Kardiologicheskie aspekty sistemnykh vaskulitov

Full Text

Введение Термином «системные васкулиты» (СВ) принято обозначать группу острых или хронических заболеваний с широким спектром клинических проявлений, важнейшим патоморфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки. Современная классификация СВ была принята в 1992 г. (Chappel Hill Consensus Conference) (см. таблицу). В качестве классификационных критериев были выбраны калибр пораженных сосудов и наличие гранулематозного воспаления, в настоящее время к ним добавились данные об антинейтрофильных цитоплазматических антителах. Поражение сердца у больных СВ длительное время оставалось недостаточно изученным вследствие существовавшего представления о редкости этого проявления и сложности объективной диагностики. Тем не менее в работе Е.М.Тареева «Коллагенозы» (1965 г.) узелковый полиартериит рассматривается и как сердечно-сосудистое заболевание: «Сосудистые изменения, представленные при узелковом периартериите в столь концентрированном виде, позволяют сделать некоторые обобщения, сохраняющие в известной степени значение для сердечно-сосудистой патологии в целом» [1]. Неуклонный рост сердечно-сосудистой патологии в популяции в целом имеет место и при СВ. Это, вероятно, связано с тем, что благодаря современным возможностям иммуносупрессивной терапии значительно снизилась смертность от тяжелых почечных и абдоминальных осложнений, однако отмечается неуклонный рост сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СВ. Вместе с тем данные о поражении сердца при СВ представлены в отдельных наблюдениях или исследованиях, выполненных на небольших группах больных. Есть основания считать, что патологические изменения в сердце встречаются чаще, чем предполагалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагностируются в основном клинически выраженные формы, а у значительной части больных имеются субклинические варианты, выявление которых возможно с помощью детального обследования с применением современной лабораторной и инструментальной диагностики. В данном обзоре сделана попытка обобщить сведения по этому вопросу, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе. Васкулиты с поражением крупных сосудов Вовлечение сердечно-сосудистой системы при гигантоклеточном артериите (ГКА) проявляется в основном поражением коронарных артерий [2]. Причиной этих изменений является коронарит, который обычно сочетается с атеросклеротическим процессом, что затрудняет трактовку генеза поражения коронарных артерий у пациентов с ГКА. Описаны случаи, когда первым проявлением заболевания был инфаркт миокарда (ИМ) и диагноз удавалось верифицировать только на аутопсии [3]. При анализе 25 пациентов с ГКА установлено, что у 12% из них отмечалась ишемия миокарда, которая рассматривалась как проявление коронарита. Диагноз «васкулит коронарных артерий» предполагался на основании клинических данных (связь с обострением заболевания и регрессом коронарных проявлений после начала терапии глюкокортикостероидами) [4, 5]. Практически нет данных о развитии миокардита, а поражение миокарда обычно является вторичным и связано с вовлечением крупных коронарных сосудов (ИМ, гибернация). Имеются описания развития аортальной недостаточности, причина которой – дилатация восходящей дуги аорты [6]. Сердечная недостаточность при ГКА также в большинстве случаев объясняется воспалением венечных сосудов и реже связана с развитием аортальной недостаточности. Артериит Такаясу (болезнь Такаясу, неспецифический аортоартериит, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты) относится к группе СВ, характеризующихся поражением аорты и ее крупных ветвей. В 1905 г. японский офтальмолог M.Takayasu описал молодую женщину с отсутствием пульса, а в 1952 г. Caccamise и Whitman предложили название этого заболевания. При артериите Такаясу спектр кардиологических проявлений гораздо шире. В отличие от ГКА основная группа пациентов с данным заболеванием – молодые женщины без атеросклеротического поражения сосудов. В исследовании, проведенном в Японии, при коронароангиографии у 31 пациента в 77,4% случаев (24 человек) были выявлены коронарные стенозы (более 75% просвета сосуда). Установлено своеобразное поражение коронарного русла у больных с артериитом Такаясу – почти в 90% случаев отмечалось поражение устья венечных сосудов [7]. При данном васкулите вовлекаются в основном проксимальные сегменты коронарных артерий, а дистальные отделы не изменены. Причина этих осложнений – коронарит, обусловленный активностью заболевания, причем возможен дебют заболевания с изолированного стеноза венечной артерии с клинической картиной острого коронарного синдрома, что чаще наблюдается при развитии неспецифического аортоартериита у мужчин. Относительно частой патологией у пациентов c неспецифическим аортоартериитом является аортальная недостаточность из-за дилатации корня аорты (от 7 до 11%) [7, 8]. Артериальная гипертензия (АГ) при артериите Такаясу, по данным разных авторов, встречается в 35–50% случаев [9, 10]. АГ является вазоренальной и обусловлена вовлечением почечных артерий и/или развитием коарктации аорты. Кроме того, может обсуждаться центральный характер гипертензии вследствие ишемии сосудодвигательного центра на фоне васкулита сонных артерий. Сердечная недостаточность (СН) наблюдалась в 28% случаев при обследовании 125 пациентов с неспецифическим аортоартериитом [11]. СН при неспецифическом аортоартериите возникает вследствие АГ, коронарита и аортальной регургитации. Коронарит может проявляться гибернацией миокарда с диффузным снижением сократимости и ИМ с локальным поражением миокарда. Обобщая данные по патологическим изменениям сердца при васкулитах крупных сосудов, можно отметить, что основные проблемы связаны с вовлечением в патологический процесс крупных коронарных артерий с клиническими проявлениями в виде стенокардии, ИМ и СН. Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра Узелковый полиартериит (УП) – заболевание из группы системных некротизирующих васкулитов с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем. Как самостоятельная нозологическая форма описан в 1866 г. германскими исследователями A.Kussmaul и R.Maier у молодого больного, быстро умершего с признаками истощения, тяжелого поражения почек, сердца, нервной системы. УП получил детальное клиническое описание в работах 1940–1960-х годов. В 1970 г. французскими исследователями C.Trepo и J.Thivolet была доказана взаимосвязь УП с инфицированием вируса гепатита В (первое сообщение о развитие УП у больных, перенесших «сывороточный» гепатит, относится к 1947 г.). Частота обнаружения маркеров вируса гепатита В среди пациентов с УП, по данным разных авторов, составляет от 7 до 85%, в России этот показатель достигает 87%. В настоящее время к возможным этиологическим факторам УП относят инфекции, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), злокачественные новообразования (волосатоклеточный лейкоз, солидные опухоли). M.Schrader и соавт. описали 36 случаев УП (период наблюдения с 1935 по 1976 г.). По данным аутопсий, выявлены признаки коронарита у 50% больных [12]. Поражение коронарных сосудов более часто осложняется ИМ, в том числе его безболевой формой, чем другие васкулиты и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Описаны также случаи трансмурального ИМ без ангиографических признаков поражения коронарных артерий, что указывает на роль вазоспазма на фоне воспалительного процесса [13]. По данным, полученным в Клинике им. Е.М.Тарееева [5], из 180 пациентов с УП в 84% случаев отмечалась АГ, а у 39% была выявлена СН. Клинические и инструментальные признаки коронарита отмечались у 38 (21%) больных, из них 8 человек перенесли трансмуральный ИМ. У 50% пациентов наблюдалась безболевая форма ИМ. Проанализировано 20 секционных случаев, причем только у 10 человек диагноз «коронарит» был поставлен при жизни. Прогноз в ряде случаев определяется степенью выраженности и длительностью АГ. У подавляющего большинства пациентов АГ характеризуется стабильно высокими цифрами артериального давления (АД), приблизительно в 1/3 случаев имеет злокачественное течение. Отличительная особенность АГ при УП – резкое повышение АД, происходящее на фоне распространенного повреждения стенки периферических сосудов в большинстве органов вследствие активного воспаления либо как результат склерозирования сосуда и формирования множественных аневризм. Развитие высокой АГ в течение короткого периода существенно ограничивает возможности адаптации органов-мишеней к резкому повышению АД. Можно предположить, что значительную роль в патологических изменениях в сердце и центральной нервной системы (ЦНС) на ранней стадии заболевания играет васкулит, создающий условия для тромботических осложнений (ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК ишемического типа), которые преобладают в этот период [14]. В то же время по мере прогрессирования все возрастающую роль, вероятно, начинает играть АГ, приводящая к развитию ОНМК геморрагического типа и возникновению дилатации полостей сердца с хронической СН. На основании данных, полученных в Клинике им. Е.М.Тареева при многолетнем наблюдении за пациентами с УП, установлено, что смерность от сердечно-сосудистых осложнений занимает первое место и составляет 39% среди всех причин [15]. Клиническое наблюдение. Больная Ш., 50 лет. Заболела в ноябре 1997 г., когда отметила появление болей в нижних конечностях по типу перемежающейся хромоты, к которым вскоре присоединились лихорадка до 38∞С, нарушения чувствительности в нижних конечностях, артриты крупных суставов. Принимала индометацин без эффекта. В декабре 1997 г. госпитализирована в МСЧ ЗИЛа, где при обследовании выявлены лейкоцитоз до 1,76і1010/л, ускорение СОЭ до 42 мм/ч, увеличение уровня трансаминаз (АСТ до 4,5 норм, АЛТ до 6,5 норм). Начата терапия преднизолоном в начальной дозе 60 мг/сут с последующим снижением до 40 мг/сут. В результате лечения нормализовалась температура тела, исчезли признаки артритов. В апреле 1998 г. консультирована в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова. При обследовании выявлены маркеры инфекции вируса гепатита В (HВsAg+, HВcorAb IgM+) при нормальном уровне трансаминаз. Обсуждался диагноз УП предположительно паранеопластической или вирусной этиологии. Рекомендовано дальнейшее снижение дозы преднизолона. При повторном обследовании в сентябре 1998 г. сохранялось удовлетворительное состояние, рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона до 7,5 мг/сут. В октябре 1998 г. на фоне снижения дозы глюкокортикостероидов рецидивировал суставной синдром, сопровождавшийся повышением температуры тела до субфебрильных цифр в вечернее время. В декабре того же года госпитализирована в ГКБ №33, где была произведена двусторонняя овариэктомия, после которой состояние ухудшилось: появились геморрагические высыпания в области голеней и стоп, к которым вскоре присоединились лихорадка (до 39∞С), парез правой стопы. В январе 1999 г. госпитализирована в ГКБ № 64, где при обследовании выявлен лейкоцитоз до 1,26і1010/л, ускорение СОЭ до 53 мм/ч. Диагностирован СВ. Доза преднизолона была увеличена до 20 мг/сут, проводилась терапия антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами. В результате лечения нормализовалась температура тела, однако сохранялись высыпания на ногах, суставной синдром, признаки неврита. В феврале 1999 г. впервые госпитализирована в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева. При обследовании: лейкоциты 1,29і1010/л, СОЭ 27 мм/ч, отклонений в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови не выявлено. При вирусологическом исследовании в сыворотке крови обнаружены HВsAg, HВеAg, HВcorAb сум. Обращено внимание на повышение АД до 150–160/90–95 мм рт. ст. Диагностирован узелковый полиартериит с поражением кожи, периферической нервной системы, мышечно-суставным и лихорадочным синдромами. Проведена терапия преднизолоном в дозе 40 мг/сут, ранитидином, анаприлином, диованом, в результате чего достигнута выраженная положительная динамика: нормализовалась температура тела, исчез суставной синдром, уменьшились признаки асимметричного множественного неврита, нормализовалось АД. В последующем наблюдалась амбулаторно, сохранялось удовлетворительное состояние, доза преднизолона снижена до 5 мг/сут. В 2001 г. состояние больной ухудшилось: появились приступы стенокардии, одышка при физической нагрузке. При обследовании в Клинике им. Е.М.Тареева в октябре 2001 г. данных, свидетельствующих об обострении основного заболевания, не получено, однако отмечены ускорение СОЭ до 47–55 мм/ч, эритроцитурия до 25–30 в поле зрения. Проводилась терапия преднизолоном 5 мг/сут, атенололом, энапом, сиднофармом с положительным эффектом. После выписки состояние оставалось стабильным, однако в мае 2002 г. на фоне самостоятельной отмены сиднофарма появились боли в сердце при незначительной физической нагрузке и в состоянии покоя, в связи с чем проведена госпитализация в Клинику им. Е.М.Тареева. При обследовании признаков обострения васкулита не выявлено, проводилось лечение преднизолоном в дозе 5 мг/сут, кардикетом, атенололом, энапом, аспирином с эффектом: приступы стенокардии исчезли, АД стабилизировано на уровне 130/85 мм рт. ст. В октябре 2002 г. состояние резко ухудшилось: появились боли в области сердца, не купирующиеся нитратами, приступы удушья, отеки ног. По витальным показаниям 29 октября 2002 г. госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии Клиники им. Е.М.Тареева. При поступлении состояние тяжелое, выявлены признаки отека легких, Sat О2 90%, АД 90/50 мм рт. ст., олигурия. В связи с некупирующимся отеком легких и критическим снижением Sat О2 (<80%) 29 октября 2002 г. больная была интубирована и переведена на управляемую искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В дальнейшем состояние оставалось крайне тяжелым. Тяжесть состояния определялась развитием синдрома полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой – нестабильность гемодинамических показателей, появление пароксизмов мерцания предсердий, дыхательной, почечной недостаточности – повышение уровня креатинина до 3,6 мг/дл, пареза желудка и кишечника, энцефалопатии – сознание колебалось от психомоторного возбуждения до сопорозного состояния), появлением признаков нарушения электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия, острого ДВС-синдрома (кожные геморрагии синячкового типа, рецидивирующие носовые кровотечения). Имели место повышение уровня креатинфосфокиназы до 8 норм при нормальном значении МВ-фракции, значительное повышение уровня мочевой кислоты (выше 16 мг/дл). На 4-е сутки ИВЛ отмечены признаки бронхолегочной инфекции. Проводили терапию антибактериальными и противогрибковыми препаратами, коронаролитиками, антикоагулянтами, диуретиками, инфузии перфторана, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. На 10-е сутки достигнута положительная динамика в состоянии больной: стабилизировались гемодинамические показатели, регрессировали признаки ДВС-синдрома, нормализовался уровень креатинина, восстановился диурез, стабилизировались показатели кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, улучшилась рентгенологическая картина в легких. На самостоятельное дыхание пациентка переведена 15 ноября. Однако у больной рецидивировали ангинозные боли, на ЭКГ сопровождавшиеся изменениями ишемического характера, в связи с чем была возобновлена терапия нитратами и b-блокаторами, к которым был присоединен клексан. 17 ноября на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст. и участившихся ангинозных приступов, резистентных к проводимой терапии, развился кардиогенный отек легких, в связи с чем была возобновлена ИВЛ. Среди причин сохраняющегося коронарного синдрома обсуждалось обострение УП, в связи с чем проводилась пульс-терапия метипредом в дозе 500 мг №3, не оказавшая влияние на коронарный синдром. Уровень маркеров миокардиального некроза, в том числе тропонина Т, оставался в пределах нормы. Для уточнения характера поражения коронарных артерий больная была переведена в отделение интервенционной кардиологии Клиники кардиологии ММА им. И.М.Сеченова, где 21 ноября 2002 г. выполнена селективная коронароангиография, при которой выявлена окклюзия передней межжелудочковой артерии в средней трети. Предпринята попытка ангиопластики в месте окклюзии, в результате которой было достигнуто частичное восстановление кровотока, однако процедура осложнилась перфорацией артерии коронарным проводником с развитием гемоперикарда. При эхокардиографическом исследовании выявлены признаки перенесенного острого ИМ в переднеперегородочной и верхушечной областях. Проводили терапию коронаролитиками, антикоагулянтами, диуретиками, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. На фоне лечения состояние больной стабилизировалось, однако попытка перевести пациентку на самостоятельное дыхание оказалась безуспешной; рецидивировали ангинозные приступы, развились повторные приступы острой левожелудочковой недостаточности, потребовавшие инфузии нитратов в течение нескольких дней, увеличения дозы диуретиков, введения наркотических анальгетиков. В связи с рецидивом острого коронарного синдрома, резистентного к проводимой терапии, осложнившегося острой левожелудочковой недостаточностью, 9 декабря 2002 г. больная была переведена в НЦССХ им. А.Н.Бакулева для оперативной коррекции коронарной окклюзии. К сожалению, больная умерла во время операции аортокоронарного шунтирования. По данным проведенной аутопсии, были выявлены признаки выраженных воспалительных изменений в коронарных артериях (рис. 1, 2). Болезнь Кавасаки – васкулит, наблюдаемый преимущественно у детей и являющийся самой частой причиной внезапной коронарной смерти и ИМ в детском возрасте. Приблизительно у 50% больных отмечается вовлечение сердца. В острую фазу заболевания наиболее часто развивается миокардит с дилатацией полостей сердца, осложняющийся нарушениями ритма, острой СН. Поздним кардиологическим осложнением у пациентов с болезнью Кавасаки являются аневризматические расширения венечных артерий в 20–25% случаев [17]. Аневризмы коронарных сосудов сердца обычно протекают бессимптомно, при электрокардиографическом исследовании, в том числе и с физическими нагрузками, изменения обычно не выявляются. Однако при сохранении аневризм во взрослом возрасте повышается риск ИМ и внезапной смерти. Главным фактором, определяющим риск осложнений, является размер аневризм венечных артерий. Гигантские аневризмы сохраняются постоянно, в измененных сегментах коронарных сосудов возможно развитие кальциноза и тромбоза. В ретроспективном исследовании проанализированы данные 74 пациентов в возрасте от 12 до 39 лет (средний возраст 24,7±8,4 года), перенесших васкулит Кавасаки в детстве [18]. Установлено, что при проведении коронароангиографии в 93,2% случаев выявлены аневризмы коронарных артерий, окклюзия венечных сосудов – в 66,1%. За весь период наблюдения у 60,8% пациентов отмечались стенокардия или ИМ, у 10,8% – различные нарушения ритма и у 16,2% – внезапная смерть. С точки зрения авторов, главными патогенетическими звеньями поражения коронарных артерий являются тромботические изменения и развитие атеросклероза, осложняющиеся кальцинозом и тромбозом. Таким образом, при болезни Кавасаки вовлечение коронарных артерий является главным фактором, определяющим прогноз как у детей, так и у взрослых. Возможны субклиническое течение заболевания в детском возрасте и клинические проявления в виде стенокардии или безболевой ишемии миокарда, выявляемые при случайном обследовании во взрослом возрасте [17–19]. Миокардит развивается лишь в дебюте заболевания и определяет краткосрочный прогноз. Развитие АГ не характерно. Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра Синдром Черга-Страусс (СЧС), или эозинофильный гранулематоз и васкулит, и гранулематоз Вегенера (ГВ) относят к СВ, ассоциированным с антицитоплазматическими антинейтрофильными антителами (АНЦА). СЧС является заболеванием с неустановленной этиологией и аутоиммунным патогенезом. Высказываются предположения, что инфекция, или другой антиген, попадающий через верхние дыхательные пути, является триггером, запускающим атопические реакции, проявляющиеся вначале поллинозом или бронхиальной астмой, а затем генерализованным процессом с вовлечением сосудов. По данным разных авторов, частота поражения сердца при СЧС отмечается у 28–47% пациентов [20–22]. Диапазон поражения сердца очень широк: миокардит, рестриктивная и дилатационная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, нарушения ритма и проводимости, АГ. Lanham в 1984 г. впервые провел анализ причин смерти у пациентов с эозинофильным васкулитом и установил, что СН является главной причиной летальных исходов, при этом СН отмечалась у 48% больных, а геморрагические инсульты – у 16% [20]. При обследовании 70 пациентов с СЧС в Клинике им. Е.М.Тареева вовлечение сердца выявлено в 55% случаев. Миокардит был диагностирован у 9 (12,9%) пациентов, дилатационная кардиомиопатия – у 6 (8,6%). Признаки поражения коронарных сосудов выявлены у 20 (28,6%) больных, причем у 4 развился ИМ. Весьма частым кардиологическим проявлением был выпотной перикардит (в 14,3% наблюдений), а развитие СН отмечено почти у 20% пациентов [22]. Описан случай развития изолированного васкулита коронарных сосудов без поражения дыхательной системы [23]. Имеются клинические описания клапанной патологии при СЧС с развитием инфильтрации миокарда эозинофильными массами и эндомиокардиального фиброза клапанов, что более типично для эндокардита Леффлера [24]. В двух исследованиях, выполненных французскими и итальянскими исследователями, установлено, что при СЧС с поражением сердца значительно чаще отмечаются отрицательные антитела к цитоплазме нейтрофилов. Среди пациентов с поражением почек достоверно чаще выявляются АНЦА-позитивные пациенты [25, 26]. Длительное время считалось, что при ГВ патологические изменения со стороны сердца встречаются достаточно редко и не оказывают влияния на прогноз. Однако накопленные сведения позволяют выделить сразу несколько кардиологических проблем у пациентов с ГВ. Так, по данным аутопсий, поражение коронарных артерий, не диагностируемых при жизни, встречается у 50% больных [27]. Для ГВ характерно бессимптомное течение коронарита, описаны случаи развития безболевого ИМ. Однако более типичным является вовлечение коронарных артерий мелкого калибра, приводящее к диффузному поражению миокарда с клинической картиной СН. Часто наблюдаемая кардиальная патология при ГВ – клапанные пороки и перикардит. При обследовании небольшой группы больных с ГВ, проведенном итальянскими исследователями с использованием метода эхокардиографии, клапанная патология диагностирована в 88% случаев, перикардит – в 55%. Развитие подобных изменений можно объяснить воспалением сосудов микроциркуляторного русла клапанного аппарата и перикарда [28]. Интересными представляются описанные единичные случаи развития полной поперечной блокады сердца у пациентов с ГВ с развитием синкопальных состояний, в том числе и у больного с локальным вариантом заболевания [29]. При сцинтиграфии миокарда с 67Ga выявлено накопление радионуклида в проекции атриовентрикулярного соединения, что указывало на наличие воспалительного процесса в данной области. В некоторых случаях диагноз удавалось установить во время аутопсии, при которой выявлялось поражение атриовентрикулярного соединения и проводящей системы сердца. Данные нарушения проводимости были фактически проявлением миокардита, который отмечается у 25% больных с ГВ [30]. АГ отмечена у пациентов с генерализованным вариантом заболевания при вовлечении в патологический процесс почек. Характеризуя патологические изменения сердца при ГВ, следует обратить внимание на значительное количество субклинических и малосимптомных форм, что затрудняет своевременную диагностику. В целом для системных васкулитов с вовлечением сосудов мелкого калибра в большей степени характерно диффузное поражение миокарда с развитием дилатации полостей сердца как следствие воспалительного процесса в коронарном микроциркуляторном русле или миокардита с клиническими проявлениями в виде СН, нарушениями ритма и проводимости. При ГВ и СЧС характерно значительно более частое развитие перикардита, чем при с других СВ. Клиническое наблюдение. Аутопсийное наблюдение. Пациентка Ф., 44 лет, страдала ГВ с тяжелым поражением сердца. Заболела остро в конце 1999 г.: появилась лихорадка, затем мигрирующие боли в суставах, через несколько дней возникли покраснение глазных яблок, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения, головная боль в лобной и надбровных областях. Лечилась антибиотиками без эффекта. В январе 2000 г. госпитализирована в Санкт-Петербургскую военно-медицинскую академию с признаками ринита, синусита, некротического склерита, в связи с чем поставлен диагноз ГВ и проведено лечение дипроспаном в виде парабульбарных инъекций, преднизолоном 10 мг/сут. Нормализовалась температура тела, исчезли глазные симптомы, отмечено уменьшение отделения кровяных корок, однако сохранялись головные боли, и вскоре развился двусторонний экзофтальм. В январе 2001 г. амбулаторно консультирована в Клинике им. Е.М.Тареева. Впервые выявлены АНЦА, протеиназ-3 в диагностическом титре. Диагноз ГВ подтвержден. В связи с прогрессирующим течением поражения органа зрения к терапии глюкокортикостероидами рекомендовано присоединить циклофосфан. В результате лечения исчезли признаки синусита, уменьшились явления некротического ринита. Однако несмотря на прием препаратов, сохранялись боли в области глазных яблок, орбиты, экзофтальм. СОЭ в этот период – 22 мм/ч, сохранялся повышенный уровень АНЦА. Несмотря на терапию циклофосфаном и преднизолоном в дозе 20–25 мг/сут, заболевание прогрессировало. Компьютерная томография выявила объемное образование левой орбиты, мягкотканное, деформирующее и оттесняющее глазное яблоко латерально, без признаков деструкции костных стенок глазницы. Развились выраженный синдром Иценко–Кушинга, стероидная миопатия, прогрессировала катаракта. Клинические проявления патологии сердца впервые зарегистрированы в марте 2001 г. Появилось периодическое ощущение нехватки воздуха, отмечены 5 эпизодов кратковременной потери сознания. В июне 2001 г. госпитализирована в Одинцовский госпиталь ракетных войск, диагностирована преходящая атриовентрикулярная блокада III степени с пароксизмами Морганьи–Адамса–Стокса и полная блокада правой ножки пучка Гиса. В НИИ им. А.В.Вишневского произведена имплантация электро-кардиостимулятора (ЭКС) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Также при обследовании впервые выявлен аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана с регургитацией II степени), ранее при обследовании эхокардиографические данные были в норме. Ухудшение возникло в сентябре 2005 г., когда впервые появились признаки СН: одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей. Госпитализирована в Клинику им. Е.М.Тареева. По данным лабораторных исследований отмечено 10-кратное повышение уровня ГГТ и 2–4-кратное АСТ–АЛТ. Синдром цитолиза интерпретирован как осложнение терапии метотрексатом, препарат был отменен. В связи с явлениями СН назначены энап, гипотиазид, кардикет. Состояние улучшилось: одышка значительно уменьшилась, отеки исчезли. В конце октября появилась лихорадка, расцененная участковым терапевтом как острое респираторное заболевание. Амбулаторно назначен бисептол. На 5-е сутки приема бисептола состояние резко ухудшилось: появились резкая слабость, тошнота, возобновились признаки декомпенсации аортального порока (одышка в положении лежа, отеки). Среди причин декомпенсации кровообращения в первую очередь обсуждалось развитие декомпенсации аортального порока. В результате проведенного обследования диагностирован массивный некроз печени с синдромами цитолиза (повышение трансаминаз до 35 норм), холестаза (гипербилирубинемия, ГГТ до 3–4 норм, щелочная фосфатаза 5 норм), печеночно-клеточной недостаточности (альбумин 2,6–2,9 мг/дл, ХЭ 3,5 тыс., ПИ 78%), печеночной энцефалопатии (инверсия сна, заторможенность, промахивание при пальценосовой пробе). При эхокардиографии нарушений локальной сократимости не отмечено, аортальная регургитация III степени. В финале у больной развились полиорганная недостаточность и панкреонекроз, приведшие к смерти. Особый интерес представляли морфологические изменения, обнаруженные в сердце. В миокарде выявлены признаки коронарита с периваскулярным фиброзом, межуточным воспалением и жировой дистрофией кардиомиоцитов. В клапане сердца обнаружены свежие гранулемы с участками некроза, полиморфно-клеточным инфильтратом. Аналогичные участки выявлены в эндокарде, где также наблюдались признаки васкулита с фиброзом стенок сосудов и периваскулярной инфильтрацией лимфоидными элементами с примесью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов (рис. 3–5). Методы исследования Методом, с помощью которого можно провести практически полную верификацию диагноза, остается биопсия миокарда. Однако по ряду причин ее применение ограничено и приоритетными являются неинвазивные методы, позволяющие детально изучить не только миокард, но и состояние коронарного русла, клапанного аппарата, перикарда. С помощью лучевых методов диагностики можно более четко определить характер поражения сердца. Так, эхокардиография позволяет оценить состояние миокарда, клапанного аппарата сердца и перикарда. Учитывая доступность и неинвазивность метода, он показан практически всем пациентам с СВ, в том числе без клинических проявлений, поскольку позволяет выявлять ранние изменения сердца [31]. Роль коронароангиографии (КАГ) и перфузионной сцинтиграфии миокарда при васкулитах различна. Для СВ с поражением крупных и средних сосудов предпочтительным является КАГ, позволяющая четко визуализировать изменения в коронарном русле. В настоящее время можно провести правильную дифференциальную диагностику коронарита и атеросклеротического поражения венечных артерий с помощью сцинтиграфии миокарда с 67Ga, радиоактивным изотопом, который накапливается в очагах воспаления в сосудах [32]. К сожалению, этот метод широко не внедрен в клиническую практику из-за высокой стоимости и малой доступности. Метод сцинтиграфии миокарда позволяет определить очаги нарушения перфузии миокарда. Выявляются изменения, характерные для вовлечения в патологический процесс мелких коронарных сосудов, – развитие диффузного поражения сердечной мышцы с множественными мелкими дефектами перфузии. Очаговые изменения миокарда свидетельствуют о присоединении коронарного атеросклероза; изменения аналогичны ИБС. С 1990-х годов в кардиологии широко применяется метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Его успешно используют у пациентов с ИБС. Он позволяет определить распространенность и выраженность кальциноза коронарных артерий и грудной аорты, состояние камер сердца (МСКТ с внутривенным контрастированием) [33]. Исследований с применением этого метода у пациентов с СВ не проводилось, однако учитывая высокую информативность и безопасность данного метода, представляется оправданным его применение у больных с СВ. Лечение Выделяют два вида лечения, применяемых при СВ, – хирургическое и медикаментозное. Первый вид лечения наиболее часто применяется при поражении коронарных сосудов (в основном при неспецифическом аортоартериите, ГКА и УП) и включает в себя стентирование сосудов, аортокоронарное шунтирование, а также протезирование клапанного аппарата. Показано, что хирургическое лечение улучшает прогноз у пациентов с неспецифическим аортоартериитом при наличии стенозов коронарных сосудов. M.Arimo и соавт. провели оценку оперативного лечения 19 пациентов с артериитом Такаясу. У 16 больных проведено аортокоронарное шунтирование, у 2 – трансаортальная эндартерэктомия и в 1 случае – пластика устья коронарной артерии. В ранние послеоперационные сроки отмечалось восстановление кровотока у всех 19 прооперированных больных. При оценке выживаемости установлено, что 5-летняя выживаемость составила 86,5%, 10-летняя – 81,4% [7]. Описаны случаи проведения стентирования венечных сосудов у пациентов с неспецифическим аортоартериитом и ГКА. У пациентов с СВ с поражением крупных и средних сосудов хирургическое вмешательство может быть ведущим методом лечения, позволяющим предотвратить фатальные осложнения и улучшить качество жизни. У больных с СВ с поражением мелких сосудов хирургическое лечение может быть использовано при поражении клапанного аппарата при ГВ и эозинофильном васкулите. Коронарит, который является одной из центральных кардиологических проблем СВ, представляет собой воспалительное поражение венечных сосудов с возможным развитием вторичного тромбоза. В большинстве случаев коронарит и атеросклеротическое поражение коронарных сосудов имеют идентичную клиническую картину. Кроме того, трактовка природы поражения сердца может быть затруднительной при сочетании с АГ, атеросклеротическим поражением венечных сосудов. Взаимоотношения СВ и атеросклероза детально изучаются сравнительно недавно. В патогенезе атеросклероза, особенно на ранних этапах его развития, важную роль играет воспалительный компонент (С-реактивный белок, фибриноген, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли – ФНО). Установлена значительная роль цитокинов в повреждении эндотелия и образовании атеромы. Британские исследователи приводят результаты обследования 24 пациентов с различными СВ (в том числе 14 больных с ГВ). С помощью метода ультразвуковой допплерографии с применением манжеточной пробы выявлено снижение дилатации плечевой артерии по сравнению со здоровыми лицами, что указывало на наличие эндотелиальной дисфункции. Обсуждается вопрос об общих патогенетических механизмах развития эндотелиальной дисфункции как при СВ, так и при атеросклерозе. Пациенты с СВ являются группой высокого риска по развитию атеросклероза. Авторы данной работы считают, что раннее назначение иммуносупрессивной терапии – ингибитора ФНО и, возможно, цитостатиков – является профилактикой развития раннего атеросклеротического поражения сосудов [34]. В другом исследовании приводятся данные о положительном влиянии ингибитора ФНО на эндотелиальную функцию у пациентов с СВ (методом оценки эффективности являлась ультразвуковая допплерография) [35]. Обсуждается вопрос о широком применении статинов, учитывая их не только гиполипидемический, но и противовоспалительный эффекты [36]. Кроме того, при СВ вызываемое воспалительным процессом повреждение сосудистой стенки ускоряет развитие атеросклеротических изменений. Негативные эффекты кортикостероидов (нарушение липидного спектра, стероидный диабет, АГ, протромботический эффект) являются дополнительными факторами, отрицательно влияющими на состояние сердечно-сосудистой системы. Таким образом, сочетание у одного пациента классических факторов риска атеросклероза и СВ позволяет отнести его к группе очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Это обстоятельство дополнительно повышает актуальность изучения клинических и патофизиологических механизмов поражения сердечно-сосудистой системы у больных с СВ. Сердечно-сосудистые аспекты СВ становятся все более актуальными в современной кардиологии. Есть основания считать, что патологические изменения в сердце встречаются чаще, чем предполагалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагностируются в основном клинически выраженные формы, а у значительной части больных имеются субклинические варианты, выявление которых возможно с помощью детального обследования с применением современной лабораторной и инструментальной диагностики. Проведение своевременной диагностики позволит выявить ранние субклинические изменения сердца и оптимизировать лечение. Все это значительно снизит вероятность развития осложнений, в том числе фатальных, и улучшит дальнейший прогноз пациентов с СВ.

About the authors

L. A Strizhakov

O. G Krivosheev

E. N Semenkova

E. A Kogan

References

Supplementary files