Dobezilat kal'tsiya v farmakoterapiimikroangiopatiy

Full Text

М икроангиопатия – общее название поражений мелких кровеносных сосудов в форме фибриноидного набухания, некроза, гиалиноза, тромбоза, образования микроаневризм. Микроангиопатия нередко сопровождает поражения соединительной ткани, инфекционные заболевания, злокачественные новообразования. В практике врача-интерниста наиболее часто микроангиопатии встречаются у пациентов с сахарным диабетом (СД). Так, диабетическая ретинопатия (ДР) среди пациентов, страдающих СД типа 1 со сроком заболевания 15–20 лет, встречается у 80–99%, причем в 25–37% случаев – это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса. При СД она развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Ретинопатией страдают около 20% пациентов с СД типа 2 на момент постановки диагноза СД. Микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения, называются ДР [1]. Контроль гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения любых осложнений СД, в том числе и микроангиопатии. С целью своевременных выявления и коррекции ДР частота офтальмологического осмотра пациентов с СД должна быть не менее 1 раза в год, а при наличии непролиферативной ДР – не менее 2–3 раз в год и не менее 3–4 раз в год при установлении пролиферативной ДР [1]. Одним из препаратов, зарегистрированных Государственным реестром лекарственных средств [2] по показанию ДР, является добезилат кальция. Его реологические и клинические эффекты были доказаны в рандомизированных контролируемых российских и зарубежных исследованиях [3–6]. Зарубежными авторами продемонстрирована его способность предотвращать повреждение гематоретинального барьера при СД за счет восстановления структурных изменений в белках и уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелиальным клеткам сетчатки глаза [6], в инструкции к препарату подчеркивается возможность его профилактического назначения [2]. Положительным моментом применения добезилата кальция у пациентов с СД может являться в некоторых случаях возможность снижения дозы препаратов сульфонилмочевины в связи с его потенцирующим гипогликемирующим влиянием [2]. Врачам-интернистам хорошо известно, что патогенетические механизмы развития и прогрессирования диабетической микроангиопатии едины, и микроциркуляторно-эндотелиальные нарушения затрагивают не только сосуды сетчатки, но и капилляры почечных клубочков [7], а также сосуды, снабжающие кровью периферические нервы [8, 9]. Ряд зарубежных авторов отмечают, что добезилат кальция ингибирует фиброзную дегенерацию в почках и оказывает защитное действие на почечную функцию [10]. Поэтому особый интерес представляет комплексная оценка исследования влияния препарата с помощью нескольких лабораторноинструментальных методов. В 2012 г. М.Е.Стаценко и Н.В.Соболевская [11] опубликовали результаты исследования, поставившего целью оценку эффективности комплексной терапии диабетических микроангиопатий с применением добезилата кальция (Докси-Хем, Hemofarm) в сравнении со стандартной терапией. Авторами продемонстрировано не только улучшение нарушенных показателей реологических свойств крови (уменьшение вязкости, снижение агрегации эритроцитов и улучшение их деформационных свойств), нормализация повышенной агрегационной активности тромбоцитов, а также улучшение транскапиллярного обмена кислорода. Показана оптимизация состояния почек, а это оказалось более выраженным в группе больных, получавших комплексную терапию с препаратом Докси-Хем, что проявилось достоверно большим снижением микроальбуминурии – МАУ (в 1,9–2,9 раза) и повышением функционального почечного резерва (в 1,8 раза) по сравнению с контрольной группой. Пациенты основной группы в дополнение к базисной терапии получали Докси-Хем в рутинно рекомендованной дозе по 500 мг 3 раза в сутки, контрольная группа – только базисную терапию, состоящую из комбинации сахароснижающих пероральных препаратов (гликлазид + метформин) в среднетерапевтических дозах в сочетании с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эналаприлом. Эффект добезилата кальция в наибольшей степени проявился при МАУ менее 100 мг/сут, где снижение показателя достигало 48,5% по сравнению с 28,4% при уровне МАУ более 100 мг/сут. В контрольной группе при МАУ более 100 мг/сут отмечена лишь тенденция к ее уменьшению, не носившая, однако, достоверного характера, который отмечался при МАУ 30–100 мг/сут. Число пациентов с уровнем МАУ более 100 мг/сут через 24 нед терапии Докси-Хемом уменьшилось с 71,4 до 37,1%, что достоверно отличалось от группы контроля, где число таких пациентов снизилось лишь на 18,1%. Положительная динамика при лечении Докси-Хемом проявилась и в уменьшении числа больных с истощенным функциональным почечным резервом после пероральной нагрузки белком. Особый интерес в общесоматической практике к добезилату кальция связан с возможностью оптимизации состояния пациентов с сочетанной патологией, вызывающей поражение микроциркуляторного русла. В частности, добезилат кальция показан не только при всех микроангиопатиях на фоне разных сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, но и при венозной недостаточности разной степени выраженности и ее последствий (предварикозное состояние с явлениями отечности тканей, болями, парестезиями, застойным дерматозом; поверхностные флебиты, варикозное расширение вен, трофические язвы). Столь широкий спектр назначений объясняется фармакодинамикой добезилата кальция (ангиопротектор, снижает повышенную проницаемость сосудов, увеличивает резистентность стенок капилляров, улучшает микроциркуляцию и дренажную функцию лимфатических сосудов, умеренно снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, повышает эластичность мембраны эритроцитов). Действие связано в определенной мере с увеличением активности кининов плазмы. В работах некоторых исследователей [12–14] доказаны существенное уменьшение проницаемости капилляров и антиоксидантные эффекты добезилата кальция. В практике кардиологов, терапевтов, эндокринологов и флебологов нередко необходимо использовать лекарственные средства, снижающие свертываемость крови с целью профилактики атеротромбоза и венозного тромбоэмболизма. Добезилат кальция способен уменьшить агрегацию тромбоцитов, вязкость плазмы и цельной крови, снизить уровень фибриногена, влиять на функцию эндотелиальных клеток, стимулируя высвобождение тканевого активатора плазминогена и повышая фибринолитическую активность крови [5]. Эти свойства препарата потенцируют действие антиагрегантов и антикоагулянтов, что может способствовать снижению их дозы во время курса лечения добезилатом кальция и уменьшению побочных эффектов. С другой стороны, требуется дополнительный контроль маркеров эффективности и безопасности, в частности целесообразно уточнение значения международного нормализованного отношения при сочетанном применении варфарина и добезилата кальция, а также измерение активированного частичного тромбопластинового времени при сочетанном применении добезилата кальция и нефракционированного гепарина. В целом применение добезилата кальция (препарат Докси-Хем) связано с хорошей переносимостью, редким и небольшим количеством легко диагностируемых побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, гастралгия, аллергический дерматоз, повышение активности «печеночных» трансаминаз, лихорадочные реакции, головная боль, головокружение). Противопоказания немногочисленны и преимущественно связаны со способностью добезилата кальция снижать свертываемость крови (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, геморрагии, вызванные антикоагулянтами, заболевания почек и печени, I триместр беременности, возраст до 13 лет, повышенная чувствительность к препарату). Докси-Хем привлекателен в связи с широким спектром показаний, а также возможностью использования и с лечебной, и с профилактической целью, что основано на высокой безопасности и способности добезилата кальция оказывать положительное системное влияние на состояние микроциркуляторного русла и реологические свойства крови.

About the authors

A. I Ponomareva

E. S Kameneva

O. G Kompaniets

V. V Makukhin

A. E Babich

References

Supplementary files