суточную дозу увеличивают на 250 мг до поддерживающей дозы 750-1000 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 5-12 мг/мл. Дети - 12-25 мг/кг/день (поддерживающая доза). Бензобарбитал метаболизируется до фенобарбитала. Применение и дозы при эпилепсии. Для взрослых - пероральный прием 300-600 мг в сутки в 3 приема. Для детей - 4-6 мг/кг/ день, доза - 10-30 мг/кг в день. Этосуксимид Фармакологическое действие. Противоэпилептическое, анальгезирующее, антидепрессивное, миорелаксирующее. Механизм действия. Противоэпилептическое действие связано в основном с влиянием на вольтаж- зависимые кальциевые каналы (Т-каналы). Фармакокинетика. При пероральном приеме всасывается быстро и почти полностью. Незначительно связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется в печени; выводится преимущественно с мочой. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и плацентарный барьер. Показания. Абсансные припадки. Противопоказания. Печеночная и почечная недостаточность. Не рекомендуется при беременности. При приеме препарата следует отказаться от грудного вскармливания. Лекарственное взаимодействие. Этосуксимид иногда снижает концентрацию в плазме крови фенитоина. Побочные действия. Зависимые от дозы: тошнота, анорексия, рвота, возбуждение, сонливость, головная боль. По механизму идиосинкразии: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса - Джонсона, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, апластическая анемия. Предостережения. Осторожно назначать при вождении автотранспорта. Следует контролировать картину крови и функции печени. Не рекомендуется при беременности. При приеме препарата следует отказаться от грудного вскармливания. Применение и дозы. Для взрослых: пероральный прием, начиная с 250-500 мг в сутки, с постепенным увеличением на 250 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 1000-1500 мг. Терапевтическая концентрация в плазме крови 40-120 мг/мл. Частота приема 1- 3 раза в сутки. Для детей до 6 лет - начинать с 10-15 мг/кг (не более 250 мг в сутки). Для детей старше 6 лет - начинать с 250 мг в день. Поддерживающая доза - 15-30 мг/кг в день. В процессе регистрации в России находится ряд новых высокоэффективных противоэпилептических препаратов, в том числе тиагабин. У больных, резистентных к консервативному лечению (не более 10-15% всех больных), рассматривается вопрос о хирургическом лечении эпилепсии. Хирургическое лечение эпилепсии - любое нейрохирургическое вмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженности эпилепсии. Качество жизни больных эпилепсией Лечение эпилепсии должно обязательно включать комплекс мадицинских и социальных мер. В современной эпилептологии одной из приоритетных целей является улучшение качества жизни и реабилитация больных эпилепсией (В.А. Карлов, 1996; С.А. Громов, 1987, А.Б. Гехт и соавт., 1998, Cramer J. и соавт.,1997). S.Ried (1998) подчеркивает, что лечение эпилепсии - всегда нечто большее, чем фармакотерапия. Большое значение имеет изучение заболеваемости, распространенности, смертности в различных возрастных группах, анализ структуры инвалидности больных эпилепсией и факторов, на них влияющих, а также качества жизни пациентов, аспекты медико-социальной реабилитации, в том числе: адекватность получаемой больными противоэпилептической терапии; возможность и методы устранения или компенсации ограничений их жизнедеятельности (обучения, трудовой деятельности, общения и др.). Согласно стандартам Всемирной противоэпилептической лиги, больные эпилепсией должны быть обеспечены: услугами региональной эпилептической службы; доступом к специализированной команде профессионалов, включающей: специалиста по взрослой и детской эпилептологии, медсестру, клинического психолога, социального работника, специалиста по гигиене труда и профзаболеваниям; возможностью стационарного лечения (например, при эпилептическом статусе); возможностью высококвалифицированного нейрофизиологического обследования; доступом к лабораторным обследованиям и мониторингу уровня противоэпилептических препаратов в крови; доступом к методам нейроимиджинга, особенно МРТ; доступом к центрам эпилептической хирургии; возможностью комплексного обследования и лечения; консультацией по вопросам планирования семьи и беременности; консультациями психолога; контактом с немедицинскими организациями; доступной письменной информацией о припадках, типах эпилепсии, обследовании, лечении.