Bol' v Rossii: fakty i umozaklyucheniya

Abstract

Нами проведено многоцентровое исследование, посвященное оценке ведения пациентов с болевым синдромом в практике врачей терапевтических специальностей, неврологов и хирургов. Предметом интереса исследования явились: оценка мнения врачей о современных правилах ведения болевого синдрома, оценка мнения пациентов об эффективности и безопасности обезболивающей терапии, анализ фактических данных мониторинга терапии НПВП, указанными в амбулаторных и стационарных историях болезни.

Full Text

На протяжении последних десятилетий значительно возросло внимание мировой медицинской общественности к проблеме болевого синдрома. Это обусловлено несколькими причинами: – прогредиентное увеличение числа больных с хроническим болевым синдромом; – изучение и открытие «тонких» механизмов боли; – появление в лечебном арсенале множества лекарственных средств с различными механизмами обезболивающего действия. Так, в исследованиях H.Breivik (2006 г.) показано, что среди популяции европейских стран старше 18 лет каждый пятый житель страдает хроническим болевым синдромом на протяжении последних семи лет – средняя продолжительность болевого синдрома (H.Breivik, B.Collett, V.Ventafridda, R.Cohen, D.Gallacher. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287–333). Ряд других авторов указывают цифры встречаемости хронического болевого синдрома в популяции, превышающие 50% (Watkins и соавт., 2006, и др.). В РФ не существует эпидемиологических сведений о распространенности или встречаемости хронического болевого синдрома в популяции. Однако следует предполагать, что именно боль является одной из лидирующих причин обращения за медицинской помощью вообще. К примеру, известно, что боль в спине хотя бы 1 раз в жизни испытывают более 90% популяции. Как показано в исследовании H.Breivik (2006 г.), Watkins и соавт. (2006 г.), наиболее часто для купирования болевого синдрома были назначены препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые, несомненно, являются лекарствами первой линии терапии болевого синдрома. По данным Розничного аудита ГЛС в РФТМ, за первые 6 мес 2007 г. объем розничного рынка обезболивающих препаратов занимает 2-е место после антибактериальных препаратов, составляя при этом 5,6% от общего объема аптечных продаж. При этом следует отметить, что в ряде случаев прием НПВП осуществляется бесконтрольно, а наличие хронического болевого синдрома заставляет пациентов принимать НПВП достаточно часто и продолжительно. Научные исследования и сведения европейских национальных регистров пациентов, принимающих НПВП, продемонстрировали ряд существенных рисков, связанных с приемом данных препаратов. Здесь речь идет не только и не столько о НПВП-гастропатии (частом и предсказуемом нежелательном эффекте НПВП), сколько о нежелательных эффектах со стороны сердечно-сосудистой системы, функциональной активности почек и печени, состоянии хрящевой ткани, анемии. Приведенные факты заставляют задуматься о назначении НПВП в отечественной рутинной практике, определить, соответствует ли тактика ведения пациентов с болевым синдромом современным требованиям, и понять, на чем нужно акцентировать внимание практикующих врачей при назначении НПВП. Это и явилось целью нашего исследования. Материалы и методы Нами проведено многоцентровое исследование, посвященное оценке ведения пациентов с болевым синдромом в практике врачей терапевтических специальностей, неврологов и хирургов. Предметом интереса исследования явились: оценка мнения врачей о современных правилах ведения болевого синдрома, оценка мнения пациентов об эффективности и безопасности обезболивающей терапии, анализ фактических данных мониторинга терапии НПВП, указанными в амбулаторных и стационарных историях болезни. Метод выбора пациентов для исследования: у врача подбирались от 2 до 5 последних случаев, в которых были назначены НПВП для купирования болевого синдрома. Возраст пациентов составлял от 18 до 80 лет. В исследование не включали пациентов с головной болью; болью, связанной с онкологическим заболеванием; болью при инфекционных заболеваниях; с заболеваниями крови; беременных; с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью; психическими заболеваниями. На конец октября 2009 г. были проанализированы 950 пациентов из Москвы, Московской области, Воронежа, Астрахани, Липецка, Санкт-Петербурга, Сочи, Кирова, Кировской области. Данных пациентов наблюдали 275 врачей различных специальностей. Средний возраст пациентов составил 52,6 года (Me: 25–75%°). Среди пациентов были 33,2% мужчин и 66,8% женщин, статистически достоверной разницы в возрасте не было. Инвалидность имели 21,2% пациентов, преимущественно 2-й группы. В структуре коморбидности у 44% пациентов была артериальная гипертония (АГ), в 16% – различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) типа 2 – в 7,8% случаев. Характеристика больных представлена в табл. 1. Таблица 1. Характеристика больных Показатель Мужчины Женщины Число случаев 315 (33,2%) 635 (66,8%) Средний возраст, лет 52,3±14,5 53,1±13,6 Индекс массы тела, кг/м2 26,3±3,4 28,1±5,1 Имеют инвалидность 201 (21,2%) АГ 418 (44%) ИБС (различные формы) 151 (15,9%) Хроническая обструктивная 37 (3,9%) болезнь легких СД 74 (7,8%) Следует отметить, что 187 (19,7%) больных имели боль различной локализации (боль в суставах и нижней части спины – наиболее частое сочетание). При этом наиболее частой локализацией боли (576 случаев – 60,6%) была спина. Среди частых причин были дорсопатии, остеопоротические переломы позвонков, грыжи межпозвоночного диска. Второй по частоте была локализация боли в суставах (297 случаев – 31,3%), причем в 83,5% случаев обусловленная остеоартритом (рис. 1). Среди других причин боли были: послеоперационный болевой синдром – 56 (5,9%); боли при ревматоидном артрите – 38 (4%); посттравматический болевой синдром в конечностях (но не ранее 6 мес после травмы) – 54 (5,7%). Результаты Общие вопросы течения болевого синдрома Среди изученных случаев большинство (40%) пациентов обращаются за медицинской помощью 1 раз в месяц. Каждый пятый – 1 раз в неделю. Один раз в 6 или 12 мес обращаются лишь 7,6 и 4% соответственно. За исключением больных с ревматоидным артритом и в послеоперационном периоде, средняя продолжительность последнего рецидива боли составила 22,2 дня. При этом разброс значений от минимального к максимальному составил 3–187 дней. У больных с ревматоидным артритом средняя продолжительность последнего рецидива 78,3 дня. У пациентов с болью в суставах продолжительность последнего рецидива боли составила 20,7±14,1 дня, а с болью в спине – 17,6±14,7 дня, р<0,05 (рис. 2). В среднем первый болевой опыт отмечен больными в 35,2 года (23-54 года). Продолжительность хронической боли составила 9,4±5,7 года (без учета продолжительности болевого синдрома у пациентов с ревматоидным артритом). Среднее значение интенсивности болевого синдрома по всем пациентам, оцененное по ВАШ, составило 62,1±19,5 балла. Большинство пациентов (60,8%) оценили интенсивность болевого синдрома от 40 до 80 баллов (рис. 3). Большая интенсивность боли отмечена у пациентов с послеоперационным болевым синдромом – 78,3 балла по ВАШ; у больных с болями в нижней части спины – 71,7 балла; при болях в суставах вследствие остеоартроза – 60,5 балла (р<0,05). Пациенты с ревматоидным артритом в среднем оценивали интенсивность болевого синдрома в 53,6 балла (рис. 4). Обострение болевого синдрома не чаще 1 раза в год испытывают лишь 122 (12,9%) пациента (рис. 5). Большинство пациентов испытывают боль еженедельно – 354 (37,3%). Качество жизни по 5-балльной шкале пациентами оценено в среднем на 3,02±1,1 балла. Оценки в 5 баллов не указал ни один пациент с хроническим болевым синдромом. При этом собственное здоровье ни один пациент не оценил на «отлично». Большинство – 520 (54,7%) – оценили состояние здоровья как «посредственное», каждый четвертый – как «плохое». Практически половина пациентов не отметили ухудшение здоровья по сравнению с предыдущим годом. Однако 325 (34,2%) пациентов отметили некоторое ухудшение, а 81 (8,5%) – значительные ухудшения. При опросе больных мы определили врачей, к которым наиболее часто обращаются по поводу болевого синдрома. Этими специалистами были невролог и терапевт (табл. 2). Менее часто пациенты обращались к хирургу, гинекологу и ревматологу. Таблица 2. Частота обращений к специалистам по поводу боли Специалист Число обратившихся больных абс. % Терапевт 587 61,8 Невролог 784 82,5 Ревматолог 99 10,4 Гастроэнтеролог 44 4,6 Хирург 171 17,97 Гинеколог 195 20,5 Заключение №1 • Наиболее часто у пациентов в РФ констатируется боль в спине или суставах. • Болевой синдром продолжается более половины месяца, по поводу чего пациенты часто обращаются к врачам, особенно к терапевтам и неврологам. • Болевой синдром характеризуется высокой интенсивностью, в большинстве случаев сопоставим с послеоперационной болью. • Данные факты позволяют предположить неадекватное ведение больных с хроническим болевым синдромом. Вопросы мониторинга терапии НПВП Из опрошенных лишь 167 (60,7%) врачей считают необходимым клинический мониторинг нежелательных эффектов при назначении НПВП. Однако анализируя собственно клинические ситуации пациентов, включенных в наше исследование, врачи сочли необходимым мониторинг нежелательных эффектов при назначении НПВП в 659 (69,4%) случаях. В большинстве ситуаций (321 случай – 33,8%) в качестве клинического мониторинга терапии НПВП был выполнен общий анализ крови, практически во всех случаях причина не объяснена, а трактовки результатов в историях (амбулаторных и стационарных) не было. Крайне редко врачи назначали пациентам сделать общий анализ мочи – 159 (16,7%) случаев, электрокардиографию (ЭКГ) – 30 (3,2%). Во всех случаях врачи не контролировали биохимические показатели крови. Лишь в 7 (0,7%) случаях врачи уделяли особое внимание мониторингу артериального давления (АД). При дополнительном опросе врачей мы выяснили, что большинство из них считают необходимым мониторировать лишь возникновение НПВП-гастропатии. Однако такие значимые нежелательные эффекты НПВП, как повышение АД, увеличение тромбообразования, состояние хрящевой ткани и т.п., отметили лишь небольшое число врачей (табл. 3). Следует отметить, что лишь 13 (4,7%) врачей отметили все предложенные нежелательные эффекты НПВП, а еще 19 (6,9%) – все, за исключением состояния хрящевой ткани. Можно предположить, что лишь 11,3% врачей, принявших участие в исследовании, представляют степень риска, связанного с назначением НПВП. В 132 (13,9%) случаях в историях болезни была констатирована НПВП-гастропатия, которая у 37 (28,03%) из 132 больных с НПВП-гастропатией осложнилась желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК). Во всех случаях была выполнена фиброгастродуоденоскопия, где были обнаружены эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У этих больных до возникновения ЖКК жалоб со стороны ЖКТ не было. Здесь представлены лишь случаи, в которых возникшее осложнение было отражено в истории болезни. В данном анализе установить истинную частоту данного нежелательного эффекта не представляется возможным, поскольку, как известно, большинство случаев НПВП-гастропатии протекает бессимптомно. У всех данных больных была соматическая патология. Во всех случаях это была кардиоваскулярная патология, а в 39,4% случаев – сочетание с СД типа 2. В 69 (52,3%) случаях НПВП-гастропатия проявлялась диспепсией. Остальные пациенты имели 4,25±1,8 фактора риска гастропатии. Структура факторов риска представлена в табл. 4. Ни в одном случае в историях болезни и амбулаторных картах не было отдельных записей, содержащих анализ риска НПВП-гастропатии. Следует особо подчеркнуть, что для профилактики НПВП-гастропатии ингибиторы протонной помпы назначали лишь 42 (4,4% из всех наблюдений) больным, причем лишь 3 больным из числа тех, у кого возникла НПВП-гастропатия. Из включенных в исследование лишь у 16 (1,7%) пациентов факторы риска НПВП-гастропатии не обнаружены. Следовательно, в назначении профилактики НПВП-гастропатии (в соответствии с большинством рекомендаций) нуждались 934 пациента. На рис. 6 продемонстрирована разница между реальным проведением профилактики НПВП-гастропатии и необходимой. Как указано ранее, лишь каждый пятый врач считает необходимым мониторировать АД при назначении НПВП. Однако реальная оценка ситуации показала, что ни в одном случае в историях болезни и амбулаторных картах пациентов не было отдельных записей, посвященных мониторингу АД или анализу измеренного АД. Для объективизации влияния терапии НПВП на уровень АД мы предложили врачам внести в карту исследования среднее значение трех измерений АД – 12-, 3-месячной давности и уровень АД, измеренного при включении пациента в исследование. Представляя полученные результаты, мы не можем исключить влияние других неучитываемых факторов на уровень АД и говорить лишь о влиянии НПВП. Мы можем обсудить лишь тенденцию повышения АД у пациентов, которые периодически принимают НПВП (рис. 7). Несмотря на то что не учтены другие дополнительные факторы, влияющие на уровень АД, мы убеждены, что данные лекарственные препараты как за счет ингибирования простагландинов в почках (соответственно увеличение задержки жидкости и повышение синтеза антидиуретического гормона), так и за счет снижения эффективности гипотензивной терапии (ИАПФ и диуретики) внесли дополнительный вклад в повышение уровня АД у пациентов с АГ. Мы изучили частоту назначения НПВП у пациентов с АГ в течение 1 года (рис. 8). Оказалось, что большинство (41,1%) пациентов получали НПВП более 3 раз в течение последних 12 мес. Изменение дозы или лекарственных препаратов во время приема НПВП у пациентов с АГ (n=418) было отмечено лишь в 96 (22,96%) случаях. Из этого следует, что адекватный мониторинг и профилактика такого нежелательного эффекта НПВП, как повышение АД, были проведены лишь у пятой части больных АГ. В то время как данный нежелательный эффект относится к категории А (частые, предсказуемые нежелательные эффекты) и требует тщательного мониторирования и профилактики у всех пациентов с АГ. За 12 мес, предшествующих включению пациентов в исследование, 107 (11,3%) перенесли острый инфаркт миокарда (в 34 случаях повторный), а в 49 (5,2%) – острый ишемический инсульт. Как видно на рис. 9, больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, в течение последних 12 мес в среднем 4,2 раза получали НПВП сроком 16,3 дня. Схожие по основным характеристикам пациенты, без острого инфаркта миокарда, в среднем 2,3 раза получали НПВП сроком 13,6 дня. Пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, за последние 12 мес в среднем принимали НПВП 3,8 раза (продолжительность приема 17,4±4,9 дня) против 1,6 раза у схожей группы пациентов без такового. Из 950 пациентов, включенных в исследование, 79 (8,3%) сообщили о наличии аллергических реакций на прием НПВП в анамнезе. В большинстве случаев – 63 (6,6%) – это были реакции по типу крапивницы. В 16 (1,7%) случаях это был отек Квинке, возникший на фоне приема метамизола натрия (4 случая – внутримышечное применение, остальные – прием таблетированных форм). В данной выборке больных в 26 (2,7%) случаях аллергия отмечена на препарат диклофенак натрия (ни один из пациентов не принимал оригинальный препарат диклофенак натрия); в 11 (1,2%) – на метамизол натрия; в 7 (0,7%) – на нимесулид; в 6 (0,6%) – на мелоксикам; в 13 (1,4%) – на другие НПВП. За исключением 2 случаев крапивницы на фоне приема диклофенака натрия и больных с отеком Квинке, всем была оказана амбулаторная помощь. Были использованы современные антигистаминные препараты. Во всех случаях препарат НПВП был отменен. В нашем исследовании случаев анафилактического шока или других тяжелых осложнений, связанных с аллергической реакцией на НПВП, не отмечено. У всех больных из амбулаторных и стационарных историй болезни были проанализированы 3 последних общих анализа крови. Среднее значение времени между самым ранним и предпоследним анализом составило 4,3±1,6 мес; между последним и предпоследним – 3,8±1,2 мес. В целом по всей выборке пациентов мы отметили достоверное снижение гемоглобина и недостоверное снижение числа эритроцитов (рис. 10). Анализ аминотрансфераз по всей выборке пациентов (исследования проведены примерно в те же сроки, что и исследования общего анализа крови) продемонстрировал достоверный рост как аминотрансфераз (AST), так и ALT (рис. 11). Повышение AST было выявлено у 344 (36,2%) пациентов. Повышение аминотрансфераз чаще наблюдали у пациентов, которые одномоментно получали несколько НПВП (рис. 12). Анализ пациентов с повышением аминотрансфераз (AST), принимавших только один НПВП, выявил, что наиболее часто это были больные, которые принимали нимесулид, однако нередко это были пациенты, принимавшие диклофенак натрия и мелоксикам. Наибольший прирост аминотрансфераз отмечен у пациентов, которые принимали мелоксикам, нимесулид и диклофенак натрия. Заключение №2 • Наиболее часто у пациентов с хроническим болевым синдромом и длительным, периодическим приемом НПВП возникает гастропатия, повышается АД, снижается уровень гемоглобина, повышается уровень AST, возникают аллергические реакции. • В большинстве случаев не проводится клинический мониторинг фармакотерапии НПВП. • Как правило, врач не назначает профилактических мероприятий в отношении нежелательных эффектов НПВП, несмотря на наличие факторов риска последних. Вопросы сравнительной эффективности различных НПВП В рамках данного исследования невозможно объективно сравнить эффективность различных НПВП в первую очередь в связи ретроспективным анализом и отсутствием стандартизованных критериев оценки эффективности обезболивающей терапии. Для получения информации мы предложили врачам, участвующим в исследовании, по 5-балльной рейтинговой шкале оценить «степень доверия» к различным препаратам (0 – не доверяем препарату, 5 – высокое доверие к препарату). Показатель «степень доверия» представлял интегральный показатель, включающий мнение врачей: об эффективности препарата у конкретного пациента; эффективность у большинства пациентов, которым был назначен препарат; безопасность препарата; необходимость смены препарата по причине неэффективности. Всем врачам были даны инструкции по определению данного показателя. При этом врачам предлагалось самостоятельно выбрать НПВП, которые они хотели бы оценить. Обобщая сведения, данные 275 врачами, составлен список наиболее часто цитируемых препаратов: лорноксикам, кеторолак, анальгин, нимесулид, мелоксикам, диклофенак натрия, целекоксиб (рис. 13). Отдельно мы выделили различные торговые наименования диклофенака натрия, так как доверие врачей к оригинальному препарату было достоверно выше, чем к другим препаратам диклофенака натрия. Однако наибольшую «степень доверия» мы констатировали у препарата лорноксикам – 4,3±0,5 балла, наименьшую – у целекоксиба – 1,6±0,3 балла (р<0,05). Всем пациентам было предложено указать наиболее эффективные НПВП, опыт применения которых они имели (табл. 5). Пациент мог указать более одного препарата. Таблица 5. Препараты НПВП, которые указали пациенты Препарат Число пациентов, указавших опыт применения препарата (n=950) абс. % Диклофенак натрия 376 39,6 Ибупрофен 187 19,7 Кеторолак 213 22,4 Кетопрофен 167 17,6 Лорноксикам 359 37,8 Нимесулид 284 29,9 Мелоксикам 246 25,9 Целекоксиб 54 5,7 Комбинированные препараты, содержащие 193 20,3 метамизол натрия Другие 39 4,1 Далее пациентам предложено определить эффективность препаратов, указанных в каждом конкретном случае. На рис. 14 представлены препараты, на эффективность которых указали более 50% пациентов, имевших опыт их применения. Среди пациентов, имевших опыт применения лорноксикама, 282 (78,6%) подтвердили его эффективность. Среди имевших опыт применения мелоксикама – 159 (64,6%); среди пациентов, принимавших нимесулид, – 147 (51,8%); диклофенак – 227 (60,4%); кеторолак – 123 (57,7%). Среди пациентов, имеющих опыт применения других лекарств, менее 50% говорили об эффективности препарата. Заключение №3 • Наибольшее доверие у врачей к препарату лорноксикам и диклофенак натрия (оригинальный препарат). • Практически 80% пациентов, принимавших лорноксикам, говорят о его эффективности. Конфликт интересов: Автор А.В.Наумов получал гранты на проведение научно-публицистической деятельности от производителей кеторолака, нимесулида, лорноксикама, диклофенака натрия. Данное исследование не поддерживалось грантами и другими вознаграждениями. Опрос пациентов проводили лица, не получавшие никаких материальных вознаграждений.