Kazeoznaya pnevmoniya

Full Text

Казеозная пневмония является одной из форм прогрессирующей бронхопневмонии, возникающей и протекающей как самостоятельное заболевание или как осложнение любой другой формы туберкулеза. При казеозной пневмонии казеификация, свойственная каждому туберкулезному воспалению, превалирует над перифокальной экссудативной инфильтрацией [1]. По пораженности казеозом анатомических структур выделяют ацинозную, лобулярную и лобарную казеозную бронхопневмонии. А.И. Абрикосов (1947) в патоморфологической классификации казеозную пневмонию выделяет при долевом казеозе, а ацинозные и лобулярные казеозные бронхопневмонии относит к инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза. Существуют и другие взгляды на характеристику казеозной пневмонии как самостоятельную форму туберкулеза. К ней относят сегментарные и большей протяженности пневмонии, а ацинозные, ацинозно-лобулярные и лобулярные казеозные очаги рассматривают фазой, этапом формирования казеозной пневмонии [2]. В клинической практике диагноз казеозной пневмонии труден, особенно на этапе формирования первичного казеозного распада экссудативного воспаления. Диагноз устанавливается на основании тяжелого состояния больного или при расплавлении казеозных масс - вторичном распаде и образовании гигантской каверны или множественных мелких каверн. Таблица 1. Клинические симптомы казеозной пневмонии Клинические симптомы Число больных,в % Фебрильная температура 87,5 Утомляемость, слабость 93,8 Анорексия 51,8 Снижение массы тела 87,5 Проливные поты 84,3 Нарушение сна 56,3 Одышка 75,0 Кашель* 90,6 Хрипы 81,3 Лейкоцитоз 90,6 Ускорение СОЭ 100,0 Лимфопения 81,2 Гипоальбуминемия 96,9 Белок в моче 59,4 Патогенная неспецифическая флора 75,0 *Кашель в первые 1 - 2 нед сухой, затем влажный со слизисто- гнойной мокротой. Таблица 2. Режимы химиотерапии больных с казеозной пневмонией Препарат Доза, мг/кг Продолжительность лечения, мес Фаза интенсивной терапии ломефлоксацин 13,5 3 изониазид 10-15 3 пиразинамид 20 3 или протионамид* 12,5 3 этамбутол 20 3 канамицин** 15 3 или стрептомицин 15 3 Фаза долечивания изониазид 10-15 6 пиразинамид 20 6 или протионамид 12,5 6 этамбутол 20 6 рифабутин 5 6 * Протионамид назначают при плохой переносимости пиразинамида и чаще при резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину ** Канамицин назначают при устойчивости МБТ к стрептомицину Рис. 1. КТГ больного М. Лобарная казеозная пневмония до лечения. Рис. 2. КТГ того же больного через 1 мес лечения. Рис. 3. КТГ того же больного через 7 месяцев лечения. Рис. 4. КТГ больного Б. Бронхолобулярная казеозная пневмония до лечения. Рис. 5. КТГ того же больного через 9 мес лечения. Особенности клинической картины казеозной пневмонии изучены у 32 больных (13 мужчин, 19 женщин) в возрасте от 18 лет до 41 года. У всех больных с казеозной пневмонией при обращении к терапевту заболевание легких было диагностировано как неспецифическая пневмония, и в течение 3-8 нед им проводили антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (наиболее часто - гентамицин, ампициллин, цефотаксим). В связи с поздней диагностикой туберкулеза на момент обследования в институте у 31 из 32 больных наблюдалась картина прогрессирования казеозной пневмонии. Частота клинических симптомов заболевания представлена в табл. 1. Таким образом, клинический симптомокомплекс больных с казеозной пневмонией свидетельствует о тяжелой интоксикации. Выраженность клинических проявлений казеозной пневмонии зависела от характера и распространенности процесса, что определяло терапевтическую тактику и имело прогностическое значение для исходов лечения. Бактериовыделение наблюдалось у 97% больных. Лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза (МБТ) имела место в 59,8% случаев. Как правило, у большинства больных в первые недели пребывания в отделении не удавалось выделить из мокроты МБТ, что, по-видимому, объясняется воспалительным стенозом бронхов, дренирующих участки казеоза и каверны. Изучены особенности компьютерно-томографической (КТ) диагностики казеозной пневмонии. По структуре и распространенности казеозная пневмония имела достаточно пеструю картину поражения. КТ-форму казеозной пневмонии определяли с учетом объема поражения и выделенных нами КТ-синдромов легочного туберкулеза. В соответствии с этим диагноз ацинозной формы установлен у 2 больных, лобулярной - у 22, лобарной - у 8 . Ацинозная казеозная бронхопневмония на компьютерной томограмме (КТГ) была представлена множественными хаотически рассеянными очагами, размерами 2-3 мм. Очаги формировались на фоне экссудативных ацинозных очагов в альвеолярной ткани и в бронхиолах. Очаги локализовались центролобулярно отдельно или в виде конгломерата из трех очагов и более (“ветка с почками”) разной плотности (от 40 до 90 ед. Н.), соответствующей плотности казеоза. В отдельных слившихся очагах выявлялись дольковые острые бронхогенные каверны. Визуализировался уплотненный интер- и интралобулярный интерстиций. Стенки бронхов уплотнены и утолщены за счет казеозных эндобронхиолита и эндо- и перибронхита. Местами ацинозные очаги визуализировались в виде отдельных групп очагов лобулярного объема. По пораженности структур эту форму целесообразно характеризовать как ацинозно-лобулярную. Мы наблюдали развитие ацинозной казеозной пневмонии как самостоятельное заболевание или при прогрессировании инфильтративного (ацинозного) туберкулеза. Лобулярная казеозная бронхопневмония - наиболее частый вариант казеозной пневмонии. На КТГ она характеризовалась казеификацией отдельных долек легкого или чаще обширными сливными лобулярными зонами казеоза сегментарного, полисегментарного и долевого распространения. Участки сплошного уплотнения при денситометрии выглядели разноплотностными из-за лобулярного происхождения. Визуализировались очаги уплотнившегося, расплавленного и жидкого казеоза, а также перифокального десквамативно-фибринозного экссудата, характерного для этой формы казеозной пневмонии. В казеозных пневмонических участках крупные и среднего калибра бронхи видны фрагментарно, деформированы, резко сужены, терминальные и респираторные ветви не видны. Просветы бронхов неровные, заполнены экссудатом. В других участках визуализируются дискретные лобулярные и сливные ацинозные очаги, уплотненный интерлобулярный и перибронховаскулярный интерстиций. При остром развитии казеозной пневмонии было характерно размягчение и распад казеоза, образование множества острых каверн с обширным инфильтративно-казеозным перифокальным слоем вокруг. Бронхи визуализировались фрагментарно, просветы их были неравномерно расширены и заканчивались полостями типа кистовидных эктазов. Наряду с пневмогенным происхождением лобулярной казеозной пневмонии, когда творожистому некрозу подвергается экссудат альвеол и бронхиол, наблюдалась казеификация грануляций бронхов с последующим казеозом перибронхиальной легочной ткани и формированием перибронхиальной творожистой пневмонии. На КТГ лобулярная казеозная пневмония бронхиального происхождения была представлена диффузным казеозным перибронхитом с поражением терминальных и более крупных бронхов. Бронхи с распространенным муфтообразным утолщением стенок местами были заполнены казеозными массами с образованием эктазий. Перибронхиально в области разрушенной стенки бронха обнаруживались разной величины каверны - от множественных лобулярных до слившихся крупных. Лобарная казеозная пневмония в большей мере, чем ацинозная и лобулярная, представляет самостоятельную форму туберкулеза. Возникает остро, протекает по типу крупозной пневмонии и, как показывают наши наблюдения, развивается при участии в альтернативно-казеозном воспалении патогенной неспецифической флоры. На КТГ она была представлена картиной долевой или чаще субдолевой массивной туберкулезной пневмонии, когда на сканах исчезали воздушные просветы обтурированных казеозом бронхов. Однако при денситометрии выявлялась неоднородность уплотнения, свидетельствующая о разной плотности казеозной массы и пораженности структур легкого. Для больных с лобарной казеозной пневмонией оказалось характерным формирование острых каверн, причем на относительно ранних стадиях заболевания. Полости чаще были множественные, различного размера, неправильной формы, отдельные из них с небольшим количеством жидкости. При верхнедолевой и нижнедолевой пневмониях казеоз распространялся не на всю долю, а на два-три сегмента, причем на отдельных сканах не по всей площади сегментов. Другие сегменты пораженной доли были также уплотнены. Среди инфильтрированной межуточной ткани определялись многочисленные ацинозные и лобулярные очаги, сливающиеся с казеозно-измененным сегментом. Аналогичные очаги бронхогенного характера отмечаются в других сегментах того же и контрлатерального легкого. У больных с различными вариантами казеозной пневмонии постоянной находкой была внутригрудная аденопатия как реакция на острое казеозное воспаление в легком. У большинства больных лимфатические узлы были мягкоплотностными, а в отдельных случаях с очагами казеоза и в целом соответствовали лимфотоку пораженной доли легкого. Прогнозировать исход казеозных пневмоний весьма сложно. В последнее время обсуждается проблема химиотерапии и хирургического лечения казеозных пневмоний [3, 4, 5]. По мнению ученых, морфологически начальные пневмонии, т.е. в пределах сегмента поражения, излечимы при консервативной терапии, а пневмонии с полисегментарными и более распространенными казеозными изменениями структур легкого не перспективны для химиотерапии и показаны для хирургического лечения. По нашим наблюдениям, существует возможность излечения распространенных казеозных поражений легочных структур. При назначении лечебного режима мы учитывали распространенность процесса, интоксикационный синдром, возможное наличие устойчивости МБТ и присутствие вторичной патогенной флоры. Для достижения эффекта лечения использовали комплекс препаратов, оказывающих синергидное действие на МБТ, в том числе на лекарственно-резистентные. Для усиления эффекта рассасывания воспалительных изменений в легких, для воздействия на резистентные к противотуберкулезным препаратам МБТ и на патогенную неспецифическую флору в каждый лечебный режим включали ломефлоксацин. Достоинство ломефлоксацина заключается в том, что он проявляет выраженный синергизм с изониазидом, пиразинамидом, протионамидом и этамбутолом. Ломефлоксацин в комбинированной терапии предотвращает распространение некроза, его расплавление и формирование полостей распада; он также стимулирует замещение казеозных масс соединительной тканью. Сочетать ломефлоксацин с рифампицином или рифабутином не рекомендуется из-за их антагонизма. После отмены ломефлоксацина лечение продолжается (фаза долечивания) с использованием рифабутина. Рекомендуемые нами режимы лечения больных казеозной пневмонией представлены в табл.2. Для восстановления белкового гомеостаза проводили внутривенное капельное введение гемодеза, альбумина и реополиглюкина. Для профилактики дисбактериоза назначали молочно-кислую диету, хелак-форте или бактисубтил; профилактику кандидомикоза проводили нистатином. Результаты лечения В группах больных с различным характером и распространенностью казеозной пневмонии клинические симптомы интоксикации исчезали через 1-4 мес. Через 2 нед лечения у 90,6% больных излечивался гнойный и катарально-гнойный эндобронхит. Через 2 мес терапии при контрольном КТ-исследовании наблюдалось выраженное рассасывание перибронхиальной и перикавитарной инфильтрации, уменьшение размера очагов, фокусов в легких, истончение стенок каверн и уменьшение их размеров. При динамическом КТ- наблюдении за больными отмечалась регрессия казеозно-пневмонических процессов с остаточными туберкулезными изменениями в виде пневмосклероза. Из 32 больных с ацинозной и лобулярной казеозной пневмонией регрессия воспалительных изменений в легких с сохранением единичных мелких плотных очагов на фоне ограниченного пневмосклероза отмечалось в 8 (25%) случаях. У 13 (40,6%) больных с долевой и полисегментарной локализацией пневмонии, даже с наличием каверн, процесс регрессировал с формированием цирротических изменений в легких. У 7 (21,9%) больных с поражением обоих легких воспалительные изменения исчезали, а каверны трансформировались в тонкостенные полости. Четверо (12,5%) больных с тотальным поражением одного легкого, с поликавернозом и диссеминацией очагов в другое легкое были подготовлены к операции и успешно оперированы. Важным результатом комбинированной терапии, включающей ломефлоксацин, является прекращение бактериовыделения через 3 мес лечения у 91,7% больных с лекарственно- чувствительным туберкулезом и у 78,9% с лекарственно-резистентным туберкулезом. В качестве примера приводим 2 случая казеозной пневмонии. Больной М., 36 лет, с лобарной казеозной пневмонией. Заболел остро. Температура фебрильная гектического характера, ознобы, проливные поты, частый кашель со слизисто-гнойной мокротой. В легких выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы, отмечалась резкая тахикардия. Лейкоцитоз 14,1 тыс., СОЭ 77 мм/ч, лимф. 13%, гипохромная анемия. Микобактерии туберкулеза обнаружены методом микроскопии и посева, устойчивые к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. При эндоскопии выявлен диффузный гнойный эндобронхит. На КТГ (рис. 1) обнаружены обширные сливные зоны уплотнения в верхней доле правого легкого с суженными фрагментарно визуализируемыми бронхами. Множественные плохо очерченные сливные ацинозные и лобулярные очаги. Аденопатия правой пульмональной группы. В левом легком множественные ацинозные и нодозные очаги. Уже через 1 мес на КТГ (рис. 2) отмечено выраженное рассасывание не только инфильтрации, но и зон казеификации со значительным восстановлением структурных элементов легкого. Внутренние контуры стенки бронхов визуализировались отчетливо и приобрели четкие и ровные очертания. Через 7 мес лечения на КТГ (рис. 3) наблюдалась умеренно выраженная дезорганизация легочной ткани за счет перибронховаскулярного и септального склероза, полное отсутствие очагов в левом легком. Аденопатия не отмечена. Больной Б., 25 лет, со сливной бронхо-лобулярной казеозной пневмонией правого легкого. Заболел остро. До поступления в институт в течение 1 мес лечился по поводу пневмонии в стационаре общего типа препаратами широкого спектра действия. При поступлении в институт отмечены резко выраженные симптомы интоксикации. За 1 мес похудел на 14 кг. В мокроте обнаружены МБТ методами микроскопии и посева, устойчивые к изониазиду, стрептомицину и этамбутолу. На КТГ (рис. 4) сливные казеозные лобулярные уплотнения со множественными острыми кавернами. Двусторонняя бронхогенная ацинозная и лобулярная диссеминация. Муфтообразное утолщение стенок бронхов. На КТГ (рис. 5) через 9 мес лечения в зоне сливного лобулярного уплотнения отмечена дезорганизация легочной ткани с образованием кистоподобной полости с перибронховаскулярным склерозом. Клинические примеры демонстрируют высокую эффективность адекватной терапии больных с различными КТ-морфологическими вариантами казеозной пневмонии. КТ в связи с возможностью визуализировать казеозное воспаление, определить его распространенность и структуру следует рассматривать оптимальным рентгенологическим методом диагностики казеозных пневмонических форм туберкулеза.

About the authors

Ya. V Lazareva

G. B Sokolova

V. A Koryakin

I. P Solov'eva

References

Supplementary files